Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm tổn thương lao ở bệnh nhân sau ghép thận theo dõi tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và nhận xét kết quả điều trị lao ở nhóm bệnh nhân trên.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Hà Phan Hải An1,2, Man Thị Thu Hương2, Hoàng Thị Điểm2, Nguyễn Thế Cường2 Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Ở quần thể bệnh nhân ghép tạng, lao bệnh nhiễm trùng có tỷ lệ mắc tử vong cao Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm tổn thương lao nhận xét kết điều trị lao bệnh nhân sau ghép thận Nghiên cứu hồi cứu mô tả 663 bệnh nhân theo dõi khoa Thận - Lọc máu bệnh viện Việt Đức từ 2000 2018 Bệnh lao chẩn đoán theo thực hành thường quy Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kết điều trị 13/663 bệnh nhân (2,0%) bùng phát lao, trung bình 57,2 ± 29,5 tháng sau ghép Các vị trí bị tổn thương lao gồm: phổi 7/13 (53,8%); hạch 3/13 (23,1%); ruột 1/13 (7,7%); đường tiết niệu 1/13 (7,7%); hệ thần kinh trung ương (não) 1/13 (7,7%), đa quan 2/13 (15,4%) 3/13 bệnh nhân (23,1%) nhiễm lao kháng rifampicin 1/13 bệnh nhân (7,7%) tử vong suy hô hấp, 6/13 bệnh nhân (46,1%) khỏi bệnh, 5/13 bệnh nhân (38,5%) điều trị có đáp ứng tốt Mặc dù lao ngồi phổi lao kháng thuốc phổ biến, điều trị đạt kết tốt Từ khóa: bệnh lao, ghép thận I ĐẶT VẤN ĐỀ Lao 10 bệnh gây tử vong đứng hàng đầu toàn cầu hầu hết trường hợp tử vong tập trung nước có thu nhập thấp trung bình [1] Đây vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn quốc gia phát triển, có Việt Nam Tại Việt Nam, tần suất nhiễm lao cộng đồng cao, mức 147/1.000.000 dân (số liệu Ngân hàng giới năm 2012) Việt nam quốc gia đầu kiểm soát bệnh lao cộng đồng, với hướng dẫn chẩn đoán điều trị đầy đủ bệnh nhân ghép thận 6,24% so với tỷ lệ mắc cộng đồng chung 0,14% [3] Ấn Độ quốc gia đứng đầu giới tỷ lệ nhiễm lao cộng đồng, tỉ lệ sau ghép tạng 10 - 20% có tới 20 - 25% số bệnh nhân mắc lao tử vong [4] Việc phát hiện, theo dõi, quản lý điều trị bệnh lao bệnh nhân khó khăn, việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép khiến bệnh nhân dễ bị mắc hơn, biểu bệnh phức tạp, khơng điển hình diễn biến nặng hơn, thuốc điều trị lao gây ảnh hưởng tiêu cực đến chức thận ghép [5] thường xuyên cập nhật [2] Trên quần thể Ở Việt Nam ghép thận thực từ bệnh nhân ghép tạng, tỷ lệ nhiễm lao cao tháng 6/1992 Tuy nhiên nay, có dân số chung nhiều yếu tố thuận lợi số liệu nhiễm lao đối tượng bệnh nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong Ở nước phát ghép thận Việt Nam Vì vậy, nghiên cứu triển Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm lao tiến hành với mục tiêu sau: Địa liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Email: haphanhaian@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/6/2018 Ngày chấp thuận: 15/8/2018 78 Mô tả đặc điểm tổn thương lao bệnh nhân sau ghép thận theo dõi khoa Thận Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Nhận xét kết điều trị lao nhóm bệnh nhân TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP cho mục đích nghiên cứu bảo mật; Đề cương nghiên cứu thông qua Hội Đối tượng phương pháp đồng Khoa học Đạo đức bệnh viện (QĐ Nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa vào hồ sơ 971/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018) bệnh án tất bệnh nhân ghép thận theo dõi định kỳ ngoại trú khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức III KẾT QUẢ Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh Thời gian: từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 nhân sau ghép thận theo dõi điều trị chọn bệnh nhân chẩn đoán xác khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức định bị bệnh lao biện pháp Có 13/663 trường hợp (2,0%) bùng phát lao thường quy chuẩn sau ghép Năm (5) bệnh nhân số Các thông tin đặc điểm nhân học, lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc ức chế miễn dịch, biện pháp chẩn đoán, phác đồ điều trị lao kết điều trị dựa vào biến động số lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, vi sinh học và/hoặc mô bệnh học ghi nhận Những bệnh nhân chuyển sở khác, khơng có đủ chứng bị lao loại khỏi nghiên cứu Xử lý số liệu: Các số liệu nhập xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ phần trăm, số trung bình Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp, không gây tác động nguy hại trực tiếp đến bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành nghiên cứu xét nghiệm thường quy theo dõi điều trị sau ghép, không gây thêm nguy hay phí tổn thêm cho bệnh nhân; Các thông tin thu thập dùng (38,5%) ghép Bệnh viện Việt Đức, bệnh nhân lại (61,5%) ghép từ trung tâm khác (bệnh viện Trung ương Huế bệnh nhân Trung Quốc bệnh nhân) Trong tổng số 13 bệnh nhân, có bệnh nhân nam giới (tỷ lệ nam:nữ = 1,6) Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu thời điểm chẩn đoán bệnh lao 34,7 ± 6,4 tuổi, trẻ 18 tuổi cao tuổi 53 tuổi Thời điểm khởi phát bệnh lao sau ghép thận trung bình 57,2 ± 29,5 tháng, sớm tháng sau ghép muộn 180 tháng (15 năm) sau ghép Bệnh nhân đến từ Hà Nội chiếm đa số (9/13 trường hợp, tương đương 69,2%) Qua khai thác thông tin, không ghi nhận tiền sử tiếp xúc với nguồn nhiễm lao trước tất bệnh nhân Nguyên nhân gây suy thận thường gặp viêm cầu thận mạn, chiếm 84,6% số bệnh nhân nghiên cứu (xem bảng 1) Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (%) Tuổi khởi phát 34,7 ± 6,4 năm (18 - 53 tuổi) Giới nam Tỷ lệ nam:nữ 8/13 (61,5%) 1,6 TCNCYH 113 (4) - 2018 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Số lượng (%) Địa Hà Nội 9/13 (69,2%) Tỉnh thành phía Bắc 4/13 (30,8%) Nguyên nhân suy thận 11/13 (84,6%) Viêm cầu thận mạn Thận đa nang Bệnh thận bẩm sinh khác 1/13 (7,7%) 1/13 (7,7%) Đái tháo đường Sỏi thận – viêm thận bể thận mạn 0 Tất bệnh nhân dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch có Tacrolimus Hai số 13 bệnh nhân (15,4%) có biểu bệnh CMV máu, 2/13 bệnh nhân (15,4%) có biểu nhiễm trùng khác kèm theo, 1/13 bệnh nhân (7,7%) chẩn đoán thải ghép cấp điều trị Methyl - Prednisolon tĩnh mạch liều cao trước (bảng 2) Bảng Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu bệnh lý kèm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (%) Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu Steroid + Tac + MMF Steroid + Tac + MPA Steroid + Tac + ƯC mTOR Steroid + CsA + MMF 10/13 (76,9%) 2/13 (15,38%) 1/13 (7,7%) Steroid + CsA + MPA Steroid + CsA + ƯC mTOR Bệnh lý kèm theo Viêm gan (B hoăc C) Thải ghép, điều trị bolus Methyl- 2/13 (15,4%) 1/13 (7,7%) Prednisolon Nhiễm CMV máu 2/13 (15,4%) Bệnh thận BKV Bệnh lý nhiễm trùng khác Thời điểm phát bệnh lao sau ghép Tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh 2/13 (15,4%) 57,2 ± 29,5 tháng (3 tháng - 180 tháng) 0/13 (0%) Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích Rapamycin, CMV: cytomegalovirus, BKV: virus BK 2) 80 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân nghiên cứu sốt (100%), mệt mỏi, sụt cân (100%) Ngồi thấy biểu khác ho, khó thở (các trường hợp lao phổi); buồn nôn, nôn, co giật (lao não); áp xe hậu môn (lao hậu môn); sưng đau hạch (lao hạch), tràn dịch màng bụng (lao màng bụng); đau bụng, tiểu đỏ, buốt (lao tiết niệu) Tổn thương lao phát đa dạng, tổn thương phổi khơng chiếm ưu (38,5%) có khoảng nửa số bệnh nhân có tổn thương lao ngồi phổi (bảng 3) Bảng Các vị trí bị tổn thương lao Vị trí tổn thương lao Số bệnh nhân (%) Lao phổi đơn độc 5/13 (38,5%) Lao phổi đơn độc 6/13 (46,2%) Lao hạch 2/13 (15,4%) Lao tiết niệu 2/13 (15,4%) Lao màng bụng 1/13 (7,7%) Lao hệ thần kinh trung ương (não) 1/13 (7,7%) Lao phổi phối hợp lao phổi 2/13 (15,4%) Lao hạch phổi 1/13 (7,7%) Lao hậu môn phổi 1/13 (7,7%) Các thuốc điều trị lao sử dụng cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu tình trạng kháng thuốc trình bày bảng Bảng Các thuốc điều trị lao tình trạng kháng thuốc Thuốc lao Số bệnh nhân nhạy thuốc (N) Số bệnh nhân kháng thuốc (N) Rifampicin 10 (76,9%) 03 (23,1%) Pyrazinamide 13 (100%) Ethambutol 10 (76,9%) 03 (23,1%) Isoniazide 11 (84,6%) 01 (7,7%) Rifampicine & Isoniazide 09 (69,2%) 01 (7,7%) Quinolones 13 (100%) Aminoglycoside 13 (100%) Trong tổng số 13 bệnh nhân nghiên cứu có 10/13 bệnh nhân (76,9%) điều trị phác đồ điều trị lao kết hợp loại thuốc chống lao hàng thiết yếu (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide Ethambutol) thời gian công Ba (03) bệnh nhân phải bổ sung thuốc TCNCYH 113 (4) - 2018 81 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chống lao hàng thứ hai gồm Quinolones, aminoglycoside clarithromycin bị nhiễm lao kháng thuốc không dung nạp Về kết điều trị, 6/13 bệnh nhân (46,15%) hoàn tất liệu trình điều trị khỏi bệnh, 01 bệnh nhân (7,7%) tử vong suy hơ hấp; bệnh nhân lại (46,15%) điều trị có đáp ứng tốt IV BÀN LUẬN tình trạng viêm gan virus, lao số Chúng ghi nhận 2% số bệnh nhân bệnh nhiễm trùng hội khác Tuy nhiên sau ghép thận theo dõi khoa Thận- Việt Nam, yếu tố mơi trường, nguy Lọc máu bệnh viện Việt Đức thời gian tồn lâu dài hơn, dẫn tới việc bệnh nghiên cứu bị bùng phát lao Tỷ lệ thấp xuất nhiều thời điểm khác so với thông báo Ấn độ, Thổ Nhĩ sau, có biến cố làm giảm sút Kỳ, cao rõ rệt so với khảo sát thêm tình trạng miễn dịch bệnh nhân Có bệnh nhân Pháp [4 - 7] Việt nam bệnh nhân dã bị bùng phát lao quốc gia nằm vùng dịch tễ lao, tỷ lệ mắc sau điều trị Methyl-Prednisolon bệnh lao cộng đồng dựa số ca tĩnh mạch liều cao, điều chỉnh tăng mức ức thông báo khoảng 0,11% [1], môi chế miễn dịch thải ghép cấp Bên cạnh đó, trường không thuận lợi cho bệnh nhân nhận thấy khơng có trường hợp ghép tạng Ở bệnh nhân ghép thận, lao có sử dụng Cyclosporin A mà tất bệnh biểu phần lớn ngồi phổi, khơng điển nhân nghiên cứu sử dụng phác đồ thuốc hình nên bệnh bị bỏ sót tiến hành ức chế miễn dịch có Tacrolimus-là thuốc ức quy trình tầm sốt bệnh lao thường quy Triệu chế miễn dịch mạnh so với CsA [10] chứng lâm sàng gợi ý sốt kéo dài Nguy chủ yếu khiến lao bùng phát bệnh không rõ nguyên nhân gặp tất gan mạn, bệnh lý nhiễm trùng kèm, sử trường hợp bị lao nghiên cứu này, dụng thuốc ức chế miễn dịch khởi đầu triệt nhiên dấu hiệu thường gặp khoảng tiêu tế bào lympho, mức độ ức chế miễn dịch 50-70% số bệnh nhân ghép thận bị lao [7; 8] mạnh giai đoạn trì sau ghép Nguy Dù chẩn đốn chưa đầy đủ, tỷ lệ mắc lây nhiễm từ người hiến tạng thấp, lao quần thể bệnh nhân ghép thận chúng q trình sàng lọc đánh giá trước tơi cao nhiều so với cộng đồng ghép người hiến tạng tầm soát kỹ Trong nghiên cứu này, ghi nhân [11] thời điểm khởi phát lao sau ghép muộn, Chẩn đoán lao bệnh nhân ghép thận gặp thời gian trung bình 57,2 + 29,5 tháng, nhiều khó khăn tần suất tổn thương số tác giả ghi nhận có tới khoảng 50% phổi cao biểu lâm sàng không điển số bệnh nhân ghép thận bị bùng phát lao hình, trường hợp lao tiềm vòng năm sau ghép [9] Giai đoạn sớm tàng trở thành lao hoạt động Mặc dù phổi sau ghép bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế vị trí tổn thương thường gặp miễn dịch liều cao, nguy bùng phát gặp khoảng 30 - 40% bệnh nhân bệnh nhiễm trùng tiềm tàng tăng lên, đặc biệt [5; 7; 8] Chúng gặp tổn thương phổi đơn 82 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC độc 38,5% số bệnh nhân nghiên cứu, ghép thận theo dõi khoa Thận-Lọc lại tổn thương phổi đơn độc máu bệnh viện Việt Đức 2%, cao nhiều phối hợp Điều làm cho bệnh cảnh lâm so với cộng đồng chung Bệnh thường sàng trở nên đa dạng phần gây khó liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch khăn cho chẩn đoán Việc sử dụng thuốc mạnh, biểu khơng điển hình, hay gặp tổn ức chế miễn dịch kéo dài góp phần làm thương lao ngồi phổi Mặc dù khơng rõ tình triệu chứng lâm sàng khơng điển trạng phơi nhiễm, số bệnh nhân bị hình, ni cấy khơng mọc vi khuẩn, xét mắc lao kháng thuốc, gây khó khăn cho điều nghiệm Quantiferon âm tính trị Với phác đồ điều trị lao có, tỷ lệ bệnh nhân mắc lao khỏi bệnh, đáp ứng tốt với điều trị cao Ở Việt Nam việc điều trị lao cho Lời cám ơn bệnh nhân ghép thận tuân theo phác đồ thường quy, bệnh nhân đối mặt với tình Trân trọng cảm ơn tập thể nhân viên khoa trạng lao kháng thuốc, tương tác thuốc chống Thận - Lọc máu bệnh nhân đóng lao thuốc chống thải ghép chịu nguy ngộ độc thuốc gan thận ghép Các góp cho nghiên cứu bệnh nhân có chức thận ghép suy giảm khó điều trị Trong số trường hợp đặc biệt cần giảm liều thuốc ức chế miễn dịch, hầu hết bệnh nhân cần tăng liều để đảm bảo trì nồng độ điều trị ổn định máu, trường hợp phải sử dụng rifampicin Tuân thủ điều trị thách thức cho người bệnh nhân viên y tế, thân bệnh nhân ghép thận phải dùng nhiều thuốc ức chế miễn dịch Chi phí điều trị lao trực tiếp khơng q nặng, gánh nặng tài tăng bệnh nhân bị biến chứng thuốc hay kháng thuốc [12] Mặc dù vậy, điều trị lao mang lại kết khả quan, giúp trì sống bệnh nhân thận ghép Tỷ lệ điều trị thành công cao phải dùng thuốc kéo dài Sự phối hợp chuyên gia y tế, việc thường xuyên giáo TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO (2017) Global Tuberculosis Report 2017 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị dự phòng bệnh lao Bộ Y tế Việt Nam Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/5/2015 Aguado JM, Herrero JA, Gavalda J et al (1997) Clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in Spain Transplantation, 63, 1278 - 1286 Atasever A, Bacakoglu F, Toz H et al (2005) Tuberculosis in renal transplant recipients on various immunosuppressive regimens Nephrol Dial Transplant, 20, 797 - 802 Sundaram M, Adhikary SD, John GT, et al (2008) Tuberculosis in kidney recipients dục, giám sát tư vấn cho bệnh nhân gia đình vơ quan trọng để đảm bảo điều Indian J Urol, 24(3), 396 - 400 trị thành công [13] transplantation in India J of Nephrol and Re- V KẾT LUẬN Tỷ lệ bị bệnh lao quần thể bệnh nhân TCNCYH 113 (4) - 2018 John GT (2009) Infections after renal nal Transplant (JNRT), 2(1), 71 - 88 Canet E, Dantal J, Blancho G et al (2011) Tuberculosis following kidney trans83 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC plantation: clinical features and outcome A primary immunosuppression for kidney trans- French multicentre experience in the last 20 plant recipients Cochrane Database Syst years Nephrol Dial Transplant, 26(11), 3773 3778 Rev, 4, CD003961 Anand M, Nayyar E, Conception B, Salani M, Schaefer H (2017) Tuberculosis in kidney transplant recipients: a case series WJT, 7(3), 213 - 221 Currie AC, Knight SR, Morris PJ (2010) Tuberculosis in renal transplant recipients: The evidence for prophylaxis Transplant, 90(7), 695 - 704 10 Webster A, Woodroffe RC, Taylor RS et al (2005) Tacrolimus versus cyclosporin as 11 John GT, Shankar V, Abraham AM, et al (2001) Risk factors for post-transplant tuberculosis Kidney International; 60, 1148 1153 12 WHO (2008) Bệnh lao tồn cầu: kiểm sốt, giám sát, lập kế hoạch, tài Báo cáo năm 2008 Geneva WHO/HTM/ TB/2008.393 13 Park YS, Choi JY, Cho CH et al (2004) Clinical outcomes of tuberculosis in renal transplant recipients Yonsei Med J; 45, 865 - 872 Summary TUBERCULOSIS MANIFESTATIONS IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS Tuberculosis is an infectious disease which has high prevalence and mortality among organ transplant patients The purpose of this study is to describe the characteristics of tuberculous lesions and to report the results of antituberculous treatment in kidney transplant recipients A retrospective descriptive study was conducted on 663 kidney recipients who did regular follow-ups at the Kidney Diseases & Dialysis Department, Viet Duc hospital from 2000 - 2018 Tuberculosis was been diagnosed using routine practice protocols The clinical laboratory findings, therapeutic procedures, and outcomes of patients have been registered 13/663 kidney recipients (2.0%) developed tuberculosis at an average 57.2 ± 29.5 months post transplantation The location of lesions included: lung, 7/13 patients ((53.8%); lymph nodes, 3/13 patients (23.1%); intestines 1/13 patient (7.7%); urinary tract 1/13 patient (7.7%); central nervous system (brain) 1/13 patient (7.7%), multi-organ 2/13 patients (15.4%) 3/13 patients (23.1%) had primary rifampicine - resistant tubercusis 1/13 patients (7.7%) died due to respiratory failure 6/13 patients (46.1%) were cured 5/13 patients (38.5%) had ongoing treatment with good response Extra-pulmonary tuberculosis lesions and drug-resistance were relatively frequent but anti-tuberculous treatment can obtain good response Key words: tuberculosis, kidney transplantation 84 TCNCYH 113 (4) - 2018 ... nhóm bệnh nhân nghiên cứu thời điểm chẩn đoán bệnh lao 34,7 ± 6,4 tuổi, trẻ 18 tuổi cao tuổi 53 tuổi Thời điểm khởi phát bệnh lao sau ghép thận trung bình 57,2 ± 29,5 tháng, sớm tháng sau ghép. .. sàng không điển số bệnh nhân ghép thận bị bùng phát lao hình, trường hợp lao tiềm vòng năm sau ghép [9] Giai đoạn sớm tàng trở thành lao hoạt động Mặc dù phổi sau ghép bệnh nhân phải dùng thuốc... đồ điều trị lao có, tỷ lệ bệnh nhân mắc lao khỏi bệnh, đáp ứng tốt với điều trị cao Ở Việt Nam việc điều trị lao cho Lời cám ơn bệnh nhân ghép thận tuân theo phác đồ thường quy, bệnh nhân đối mặt