Chẩn đoán và điều trị viêm thanh quản do nấm

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Viêm thanh quản do nấm là viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra, bệnh có khuynh hướng ngày càng tăng trên người giảm sức đề kháng và ngay cả người có sức khoẻ bình thường và mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm vi nấm cùng với kết quả điều trị với thuốc kháng nấm Itraconazole.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN DO NẤM Thái Hữu Dũng *, Nguyễn Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm quản nấm viêm quản đặc hiệu vi nấm gây ra, bệnh có khuynh hướng ngày tăng người giảm sức đề kháng người có sức khoẻ bình thường Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng xét nghiệm vi nấm với kết điều trị với thuốc kháng nấm Itraconazole Đối tượng_ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 31 bệnh nhân chẩn đoán định danh nấm kỹ thuật PCR BV Tai mũi họng Tp HCM từ tháng 6/2009 đến tháng 6/2010 Kết quả: Nấm quản gặp lứa tuổi lao động 19-50 tuổi (70,8%), nam gặp nhiều nữ (70,8%/ 28,9%), nghề có tỷ lệ mắc bệnh cao nông dân chiếm 38,7% Các yếu tố thuận lợi : hút thuốc chiếm tỷ lệ cao 48,4%, bệnh lý dày (GERD)32,3% Các yếu tố có liên quan rõ rệt đến bệnh sử dụng kháng sinh 96,8%, corticoid 54,8% Tất bệnh nhân bị khàn tiếng kéo dài (100%) Có thể kèm theo triệu chứng ho (100%) ngứa họng (58,1%) Nội soi quản thấy giả mạc dây 100% triệu chứng có giá trị Giá trị xét nghiệm vi nấm: Soi trực tiếp cho kết nhanh, tỷ lệ dương tính chưa cao (54,8%) Giải phẫu bệnh cho chẩn đoán xác định đạt (22,6%) Vì phải kết hợp với xét nghiệm vi nấm khác Kỹ thuật PCR giải trình tự định danh giống nấm gây bệnh Aspergillus (93,5 %), Candida (6,5%) Điều trị toàn thân đóng vai trò chủ yếu: dùng Itraconazol 200mg/ngày, thời gian trung bình tuần đạt kết tốt 90,3%, kết đạt 9,7% Kết luận: Chẩn đoán VTQ nấm nên kết hợp làm ba xét nghiệm soi trực tiếp, giải phẫu bệnh PCR để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt định danh nấm gây bệnh Itraconazole thuốc kháng nấm hiệu cho hai giống nấm Aspergillus Candida Từ khoá: nấm quản, kỹ thuật PCR giải trình tự ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT IN FUNGAL LARYNGITIS Thai Huu Dung, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 222 - 227 Background: fungal larygitis is the inflammation of the larynx caused by fungal organisms This kind of disease has increasing tendency both in immune deficiency patients and healthy people Objectives: Investigating the clinical features, laboratoy studies and the effectiveness of Itraconazole in the treatment of fungal laryngitis Method:.A prospective study in 31 patients who have diagnosis by PCR at ENT hospital, Ho Chi Minh city, from June 2009 to June 2010 Results: Fungal laryngitis is usually seen in patient from 19 to 50 years old (78%) and superior to male (70.8%/28.9%) Patients who are farmer have a higher prevalence 38.7% Advanced factors are smoking (48.4%) and GERD 32.3% Using antibiotics (96.8%) and corticoid (54.8%) are specific factors that have a close relation * Bệnh viện Tai Mũi Họng TP HCM ** BM Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Thái Hữu Dũng ĐT: 0913636491 Email: thaihuudungbs@gmail.com 222 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học to fungal laryngitis All of patients have prolonged hoarseness (100%) Cough (100%) and phagyngeal itchiness (58.1%) are sometimes coincided with this status White plaque or pseudomembrane on vocal cords is the most valuable sign in laryngeal endoscopy Value of laboratory studies in finding fungal:- Fungal wet mount gives quick result but the sensitivity is not high (54.8%) - Biopsy and pathology are positive in 22.6% Thus, this study need to be combined with other studies - PCR test:Aspergillus and Candida are identified with Aspergillus 90.3% and Candida 9.7% Oral intraconazole with 200mg per day is the main treatment The average day for treatment is weeks with 90.3% good result Conclusion: For definitive diagnosis, different diagnosis and identification in fungal laryngitis, three studies for finding fungal should be combined Intraconazole is efficient in treatment Aspergillus and Candida Keywords: fungal laryngitis,PCR ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quản nấm hình thái viêm quản đặc hiệu vi nấm gây Sự gia tăng bệnh nấm yếu tố môi trường: cân sinh thái, chuyển dịch vùng khí hậu, thiên tai, lụt lội Do yếu tố làm suy giảm sức đề kháng : điều trị hóa chất, tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, HIV – AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịch, tiểu đường, suy tuyến giáp(3) Bệnh nguyên phát bệnh lý có sẵn quản lao, ung thư, papillome(6) Bệnh có khuynh hướng ngày tăng người giảm sức đề kháng người khoẻ mạnh Chẩn đoán sớm nấm quản giúp bệnh nhân điều trị với thuốc kháng nấm cho kết lành bệnh cao bệnh nhân khỏi bệnh dễ dàng Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng nấm quản Xét nghiệm vi nấm: Ưng dụng kỹ thuật PCR giải trình tự để chẩn đoán định danh vi nấm Đánh giá hiệu điều trị Nấm quản thuốc kháng nấm Itraconazole ĐỐI TƯỢNG_ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu 31 bệnh nhân chẩn đoán định danh nấm Tai Mũi Họng kỹ thuật PCR BV Tai mũi họng Tp HCM từ tháng 6/2009 đến tháng 6/2010 Chọn bệnh Bệnh nhân phòng khám BV Tai Mũi Họng có khàn tiếng khàn đặc tuần Soi quản gương soi gián tiếp thấy giả mạc trắng, bám bề mặt dây Tại phòng học: Bệnh nhân soi quản ghi hình, đánh giá mức độ tổn thương, di động dây thanh, sụn phễu rung sóng niêm mạc Nội soi quản treo với nguồn sáng lạnh Xét nghiệm vi nấm - Soi trực tiếp bệnh phẩm: thực phòng xét nghiệm Bệnh viện Tai mũi họng Tp Hồ Chí Minh: + Soi tươi trực tiếp: bệnh phẩm pha loãng dung dịch NaCl 0,85%, nhỏ giọt lên lame, đậy lame, đọc kết kính hiển vi vật kính x40 + Thực nhuộm Gram: bệnh phẩm phết lên lame, cố định lame đèn cồn Nhuộm Gram Đọc kết kính hiển vi, vật kính dầu x100, phát tế bào nấm hay sợi tơ nấm bắt màu Gram dương - Giải phẫu bệnh: mẫu bệnh phẩm gởi làm MEDIC - Chẩn đoán sinh học phân tử: PCR(+) vừa chẩn đoán định danh nấm, thực phòng xét nghiệm NK BIOTEK(4) 223 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Phác đồ điều trị Điều trị toàn thân: thuốc kháng nấm Itraconazole (Sporal): 200mg/ngày/1 tuần Tái khám tuần để đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn thuốc.Ngưng điều trị lâm sàng bệnh nhân hết gần hết khàn tiếng, soi quản gián tiếp khơng giả mạc soi trực tiếp khơng vi nấm Điều trị hỗ trợ: thuốc chống dị ứng Loratadine (Clarityne), Fexofenadine(Telfast) Các thuốc nâng cao thể trạng vitamine tổng hợp : vitamin 3B, Nevramin, Homtamin… Đánh giá kết điều trị theo dõi Theo dõi sau ngưng điều trị: tái khám Bảng 1: Thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập viện N % KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nấm quản gặp lứa tuổi lao động 1950 tuổi (70,8%), nam gặp nhiều nữ (70,8%/ 28,9%), nghề có tỷ lệ mắc bệnh cao nơng dân chiếm 38,7% Các yếu tố thuận lợi Hút thuốc chiếm tỷ lệ cao 48,4%, bệnh lý dày (GERD) 32,3% Các yếu tố có liên quan rõ rệt đến bệnh sử dụng kháng sinh 96,8%, corticoid 54,8% Tất bệnh nhân bị khàn tiếng kéo dài (100%) Có thể kèm theo triệu chứng ho (100%) ngứa họng (58,1%), Nội soi TQ thấy giả mạc dây 100% triệu chứng có giá trị Lâm sàng Triệu chứng Khàn tiếng triệu chứng quan trọng gặp nhiều với mức độ khác nhau, lý khiến bệnh nhân khám bệnh 224 Tổng 31 100 Khàn tiếng triệu chứng quan trọng gặp 100% trường hợp, thường xảy từ từ, từ vài tuần đến vài tháng, có khàn tiếng xảy đột ngột làm bệnh nhân tiếng từ ngày đầu khởi phát, bệnh nhân tự điều trị, không hết đến bệnh viện, thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập viện 4-8 tuần chiếm 51,6% - Mức độ khàn tiếng Bảng 2: Mức độ triệu chứng khàn tiếng tháng tháng, tái khám có khàn tiếng lại Thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập viện 2-4 tuần 4-8 tuần > tuần 14 16 45,2 51,6 3,2 n % Mức độ khàn tiếng Vừa Nặng 24 77,4 22,6 Tổng số 31 100 Khàn tiếng với ba mức độ sau: + Mức độ nặng tình trạng tiếng, phát âm nghe khơng có âm sắc gặp với tỉ lệ thấp (22,6%) + Khàn tiếng vừa chiếm tỉ lệ cao (77,4%), phát âm âm sắc thay đổi + Khơng có trường hợp khàn tiếng nhẹ (0%) với tình trạng âm sắc nghe tương đối rõ Ngồi triệu chứng khàn tiếng gặp triệu chứng khác ho chủ yếu ho khan khơng có đờm (61,3%), bệnh nhân thường cảm giác ngứa họng (58,1%) làm bệnh nhân phải ho Khó thở gặp khơng nhiều (6,5%) cảm giác bệnh nhân, bệnh nhân ho nhiều, khó thở quản thật khơng gặp trường hợp Các triệu chứng khác mức độ nhẹ mệt mỏi gặp (58,1%), gày sút cân gặp tỷ lệ (9,7%) giảm từ đến kg Triệu chứng thực thể - Giả mạc quản Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Là màng màu trắng đục trắng kem, Aspergillus (n=29) phủ niêm mạc quản(5) Giả mạc xốp, dày, lan tràn phủ toàn mặt quản Giả mạc mịn mượt, mỏng dày phủ bề mặt niêm mạc quản, giống lớp sữa đặc lớp kem phết niêm mạc, khu trú vị trí niêm mạc quản lan tràn bao phủ toàn mặt quản Bảng 3: Vị trí giả mac quản N % Dây Một bên Hai bên 25 19,4 80,6 Tổng số 31 100 n % chiếm (19,4%), đặc điểm giả mạc hai dây đối bên Không gặp giả mac vị trí khác quản, họng, hạ họng thiệt Bảng 4: Tình trạng dây kèm giả mạc N % Sùi 17 54,8 Loét 19,4 Tổng số 23 74,2 Các thương tổn khác đánh giá soi trực tiếp quản đa số sùi dây chiếm tỷ lệ (54,8%) Cận lâm sàng Soi trực tiếp Tỷ lệ tìm thấy sợi nấm bệnh phẩm giả mac 54,8%, tế bào nấm 19,4% Chỉ riêng xét nghiệm cho tỷ lệ chẩn đoán xác định 54,8% Kết PCR giải trình tự Hai giống nấm gây bệnh quản định danh Aspergillus 93,5% Candida 6,5% + Định danh chủng nấm gây bệnh Bảng 5: Kết định danh chủng nấm gây bệnh Tai Mũi Họng Fumigatus 18 62,1 Flavus 24,1 Niger 6,9 Oryzea 6,9 Candida (n=2) albicans 100 Định danh giống Aspergillus thấy phần lớn chủng Aspergillus fumigatus (62,1%), Aspergillus flavus (24,1%), lại Aspergillus niger (6,9%) Aspergillus oryzae (6,9%) Còn giống Candida chủng Candida albicans (100%), chưa gặp chủng Candida khác Candida krusei, Candida stellatoidea Candida glabrata gây bệnh quản Xét nghiệm giải phẫu bệnh Bảng 6: Kết xét nghiệm giải phẫu bệnh Giả mạc phủ dây 100%, bên dây chiếm tỷ lệ cao (80,6%), bên dây Nghiên cứu Y học n % Viêm Viêm Aspergillus mạn tính 22 22,6 71,0 Loét 3,2 Hoại tử Tổng số 3,2 31 100 Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho tỷ lệ chẩn đoán xác định viêm quản nấm tổng số trường hợp (22,6%) Các kết khác viêm mạn tính (71%), loét (3,2%) hoại tử (3,2%) Điều trị Điều trị chỗ Bóc gỡ bỏ giả mac tới mức tối đa lúc soi quản treo kính hiển vi ống nội soi (optic 00) để loại bỏ nhanh tác nhân gây bệnh phục hồi nhanh khả phát âm người bệnh Đã thực bóc tách gỡ bỏ giả mac lần 31 bệnh nhân (100%) Sau tuần điều trị thuốc kháng nấm, soi quản kiểm tra ống soi mềm, không thấy giả mac nhiều so với trước điều trị, nên khơng có trường hợp cần phải tiến hành gỡ bỏ giả mạc lần thứ hai Điều trị toàn thân Chủ yếu điều trị thuốc kháng nấm theo đường toàn thân kèm với thuốc khác chống dị ứng, thuốc nâng cao thể trạng Chúng chọn Itraconazole (Sporal) liều 225 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học uống 200mg/ngày(1) Tái khám cho đơn thuốc hàng tuần để theo dõi tiến triển bệnh tác dụng không mong muốn thuốc Làm xét nghiệm men gan (GOT, GPT) liệu trình điều trị thuốc tuần Sau nội soi gỡ bỏ giả mạc điều trị thuốc kháng nấm, bệnh nhân tái khám hàng tuần để theo dõi tiến triển bệnh Khi giọng nói bệnh nhân phục hồi, soi quản gián tiếp khơng thấy giả mạc tiến hành nội soi quản để đánh giá lại bệnh tích quản lấy bệnh phẩm quản xét nghiệm soi trực tiếp tìm vi nấm Nếu xét nghiệm vi nấm khơng có sợi nấm tế bào nấm ngưng điều trị, có sợi nấm tế bào nấm tiếp tục điều trị thêm tuần, sau nội soi quản lại để đánh giá lấy bệnh phẩm xét nghiệm lại vi nấm, làm xét nghiêm vi nấm âm tính ngưng điều trị Đánh giá kết điều trị sau thời gian tháng, chia làm mức độ: + Kết điều trị tốt: Giọng nói phục hồi hồn tồn Khơng có giả mạc quản, dây hai bên khép kín phát âm, rung động tốt + Kết điều trị khá: Giọng nói trở lại gần bình thường, bệnh nhân hài lòng Khơng có giả mạc quản, dây hai bên khép kín rung động chưa tốt + Kết điều trị xấu: Giọng nói cải thiện nhiều khàn Có giả mạc quản, soi quản thấy dây hai bên khơng khép kín phát âm Bảng 7: Kết điều trị Kết n % Tốt 28 90,3 Khá 9,7 Xấu 0 Tổng 31 100 Kết điều trị tốt chiếm tỷ lệ cao 90,3%, 9,7% khơng có kết xấu 226 Thời gian điều trị _ Thời gian điều trị 4-5 tuần chiếm 54,8% _ Thời gian điều trị 6-7 tuần : 45,2% _ Thời gian điều trị ngắn tuần: bệnh nhân _ Thời gian điều trị dài tuần: bệnh nhân Theo dõi sau điều trị Sau ngưng điều trị thuốc kháng nấm, tiếp tục khám lại bệnh nhân tháng tháng Tái khám lại xuất khàn tiếng.Cho tới chưa thấy bệnh nhân tái phát viêm quản nấm KẾT LUẬN Trong năm từ 1/6/2008- 31/6/2010 ghi nhận có 31 trường hợp chẩn đốn định danh nấm ứng dụng kỹ thuật PCR giải trình tự : đa số Aspergillus 93,5% 6,5% Candida Tất bệnh nhân bị khàn tiếng kéo dài (100%) Có thể kèm theo triệu chứng ho (100%) ngứa họng (58,1%), đặc biệt điều trị kháng sinh kháng viêm không đỡ - Nội soi TQ thấy giả mạc dây 100% (2 bên dây 80,6%, bên dây 19,4%) triệu chứng có giá trị gợi ý cho chẩn đốn chúng tơi khơng gặp vị trí khác TQ Giá trị xét nghiệm vi nấm - Soi trực tiếp cho kết nhanh, tỷ lệ dương tính chưa cao (54,8%) - Giải phẫu bệnh vừa có giá trị chẩn đốn xác định bệnh, vừa có giá trị chẩn đốn phân biệt với bệnh khác quản, nhiên tỷ lệ cho chẩn đoán xác định đạt (22,6%) -Kỹ thuật PCR giải trình tự coi xét nghiệm cho chẩn đoán định danh nấm gây bệnh Đã định danh giống nấm gây bệnh TQ Aspergillus (93,5%), Candida (6,5%), làm sở cho việc lựa chọn thuốc điều trị Vì vậy, để chẩn đốn TQ nấm nên kết hợp làm ba xét nghiệm soi trực tiếp, giải phẫu bệnh Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 PCR để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt định danh nấm gây bệnh Điều trị VTQ nấm: Kết hợp điều trị chỗ điều trị tồn thân -Bóc tách gỡ bỏ giả mạc 100% số bệnh nhân để loại trừ nhanh tác nhân gây bệnh nhằm giảm liều thuốc, thời gian điều trị phục hồi nhanh khả phát âm - Điều trị tồn thân đóng vai trò chủ yếu: dùng Itraconazol 200mg/ngày, thời gian trung bình 5-6 tuần đạt kết tốt 90,3%, kết đạt 9,7%, 0% kết điều trị xấu Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Bennette J.E 2001, Antimicrobial agents: Antifugal agents The pharmacological basis of therapeutics, Tenth edition,12951312 Hisham M et al 2004 - Fungal laryngitis in immunocompetent patients.The Journal of Laryngology & Otology May 2004, Vol 118, pp 379-381 Joachim M 2010 Regulation of multidrug resistance in pathogenic fungi Fungal Genetic and Biology 47:94-106 Phạm Hùng Vân 2009, PCR real-time PCR- Các vấn đề áp dụng thường gặp NXB Y học, chi nhánh TP.HCM: 81105 Trần Xuân Mai 1999, Bệnh vi nấm, Ký sinh trùng Y học Nxb Đà nẵng, : 379-92 Ugur P., Canten T.,et al 2002 Histopathology of Candida Hyperplastic Lesions of the Larynx Pathol Res Pract 198: 675-678 227 ... soi quản để đánh giá lại bệnh tích quản lấy bệnh phẩm quản xét nghiệm soi trực tiếp tìm vi nấm Nếu xét nghiệm vi nấm khơng có sợi nấm tế bào nấm ngưng điều trị, có sợi nấm tế bào nấm tiếp tục điều. .. lệ chẩn đoán xác định viêm quản nấm tổng số trường hợp (22,6%) Các kết khác viêm mạn tính (71%), loét (3,2%) hoại tử (3,2%) Điều trị Điều trị chỗ Bóc gỡ bỏ giả mac tới mức tối đa lúc soi quản. .. Khảo sát đặc điểm lâm sàng nấm quản Xét nghiệm vi nấm: Ưng dụng kỹ thuật PCR giải trình tự để chẩn đốn định danh vi nấm Đánh giá hiệu điều trị Nấm quản thuốc kháng nấm Itraconazole ĐỐI TƯỢNG_