Vai trò của dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới siêu âm trong viêm đường mật cấp

Trong những năm gần đây, xử trí viêm đường mật cấp đã có nhiều thay đổi cùng với sự phát triển của những loại kháng sinh mới và của những can thiệp không phẫu thuật. Từ tháng 08 / 1998 đến tháng 08 / 2000, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (PTBD) trong điều trị viêm đường mật cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao.Trong nghiên cứu này, 42 trường hợp được ghi nhận, lớn tuổi nhất là 95 tuổi. Chúng tôi chỉ có một ca tử vong và một số biến chứng nhẹ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA DẪN LƯU MẬT XUYÊN GAN QUA DA DƯỚI SIÊU ÂM TRONG VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Lê Nguyên Khôi *- Nguyễn Văn Phước* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong năm gần đây, xử trí viêm đường mật cấp có nhiều thay đổi với phát triển loại kháng sinh can thiệp không phẫu thuật Vật liệu - Phương pháp nghiên cứu - Kết quả: Từ tháng 08 / 1998 đến tháng 08 / 2000, sử dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da hướng dẫn siêu âm (PTBD) điều trò viêm đường mật cấp, đặc biệt bệnh nhân nguy cao.Trong nghiên cứu này, 42 trường hợp ghi nhận, lớn tuổi 95 tuổi Chúng có ca tử vong số biến chứng nhẹ Kết luận: Tiên lượng viêm đường mật cấp cải thiện nhờ vào kỹ thuật hy vọng áp dụng rộng rãi trở thành phng pháp điều trò không phẫu thuật cho bệnh nhân nguy cao nước ta SUMMARY THE ROLE OF ULTRASOUND - GUIDED PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY DRAINAGE IN ACUTE CHOLANGITIS Le Nguyen Khoi, Nguyen Van Phuoc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 48 - 55 Introduction: In the recent years, the management of acute cholangitis was changed considerably with the development of many new antibiotics and non-operative techniques Materials – Method – Results: Between 08 / 1998 and 08 / 2000 we used the technique of ultrasoundguided percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) in the treatment of acute cholangitis, especially in the high risk patients Forty two cases were reported in this study, the oldest aged 95 years We had only one death and some mild complications Conclusions: The prognosis of acute cholangitis have been clearly ameliorated by this technique and so we hope that it will be largely applied and may become a non-operative treatment of choice for the high risk patients in our country ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đường mật cấp (VĐMC) bệnh lý thường gặp mà phẫu thuật cấp cứu quốc gia phát triển có tử vong biến chứng cao, thể nặng Chính thế, nhiều giải pháp không phẫu thuật đời; số “Dẫn lưu mật xuyên gan qua da“ nhằm giúp người bệnh vượt qua giai đoạn nhiễm trùng tránh phẫu thuật mang nhiều nguy Xuất phát từ suy nghó trên, kết hợp với tình điều kiện thực tế Việt Nam, TTCC Trưng Vương, áp dụng kỹ thuật VĐMC qua hy vọng rút số nhận xét đánh giá bước đầu mặt kỹ thuật, đònh hiệu phương pháp VẬT LIỆU, PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây công trình nghiên cứu tiền cứu, loại * Bác só khoa Ngoại Trung tâm Cấp cứu Trưng Vương, TP Hồ chí Minh 48 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 hình ứng dụng lâm sàng, thực khoa Ngoại - TTCC Trưng Vương từ tháng 08/1998 đến tháng 08/2000 nặng, chảy máu đường mật ạt, viêm túi mật hoại tử, … Tiêu chuẩn chọn bệnh Kỹ thuật - Dụng cụ Chúng đưa vào nghiên cứu bệnh nhân hội đủ hai tiêu chuẩn sau: Chúng thực hai kỹ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da ( DLTM ) dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ( DLĐM ) hướng dẫn siêu âm chủ yếu kết hợp với X-quang Với siêu âm, áp dụng kỹ thuật "bàn tay tự do" (free-hand technique) MATALON mô tả (Hình 1)(20) Được chẩn đoán VĐMC dựa vào: - Lâm sàng: Đau hạ sườn (P), sốt > 38oC - Cận lâm sàng: Bạch cầu > 10000/mm3 Siêu âm có dãn đường mật gan > 5mm có túi mật căng to vò trí tắc ống mật chủ ŠBệnh nhân không đồng ý thực kỹ thuật Có thêm yếu tố sau: - VĐMC thể nặng ( thể nhiễm độc, ngũ chứng REYNOLDS) - Có nguy cao phẫu thuật như: bệnh nội khoa nặng kèm, già yếu tổng trạng xấu - Có tiền sử mổ đường mật - Có sỏi gan +/- gan - Bệnh cảnh tắc mật nghi nguyên nhân ác tính Tiêu chuẩn loại trừ Chúng không đưa vào nghiên cứu có yếu tố sau: ŠRối loạn đông – cầm máu nặng chưa kiểm soát được: TP < 50% Tiểu cầu < 50.000 / mm3 ŠCó đònh mổ lý khác như: viêm phúc mạc thấm mật, viêm tụy hoại tử xuất huyết Hình 1- Kỹ thuật “ bàn tay tự “ Dụng cụ ŠMáy siêu âm với đầu dò sector 3.5 MHz ŠMáy X-quang có monitor ( C-arm ) ŠMáy siêu âm Doppler màu số tình cần thiết ŠBộ tiểu phẫu ŠBộ dụng cụ chọc dò - dẫn lưu ( hình ): ™Bộ kim-catheter Secalon hãng Ohmeda dài 16cm, ∅ 16G (1,7mm) ™Nòng hướng dẫn kim loại có đầu hình J, ∅ 0,7 – 1mm, dài 40 - 50cm Hình 2- Bộ kim - catheter Secalon nòng hướng dẫn hình J Chuyên đề Ngoại khoa 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Kỹ thuật Bệnh nhân hồi sức tích cực cần, kiểm tra chức đông - cầm máu sử dụng kháng sinh Phẫu thuật viên phòng mổ thông báo chuẩn bò Bệnh nhân người nhà giải thích rõ ràng kỹ thuật thực đồng ý làm cam kết Thường tiến hành kỹ thuật dẫn lưu phòng mổ để kết hợp siêu âm X-quang; vô cảm chủ yếu tê chỗ Sau đặt catheter, dòch mật hút gửi xét nghiệm vi trùng học siêu âm kiểm tra xác đònh kích thước đường mật nhỏ lại Bệnh nhân nằm nghỉ giường 24h cho thuốc giảm đau Hình 3- DLĐM (P) Đánh giá kết Chúng ghi nhận: - Sự hoạt động catheter, tính chất số lượng dòch mật - Những tai biến tức - Diễn biến bệnh nhân tùy theo bệnh cảnh - Những biến chứng tử vong - Những phương pháp điều trò sau đóù KẾT QUẢ Từ tháng 08/1998 đến tháng 08/2000, thực 45 lần dẫn lưu 42 trường hợp, đó, có 18 nữ 24 nam, tuổi từ 19 đến 95 Về bệnh cảnh VĐMC, xin xem bảng Bảng 1- Bệnh cảnh Viêm đường mật cấp Bệnh cảnh VĐM Nặng Nguy cao Tiền sử mổ mật Sỏi gan Tắc mật nghi ác tính Có kèm Viêm tụy cấp Có tiểu cầu thấp Số bệnh nhân 25 17 Tỷ lệ % 11,9 19 51,2 40 14 2,3 Tùy theo vò trí tắc nghẽn, kích thước đường mật tình trạng bệnh nhân mà đònh vò trí đích chọc dẫn lưu (Hình 4) 50 Hình 4- DLTM Chúng thực hiện: DLĐM (P): 20 trường hợp DLĐM (T): 13 trường hợp DLTM: 09 trường hợp Chúng không luồn catheter vào đường mật (P) trường hợp chọc lại vào bên (T) thành công Có trường hợp dự đònh chọc vào đường mật (P) kim vào túi mật phải chọc lại lần Chúng gặp số tai biến tức không nghiêm trọng, bệnh nhân theo dõi sát điều trò bảo tồn ( Bảng ) Bảng 2- Tai biến tức liên quan với vò trí chọc Tai biến tức Chọc vào mạch máu Chọc nhầm vào túi mật Gan (P) Gan (T) 0 Chuyên đề Ngoại khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Một số biến chứng xuất không tiến triển nặng không cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu ( Bảng ) Bảng 3- Những biến chứng nhẹ Biến chứng Tụt catheter Nghẹt catheter Sốt Chảy máu Không xuyên giường túi mật Gan (P) 1 Gan (T) Túi mật Tổng số (%) (7) 1 (2,3) (4,6) 0 (2,3) 1 (2,3) Lượng dòch mật dẫn lưu qua catheter ngày thay đổi tùy theo bệnh nhân, từ 20 ml đến 1200 ml, trung bình 150 - 200 ml 4/5 bệnh nhân viêm đường mật thể nặng sau chọc dò dẫn lưu diễn tiến tốt ổn đònh Đặc biệt triệu chứng đau giảm nhanh sau đường mật giải áp Một bệnh nhân vào viện tình trạng sốc nặng hôn mê tử vong dù hồi sức tích cực DLĐM giải áp Bảng 4- Những phương pháp điều trò sau dẫn lưu Phương pháp Phẫu thuật Nội soi tán sỏi qua da Nội khoa Số BN 16 23 Tỷ lệ % 38,5 54,8 Ba trường hợp dẫn lưu sau điều trò nội khoa sau: - Một trường hợp dự đònh nong nội soi tán sỏi nong bò lạc đường nên cho bệnh nhân xuất viện hẹn tái khám, đặt lại dẫn lưu để nong nội soi tán sỏi thành công Ở Việt Nam, số thống kê cho thấy điều trò viêm đường mật chủ yếu dựa vào phẫu thuật cấp cứu (8,18,24,28): ĐỖ KIM SƠN NGUYỄN THẾ HIỆP VĂN TẦN NGUYỄN CAO CƯƠNG 1976-1985 1980-1989 1975-1984 1993 Năm 1990, THOMPSON cộng báo cáo cho thấy 70% viêm đường mật đáp ứng với điều trò nội khoa(19) Khoảng 25% lại đòi hỏi phải thay đổi kháng sinh phải can thiệp vào đường mật Giải pháp thứ hai hầu hết tác giả xếp theo thứ tự ưu tiên dẫn lưu qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu mật qua da sau phẫu thuật Như vậy, mục tiêu điều trò viêm đường mật thống cố gắng khống chế nhiễm trùng tránh phẫu thuật cấp cứu Bảng cho thấy thay đổi xử trí viêm đường mật bệnh viện JOHNS HOPKINS từ 1952 đến 1989 (19): Bảng - Xử trí viêm đường mật bệnh viện JOHNS HOPKINS (Tỷ lệ % số trường hợp ) Xử trí 1952-1974 1976-1978 1983-1985 1986-1989 Phẫu thuật 82 88 10 36 Dẫn lưu qua da 50 61 Nội soi (ERCP) 13 Khaùng sinh 18 27 đơn Chúng chọn dẫn lưu giải áp đường mật qua da bệnh nhân có thêm yếu tố gây khó khăn làm tăng nguy cho mổ như: - Một trường hợp thoát sốc sau dẫn lưu bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật - Thể nặng (Ngũ chứng Reynolds ) - Một trường hợp thoát sốc viêm đường mật sỏi OMC tái phát bệnh nhân 95t Vài ngày sau, kiểm tra lại không thấy sỏi đường mật nên xuất viện - Nguyên nhân ác tính BÀN LUẬN Viêm đường mật cấp cấp cứu ngoại khoa điều trò phẫu thuật lúc đònh cách dễ dàng Chuyên đề Ngoại khoa 36,8 % 58 % 73.6 % 35 % - Bệnh nhân già yếu, có bệnh nội khoa - Có kèm sỏi gan sỏi gan đơn - Có tiền mổ bệnh lý gan mật Đứng trước tình nêu trên, mổ cấp cứu dù nhằm mục đích dẫn lưu giải áp đường mật trở nên nặng nề người bệnh 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Một trường hợp bệnh nhân 62t, có tiểu cầu thấp (30.000/mm3), điều trò nội khoa không đáp ứng chưa thể điều chỉnh tiểu cầu kòp thời để phẫu thuật; tình đó, đònh tiến hành giải áp cách tương đối nhẹ nhàng chọc dò dẫn lưu túi mật; kết người bệnh qua giai đoạn nhiễm trùng sau chuẩn bò phẫu thuật an toàn Ngoài ra, gặp trường hợp mà phẫu thuật không giải không tìm thấy OMC việc phẫu tích khó khăn có tai biến chảy máu nặng Những tình có lúc nhiều yếu tố nguy như: già - thể nặng - tái phát bệnh nội khoa - ác tính, gặp, dẫn lưu giải áp qua da phải giải pháp hợp lý hoàn cảnh đa số bệnh viện Việt Nam ? Chúng có trường hợp viêm tụy cấp kèm VĐMC dẫn lưu giải áp cấp cứu ổn đònh Chỉ đònh bàn cãi chế viêm tụy trào ngược dòch mật vào ống tụy hay tắt nghẽn ống tụy chưa rõ ràng • So với X-quang, nhận thấy siêu âm có số ưu điểm sau: - Có thể kiểm tra đánh giá lại thương tổn Một số trường hợp phải ngừng điều chỉnh đích chọc dự kiến hình ảnh tắc mật thay đổi so với trước - Có thể chủ động chọn lựa vò trí chọc kim đích chọc - Có thể xác đònh kích thước đường mật, từ đònh cỡ kim catheter phù hợp - Có thể kiểm soát toàn thao tác - DLTM DLĐM (T) thực dễ - Dưới siêu âm, việc chọc dò dẫn lưu hoàn thành sau lần chọc, qua bước làm hình đường mật Điều khắc phục mặt hạn chế X-quang việc gây tăng áp lực đường mật tắc nghẽn nhiễm trùng có nguy dẫn đến nhiễm trùng huyết sốc - Có thể chủ động tránh mạch máu đường kim thấy siêu âm 52 Nghiên cứu Y học • Tuy nhiên, siêu âm đơn số hạn chế như: - DLĐM gặp khó khăn đường mật dãn - Siêu âm khảo sát xác hết nhánh mật gan - Không có hình ảnh đường mật để chẩn đoán xác vò trí nguyên nhân tắc nghẽn - Không kiểm soát điều chỉnh đường catheter • Chúng thực DLTM 09 trường hợp thời gian ngắn (5-10 phút) bệnh nhân nặng, không hợp tác Những ưu điểm DLTM: - Dễ chọc dò luồn catheter dẫn lưu - Ít bò ảnh hưởng hô hấp bệnh nhân - Ít biến chứng Những nhược điểm DLTM: - Không hiệu vò trí tắc cao lỗ đổ vào ống túi mật; lúc túi mật thường không dãn - Tác dụng dẫn lưu bò hạn chế ống túi mật không thông tốt Chúng có trường hợp viêm đường mật thể nặng DLTM đáp ứng tốt sau 24h, kiểm tra đường mật siêu âm dãn lớn nên phải DLĐM (P) 48h sau, catheter DLĐM (P) bò tụt catheter DLTM lại hoạt động tốt nên lưu đến ngày thứ 15 bệnh nhân phẫu thuật thành công - Thường nhằm dẫn lưu giải áp, khó thực can thiệp khác qua đường DLTM Những thuận lợi DLĐM (P): - Có vò trí đặt đầu dò kim rộng rãi - Đường kim vào thường xuôi theo chiều ống mật ống mật chủ nên luồn catheter vào sâu thường không gặp khó khăn - Vò trí đường mật theo giải phẫu nằm thấp so với bên (T), giúp cho việc dẫn lưu giải áp hiệu Những bất lợi DLĐM (P): - Có thể sóng siêu âm bò xương sườn cản trở Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 - Đường vào kim thường dài, tổn thương nhu mô gan nhiều - Vò trí catheter gây cản trở cho người bệnh nằm nghiêng (P) đè làm gập catheter - Có thể chạm vào màng phổi phổi Những thuận lợi DLĐM (T): - Vò trí ống gan dễ nhận biết siêu âm - Đường vào kim ngắn, tổn thương gan - Việc cố đònh catheter vùng thượng vò tạo thoải mái cho người bệnh, đặc biệt trường hợp dẫn lưu vónh viễn Những bất lợi DLĐM (T): - Chỗ đặt đầu dò kim thường bò hạn chế - Nếu phải chọc vào ống hướng kim thường vuông góc với đường mật nên việc luồn catheter gặp khó khăn - Do vò trí giải phẫu thường cao nên dẫn lưu hiệu bên (P) Tóm lại: Việc chọn lựa vò trí đích chọc phải cân nhắc dựa vào nhiều yếu tố sau: - Mục đích yếu động tác dẫn lưu - Vò trí tắc mật kích thước đường mật dãn - Tình trạng bệnh nhân thực thao tác - Điều kiện vò trí chọc trang thiết bò sở Tỷ lệ thành công tác giả báo cáo thay đổi từ 93 - 99%(9,10,,12,13,22,25) Trong nghiên cứu trường hợp không đặt catheter vào đường mật, có lẽ đường mật thường dãn lớn VĐMC Tỷ lệ tai biến tức 7% (3/45 lần dẫn lưu) Trong y văn, tai biến nặng mà tác giả báo cáo liên quan chủ yếu đến động tác chọc kim(1,5,7,10,13) Trong nghiên cứu này, không gặp tai biến có hậu nghiêm trọng Tuy nhiên, rõ ràng nguyên nhân yếu việc kiểm soát đường kim, đầu kim không chuẩn xác toàn trình thực kỹ thuật Chúng tâm đắc điều mà tác Chuyên đề Ngoại khoa giả Hayashi nhấn mạnh: Ngay sau kim qua da vào lớp cơ, phải cố gắng tìm để nhìn thấy đầu kim hình (12) Tụt catheter thường xảy sau bệnh nhân phép vận động Nguyên nhân theo tác giả di chuyển gan thành ngực thành bụng Một biện pháp áp dụng cải tiến cấu trúc: catheter có dạng “đuôi heo” (pigtail), dạng “đàn gió” (accordeon), dạng có bóng (ballonnet) để giữ cố đònh đường mật Tỷ lệ 7%, so với tác giả báo cáo với số lượng bệnh nhân lớn Nakayama, Ferrucci, Gazzaniga 8%, 4,8% 4,1% (9,10,23) Tỷ lệ diễn tiến tốt bệnh cảnh viêm đường mật 97% kiểm tra thường xuyên đảm bảo hoạt động catheter Chúng có trường hợp tử vong bệnh cảnh choáng nhiễm trùng nặng (2,3 %) Qua đường DLĐM, nhiều phương pháp điều trò thực nội soi tán sỏi, đặt stent, nong chỗ hẹp,Ngoài ra, trường hợp nối mật - ruột dẫn lưu mật dòng có vai trò giải áp bảo vệ miệng nối sau mổ Về chẩn đoán, ghi nhận trường hợp chẩn đoán nguyên nhân mà trước siêu âm không phát Nhiều tác giả công nhận hình ảnh X-quang sau đường mật giải áp có giá trò chẩn đoán cao kỹ thuật PTC cổ điển với lý thuốc cản quang bơm vào đường mật đầy không lan tỏa toàn vậy, số vùng không lên nên dễ chẩn đoán nhầm thương tổn(23) Việc quan sát dòch mật giúp chẩn đoán xác đònh số trường hợp nghi ngờ nguồn gốc bệnh cảnh nhiễm trùng, đồng thời qua đó, khảo sát thêm vi trùng học dòch mật KẾT LUẬN Qua 42 trường hợp thực dẫn lưu mật giải áp TTCC Trưng Vương, rút số nhận xét sau: 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 -Kỹ thuật thực hướng dẫn siêu âm tương đối đơn giản, có tỷ lệ thành công cao, không đòi hỏi trang thiết bò cao cấp nên áp dụng điều kiện thực tế Việt nam -Tính an toàn kỹ thuật chấp nhận hy vọng cải thiện nhiều với hoàn thiện mặt kỹ thuật, kinh nghiệm dụng cụ trang thiết bò -Hiệu điều trò công nhận nhiều bệnh lý đường mật chiếm vò trí không phần quan trọng so với phẫu thuật phương pháp xâm lấn khác 11 12 13 14 15 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 54 ANDREWS RC, HAWKINS IF: The Hawkins needleguide system for percutaneous catheterization AJR, 1984; 142: 1191-1200 BHAVSAR P, GIBAUD H, LERAT F, LETESSIER E, VISSET J, KERSAINT-GILLY A: Technique du drainage percutaneù des choleùcystites aigues sous contrôle échographique Journal de chirurgie, 1992; 129: 280-284 BOENDER J, NIX GAJJ, RIDDER MAJ, DEES J, SCHUTTE HE, VAN BUUREN HR, VAN BLANKENSTEIN M: Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones Am J Gastroenterology, 1995; Vol 90: 233-238 BÙI TUẤN ANH, ĐẶNG VIỆT DŨNG, VŨ HUY HÙNG: Nhận xét 32 trường hợp chọc mật qua da hướng dẫn siêu âm Ngoaïi khoa 1/1999: 15-18 CARIDI JG, HAWKINS IF, HAWKINS MC: Single step placement of a self-retaining “ accordion “ catheter AJR, 1984; 143: 337-340 CLARK RA, MITCHELL SE, COLLEY DP, ALEXANDER E: Percutaneous catheter biliary decompression AJR, 1981; 137: 503-509 DERHY S, SOYER Ph, BREITTMAYER F: Radiologie interventionnelle des voies biliaires, 25-40 ĐỖ KIM SƠN, TRẦN GIA KHÁNH, ĐOÀN THANH TÙNG, NGUYỄN MẠNH CƯỜNG, ĐỖ MẠNH HÙNG: Phẫu thuật sỏi đường mật Bệnh viện Việt-Đức 10 năm (1976-1985), 1139 trường hợp Công trình nghiên cứu khoa học 1981-1985 Bệnh viện Hữu nghò Việt nam-CHDC Đức: 188-195 FERRUCCI JT, MUELLER PR, HARBIN WP: Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique, results and applications Radiology, 1980; 135: 1-13 GAZZANIGA GM, FAGGIONI A, BONDAZA G, BAGAROLO C, FILAURO M: Percutaneous transhepatic biliary drainage - twelve years' experience Hepato-Gastroenterol, 1991; 38:154-160 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Nghieân cứu Y học GORDON RL, SHAPIRO HA: Nonoperative management of bile duct stones Surg Clin North America, 1990; Vol 70, No 6: 1313-1328 HAYASHI N, SAKAI T, KITAGAWA M, KIMOTO T, INAGAKI R, ISHII Y: US-guided left-side biliary drainage: nine-year experience Radiology, 1997; 204:119-122 KADIR S, BAASSIRI A, BARTH KH, KAUFMAN SL, CAMERON JL, WHITE RI: Percutaneous biliary drainage in the management of biliary sepsis AJR, 1982; 138:25-29 KARSTRUP S, MYGIND T, HENNILD V: Percutaneous transhepatic external biliary drainage utilizing a pig tail balloon catheter Acta Radiologica, 1994; 35:509-511 KAUFMAN SL, KADIR S, MITCHELL SE, KINNISON ML, CHANG R: Left lobe of the liver - Percutaneous biliary drainage Radiology, 1989; 170: 191-194 LÊ CÔNG KHÁNH, NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY, NGUYỄN ĐÌNH TAM: Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da bệnh lý tắc nghẽn đường mật Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: 85-88 LÊ VĂN ĐƯƠNG, ĐẶNG TÂM: Tán sỏi thủy điện lực nội soi đường mật qua da điều trò sỏi đường mật Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 33-41 LÊ VĂN ĐƯƠNG, NGUYỄN THANH NGUYỆN, ĐẶNG TÂM, ĐOÀN TRÍ DŨNG: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp sỏi Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 1-9 LIPSETT PA, PITT HA: Acute cholangitis Surg Clin North America, 1990; 70: 1297-1312 MATALON TA, SILVER B: US guidance of interventional procedures Radiology, 1990; 17: 43-47 MORI and others: Percutaneous transhepatic bile drainage Ann Surg, 1977; 185: 111-115 MUELLER PR, vanSONNENBERG E, FERRUCCI JT: Percutaneous biliary drainage: technical and catheterrelated problems in 200 procedures AJR, 1982; 138: 17-23 NAKAYAMA T, IKEDA A, OKUDA K: Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract - Technique and results in 104 cases Gastroenterology, 1978; 74: 554-559 NGUYỄN ĐÌNH HỐI: Bệnh sỏi đường mật Việt Nam Y học TP Hồ Chí Minh, 1997: 105-116 NUNEZ D, GUERRA JJ, Al-SHEIKH WA, RUSSELL E, MENDEZ G: Percutaneous biliary drainage in acute suppurative cholangitis Gastrointestinal Radiology, 1986; 11: 85-89 SUKIGARA M, TAGUCHI Y, WATANABE T, KOSHIZUKA S, KOYAMA I, OMOTO R: Percutaneous transhepatic biliary drainage guided by color doppler echography Abdominal Imaging, 1994; 19: 147-149 TOMPKINS RK: Choledocholithiasis and cholangitis Maingot's Abdominal Operations, 1997; Chap 61: 17391753 VĂN TẦN, NGUYỄN CAO CƯƠNG: Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thống dẫn mật Bệnh Viện Bình Dân 1993 Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân, 1995-1996: 20-25 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 YOON HK, SUNG KB, SONG HY, KANG SG, KIM MH, LEE SG, LEE SK, AUH YH: Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic Chuyên đề Ngoại khoa cholangitis: treatment with expandable metallic stents AJR, 1997; 169: 1523-1527 55 ... sau: Chúng thực hai kỹ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da ( DLTM ) dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ( DLĐM ) hướng dẫn siêu âm chủ yếu kết hợp với X-quang Với siêu âm, áp dụng kỹ thuật "bàn... TAM: Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da bệnh lý tắc nghẽn đường mật Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: 85-88 LÊ VĂN ĐƯƠNG, ĐẶNG TÂM: Tán sỏi thủy điện lực nội soi đường mật qua da điều trò. .. máu đường kim thấy siêu âm 52 Nghiên cứu Y học • Tuy nhiên, siêu âm đơn số hạn chế như: - DLĐM gặp khó khăn đường mật dãn - Siêu âm khảo sát xác hết nhánh mật gan - Không có hình ảnh đường mật