Khảo sát 11 trường hợp hội chứng wellen

ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1982, de Zwann và cộng sự lần đầu tiên mô tả một nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Nguyên nhân: hẹp ĐM xuống trước trái (LAD) với mức độ hẹp thay đổi từ 50% đến tắc nghẽn hoàn toàn(2). Hội chứng Wellen (HCW) (còn gọi là Hội chứng sóng T của ĐM vành xuống trước trái)(6) là một dạng đặc biệt trong hội chứng vành cấp, biểu hiện lâm sàng đau ngực,men tim không tăng hoặc tăng nhẹ và đặc biệt là hình ảnh thay đổi sóng T đặc hiệu trên điện tâm đồ. Bệnh nhân (BN) HCW đối mặt với nguy cơ cao vào nhồi máu cơ tim thành trước, suy tim và tử vong(3). Nhận biết HCW có vai trò hết sức quan trọng vì liên quan đến thái độ xử trí: BN cần được chụp và tái thông mạch vành khẩn cấp, không áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn cũng như không nên thực hiện các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân(2). Chúng tôi báo cáo 11 trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 042009 – 042010. Mục tiêu Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT proBNP,hs CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật. Đặc điểm điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện,trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau khi điều trị can thiệp. Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biasucci LM, Abbate A. Analytic Issue for the Clinical Use of BNP and NTproBNP. Cardiovascular Biomarkers 2006; 371385. 2. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR,et al.: Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J1989;117:657–665 3. de Zwaan CBF, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographicpattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982; 103: 730–736. 4. Kardesoglu E, Celik T, Cebeci BS, et al. Wellens’ syndrome: a case report. Journal of International Medical Research. 2003;31(6): 585–90. 5. Morrow DA., Antman EM TIMI risk score for ST elevation Myocardial Infarction: A convenient bedside,clinical score for risk Assessent at presentation. Circulation 2000;102:2031 2037. 6. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A: Electrocardiographic manifestations of Wellens’syndrome. Am J Emerg Med 2002; 20: 638 – 643. 7. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG: Wellens’syndrome. Ann Emerg Med 1999; 33: 347 – 351. 8. Wellens HJ: Bishop lecture. The electrocardiogram 80 years afterEinthoven. J Am Coll Cardiol 1986;7:484–491.

KHẢO SÁT 11 TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG WELLEN

Hoàng Quốc Hòa*

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT-

proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật Đặc điểm điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện, trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau điều trị tái thông mạch vành Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả,cắt ngang tất cả

các trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND Gia Định (04/2009 04/2010).

Kết quả: Chúng tôi đã can thiệp mạch vành khẩn cấp 11 trường hợp HCW,

gồm 08 nam, 03 nữ 81,8% hết đau ngực hoàn toàn khi nhập viện Siêu âm tim Doppler: 63,6% có giảm động vách liên thất, 90,9% có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn 100% thuộc nhóm nguy cơ thấp (chiếm đa số) và trung bình theo thang điểm TIMI 63,6% có ECG bất thường khi nhập viện và 90,9% ECG bất thường sau 4 ngày nhập viện Type 1 chiếm tỷ lệ cao: 72,7%,type 2: 27,3% Thay đổi sóng T chủ yếu ở chuyển đạo V3 và V4, kế đến là V2,V5,V1 và V6 Có sự chuyển đổi từ type 1 sang type 2 qua theo dõi trước điều trị can thiệp 100% trường hợp có tổn thương LAD từ 70% trên 95% Có 73,6% tổn thương đoạn gần LAD ECG sau can thiệp có thể trở về bình thường, có thể vẫn tiếp tục tồn tại sóng

T bất thường hoặc chuyển đổi type.

Kết luận: Trên bệnh nhân hội chứng Wellen: 1- Đau ngực thuyên giảm hoặc

hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc

ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức 2- Đánh giá lâm sàng, phân tầng nguy cơ bằng thang điểm TIMI có thể làm thầy thuốc xem nhẹ mức độ trầm trọng của bệnh,chọn sai chiến lược điều trị 3- Tỷ lệ phát hiện sóng T bất thường/ECG khi nhập viện là 63,6% và sau 4 ngày nhập viện là 90,9% 4- Rối loạn vận động vùng

trên siêu âm tim Doppler có thể xem như một dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen 5- Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh điện tim và vị trí mạch vành tổn thương: 100% trường hợp tổn thương mạch vành trên ĐM xuống trước trái (LAD), trong đó 73,6% trường hợp sang thương nằm trên đoạn gần LAD 6- Có trường hợp biến đổi điện tâm đồ từ type 1 thành type 2 trong quá trình theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành 7-Sau can thiệp mạch vành, ECG có thể trở

về nhịp xoang,có thể vẫn tồn tại hình ảnh sóng T bất thường như trước khi can thiệp hay thậm chí biến đổi từ type 02 sang type 01

Từ khóa: Hội chứng Wellen (HCW), Điện tâm đồ, Chụp mạch vành, Can thiệp

động mạch vành (ĐMV) khẩn cấp, Sang thương thủ phạm, Động mạch xuống trước trái (LAD).

ABSTRACT

CLINICAL FEATURES OF 11 CASES OF WELLEN SYNDROME

Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 Supplement of No 2 - 2010:

130 - 136

Objectives: To study clinical features of chest pain, NT-proBNP, hs-CRP

concentration and Doppler Echocardiography before invasive treatments To assess ECG before and on admission, follow up before and after PCI Location of coronary culprit lesions Correlation between predict ECG and cath results Materials and methods: A cross-sectional, descriptive study 11 cases with WC underwent urgent coroangiography and percutaneous coronary intervention (PCI)

at Nhan dan Gia Dinh Hospital from 04/2009 to 04/2010.

Results: 11cases of WS: 08 men, 03 women 81.8% of cases have free of chest

pain on admission Doppler Echocardiograpphy: 63.6% of cases have hypokinesia

of intraventricular septum, 90.9% of cases have preserve LVEF 100% of cases are low risk (majority) and intermediate groups of risk stratification of TIMI score 63.6% of cases have abnormal ECG on admission and 90.9% abnormal ECG

after 4 days admission Type 1 is majority:72.7%, and type 2: 27.3%.T wave changes generally occur in precordial leads V3 và V4 and also occasionally involve in leads V2,V5,V1 and V6 There is the ECG change from the type 1 to the type 2 patern before revascularization 100% of cases have 70% to more than 95% stenosis of the LAD.73.6% of cases have stenosis on the proximal LAD After PCI, abnormal ECG can return to normal,or persitent remain in place or change type.

Conclusion: On Wellens’ syndrome: 1- Chest pain relieved or completely

absent can make not only late admission but also less interests of physicians in assessing the patients properly 2- Clinical evaluation and risk stratification using TIMI score may lead the physician to overlook the severity of the disease and to choose the wrong treatment strategy 3- Detection rate of abnormal T waves on ECG are 63.6% at admission and 90.9% at 4 days after admission 4- Regional wall motion abnormalities on the Doppler echocardiography can used as an sign providing further diagnostic criteria 5- There is a close correlation between the ECG image and position of coronary lesions: 100% cases having LAD lesions, in which 73.6% located on the proximal LAD 6- ECG changes from type 1 to type 2 during follow up period before coronaryangiography and PCI 7-After PCI, ECG can return to normal,or remain T waves as before intervention or can change from type 02 to type 01.

Keywords: Wellens’syndrome, Electrocardiogram, Coronaryangiography,

Urgent Percutaneous Coronary Intervention, Culprit lesion, Left anterior descending artery.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1982, de Zwann và cộng sự lần đầu tiên mô tả một nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Nguyên nhân: hẹp ĐM xuống trước trái (LAD) với mức

độ hẹp thay đổi từ 50% đến tắc nghẽn hoàn toàn(2)

Hội chứng Wellen (HCW) (còn gọi là Hội chứng sóng T của ĐM vành xuống trước trái)(6) là một dạng đặc biệt trong hội chứng vành cấp, biểu hiện lâm sàng đau ngực,men tim không tăng hoặc tăng nhẹ và đặc biệt là hình ảnh thay đổi sóng T đặc hiệu trên điện tâm đồ

Bệnh nhân (BN) HCW đối mặt với nguy cơ cao vào nhồi máu cơ tim thành trước, suy tim và tử vong( 3)

Nhận biết HCW có vai trò hết sức quan trọng vì liên quan đến thái độ xử trí:

BN cần được chụp và tái thông mạch vành khẩn cấp, không áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn cũng như không nên thực hiện các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân(2)

Chúng tôi báo cáo 11 trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 04/2009 – 04/2010

Mục tiêu

Khảo sát đặc điểm đau thắt ngực,nồng độ NT- proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật

Đặc điểm điện tâm đồ trước và trong lúc nhập viện,trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau khi điều trị can thiệp

Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm

Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo và kết quả chụp mạch vành

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Tất cả các trường hợp HCW được chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND Gia Định, gồm có 11 trường hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCW gồm:

Lâm sàng có bệnh cảnh đau thắt ngực

Men tim không tăng hay chỉ tăng nhẹ

Hình ảnh điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước ngực:

ST không chênh hay chỉ chênh nhẹ (< 1mm)

Không có hình ảnh sóng Q bệnh lý

Hình dạng sóng R tiến triển bình thường qua các chuyển đạo trước ngực

Sóng T hai pha (Type 1) hoặc âm sâu nhọn (Type 2) ở V2 và V3, có thể có ở

V1, V4 và V5, V6

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả, cắt ngang

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ 04/2009 04/2010 chúng tôi đã chụp và can thiệp mạch vành 11 trường hợp HCW

A– Tuổi, giới và yếu tố nguy cơ

11 trường hợp gồm:08 nam và 03 nữ

Tuổi nhỏ nhất 41,lớn nhất 78 tuổi,lứa tuổi từ 41-50 tuổi chiếm đa số: 07/11 trường hợp

Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:07/11 trường hợp có ≥ 2 yếu tố nguy cơ

Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành nhập viện và can thiệp mạch vành cùng thời điểm

Đặc điểm cơn đau thắt ngực.

Lý do nhập viện vì đau ngực mới xuất hiện gần đây, 10/11(90,9%) trường hợp biểu hiện đau thắt ngực điển hình trong đó: 07 trường hợp có cơn đau ngực trong vòng 1- 3 ngày trước nhập viện,04 trường hợp đau ngực từ 3 -10 ngày trước nhập viện

Khi BN nhập viện, đa số (09/11: 81,8%) trường hợp hết đau thắt ngực hoàn toàn,01 trường hợp còn đau ngực trái ít và 01 trường hợp đang đau thắt ngực trái nhiều

Chính vì triệu chứng đau ngực thuyên giảm hoặc hết dễ làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn, lẫn thầy thuốc ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức.Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Đa số bệnh nhân nhập viện khi triệu chứng đau ngực đã thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn

Troponin T, hs-CRP,NT-proBNP và Siêu âm tim Doppler

-Men tim Troponin T (cTnT) âm tính 07/11 (63,6%) trường hợp, có 04 (36,4%) trường hợp men tim dương tính (với nồng độ lần lượt là 0,1; 0,3; 0,59; 0,6; 1,0 ng/ml) Theo nghiên cứu tiền cứu Wellen(2), chỉ 12% trường hợp có men tim tăng nhẹ với mức nhỏ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường

-Hs-CRP tăng trong 5/9 (55,6%)trường hợp

-NT-proBNP tăng trong 03/09 (33,3%) trường hợp Đặcbiệt, 03 trường hợp tăng NT-proBNP đều có tăng hs-CRP lẫn cTnT.Tăng NT-proBNP là yếu tố dự hậu ngắn hạn xấu hơn so với các trường hợp không tăng(5)

-Siêu âm tim Doppler trước chụp mạch vành: 07/11(63,6%) trường hợp giảm động vách liên thất ≥ 2 vùng, mức độ từ nhẹ đến nặng Có 04 trường hợp ghi nhận không có rối loạn vận động vùng

Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (>55%) ghi nhận trên 10/11(90,9%) trường hợp Chỉ có 01 trường hợp LVEF giảm: 47%

Siêu âm tim khảo sát rối loạn vận động vùng chưa được quan tâm khảo sát kỹ trong các nghiên cứu hội chứng Wellen.Theo E Kardesoglu và cộng sự(8) , siêu âm

tim khảo sát bất thường vận động vùng có thể xem như 01tiêu chuẩn phụ gợi ý HCW

Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI( 1)

07 (63,6%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ thấp

04 (36,4%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung bình

Không có trường hợp nào thuộc nhóm nguy cơ cao

Khi sử dụng thang điểm TIMI để đánh giá: 100% trường hợp thuộc nhóm nguy

cơ thấp và trung bình Theo đó, BN sẽ được điều trị bảo tồn và thực hiện các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn Điều này làm thầy thuốc xem nhẹ mức độ trầm trọng của bệnh và chọn sai chiến lược điều trị Thực hiện nghiệm pháp gắng sức trên BN HCW hết sức nguy hiểm vì nguy cơ vào nhồi máu cơ tim diện rộng ngay cả khi thực hiện với mức gắng sức thấp(2).

Phân tích điện tâm đồ.

ECG ghi nhận lúc nhập viện

07/11(63,6%) trường hợp biểu hiện HCW type 1

04/11(36,4%) trường hợp ECG bình thường(01 trường hợp biểu hiện HCW type 1/ECG đo trước nhập viện 01 ngày)

Theo Rhinehardt J và cộng sự(6) , phát hiện sớm thay đổi ECG có ý nghĩa rất

quan trọng trong chẩn đoán và điều trị HCW.Nghiên cứu Wellen(3)cho thấy 60%

BN HCW nhập viện có ECG thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán và thường ghi nhận được ngoài cơn đau ngực

ECG qua theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành

Các ECG bất thường đều được ghi nhận ngoài cơn đau ngực

**Trong 07/11trường hợp HCW type 1: 01 trường hợp type 1 chuyển sang type 2

Chuyển đổi type trước can thiệp được ghi nhận trong y văn 01 ca lâm sàng bởi Kardesoglu và cộng sự(4): chuyển đổi từ type 2 sang type 1.Ở đây, chúng tôi cũng

ghi nhận được điểm thú vị này nhưng với biến đổi ngược lại: Từ type 1 chuyển sang type 2

**Trong 04/11 trường hợp ECG bình thường khi nhập viện:

01 trường hợp ECG vẫn bình thường (là trường hợp HCW type 1/ECG đo trước nhập viện)

02 trường hợp chuyển sang HCW type 2 (T âm sâu nhọn ở V2-5 và V1- 4), ghi nhận lần lượt vào ngày 1 và ngày 4 sau nhập viện

01 trường hợp biểu hiện HCW type 1(T hai pha ở V2- 4, sau 2 ngày nhập viện) Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây.Theo nghiên cứu Wellen(2), sau nhập viện sẽ có thêm 31% BN thay đổi điện tâm đồ đặc trưng trong vòng 24 giờ, thêm 10% BN trong vòng 2 ngày, thêm 2,8% BN sau 3 ngày và thêm 0,6% BN sau 5 ngày nằm viện

Tuy nhiên, tỷ lệ giữa 2 type trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt đáng kể (08 ca (72,7%) type 1/ 03 ca (27,3%) type 2) so với nghiên cứu nước ngoài(2) (25% type 1: 75% type 2), có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ

Phân tích ECG 8 trường hợp HCW type 1 ghi nhận trước can thiệp mạch vành

T hai pha V1- 4: 02 trường hợp

V2- 4: 02 trường hợp

V2- 5: 02 trường hợp

V3- 6: 01 trường hợp

V3- 4: 01 trường hợp

T hai pha xuất hiện ở V3 và V4: 8/8 (100%) trường hợp, V2: 6/8 (75%) trường hợp.Riêng các chuyển đạo V1, V5, V6 có tần suất xuất hiện T hai pha thấp (lần lượt là 2/8 (25%), 3/8 (37,5%) và 1/8 (12,5%) trường hợp)

Theo nghiên cứu Wellen(3), thay đổi sóng T chủ yếu ở V2 và V3, kế đến là V4 (75% trường hợp), V1 (66% trường hợp), thỉnh thoảng có thể biểu hiện ở cả V5 và V6 Sóng T bất thường ở V4 thường kèm theo bất thường sóng T ở V5 và V6 Kết quả chúng tôi ghi nhận có chút khác biệt so với y văn: thay đổi sóng T chủ yếu ở V3 và V4 (100%), kế đến là V2 (75%).Các chuyển đạo V1, V5 và V6

có tỷ lệ xuất hiện bất thường sóng T thấp nhất Mặc dù 8/8 (100%) trường hợp

có sóng T bất thường ở V4 nhưng chỉ có 2/8 (25%) trường hợp có kèm bất thường sóng T ở V5 và V6

ECG sau can thiệp.

6/11 (54,5%) trường hợp ECG trở về bình thường

04/11 (936,4) trường hợp vẫn giữ nguyên hình ảnh T bất thường (02 trường hợp type 2 và 02 trường hợp type 1)

01 (9,0%) trường hợp type 2 chuyển sang type 1(T hai pha ở V2- 4)

Ghi nhận ECG sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các kết quả nghiên cứu trước đây.Theo các tác giả nước ngoài(2,3,7), thay đổi sóng T có thể thoáng qua có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng hoặc có thể biến mất sau điều trị

Bên cạnh đó, chúng tôi còn ghi nhận 1 trường hợp thay đổi type chưa ghi nhận trong y văn: từ type 2 chuyển sang type 1

Vị trí mạch vành tổn thương,Mối tương quan giữa hình ảnh điện tâm đồ dự báo

và kết quả chụp mạch vành

Thời điểm chụp và can thiệp mạch vành

Can thiệp sớm (≤ 24giờ sau nhập viện): 04 (36,4%) trường hợp

Can thiệp trì hoãn (> 24 giờ sau nhập viện): 07 (64,6%) trường hợp,tiến hành trong vòng 2-7 ngày sau nhập viện

Số lượng mạch vành tổn thương

01 nhánh: Động mạch xuống trước trái (LAD) chiếm đa số 09/11 (81,8%) trường hợp

02 nhánh: 02 trường hợp (01 LAD- ĐM vành phải, 01 LAD nhánh bờ ĐM mũ trái)

Sang thương thủ phạm

LAD: 11/11 (100%) trường hợp.

Trong đó:

07/11 (73,6%) trường hợp tổn thương ở đoạn gần LAD

04/11 (36,4%) trường hợp tổn thương trên đoạn giữa LAD

Mức độ hẹp LAD

07 /11 (73,6%) trường hợp hẹp 70% 90%,

04/11 (36,4%) trường hợp hẹp khít trên 95%

Không có trường hợp nào tắc nghẽn hoàn toàn LAD

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu Wellen, trong đó 100% trường hợp hẹp LAD với các mức độ hẹp khác nhau: từ trên 50% cho đến tắc nghẽn hoàn toàn, 83% trường hợp sang thương ở trước nhánh vách thứ 02(3)

Một số hình ảnh minh họa

Hình 1: Wellen type 1 với hình ảnh T hai pha dương âm từ V2 đếnV5.

Hình 2: Wellen type 2 với T âm sâu nhọn từ V2 đến V5.

B Hình 3: BN Đ.T.K.Y, nữ, 52 tuổi, chẩn đoán lâm sàng: HC Wellen type 2 Chụp

mạch vành cho thấy hẹp 80% đoạn gần ĐM xuống trước trái (LAD): hình 3A và sau khi đặt stent: hình 3B.

KẾT LUẬN

Trên bệnh nhân hội chứng Wellen

1- Đau ngực thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc ít quan tâm đánh giá bệnh đúng mức

2- Đánh giá lâm sàng,phân tầng nguy cơ bằng thang điểm TIMI có thể làm thầy thuốc xem nhẹ mức độ trầm trọng của bệnh,chọn sai chiến lược điều trị