Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT- proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim doppler trước thủ thuật. Đặc điểm điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện, trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau điều trị tái thông mạch vành. Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT 11 TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG WELLEN Hoàng Quốc Hòa* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát ñặc ñiểm ñau thắt ngực,nồng ñộ NT- proBNP,hs- CRP hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật Đặc ñiểm ñiện tâm ñồ trước lúc nhập viện, trình theo dõi trước can thiệp sau điều trị tái thơng mạch vành Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm Mối tương quan hình ảnh ñiện tâm ñồ dự báo kết chụp mạch vành Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả,cắt ngang tất trường hợp HCW chụp can thiệp ĐMV khẩn cấp BVND Gia Định (04/2009 04/2010) Kết quả: Chúng tơi can thiệp mạch vành khẩn cấp 11 trường hợp HCW, gồm 08 nam, 03 nữ 81,8% hết đau ngực hồn tồn nhập viện Siêu âm tim Doppler: 63,6% có giảm động vách liên thất, 90,9% có chức tâm thu thất trái bảo tồn 100% thuộc nhóm nguy thấp (chiếm ña số) trung bình theo thang ñiểm TIMI 63,6% có ECG bất thường nhập viện 90,9% ECG bất thường sau ngày nhập viện Type chiếm tỷ lệ cao: 72,7%,type 2: 27,3% Thay đổi sóng T chủ yếu chuyển ñạo V3 V4, kế ñến V2,V5,V1 V6 Có chuyển đổi từ type sang type qua theo dõi trước ñiều trị can thiệp 100% trường hợp có tổn thương LAD từ 70% 95% Có 73,6% tổn thương đoạn gần LAD ECG sau can thiệp trở bình thường, tiếp tục tồn sóng T bất thường chuyển ñổi type Kết luận: Trên bệnh nhân hội chứng Wellen: 1- Đau ngực thuyên giảm hết hồn tồn làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc quan tâm đánh giá bệnh ñúng mức 2- Đánh giá lâm sàng, phân tầng nguy thang điểm TIMI làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng bệnh,chọn sai chiến lược ñiều trị 3- Tỷ lệ phát sóng T bất thường/ECG nhập viện 63,6% sau ngày nhập viện 90,9% 4- Rối loạn vận động vùng siêu âm tim Doppler xem dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen 5- Có mối liên quan chặt chẽ hình ảnh điện tim vị trí mạch vành tổn thương: 100% trường hợp tổn thương mạch vành ĐM xuống trước trái (LAD), 73,6% trường hợp sang thương nằm đoạn gần LAD 6- Có trường hợp biến ñổi ñiện tâm ñồ từ type thành type trình theo dõi trước chụp can thiệp mạch vành 7-Sau can thiệp mạch vành, ECG trở nhịp xoang,có thể tồn hình ảnh sóng T bất thường trước can thiệp hay chí biến đổi từ type 02 sang type 01 Từ khóa: Hội chứng Wellen (HCW), Điện tâm đồ, Chụp mạch vành, Can thiệp ñộng mạch vành (ĐMV) khẩn cấp, Sang thương thủ phạm, Động mạch xuống trước trái (LAD) ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF 11 CASES OF WELLEN SYNDROME Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No - 2010: 130 - 136 Objectives: To study clinical features of chest pain, NT-proBNP, hs-CRP concentration and Doppler Echocardiography before invasive treatments To assess ECG before and on admission, follow up before and after PCI Location of coronary culprit lesions Correlation between predict ECG and cath results Materials and methods: A cross-sectional, descriptive study 11 cases with WC underwent urgent coroangiography and percutaneous coronary intervention (PCI) at Nhan dan Gia Dinh Hospital from 04/2009 to 04/2010 Results: 11cases of WS: 08 men, 03 women 81.8% of cases have free of chest pain on admission Doppler Echocardiograpphy: 63.6% of cases have hypokinesia of intraventricular septum, 90.9% of cases have preserve LVEF 100% of cases are low risk (majority) and intermediate groups of risk stratification of TIMI score 63.6% of cases have abnormal ECG on admission and 90.9% abnormal ECG after days admission Type is majority:72.7%, and type 2: 27.3%.T wave changes generally occur in precordial leads V3 V4 and also occasionally involve in leads V2,V5,V1 and V6 There is the ECG change from the type to the type patern before revascularization 100% of cases have 70% to more than 95% stenosis of the LAD.73.6% of cases have * Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa ĐT: 0913155666, Email: bshoangquochoa@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 133 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học stenosis on the proximal LAD After PCI, abnormal ECG can return to normal,or persitent remain in place or change type Conclusion: On Wellens’ syndrome: 1- Chest pain relieved or completely absent can make not only late admission but also less interests of physicians in assessing the patients properly 2- Clinical evaluation and risk stratification using TIMI score may lead the physician to overlook the severity of the disease and to choose the wrong treatment strategy 3- Detection rate of abnormal T waves on ECG are 63.6% at admission and 90.9% at days after admission 4- Regional wall motion abnormalities on the Doppler echocardiography can used as an sign providing further diagnostic criteria 5- There is a close correlation between the ECG image and position of coronary lesions: 100% cases having LAD lesions, in which 73.6% located on the proximal LAD 6- ECG changes from type to type during follow up period before coronaryangiography and PCI 7-After PCI, ECG can return to normal,or remain T waves as before intervention or can change from type 02 to type 01 Keywords: Wellens’syndrome, Electrocardiogram, Coronaryangiography, Urgent Percutaneous Coronary Intervention, Culprit lesion, Left anterior descending artery Tất trường hợp HCW ñược chụp can ĐẶT VẤN ĐỀ thiệp ĐMV khẩn cấp BVND Gia Định, gồm có 11 Năm 1982, de Zwann cộng lần mơ trường hợp tả nhóm bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn ñịnh Tiêu chuẩn chẩn ñoán HCW gồm: Nguyên nhân: hẹp ĐM xuống trước trái (LAD) với mức ñộ hẹp thay đổi từ 50% đến tắc nghẽn hồn Lâm sàng có bệnh cảnh đau thắt ngực tồn(2) Men tim khơng tăng hay tăng nhẹ Hội chứng Wellen (HCW) (còn gọi Hội chứng Hình ảnh điện tâm đồ chuyển đạo trước sóng T ĐM vành xuống trước trái)(6) dạng ngực: ñặc biệt hội chứng vành cấp, biểu lâm sàng ST không chênh hay chênh nhẹ (< 1mm) đau ngực,men tim khơng tăng tăng nhẹ đặc Khơng có hình ảnh sóng Q bệnh lý biệt hình ảnh thay đổi sóng T đặc hiệu điện tâm Hình dạng sóng R tiến triển bình thường qua đồ chuyển đạo trước ngực Bệnh nhân (BN) HCW ñối mặt với nguy cao Sóng T hai pha (Type 1) âm sâu nhọn vào nhồi máu tim thành trước, suy tim tử (Type 2) V2 V3, có V1, V4 V5, V6 vong(3) Nhận biết HCW có vai trò quan trọng liên quan đến thái độ xử trí: BN cần chụp tái thông mạch vành khẩn cấp, không áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn khơng nên thực xét nghiệm gắng sức không xâm lấn gây nguy hiểm cho bệnh nhân(2) Chúng tơi báo cáo 11 trường hợp HCW ñược chụp can thiệp ĐMV khẩn cấp Bệnh viện Nhân dân Gia ñịnh từ 04/2009 – 04/2010 Mục tiêu Khảo sát ñặc ñiểm ñau thắt ngực,nồng ñộ NTproBNP,hs- CRP hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật Đặc ñiểm ñiện tâm đồ trước lúc nhập viện,trong q trình theo dõi trước can thiệp sau ñiều trị can thiệp Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm Mối tương quan hình ảnh điện tâm đồ dự báo kết chụp mạch vành ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ 04/2009 04/2010 chúng tơi chụp can thiệp mạch vành 11 trường hợp HCW A– Tuổi, giới yếu tố nguy 11 trường hợp gồm:08 nam 03 nữ Tuổi nhỏ 41,lớn 78 tuổi,lứa tuổi từ 4150 tuổi chiếm ña số: 07/11 trường hợp Yếu tố nguy bệnh mạch vành:07/11 trường hợp có ≥ yếu tố nguy Kết tương tự nghiên cứu trước chúng tơi nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành nhập viện can thiệp mạch vành thời ñiểm Đặc ñiểm ñau thắt ngực Lý nhập viện đau ngực xuất gần ñây, 10/11(90,9%) trường hợp biểu ñau thắt ngực ñiển hình đó: 07 trường hợp có đau ngực vòng 1- ngày trước nhập viện,04 trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 134 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ñau ngực từ -10 ngày trước nhập viện Khi BN nhập viện, ña số (09/11: 81,8%) trường hợp hết ñau thắt ngực hồn tồn,01 trường hợp đau ngực trái 01 trường hợp ñang ñau thắt ngực trái nhiều Chính triệu chứng đau ngực thun giảm hết dễ làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn, lẫn thầy thuốc quan tâm đánh giá bệnh ñúng mức.Kết tương tự nghiên cứu tác giả nước ngoài: Đa số bệnh nhân nhập viện triệu chứng ñau ngực ñã thuyên giảm hết hoàn toàn Troponin T, hs-CRP,NT-proBNP Siêu âm tim Doppler -Men tim Troponin T (cTnT) âm tính 07/11 (63,6%) trường hợp, có 04 (36,4%) trường hợp men tim dương tính (với nồng độ 0,1; 0,3; 0,59; 0,6; 1,0 ng/ml) Theo nghiên cứu tiền cứu Wellen(2), 12% trường hợp có men tim tăng nhẹ với mức nhỏ lần giới hạn mức bình thường -Hs-CRP tăng 5/9 (55,6%)trường hợp -NT-proBNP tăng 03/09 (33,3%) trường hợp Đặcbiệt, 03 trường hợp tăng NT-proBNP ñều có tăng hs-CRP lẫn cTnT.Tăng NT-proBNP yếu tố dự hậu ngắn hạn xấu so với trường hợp không tăng(5) -Siêu âm tim Doppler trước chụp mạch vành: 07/11(63,6%) trường hợp giảm ñộng vách liên thất ≥ vùng, mức độ từ nhẹ đến nặng Có 04 trường hợp ghi nhận khơng có rối loạn vận động vùng Chức tâm thu thất trái bảo tồn (>55%) ghi nhận 10/11(90,9%) trường hợp Chỉ có 01 trường hợp LVEF giảm: 47% Siêu âm tim khảo sát rối loạn vận ñộng vùng chưa ñược quan tâm khảo sát kỹ nghiên cứu hội chứng Wellen.Theo E Kardesoglu cộng sự(8), siêu âm tim khảo sát bất thường vận động vùng xem 01tiêu chuẩn phụ gợi ý HCW Phân tầng nguy theo thang ñiểm TIMI(1) 07 (63,6%) trường hợp thuộc nhóm nguy thấp 04 (36,4%) trường hợp thuộc nhóm nguy trung bình Khơng có trường hợp thuộc nhóm nguy cao Khi sử dụng thang ñiểm TIMI ñể ñánh giá: 100% trường hợp thuộc nhóm nguy thấp trung bình Theo đó, BN điều trị bảo tồn thực nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn Điều làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng bệnh chọn sai chiến lược ñiều trị Thực nghiệm pháp Nghiên cứu Y học gắng sức BN HCW nguy hiểm nguy vào nhồi máu tim diện rộng thực với mức gắng sức thấp(2) Phân tích điện tâm ñồ ECG ghi nhận lúc nhập viện 07/11(63,6%) trường hợp biểu HCW type 04/11(36,4%) trường hợp ECG bình thường(01 trường hợp biểu HCW type 1/ECG đo trước nhập viện 01 ngày) Theo Rhinehardt J cộng sự(6), phát sớm thay đổi ECG có ý nghĩa quan trọng chẩn đốn điều trị HCW.Nghiên cứu Wellen(3) cho thấy 60% BN HCW nhập viện có ECG thay đổi đặc hiệu cho chẩn đốn thường ghi nhận ngồi đau ngực ECG qua theo dõi trước chụp can thiệp mạch vành Các ECG bất thường ghi nhận ngồi đau ngực **Trong 07/11trường hợp HCW type 1: 01 trường hợp type chuyển sang type Chuyển ñổi type trước can thiệp ñược ghi nhận y văn 01 ca lâm sàng Kardesoglu cộng sự(4): chuyển ñổi từ type sang type 1.Ở đây, chúng tơi ghi nhận ñược ñiểm thú vị với biến ñổi ngược lại: Từ type chuyển sang type **Trong 04/11 trường hợp ECG bình thường nhập viện: 01 trường hợp ECG bình thường (là trường hợp HCW type 1/ECG ño trước nhập viện) 02 trường hợp chuyển sang HCW type (T âm sâu nhọn V2-5 V1- 4), ghi nhận vào ngày ngày sau nhập viện 01 trường hợp biểu HCW type 1(T hai pha V2- 4, sau ngày nhập viện) Kết phù hợp với nghiên cứu trước ñây.Theo nghiên cứu Wellen(2), sau nhập viện có thêm 31% BN thay đổi ñiện tâm ñồ ñặc trưng vòng 24 giờ, thêm 10% BN vòng ngày, thêm 2,8% BN sau ngày thêm 0,6% BN sau ngày nằm viện Tuy nhiên, tỷ lệ type nghiên cứu chúng tơi có khác biệt đáng kể (08 ca (72,7%) type 1/ 03 ca (27,3%) type 2) so với nghiên cứu nước ngoài(2) (25% type 1: 75% type 2), cỡ mẫu chúng tơi nhỏ Phân tích ECG trường hợp HCW type ghi nhận trước can thiệp mạch vành T hai pha V1- 4: 02 trường hợp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 V2- 4: 02 trường hợp V2- 5: 02 trường hợp V3- 6: 01 trường hợp V3- 4: 01 trường hợp T hai pha xuất V3 V4: 8/8 (100%) trường hợp, V2: 6/8 (75%) trường hợp.Riêng chuyển đạo V1, V5, V6 có tần suất xuất T hai pha thấp (lần lượt 2/8 (25%), 3/8 (37,5%) 1/8 (12,5%) trường hợp) Theo nghiên cứu Wellen(3), thay đổi sóng T chủ yếu V2 V3, kế ñến V4 (75% trường hợp), V1 (66% trường hợp), biểu V5 V6 Sóng T bất thường V4 thường kèm theo bất thường sóng T V5 V6 Kết chúng tơi ghi nhận có chút khác biệt so với y văn: thay đổi sóng T chủ yếu V3 V4 (100%), kế ñến V2 (75%).Các chuyển đạo V1, V5 V6 có tỷ lệ xuất bất thường sóng T thấp Mặc dù 8/8 (100%) trường hợp có sóng T bất thường V4 có 2/8 (25%) trường hợp có kèm bất thường sóng T V5 V6 ECG sau can thiệp 6/11 (54,5%) trường hợp ECG trở bình thường 04/11 (936,4) trường hợp giữ nguyên hình ảnh T bất thường (02 trường hợp type 02 trường hợp type 1) 01 (9,0%) trường hợp type chuyển sang type 1(T hai pha V2- 4) Ghi nhận ECG sau can thiệp nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu trước đây.Theo tác giả nước ngồi(2,3,7), thay đổi sóng T thống qua kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng biến sau điều trị Bên cạnh đó, chúng tơi ghi nhận trường hợp Một số hình ảnh minh họa Nghiên cứu Y học thay ñổi type chưa ghi nhận y văn: từ type chuyển sang type Vị trí mạch vành tổn thương,Mối tương quan hình ảnh ñiện tâm ñồ dự báo kết chụp mạch vành Thời ñiểm chụp can thiệp mạch vành Can thiệp sớm (≤ 24giờ sau nhập viện): 04 (36,4%) trường hợp Can thiệp trì hỗn (> 24 sau nhập viện): 07 (64,6%) trường hợp,tiến hành vòng 2-7 ngày sau nhập viện Số lượng mạch vành tổn thương 01 nhánh: Động mạch xuống trước trái (LAD) chiếm ña số 09/11 (81,8%) trường hợp 02 nhánh: 02 trường hợp (01 LAD- ĐM vành phải, 01 LAD nhánh bờ ĐM mũ trái) Sang thương thủ phạm LAD: 11/11 (100%) trường hợp Trong đó: 07/11 (73,6%) trường hợp tổn thương đoạn gần LAD 04/11 (36,4%) trường hợp tổn thương ñoạn LAD Mức ñộ hẹp LAD 07 /11 (73,6%) trường hợp hẹp 70% 90%, 04/11 (36,4%) trường hợp hẹp khít 95% Khơng có trường hợp tắc nghẽn hồn tồn LAD Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu Wellen, 100% trường hợp hẹp LAD với mức ñộ hẹp khác nhau: từ 50% tắc nghẽn hồn tồn, 83% trường hợp sang thương trước nhánh vách thứ 02(3) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 136 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 1: Wellen type với hình ảnh T hai pha dương âm từ V2 đếnV5 Hình 2: Wellen type với T âm sâu nhọn từ V2 ñến V5 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 137 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học A B Hình 3: BN Đ.T.K.Y, nữ, 52 tuổi, chẩn đốn lâm sàng: HC Wellen type Chụp mạch vành cho thấy hẹp 80% ñoạn gần ĐM xuống trước trái (LAD): hình 3A sau đặt stent: hình 3B KẾT LUẬN Trên bệnh nhân hội chứng Wellen 1- Đau ngực thuyên giảm hết hoàn toàn làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc quan tâm đánh giá bệnh ñúng mức 2- Đánh giá lâm sàng,phân tầng nguy thang điểm TIMI làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng bệnh,chọn sai chiến lược ñiều trị 3- Tỷ lệ phát sóng T bất thường/ECG nhập viện 63,6% sau ngày nhập viện 90,9% 4- Rối loạn vận ñộng vùng siêu âm tim Doppler xem dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen 5- Có mối liên quan chặt chẽ hình ảnh điện tim vị trí mạch vành tổn thương:100% trường hợp tổn thương mạch vành ĐM xuống trước trái (LAD), ñó 73,6% trường hợp sang thương nằm ñoạn gần LAD 6- Có trường hợp biến đổi điện tâm đồ từ type thành type trình theo dõi trước chụp can thiệp mạch vành 7-Sau can thiệp mạch vành,ECG trở bình thường, tồn hình ảnh sóng T bất thường trước can thiệp hay chí biến đổi từ type 02 sang type 01 TÀI LIỆU THAM KHẢO Biasucci LM, Abbate A Analytic Issue for the Clinical Use of BNP and NT-proBNP Cardiovascular Biomarkers 2006; 371-385 de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR,et al.: Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery Am Heart J1989;117:657–665 de Zwaan CBF, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographicpattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 138 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction Am Heart J 1982; 103: 730–736 Kardesoglu E, Celik T, Cebeci BS, et al Wellens’ syndrome: a case report Journal of International Medical Research 2003;31(6): 585– 90 Morrow DA., Antman EM TIMI risk score for ST elevation Myocardial Infarction: A convenient bedside,clinical score for risk Assessent at presentation Circulation 2000;102:2031- 2037 Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A: Electrocardiographic manifestations of Wellens’syndrome Am J Emerg Med 2002; 20: 638 – 643 Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG: Wellens’syndrome Ann Emerg Med 1999; 33: 347 – 351 Wellens HJ: Bishop lecture The electrocardiogram 80 years afterEinthoven J Am Coll Cardiol 1986;7:484–491 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nguyễn Tri Phương 2010 139 ... (>55%) ghi nhận 10 /11( 90,9%) trường hợp Chỉ có 01 trường hợp LVEF giảm: 47% Siêu âm tim khảo sát rối loạn vận ñộng vùng chưa ñược quan tâm khảo sát kỹ nghiên cứu hội chứng Wellen. Theo E Kardesoglu... * Phụ Số * 2010 V2- 4: 02 trường hợp V2- 5: 02 trường hợp V3- 6: 01 trường hợp V3- 4: 01 trường hợp T hai pha xuất V3 V4: 8/8 (100%) trường hợp, V2: 6/8 (75%) trường hợp. Riêng chuyển ñạo V1, V5,... số 09 /11 (81,8%) trường hợp 02 nhánh: 02 trường hợp (01 LAD- ĐM vành phải, 01 LAD nhánh bờ ĐM mũ trái) Sang thương thủ phạm LAD: 11/ 11 (100%) trường hợp Trong đó: 07 /11 (73,6%) trường hợp tổn