Bài viết giới thiệu tổng quan về bệnh và cập nhật các hiểu biết hiện nay về sinh lý bệnh, mô bệnh học và tiếp cận chẩn đoán IgG4 - RD.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN IgG4: TỔNG QUAN LÂM SÀNG VÀ BỆNH HỌC Nguyễn Thị Khuyên1, Nguyễn Cảnh Hiệp2,3*, Đoàn Minh Khuy2 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Bệnh học, Đại học Kanazawa, Nhật Bản Bệnh liên quan đến IgG4 (Immunoglobulin G4-related disease - IgG4 - RD) tình trạng viêm xơ mạn tính hệ thống qua trung gian miễn dịch, bệnh nguyên chưa rõ Nó ảnh hưởng hầu hết quan thể, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý ác tính, nhiễm khuẩn rối loạn viêm khác Đặc trưng bệnh xu hướng tạo thành tổn thương giả u nhiều vị trí; xâm nhiễm viêm dày đặc lympho tương bào, giàu tương bào IgG4+, xơ hóa dạng xốy lốc, viêm phá huỷ tĩnh mạch thường có tăng nồng độ IgG4 huyết Mô bệnh học chìa khố để chẩn đốn đa số trường hợp Hầu hết bệnh nhân IgG4 - RD đáp ứng với glucocorticoid, ca bệnh tái phát đề kháng với điều trị phổ biến Bệnh dẫn đến xơ hố mơ, suy quan, chí tử vong khơng điều trị Vì vậy, IgG4 -RD cần đặc biệt ý để chẩn đốn sớm, xác, điều trị thích hợp, tránh phẫu thuật khơng cần thiết Từ khóa: bệnh liên quan đến IgG4, IgG4, tổn thương giả u, mô bệnh học I ĐẶT VẤN ĐỀ miễn, có đặc điểm mơ bệnh học gồm xơ Bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4 - RD) hoá, xâm nhập viêm giàu lympho bào T tình trạng viêm xơ mạn tính, qua trung tương bào IgG4+ [6; 7] Bên cạnh đó, tăng gian miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ Các nồng độ IgG4 huyết tổn thương đặc trưng bệnh gồm: (1) xu hướng tạo mô bệnh học tương tự, trước đó, thành tổn thương giả u nhiều báo cáo bệnh nhân viêm tuỵ tự vị trí; (2) mơ bệnh học điển hình gồm xâm miễn (hiện viêm tuỵ tự miễn típ 1/liên nhập viêm dày đặc lympho - tương bào, giàu quan đến IgG4) [8 - 12] Từ năm 2003, nhiều tương bào dương tính với IgG4 (IgG4+), xơ tên gọi khác đề xuất, hội nghị quốc hoá dạng xoáy lốc, viêm phá huỷ tĩnh mạch; tế bệnh năm 2011 thống chọn (3) thường (51 - 95%) có tăng nồng độ thuật ngữ: bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4- IgG4 huyết [1 - 5] related disease) cho tên gọi chung, danh pháp Năm 2003, lần đầu tiên, Kamisawa cộng giới thiệu khái niệm IgG4 - RD đề bệnh riêng cho quan khuyến nghị [13] xuất bệnh hệ thống, sở Hầu hết quan, hệ thống quan sát cho thấy tổn thương tuỵ thể bị ảnh hưởng IgG4 - RD, quan tuỵ, bệnh nhân viêm tuỵ tự như: tuỵ, tuyến nước bọt, tuyến lệ, thận, hạch lympho v.v [14; 15] Nhiều bệnh Địa liên hệ: Nguyễn Cảnh Hiệp, Trung tâm Giải phẫu bệnh-Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai Email: nguyenhiep.patho@bachmai.edu.vn Ngày nhận: 18/3/2018 Ngày chấp thuận: 27/6/2018 TCNCYH 114 (5) - 2018 quan khác trước xem không liên quan, phần phổ bệnh IgG4 - RD, ví dụ: bệnh Ormond (xơ hoá sau phúc mạc), viêm tuyến giáp Riedel, bệnh Mikulicz, u 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Kuttne v.v [16; 17] Biểu lâm sàng chế bệnh sinh bệnh [17] Gần hiểu IgG4 - RD đa dạng, tuỳ thuộc quan bị biết vai trò số nhóm tế bào ảnh hưởng, dễ nhầm lẫn với bệnh lý ác TCD4+ tế bào dòng B có nhiều thay đổi tính [2] Tuy nhiên, nhìn chung IgG4 - Bên cạnh đó, tương tác lympho RD chưa nhận quan tâm biết đến bào dòng B, dòng T tế bào tua gai rộng rãi, bao gồm Việt Nam Nhiều câu hỏi dạng tương bào - (Plasmacytoid dendric cell)- liên quan đến dịch tễ học, nguyên nhân, nhóm đặc biệt tế bào tua chế bệnh sinh, vai trò IgG4 chế gai, nối kết miễn dịch bẩm sinh miễn dịch bệnh sinh bệnh chưa hồn tồn sáng thích ứng), với vai trò chúng tỏ [18] Ở đây,chúng giới thiệu tổng quan giai đoạn bệnh khác nhau, chứng bệnh cập nhật hiểu biết minh có liên quan đến hoạt động bệnh, sinh lý bệnh, mô bệnh học tiếp cận chẩn nồng độ tương bào máu nồng độ đoán IgG4 - RD IgG4 huyết (hình 1) [22 - 25] II NỘI DUNG Dịch tễ học Bệnh thường gặp nam giới, độ tuổi từ trung niên đến già Theo tổng hợp 3400 ca bệnh từ nhiều quốc gia, tuổi mắc bệnh trung bình 61,4, nam giới chiếm 73% [15] Tuy hiếm, IgG4 - RD gặp trẻ em, nữ giới chiếm đa số (64%) số 25 ca bệnh báo cáo (từ năm 2010 - 2015), tuổi mắc bệnh trung bình 13 (22 tháng đến 17 tuổi) [19] Tỷ lệ mắc bệnh chưa mô tả đầy đủ Ở Nhật, theo ước tính năm 2009, số ca IgG4 - RD 8000, tương đương tỷ lệ mắc ca/100.000 dân [20] Tần suất chẩn đoán ngày tăng [2; 15] Cơ chế bệnh sinh Vai trò tế bào dòng B: Các tế bào dòng B, xác định đếm tế bào dòng chảy, nguyên tương bào CD19 + CD20CD27 + CD38+, biệt hóa thành tương bào tiết kháng thể với nhóm IgG4 chiến đa số Nồng độ nguyên tương bào máu có liên quan mật thiết với hoạt động bệnh, giảm mạnh sau bệnh thuyên giảm với đáp ứng điều trị glucocorticoid rituximab tăng trở lại bệnh tái phát Tương bào/nguyên tương bào hoạt hố đóng vai trò trình diện kháng ngun cho tế bào TCD4+, qua trì số lượng tế bào [29 - 32] (I) Mặc dù chưa rõ yếu tố khởi phát, IgG4 RD khởi phát đáp ứng miễn dịch với tác nhân dị ứng, vi sinh vật mô bị tổn thương, nhầm lẫn cấu trúc Nguyên nhân chế bệnh sinh phân tử protein thể với kháng IgG4 - RD chưa hoàn toàn sáng tỏ Nhiều yếu nguyên vi sinh vật (II) Các tín hiệu từ hệ tố khác đóng vai trò chế thống miễn dịch bẩm sinh định bệnh sinh bệnh Các nghiên cứu cho thấy phân cực biệt hoá lympho bào T IgG4 - RD mang đặc điểm bệnh tự theo dòng khác nhau, với đáp ứng qua miễn dị ứng [17; 21] Đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào T độc CD4+ (CD4+ CTL), tế qua trung gian tế bào, lympho bào TCD4+, bào T giúp đỡ (Tfh2, Th2) trội Sự hoạt xem đóng vai trò trung tâm hố tế bào T điều hồ (Treg) tăng 108 TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC giai đoạn mạn tính bệnh (II, III, V) Các phản ứng chéo tự kháng thể nhóm IgG cytokine viêm interleukin (IL)-4, IL-5, IL- tự kháng nguyên (II, V, VI) Các tế bào 13 từ Th2 làm tăng IgE huyết bạch CD4+ CTLs Tfh đóng vai trò cầu toan máu ngoại vi mô tổn thương việc sản xuất IgG4 nguyên TGF-β, từ Treg CD4+ CTL hoạt hóa tương bào tương bào Tế bào B hoạt hoá nguyên bào sợi dẫn đến xơ hoá Sự diện nguyên tương bào có khả nhận biết IL-4 từ Th2/Tfh2, IL-13 từ Th2 IL-10 từ trình diện tự kháng ngun cho lympho Treg dẫn đến chuyển lớp Ig bào T hoạt hố (CD4+ CTL, Tfh2) tạo lympho bào B hoạt hố sang nhóm IgG4, IgE nên vòng xoắn tương tác lympho bào B thúc đẩy biệt hố, nhân dòng T, hình thành vòng xoắn bệnh lý (VI) Các tương bào IgG4+ (IV) Hậu tế bào T hoạt hố thúc đẩy hình trình xâm nhiễm tế bào viêm, xơ thành tâm mầm thu hút ngày hóa, tổn thương biểu mơ hình thành nên nhiều tế bào B đặc hiệu cao với kháng tổn thương giả u, phá huỷ cuối suy nguyên, tham gia vào đáp ứng viêm, xơ chức quan bị ảnh hưởng Tế bào IgG4 - RD Th, T helper; Tfh, follicular helper T biểu mơ bị tổn thương xâm nhập cell; CTL, cytotoxic T cell; Treg, reguratory T viêm, lắng đọng phức hợp miễn dịch, cell [1; 17; 23; 26 - 28] Hình Mơ hình chế bệnh sinh bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4-RD) TCNCYH 114 (5) - 2018 109 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Vai trò tế bào T: Trước đây, đáp bào tạo IgG4, hình thành tâm mầm-một ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T hỗ trợ đặc điểm thường gặp mô bị ảnh hưởng IgG4 - RD [[38 - 40] (Th2) xem trung tâm chế bệnh sinh bệnh [1] Điều phần tần Vai trò IgG4: bình thường, IgG4 suất triệu chứng dị ứng thường gặp chiếm tỷ lệ nhỏ (3 - 6%) số IgG nhiều bệnh nhân IgG4 - RD phát huyết [41] Nồng độ IgG4 thường tăng mRNA cytokin liên quan tới đáp ứng cao IgG4 - RD, vai trò miễn dịch qua trung gian Th2 như: interleukin chưa rõ Do đặc tính gắn lực yếu với thụ thể (IL) 4, IL - IL - 13 [33; 34] Tuy nhiên, Fc hoạt hố khơng có khả cố định bổ nghiên cứu gần cho thấy tăng tế bào Th2 thể trực tiếp, IgG4 thường cho đóng máu ngoại vi giới hạn bệnh vai trò hạn chế phản ứng viêm IgG4- nhân có tiền sử dị ứng, số lượng tế RD [17] Gần đây, vai trò bệnh lý IgG4 bào vị trí tổn thương phát [42] Hơn nữa, vài tự IgG4 - RD [35; 36] Do vậy, nay, Th2 kháng nguyên IgG4 - RD xem có vai trò chế bệnh sinh Galectin - 3, protein Annexin A11, IgG4 - RD Trái lại, vài nhóm khác báo cáo Tự kháng thể IgG4 IgG1 có lympho bào TCD4+ như: tế bào T hỗ trợ khả gắn đặc hiệu với epitop vùng tâm nang (T follicular helper -Tfh2), tế bào T gây độc CD4 + SLAMF7 + (Cytotoxic T cells- CTL CD4 + SLAMF7+)- quần thể tế bào phát gần đây, cho có liên quan trực tiếp đến chế bệnh sinh bệnh [22; 24] Tăng số lượng tế bào Tfh2 hoạt hố CTL CD4+SLAMF7+ tìm thấy máu ngoại vi mô bị tổn thương, quan trọng hơn, số lượng chúng tăng cao giai Annexin A11, gây phản ứng viêm, kháng thể IgG4 ức chế cạnh tranh hạn chế tổn thương mô, quan gây kháng thể IgG1 chúng có mặt đồng thời [43; 44] Biểu lâm sàng Biểu chung triệu chứng thường gặp IgG4-RD có xu hướng tạo thành tổn đoạn bệnh hoạt động, liên quan mật thiết với thương giả u nên nhiều trường hợp bị nghi nồng độ IgG4 huyết [23; 24] Hơn nữa, số lượng lympho bào nồng độ ngờ mắc bệnh ác tính chẩn đốn hồi cytokin tương ứng giảm bệnh thuyên giảm với đáp ứng điều trị glucocorticoid khởi phát bán cấp Mệt mỏi, đau khớp triệu rituximab, tăng trở lại bệnh tái phát Tế bào CTL CD4 + SLAMF7+ tiết thường đặc điểm IgG4 - cytokin gồm TGF - β1, IL - 1β, IFN-γ, đóng vai trò sốt [45] Triệu chứng lâm sàng đa dạng quan trọng hình thành tổn thương tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương Hai nhóm triệu xơ hố IgG4-RD [26; 36; 37] Tế bào Tfh2 chứng thường gặp là: (1) tổn thương khối hoạt hố có khả tiết cytokin IL 4, IL - 21, đóng vai trò quan trọng nhiều quan, biểu bệnh tăng sinh, biệt hoá, chuyển lớp tương (26 - 40%) [1; 18; 45] Tuy nhiên, khoảng 30% 110 cứu sau phẫu thuật Bệnhđiển hình thường chứng thường gặp viêm khớp rõ RD, có triệu chứng viêm cấp lý ác tính, (2) triệu chứng bệnh dị ứng TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC số bệnh nhân khơng có triệu chứng, bệnh Các vị trí bị ảnh hưởng thường gặp là: phát tình cờ qua kiểm tra sức khoẻ tuỵ, tuyến nước bọt, tuyến lệ, hạch lympho, sàng lọc bệnh khác [46] đường mật, hậu phúc mạc, thận, phổi, động Biểu số quan mạch bệnh gặp hầu hết quan [15; 46] Nhiều biểu Biểu lâm sàng cổ điển quan trọng quan khác xem bệnh nhất, gợi ý IgG4 - RD tổn thương giả u riêng lẻ nay, biết đến phần nhiều quan, với 60 - 95% bệnh phổ tổn thương IgG4 - RD (bảng 1) [15; nhân có nhiều quan mắc bệnh [4; 15; 47] 17; 18] Bảng Các bệnh xem riêng biệt, công nhận phần phổ bệnh liên quan đến IgG4 Bệnh Cơ quan mô bị ảnh hưởng Xơ hóa mạch trung tâm có tăng bạch cầu toan (Eosinophilic angiocentric fibrosis) Ổ mắt, đường hô hấp Viêm trung thất xơ hóa (Fibrosing mediastinitis) Trung thất Viêm màng cứng phì đại (Hypertrophic pachymeningitis) Màng cứng Viêm ống thận mô kẽ giảm bổ thể nguyên phát kèm lắng đọng ống thận mô kẽ lan tỏa (Idiopathic hypocomplementemic tubulointerstitial nephritis with extensive tubulointerstitial deposits) Thận Phình động mạch chủ viêm (Inflammatory aortic aneurysm) Động mạch chủ Viêm giả u (Inflammatory pseudotumor) Ổ mắt, phổi, thận, quan khác U Kuttner (viêm tuyến nước bọt xơ hoá) Tuyến nước bọt hàm Bệnh Mikulicz Tuyến nước bọt tuyến lệ Xơ cứng đa ổ (Multifocal fibrosclerosis) Ổ mắt, tuyến giáp, khoang sau phúc mạc, trung thất‰ Viêm quanh động mạch chủ viêm quanh động mạch (Periaortitis and periarteritis) Động mạch chủ mạch máu lớn Xơ hóa sau phúc mạc/Bệnh Ormond (Retroperitoneal fibrosis/ Ormond’s disease) Khoang sau phúc mạc Viêm tuyến giáp Riedel Tuyến giáp Viêm mạc treo xơ hóa (Sclerosing mesenteritis) Mạc treo Viêm tụy xơ hóa giàu lympho tương bào/Viêm tuỵ tự miễn típ Tụy TCNCYH 114 (5) - 2018 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Một số biểu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4-RD) (A), (B) Biểu lâm sàng điển hình nhãn cầu IgG4 - RD (A) Sưng tuyến lệ hai bên (B) Lồi mắt phì đại tuyến lệ (C) Hình ảnh tổn thương thận, IgG4 - RD chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, với nhiều tổn thương giảm tỷ trọng thận hai bên Nhiều triệu chứng phát qua IgG4 - RD tuỵ (viêm tuỵ liên quan đến khám thực thể lồi mắt, sưng tuyến lệ, IgG4) Ngược lại, viêm tụy tự miễn típ khơng liên quan với IgG4 - RD, chẩn đoán dựa vào tuyến nước bọt mang tai, hàm, hạch to, phì đại tuyến giáp, gan to, lách to [1; 15; 17; 41; 45; 48] Biểu IgG4 - RD da thường sẩn, mảng, nốt vùng đầu, cổ thường kèm theo tổn thương quan khác tuyến mang tai, tuyến lệ v.v [49] Lồi mắt, phì đại tuyến lệ biểu thường gặp nhất, điển hình cho tổn thương đặc điểm mơ bệnh học với thâm nhiễm đa nhân trung tính vào biểu mô ống tuỵ Các biểu lâm sàng viêm tuỵ tự miễn vàng da tắc mật chèn ép viêm đường mật xơ hoá liên quan đến IgG4 kèm theo [17; 21] Đặc điểm mô bệnh học nhãn cầu IgG4 - RD (hình 2) Lồi mắt có Mơ bệnh học đặc trưng IgG4 - RD thể giả u ổ mắt mà không ảnh hưởng đến gồm: (1) xâm nhập viêm dày đặc, trội tuyến lệ biểu ổ mắt (viêm ổ mắt) [50] Bệnh Mikulicz biết đến từ lâu, với tổn thương đồng thời viêm tuyến lệ phì đại tuyến mang tai tuyến hàm, xem biểu cổ điển IgG4RD Ngoài ra, sưng tuyến hàm đơn độc (u Kuttner) thường gặp đặc điểm đặc trưng cho IgG4 - RD [51] Tăng nồng độ IgG4 huyết phát bệnh nhân viêm tuỵ tự miễn, lympho - tương bào, giàu tương bào IgG4+, (2) xơ hoá dạng xoáy lốc, (3) viêm phá huỷ tĩnh mạch (4) xâm nhập bạch cầu toan từ nhẹ đến vừa (hình 3) [3; 52] Thâm nhiễm lympho - tương bào dày đặc (Dense lymphoplasmacytic infiltrate) Xâm nhập viêm thường lan toả, dày đặc, phần lớn tế bào viêm lympho bào nhỏ, dòng lympho TCD4+, xen lẫn tương bào Tương bào thành phần thiết yếu trội [3] Xâm nhập bạch cầu toan thường tiền đề quan trọng cho hình thành khái mức độ nhẹ đến vừa, số trường hợp, bệnh xơ hóa mạch trung tâm niệm IgG4 - RD [9] Viêm tụy tự miễn chia thành típ riêng biệt, đó, liên quan đến IgG4, bạch cầu toan trội [53] Bên cạnh đó, thường thấy viêm tụy tự miễn típ xem biểu nang lympho, tâm mầm [3; 52] 112 TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Xơ hóa dạng xốy lốc (Storiform fibrosis) Hố mơ miễn dịch Nhuộm hố mơ miễn dịch với IgG4 Xơ hóa dạng xốy lốc đặc trưng đáng xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán IgG4 - RD, ý IgG4 - RD Các sợi collagen tế đặc biệt cho trường hợp không tăng nồng độ bào hình thoi (nguyên bào xơ nguyên bào IgG4 huyết (hình 3) xơ cơ), xếp thành bó, dải, toả từ trung tâm, giống hình nan hoa bánh xe [3] Xâm nhập viêm thường xen lẫn với tế bào Ngưỡng giá trị (cut-off) thích hợp cho số lượng tương bào IgG4+ hình thoi bó xơ collagen Trường hợp Ngưỡng giá trị (cut-off) thay đổi tuỳ thuộc bệnh kéo dài, giai đoạn muộn, nguyên bào xơ quan, dao động từ > 10 tế bào IgG4+/vi trội, xâm nhập viêm giảm tạo hình trường độ phóng đại lớn (high-power field- ảnh mô bệnh giống u trung mô [54] Mức độ HPF) màng não, đến > 200/HPF da Giá xơ hố thay đổi tuỳ thuộc quan bị trị khác tuỳ loại mẫu bệnh ảnh hưởng, ví dụ tổn thương tuyến phẩm, sinh thiết phẫu thuật, sử nước bọt, hạch thường xơ hố [52; 55] dụng [3] Ví dụ, viêm tụy liên quan đến Viêm phá huỷ tĩnh mạch (Obliterative phlebitis) Các tĩnh mạch bị phá huỷ, phần hồn tồn, thành mạch, lòng mạch bị xâm nhiễm lympho-tương bào xơ hoá Trên nhuộm HE, tĩnh mạch bị tổn thương thường IgG4, số lượng tương bào IgG4+ > 50/HPF mẫu bệnh phẩm phẫu thuật xem đặc hiệu cao, đó, mảnh sinh thiết, số lượng tương bào IgG4+ > 10/HPF tiêu chuẩn chẩn đoán [6; 52; 57; 58] Chỉ số tương bào IgG4+/IgG+ khó phát hiện, biểu sẹo dấu Chỉ số tương bào IgG4+/IgG+ hữu ích tích cạnh động mạch (hình 3E) Vì so với số lượng tương bào IgG4+ chẩn vậy,nhuộm Elastin cần thiết để chẩn đoán đoán IgG4 - RD Ngưỡng giá trị đề nghị [3; 56] Tổn thương tương tự, gặp hơn, tỷ số tương bào IgG4+/IgG+ > 40% Tuy thấy động mạch, đặc biệt phổi nhiên, tương tự số lượng tương bào [17] IgG4+, tỷ số tương bào IgG4+/IgG+ > 40% Các đặc điểm âm tính quan trọng: hoại tử khơng hồn tồn đặc hiệu cho IgG4 - thành mạch, lắng đọng fibrin, viêm hạt, trội RD Trong số bệnh viêm khớp dạng bạch cầu đa nhân trung tính thường vắng mặt thấp, bệnh Castleman đa ổ, số lượng tương IgG4 - RD, diện chúng gợi ý bào IgG4+ tăng cao số tương chẩn đốn khác [3; 52] bào IgG4+/IgG+ > 40% [3] TCNCYH 114 (5) - 2018 113 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Đặc điểm mơ bệnh học đặc trưng bệnh liên quan đến IgG4 (A), (C), (D) Viêm xơ hoá đường mật liên quan đến IgG4 (A), thành ống mật chủ dày, xâm nhập viêm dày đặc, xơ hoá lan toả; (C), tế bào viêm trội lympho-tương bào, rải rác bạch cầu toan; (D), nhuộm hố mơ miễn dịch với IgG4 cho thấy nhiều tương bào IgG4+ (B) Xơ hoá dạng xốy lốc phá huỷ mơ thận viêm ống thận mô kẽ liên quan đến IgG4 (E), (F) Viêm phá huỷ tĩnh mạch (các mũi tên), viêm tụy tự miễn típ (liên quan đến IgG4) Tĩnh mạch bị phá huỷ hoàn toàn xâm nhập viêm (E), bộc lộ rõ nhuộm Elastin (F) Chú ý, lớp biểu mô phủ (C) động mạch (E), (F) bảo tồn nguyên vẹn A, B, C, E nhuộm HE; độ phóng đại: A x 40; B, E, F x 100; C, D x 400 Các thay đổi huyết máu ngoại vi Tăng nồng độ IgG4 huyết (> 135 mg/ dL) tiêu chuẩn hữu ích chẩn đốn IgG4 - RD [1] Khoảng 84% bệnh nhân IgG4 RD có tăng nồng độ IgG4 huyết thanh, giá trị trung bình 769 (15 - 4020) mg/dL [45] Tuy nhiên, tăng nồng độ IgG4 huyết khơng đủ để chẩn đốn bệnh gặp máu, xác định đếm tế bào dòng chảy, có ý nghĩa theo dõi đáp ứng điều trị, tái phát sau điều trị chẩn đoán IgG4 - RD Nó hữu ích nồng độ IgG4 huyết thanh, nguyên tương bào máu ngoại vi tăng nồng độ IgG4 huyết giới hạn bình thường [45] Chẩn đoán nhiều bệnh lý viêm, dị ứng bệnh lý ác tính Mơ bệnh học yếu tố định chẩn đoán hầu hết trường hợp [2] Tuy khác [59 - 61] Trong phân tích tổng hợp với 6000 bệnh nhân, độ nhạy độ đặc nhiên, đối chiếu thơng tin lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, mơ bệnh học thơng tin cận hiệu IgG4 huyết chẩn đoán IgG4 - RD 85% 93% [62] Nồng lâm sàng khác cần thiết [63] Các dấu hiệu độ nguyên tương bào/tương bào IgG4+ 114 gợi ý để chẩn đốn IgG4-RD-dấu hiệu “cờ đỏ”-được trình bày bảng [45] TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Các dấu hiệu “cờ đỏ” gợi ý chẩn đoán bệnh liên quan đến IgG4 [45] Dịch tễ học: Nam giới tuổi trung niên Bệnh nhân nước Đông Nam Á Lâm sàng: Tổn thương giả u quan Có triệu chứng ổ bụng Sưng ổ mắt Rối loạn chức thận Sưng tuyến nước bọt Phì đại hạch lympho Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: Tăng bạch cầu toan (34%) Tăng nồng độ IgE (58%) Tăng gammaglobulin máu (61%) Dải đơn dòng (Monoclonal band) Giảm nồng độ bổ thể máu (36%) Nồng độ IgG4 > 135 mg/dL Đếm dòng chảy tế bào: tăng nguyên tương bào máu (CD19thấpCD38+CD20-CD27+) Chẩn đốn hình ảnh: Một nhiều khối/nốt Phì đại quan Các tổn thương đồng với bờ có ranh giới rõ Kiểu tăng cường/dày (thành tạng) Giảm tín hiệu T2 (MRI) Mơ bệnh học [3] Xơ dạng xoáy lốc Viêm phá huỷ tĩnh mạch Xâm nhập lympho-tương bào dày đặc Hóa mơ miễn dịch: Số lượng tế bào IgG4+/HPF >10 Tỷ số tế bào IgG4+/tổng số tế bào IgG+ > 40% Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Hiện nay, nhiều tiêu chuẩn lâm sàng khác đề xuất cho IgG4 - RD, bao gồm tiêu chuẩn chung tiêu chuẩn đặc hiệu quan như: tuỵ, thận, phổi, đường mật, mắt,(hình 4) [64 - TCNCYH 114 (5) - 2018 115 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 69] Tuy nhiên, bệnh chẩn đốn ung thư đường mật, tuỵ, gặp tăng nồng mơ bệnh học trường hợp mẫu bệnh độ IgG4 huyết thanh, tăng số lượng tương phẩm đủ lớn tổn thương điển hình bào IgG4+ xơ hoá quanh u, biết đến Tiêu chuẩn mô bệnh học ‘phản ứng IgG4’ (IgG4-reaction) dễ nhầm với IgG4 - RD [70 - 72] Vì vậy, kết hợp Theo đồng thuận hội nghị quốc tế thông tin lâm sàng, mô bệnh học, chẩn đoán IgG4 - RD Boston, Hoa Kỳ, năm 2011, tiêu hình ảnh, huyết học cần thiết để chẩn chuẩn để chẩn đốn (tiêu chuẩn Bos- đoán bệnh ton) gồm : - Xâm nhập dày đặc lympho-tương bào (yêu cầu số lượng tương bào/HPF tỷ số tế bào IgG4+/IgG+ thay đổi tuỳ quan) - Xơ hóa, có vùng khu trú, dạng xoáy lốc Điều trị tiên lượng Tất bệnh nhân IgG4-RD có triệu chứng, bệnh giai đoạn hoạt động có định điều trị Glucocorticoid thuốc điều trị đầu tay cho hầu hết trường hợp [63; 74; 75] Hầu hết biểu lâm sàng IgG4 - Viêm phá huỷ tĩnh mạch -RD đáp ứng với glucocorticoid (82 - Chẩn đoán bệnh thoả mãn 2/3 97%) [63; 76] Các thuốc ức chế miễn dịch tiêu chuẩn Trường hợp thay steroid Azathioprine tiêu chuẩn thoả mãn, sử dụng Ngoài ra, điều trị chứng bổ sung cần thiết để chẩn đoán gồm: thuốc sinh học thuốc tiêu diệt tế bào B (1) Nồng độ IgG4 huyết > 135 mg/dL, (2) tổn thương quan khác kèm theo, biểu chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học Tuy nhiên, vài ngoại lệ mô bệnh học áp dụng số quan hạch, tuyến nước bọt; mơ bệnh học điển hình, đối chiếu lâm sàng, mô bệnh học cần thiết để khẳng định chẩn đoán [55] (rituximab) mang lại hiệu cao [63; 74] Bệnh nhân điều trị với rituximab, nồng độ IgG4 giảm rõ rệt nồng độ típ IgG khác trì ổn định Sự giảm nồng độ IgG4 giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng vài tuần [31; 77; 78] IgG4 - RD không điều trị thường tiến triển từ thâm nhiễm lympho-tương bào đến xơ hóa lan tỏa Những bệnh nhân thường đáp ứng với liệu pháp Glucocorticoid Rituximab [1; 63] Chẩn đoán phân biệt: Tăng độ IgG4 huyết Nguy tử vong bệnh nhân IgG4 - RD tăng thanh, xâm nhập nhiều tương bào IgG4+ vị gấp 2,07 lần so với quần thể chung Mối liên trí tổn thương có giá trị gợi ý lớn để chẩn quan ung thư IgG4 - RD chưa rõ, đốn bệnh, gặp nhiều nghiên cứu gần cho thấy, bệnh nhân bệnh lý viêm, ác tính khác [2; 48] Đặc biệt IgG4 - RD thường có tiền sử bệnh lý ác tính cần lưu ý, số bệnh lý ác tính ngược lại [48; 79] 116 TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh liên quan đến IgG4 AIP, autoimmune pancreatitis-Viêm tuỵ tự miễn; CT, computed tomography- chụp cắt lớp vi tính; Echo, echography- siêu âm ; MRI, Magnetic resonace imaging- chụp cộng hưởng từ; HPF, high-power field- vi trường độ phóng đại lớn (x 400) Tiêu chuẩn chẩn đoán chung kết hợp thông tin lâm sàng (1), nồng độ IgG4 huyết (2) mô bệnh học (3) Mức độ chắn chẩn đoán phụ thuộc vào số tiêu chuẩn thoả mãn Chẩn đoán xác định bệnh nhân thoả mãn ba tiêu chuẩn (1), (2) (3) Nếu tiêu chuẩn (1) (3) thoả mãn chẩn đốn ‘Có thể’, thoả mãn tiêu chuẩn (1) (2) chẩn đốn ‘Có lẽ’ Trường hợp khơng thể chẩn đốn bệnh dựa vào tiêu chuẩn chung áp dụng tiêu chuẩn đặc hiệu quan và/hoặc tiêu chuẩn mô bệnh học (tiêu chuẩn Boston) Tuy nhiên, liên hệ thông tin lâm sàng, loại trừ bệnh khác cần thiết (Tham khảo từ Umehara cộng sự, có thay đổi [64 - 69; 73]) III KẾT LUẬN khơng đặc hiệu Đếm tế bào dòng chảy Bệnh liên quan đến IgG4 thực thể định lượng tương bào, nguyên tương bào lâm sàng tương đối mới, ảnh hưởng máu ngoại vi có nhiều tiềm hữu ích hầu hết quan thể Tăng nồng chẩn đoán, theo dõi bệnh Nhiều tiến độ IgG4 huyết thanh, số tượng tương bào hiểu biết chế bệnh sinh bệnh IgG4+ mô gợi ý quan trọng để chẩn đoán gần bao gồm phát hiện: vai trò TCNCYH 114 (5) - 2018 117 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhóm tế bào TCD4+ Tfh2 tế retrospective Japanese multicenter study of bào CTL CD4+SLAMF7+, vai trò bệnh lý baseline clinical features IgG4, tự kháng nguyên Annexin A11, Arthritis Res Ther, 19(1), 262 Galectin-3 Các phát góp phần ủng lai tập trung nghiên cứu làm sáng tỏ yếu tố Wallace ZS, Deshpande V, Mattoo H, et al (2015) IgG4-Related Disease: Clinical and Laboratory Features in One Hundred khởi phát bệnh, mối liên quan tế bào Twenty-Five Patients Arthritis Rheumatol, 67 dòng B, dòng T (Tfh2, CTL CD4+ SLAMF7+) (9), 2466 - 2475 cung cấp lựa chọn điều trị Cuối Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y et al (2003) A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease J hộ chế tự miễn IgG4-RD Trong tương cùng, quan tâm ý đến bệnh, đặc biệt bệnh nhân có tổn thương khối, phì đại quan khơng rõ ngun nhân, tiền sử dị ứng, tăng nồng độ IgG, IgE, bạch cầu toan, giảm bổ thể yếu tố giúp tránh bỏ sót bệnh lý Chúng tơi chân thành cảm ơn bác sĩ: Kawano, Bệnh viện Gastroenterol, 38(10), 982 - 984 Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y et al (2003) Close relationship between autoimmune pancreatitis and multifocal fibrosclerosis Gut, 52(5), 683 Kawaguchi K, Koike M, Tsuruta K, Lời cảm ơn Mitsuhiro of 334 cases Đại học Okamoto A et al (1991) Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: a Kanazawa, giáo sư Kenichi Harada, khoa variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas Hum Pathol, bệnh học Đại học Kanazawa, Nhật Bản 22(4), 387 - 395 hào phóng, cung cấp hình ảnh lâm sàng liên qua đến IgG4 sử dụng Hamano H, Kawa S, Horiuchi A et al (2001) High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis N Engl J thảo Med, 344(10), 732 - 738 chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân mắc bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Stone JH, Zen Y, Deshpande V (2012) IgG4-related disease N Engl J Med, 366(6), 539 - 551 Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH (2015) IgG4-related disease The Lancet, 385 (9976), 1460 - 1471 Deshpande V, Zen Y, Chan JK et al (2012) Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease Mod Pathol, 25(9), 1181 - 1192 Yamada K, Yamamoto M, Saeki T et al (2017) New clues to the nature immunoglobulin G4-related disease: 118 of a 10 Hamano H, Kawa S, Ochi Y et al (2002) Hydronephrosis associated with retroperitoneal fibrosis and sclerosing pancreatitis Lancet, 359(9315), 1403 - 1404 11 Kawaguchi K., Umehara H, Okazaki K, Stone JH et al (2014) Some Recollections of the History of Research on IgG4-RD IgG4Related Disease, - 12 12 Uchida K, Okazaki K (2018) Clinical and pathophysiological aspects of type autoimmune pancreatitis J Gastroenterol, 53 (4), 475 - 483 13 Stone JH., Khosroshahi A., Deshpande V et al (2012) Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC and its individual organ system manifestations Arthritis Rheum, 64(10), 3061 - 3067 14 Umehara H, Okazaki K, Masaki Y et 24 Mattoo H, Stone JH, Pillai S (2017) Clonally expanded cytotoxic CD4(+) T cells and the pathogenesis of IgG4-related disease al (2012) A novel clinical entity, IgG4-related disease (IgG4RD): general concept and Autoimmunity, 50(1), 19 - 24 25 Arai Y, Yamashita K, Kuriyama K, et details Mod Rheumatol, 22(1), - 14 15 Brito-Zerón P, Ramos-Casals M, al (2015) Plasmacytoid Dendritic Cell Activation and IFN-alpha Production Are Bosch X, Stone JH (2014) The clinical spectrum of IgG4-related disease Prominent Features of Murine Autoimmune Autoimmunity Reviews, 13(12), 1203 - 1210 Autoimmune Pancreatitis J Immunol, 195(7), 3033 - 3044 16 Stone JH, Khosroshahi A, Deshpande V et al (2012) Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations Pancreatitis and Human IgG4-Related 26 Mattoo H, Mahajan VS, Maehara T, et al (2016) Clonal expansion of CD4(+) cytotoxic T lymphocytes in patients with IgG4- Arthritis Rheum, 64(10), 3061 - 3067 related disease J Allergy Clin Immunol, 138 17 Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V et al (2014) IgG4-Related Disease Annu Rev (3), 825 - 838 27 Kamisawa T, Zen Y, Nakazawa T, Pathol, 9(1), 315 - 347 18 AbdelRazek MA, Venna N, Stone JH Okazaki K (2018) Advances in IgG4-related pancreatobiliary diseases Lancet (2018) IgG4-related disease of the central and peripheral nervous systems Lancet Gastroenterol Hepatol, 3(8), 575 - 585 28 Maehara T, Moriyama M, Nakamura Neurol, 17(2), 183 - 192 S (2018) Pathogenesis of IgG4-related disease: a critical review Odontology 19 Karim F, Loeffen J, Bramer W et al (2016) IgG4-related disease: a systematic review of this unrecognized disease in pediatrics Pediatr Rheumatol Online J, 14(1), 18 20 Uchida K., Masamune A., Shimosegawa T, Okazaki K (2012) Prevalence of IgG4Related Disease in Japan Based on Nationwide Survey in 2009 Int J Rheumatol, 358371 21 Hart PA, Zen Y, Chari ST (2015) Recent Advances in Autoimmune Pancreatitis Gastroenterology, 149(1), 39 - 51 22 Bozzalla Cassione E, Stone JH (2017) IgG4-related disease Rheumatol, 29(3), 223 - 227 Curr Opin 29 Mattoo H, Mahajan VS, Della-Torre E et al (2014) De novo oligoclonal expansions of circulating plasmablasts in active and relapsing IgG4-related disease J Allergy Clin Immunol, 134(3), 679 - 687 30 Wallace ZS, Mattoo H, Carruthers M, et al (2015) Plasmablasts as a biomarker for IgG4-related disease, independent of serum IgG4 concentrations Ann Rheum Dis, 74(1), 190 - 195 31 Della-Torre E, Feeney E, Deshpande V et al (2015) B-cell depletion attenuates serological biomarkers of fibrosis and myofibroblast activation in IgG4-related disease Ann Rheum Dis, 74(12), 2236 - 2243 23 Akiyama M, Suzuki K, Yasuoka H, Kaneko Y et al (2018) Follicular helper T cells in the pathogenesis of IgG4-related 32 Lin W, Zhang P, Chen H et al (2017) Circulating plasmablasts/plasma cells: a disease Rheumatology, 57(2), 236 - 245 Arthritis Res Ther, 19(1), 25 TCNCYH 114 (5) - 2018 potential biomarker for IgG4-related disease 119 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 33 Zen Y, Fujii T, Harada K et al (2007) Th2 and regulatory immune reactions are increased in immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis and cholangitis Hepatology, 45(6), 1538 - 1546 34 Della Torre E, Mattoo H, Mahajan VS et al (2014) Prevalence of atopy, eosinophilia, and IgE elevation in IgG4-related Pathogenesis of IgG4-Related Disease J Immunol, 199(8), 2624 - 2629 41 Culver EL, Chapman RW (2016) IgG4-related hepatobiliary disease: an overview Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 13, 601 42 Shiokawa M, Kodama Y, Kuriyama K et al (2016) Pathogenicity of IgG in patients disease Allergy, 69(2), 269 - 272 35 Mattoo H, Della‐Torre E, Mahajan with IgG4-related disease Gut, 65(8), 13221332 VS et al (2013) Circulating Th2 memory cells in IgG4‐related disease are restricted to a defined subset of subjects with atopy Allergy, 43 Hubers LM, Vos H, Schuurman AR, et al (2018) Annexin A11 is targeted by IgG4 and IgG1 autoantibodies in IgG4-related 69(3), 399 - 402 disease Gut, 67(4), 728 36 Maehara T, Mattoo H, Ohta M et al 44 Perugino CA, AlSalem SB, Mattoo H (2017) Lesional CD4+ IFN-gamma+ cytotoxic T lymphocytes in IgG4-related dacryoadenitis et al (2008) Identification of Galectin-3 as an Auto-Antigen in IgG4-Related Disease J and sialoadenitis Ann Rheum Dis, 76(2), 377385 Allergy Clin Immunol 37 Della-Torre E, Bozzalla-Cassione E, Sciorati C et al (2018) A CD8alpha(-) Subset of CD4(+) SLAMF7(+) Cytotoxic T Cells is Ramos-Casals M (2015) Diagnostic Approach to the Complexity of IgG4-Related Expanded Disease in Patients with IgG4-Related and Decreases following 46 Inoue D, Yoshida K, Yoneda N et al (2015) IgG4-related disease: Dataset of 235 Glucocorticoid Treatment Arthritis Rheumatol 2018 consecutive patients Medicine, 94(15) 47 Lin W, Lu S, Chen H et al (2015) Clinical characteristics of immunoglobulin G4related disease: a prospective study of 118 38 Akiyama M, Suzuki K, Yamaoka K et al (2015) Number of Circulating Follicular Helper T Cells Correlates With IgG4 and Interleukin-4 Levels and Plasmablast Numbers in IgG4-Related Disease Arthritis Rheumatol, 45 Stone JH, Brito-Zeron P, Bosch X, Disease Mayo Clin Proc, 90(7), 927 - 939 Chinese patients Rheumatology, 54(11), 1982 - 1990 48 Brito-Zerón P, Bosch X, Ramos- 67(9), 2476 - 2481 39 Akiyama M, Yasuoka H, Yamaoka K Casals M, Stone JH (2016) IgG4-related disease: Advances in the diagnosis and et al (2016) Enhanced IgG4 production by follicular helper T cells and the involvement treatment Best Pract Res Clin Rheumatol, 30 (2), 261 - 278 of the 49 Charrow A, Imadojemu S, Stephen pathogenesis of IgG4-related disease Arthritis follicular helper T cells in S et al (2014) Cutaneous manifestations of IgG4-related disease (RD): A systematic Rheumatol, 18, 167 40 Kamekura R, Takano K, Yamamoto M et al (2017) Cutting Edge: A Critical Role of Lesional T Follicular Helper Cells in the 120 review J Am Acad Dermatol.2016;75(1):197202.50 Wallace ZS, Deshpande V, Stone JH Ophthalmic manifestations of IgG4-related TCNCYH 114 (5) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC disease: single-center experience and 60 Carruthers MN, Khosroshahi A, literature review Semin Arthritis Rheum, 43 (6), 806 - 817 Augustin T et al (2015) The diagnostic utility of serum IgG4 concentrations in IgG4-related 51 Geyer JT, Ferry JA, Harris NL et al (2010) Chronic sclerosing sialadenitis (Kuttner tumor) is an IgG4-associated disease disease Ann Rheum Dis, 74(1), 14 - 18 61 Culver EL, Sadler R, Simpson D, et Am J Surg Pathol, 34(2), 202 - 210 al (2016) Elevated Serum IgG4 Levels in Diagnosis, Treatment Response, Organ 52 Zen Y, Nakanuma Y (2010) IgG4related disease: a cross-sectional study of 114 Involvement, and Relapse in a Prospective cases Am J Surg Pathol, 34(12), 1812 - 1819 Gastroenterol, 111, 733 53 Deshpande V, Khosroshahi A, Nielsen GP et al (2011) Eosinophilic angiocentric fibrosis is a form of IgG4-related 62 Xu WL, Ling YC, Wang ZK, Deng F (2016) Diagnostic performance of serum IgG4 level for IgG4-related disease: a meta- systemic disease Am J Surg Pathol, 35(5), 701 - 706 analysis Scientific reports, 6, 32035 54 Black J, Coffin CM, Dehner LP (2012) Fibrohistiocytic tumors and related neoplasms in children and adolescents JL et al (2015) International Consensus Guidance Statement on the Management and Pediatr Dev Pathol, 15(1), 181 - 210 Rheumatol, 67(7), 1688 - 1699 55 Deshpande V, Zen Y, Chan JKC et al (2012) Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease Mod 64 Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al (2011) Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011 Pathol, 25(9), 1181 - 1192 56 Miyabe K, Notohara K, Nakazawa T, Mod Rheumatol, 22(1), 21 - 30 65 Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni et al (2014) Histological evaluation of obliterative phlebitis for the diagnosis of L et al (2011) International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: autoimmune pancreatitis J Gastroenterol, 49 (4), 715 - 726 Guidelines of the international association of IgG4-Related Disease UK Cohort Am J 63 Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe Treatment of IgG4-Related Disease Arthritis pancreatology Pancreas, 40(3), 352 - 358 57 Shrestha B, Sekiguchi H, Colby TV, 66 Kawano M, Saeki T, Nakashima H, et al (2009) Distinctive pulmonary histopathology with increased IgG4-positive plasma cells in et al (2011) Proposal for diagnostic criteria for IgG4-related kidney disease Clin Exp patients with autoimmune pancreatitis: report of and 12 cases with similar histopathology Nephrol, 15(5), 615 - 626 67 Matsui S, Yamamoto H, Minamoto S Am J Surg Pathol, 33(10), 1450 - 1462 58 Chari ST (2017) Diagnosis of autoimmune pancreatitis using its five cardinal et al Proposed diagnostic criteria for IgG4related respiratory disease Respir Investig, 54 features: introducing the Mayo Clinic's HISORt 68 Ohara H, Okazaki K, Tsubouchi H, et al (2012) Clinical diagnostic criteria of IgG4 ‐related sclerosing cholangitis 2012 J criteria J Gastroenterol, 42(18), 39 - 41 59 Ryu JH, Horie R, Sekiguchi H et al (2012) Spectrum of Disorders Associated with Elevated Serum IgG4 Levels Encountered in Clinical Practice Int J Rheumatol, 232960 TCNCYH 114 (5) - 2018 (2), 130 - 132 Hepatobiliary Pancreat Sci, 19(5), 536 - 542 69 Goto H, Takahira M, Azumi A (2015) Diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic 121 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC disease Jpn J Ophthalmol, 59(1), - 75 Okazaki K, Chari ST, Frulloni L, et 70 Harada K, Nakanuma Y (2014) Cholangiocarcinoma with respect to IgG4 al (2017) International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis Reaction Int J Hepatol, 2014 71 Ngwa T, Law R, Hart P, Smyrk TC, Pancreatology, 17(1), - 76 Brito-Zeron P, Kostov B, Bosch X et Chari ST (2015) Serum IgG4 elevation in pancreatic cancer: diagnostic and prognostic al (2016) Therapeutic approach to IgG4related disease: A systematic review significance and association with autoimmune Medicine, 95(26), e4002 pancreatitis Pancreas, 44(4), 557 - 560 72 Nguyen Canh H, Harada K (2016) Adult bile duct strictures: differentiating benign biliary stenosis from cholangiocarcinoma 77 Khosroshahi A, Carruthers MN, Deshpande V, Unizony S et al (2012) Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients Medical molecular morphology, 49(4), 189 202 Medicine, 91(1), 57 - 66 78 Khosroshahi A, 73 Umehara H, Okazaki K, Nakamura T Bloch DB, et al (2017) Current approach to the diagnosis of IgG4-related disease - Combination of Deshpande V, Stone JH (2010) Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in comprehensive diagnostic and organ-specific IgG4-related criteria Mod Rheumatol, 27(3), 381 - 391 Rheum, 62(6), 1755 - 1762 74 Abraham M, Khosroshahi A (2017) Diagnostic and treatment workup for IgG4related disease Expert Rev Clin Immunol, 13 79 Wallace ZS, Wallace CJ, Lu N, Choi HK et al (2016) Association of IgG4-Related Disease With History of Malignancy Arthritis (9), 867 - 875 Rheumatol, 68(9), 2283 - 2289 systemic disease Arthritis Summary IGg4-RELATED DISEASE: AN OVERVIEW AND UPDATE IgG4-related disease (IgG4 - RD) is a chronic fibroinflammatory immune-mediated systemic condition of unknown etiology It can affect almost all organs in the body, mimicking many malignant, infectious and inflammatory disorders IgG4 - RD is characterized by a tendency to form tumefactive lesions at multiple sites with distinctive histopathological features such as: dense lymphoplasmacytic infiltrate rich in IgG4 - positive plasma cells, storiform fibrosis, obliterative phlebitis and often-but not always-elevated serum IgG4 concentrations Histopathology is the key to diagnosis in most cases Most IgG4 - RD patients respond to therapy with glucocorticoids, but recurrent or refractory cases are common The disease can lead to disabling tissue fibrosis, organ failure and even death, if untreated Greater awareness of IgG4 - RD is crucial to ensure correct and timely diagnosis, initiate appropriate treatment and to avoid unnecessary surgery Keywords: IgG4 related disease, IgG4, tumefactive lesion, histopathology 122 TCNCYH 114 (5) - 2018 ... tổng quan giai đoạn bệnh khác nhau, chứng bệnh cập nhật hiểu biết minh có liên quan đến hoạt động bệnh, sinh lý bệnh, mô bệnh học tiếp cận chẩn nồng độ tương bào máu nồng độ đoán IgG4 - RD IgG4. .. (5) - 2018 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Một số biểu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4- RD) (A), (B) Biểu lâm sàng điển hình nhãn cầu IgG4 - RD (A) Sưng tuyến lệ hai bên... Các biểu lâm sàng viêm tuỵ tự miễn vàng da tắc mật chèn ép viêm đường mật xơ hoá liên quan đến IgG4 kèm theo [17; 21] Đặc điểm mơ bệnh học nhãn cầu IgG4 - RD (hình 2) Lồi mắt có Mơ bệnh học đặc