Từ tháng 7/2003 đến tháng 6/2004 chúng tôi ghi nhận được 17 trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết tại khoa Hồi sức - cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1. Đa số trẻ tử vong đều dưới 5 tuổi (64.79%) và đến từ các tỉnh lân cận (76.47%). Phần lớn các trẻ nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc đã vào sốc (76.47%) do đó tử vong là khó tránh khỏi. Tổn thương hệ hô hấp, thần kinh, huyết học và gan là những tổn thương thường gặp nhất trong rối lọan chức năng đa cơ quan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 KHẢO SÁT RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRẺ EM Bùi Quốc Thắng* TÓM TẮT Từ tháng 5/2003 đến tháng 7/2004 ghi nhận 52 trường hợp nhiễm trùng huyết khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Đa số trẻ nhập khoa tuổi (67.3%) hầu hết đến từ tỉnh lân cận (76.92%) Hệ quan thường bò tổn thương thần kinh, hô hấp, huyết học gan Có 35 trường hợp suy chức đa quan ghi nhận Không có khác biệt số quan bò tổn thương điểm rối lọan chức đa quan nhóm nhiễm trùng huyết nhiễm trùng huyết nặng Tuy nhiên, số quan bò tổn thươngvà điểm rối lọan chức đa quan có ảnh hưởng lên tiên lượng tử vong bệnh nhân SUMMARY MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION IN SEPSIS IN CHILDREN Bui Quoc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 109 - 113 From 5/2003 to 7/2004, 52 sepsis cases were reported in the ICU and Emergency Department of Children Hospital Number Most of the cases were children under years-old (67.3%) Most of the cases were transferred from other provincial hospitals (76.92%) The dysfunctions of neurologic system, respiratory system, hematologic system and hepatic system were frequent There were 35 cases with observed multiple organ dysfunction reported The number of organ dysfunction and the score of multiple organ dysfunction were statistically not different between the two group of sepsis and of severe sepsis However, the number of organ dysfunction and the score of multiple organ dysfunction wrere statistically significant in the pronostic of death case ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết vấn đề đáng quan tâm gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề tử vong cao, nước phát triển nước ta Ở nước khác giới đứng hàng thứ 13 nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi hàng thứ trẻ từ 1-4 tuổi, số đáng lưu ý Ở trẻ em nhiễm trùng huyết giai đoạn sớm triệu chứng không rõ ràng diễn tiến nhanh chóng có nhiều biến chứng nguy hiểm sốc nhiễm trùng Bên cạnh sức đề kháng thể trẻ em thường thấp so với người trưởng thành, bệnh nhiễm trùng huyết thường gây tỷ lệ tử vong cao không phát kòp thời điều trò Trong giai đoạn diễn tiến nhiễm trùng huyết hội chứng nhiễm trùng huyết giai đoạn trung gian để chuyển từ nhiễm trùng huyết sang sốc nhiễm trùng rối loạn chức đa quan, mở đầu giai đoạn diễn tiến nặng nề bệnh Bất kỳ quan thể bò ảnh hưởng Tuy nhiên, quan thường xuyên bò ảnh hưởng hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ thần kinh trung ương Bên cạnh tổn thương hệ quan khác gan, huyết học, thận xuất phổ biến Đây cột mốc đònh tiên lượng sống bệnh nhân Do đó, điều trò lâm sàng, vấn đề quan trọng không cho nhiễm trùng huyết diễn tiến đến rối loạn chức đa quan Nếu rối loạn bắt đầu xuất phải ngăn chận * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 109 biện pháp điều trò kòp thời hiệu nhằm giảm thiểu tối đa rối loạn tiếp diễn ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân Lactate máu động mạch > 1.6 mmol/L Lactate máu tónh mạch > 2.2 mmol/L Mục tiêu nghiên cứu Hội chứng suy chức đa quan - Xác đònh quan thường bò tổn thương thường có quan bò tổn thương nhiễm trùng huyết trẻ em Gọi tổn thương quan thỏa tiêu chí sau, tùy lọai quan : - Xác đònh mối liên hệ mức độ rối loạn chức đa quan với trường hợp tử vong nhiễm trùng huyết trẻ em ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ từ tháng trở lên nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng từ 01/05/2003 đến 31/07/2004 hội đủ tiêu chuẩn chẩn đóan nhiễm trùng huyết trẻ em Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả phân tích : Thu thập kiện : nhập tất kiện cần thiết vào phiếu thu thập kiện Xử lý số liệu chương trình Stata 8.0 Phân tích số liệu đưa nhận xét Lượng nước tiểu < 1ml/kg/giờ Hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300 Thận : Créatinine huyết > 1.5 mg% Gan mật : Bilirubine máu > 1.2 mg% Tim mạch : Nhòp tim > 200 lần/phút (trẻ < 12 tháng) Nhòp tim > 200 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) Nhòp tim < 50 lần/phút (trẻ < 12 tháng) Nhòp tim < 40 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) Hoặc sốc Huyết học : Hct < 15% Bạch cầu < 3000/mm3 Tiểu cầu < 100.000/mm3 Thần kinh : Glasgow < 15 điểm Khi có tổn thương từ quan trở lên gọi tổn thương đa quan Các tiêu chuẩn chẩn đóan KẾT QUẢ Nhiễm trùng huyết Lứa tuổi Hội chứng đáp ứng viêm tòan thân vi trùng, siêu vi nấm gây ra: Cấy máu dương tính Trong thời gian nằm Hồi sức có chứng nhiễm trùng rõ lâm sàng Chúng khảo sát nhiễm trùng huyết vi trùng nấm Nhiễm trùng huyết nặng Sốc nhiễm trùng nhiễm trùng huyết tiêu chuẩn sau : Glasgow < 15 (không có bệnh lý hệ thần kinh trung ương) 110 Tuổi thaùng – < 12 thaùng 12 thaùng – < 24 tháng 24 tháng – < tuổi tuổi – 10 tuổi > 10 tuổi Tổng cộng Số ca 19 10 52 % 27.36 17.30 13.46 19.23 13.46 100 Lứa tuổi tuổi chiếm đa số 35 trường hợp (67.3%) Giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng số Nam nữ tương đương Số ca 28 24 52 % 53.85 46.15 100 Y Hoïc TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Đòa Số quan bò tổn thương tử vong Đòa Số ca % Th.phố HCM 12 23.07 Tỉnh 40 76.92 Tổng cộng 52 100 Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 76.92%, trẻ em thành phố chiếm 23.07% Cơ quan bò tổn thương : 50 trường hợp đủ kiện Điểm Thần kinh Tim Hô hấp Huyết mạch học 20 39 29 13 Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy 35 1.771 209 1.238 1.345 – 2.196 Tử vong 14 2.785 299 1.121 2.138 – 3.433 Sống Trong trường hợp tử vong số quan bò tổn thương nhiều (P > |t| = 0.0180) Điểm suy chức đa quan nhiễm trùng huyết nhiễm trùng huyết nặng Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr huyết 3.500 1.133 3.207 818 – 6.181 NTH naëng 42 5.071 546 3.543 3.967 – 6.175 Gan Thaän 33 33 44 10 4 0 Không có khác biệt điểm số quan bò tổn thương nhóm (P > |t| = 0.249) Từ điểm 26 15 13 Suy chức đa quan tử vong Số quan bò tổn thương Sống Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin caäy 35 3.942 562 3.324 2.800 – 5.085 6.571 810 3.429 4.821 – 8.321 Số quan Số ca % 12 Tử vong 14 18 20 40 10 Trong suy chức đa quan, điểm tử vong trung bình 6.571 (P > |t| = 0.0137) 18 Suy chức đa quan 35 70 Số quan bò tổn thương nhiễm trùng huyết nhiễm trùng huyết nặng Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr huyết 1.375 375 1.060 488 – 2.261 NTH naëng 42 2.238 201 1.297 1.832 – 2.644 Không có khác biệt số quan bò tổn thương nhóm (P > |t| = 0.0846) BÀN LUẬN Ta thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết cao trẻ tuổi, 35 trẻ chiếm 67.30% Đây lứa tuổi mắc bệnh nhiều chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất, đặc biệt nước phát triển nước ta Ta cần lưu ý thêm, tỷ lệ nhiễm trùng huyết lứa tuổi nhỏ cao Điều phù hợp trẻ nhỏ hệ thống miễn dòch chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng thể yếu trẻ dễ bò nhiễm trùng Khi nhiễm trùng dễ bò nhiễm trùng nặng trẻ lớn nhanh chóng đưa đến nhiễm trùng huyết Tỉ lệ nhiễm trùng huyết trẻ nam trẻ nữ lô nghiên cứu Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứuhồi sức đến từ bệnh viện Tỉnh (40 trường hợp) chiếm 76,92% Điều tín nhiệm 111 cao bệnh viện Tỉnh bệnh viện Nhi đồng 1, bệnh viện đầu ngành Nhi tỉnh phía nam khả hạn chế tỉnh chuyên môn, trang thiết bò xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán Tuy nhiên, nên lưu ý vấn đề tâm lý bậc cha mẹ muốn điều trò từ đầu bệnh viện có trình độ chuyên môn cao đầy đủ phương tiện ghi nhận khác biệt số quan bò tổn thương nhóm nhiễm trùng huyết nhiễm trùng huyết nặng theo đònh nghóa nhiễm trùng huyết nặng tổn thương quan thỏa mản điều kiện đònh nghóa Trong đó, trường hợp tử vong lô nghiên cứu có số quan bò tổn thương 2.785 với P > 0.0180, nghóa số quan bò tổn thương từ trở lên nhiều khả bệnh nhân tử vong Trong số 35 bệnh nhân có tổn thương đa quan có 14 bệnh nhân tử vong chiếm 40% Trong quan bò tổn thương, đứng đầu thần kinh, tiếp đến hô hấp, huyết học gan Về số quan bò tổn thương ta thấy tổn thương từ quan trở lên chiếm đa số nghóa bệnh nhân có rối lọan chức đa quan theo đònh nghóa Điều cần lưu ý là, lô nghiên cứu CƠ QUAN Chúng cho điểm rối lọan chức đa quan theo thang điểm sau : ĐIỂM Hô hấp (Po2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 ≤75 Thận (mg%) (Creatinin huyếtthanh) ≤1.13 1.14 – 2.26 2.27 – 3.95 3.96 – 5.65 > 5.65 Gan (mg%) Bilirubine huyeát thanh) ≤ 1.17 1.18 – 3.5 3.6 - 7.1 - 14 > 14 Huyết học (Tiểu cầu đếm) >120 81-120 51-80 21-50 ≤20 Thần kinh (Thang điểm Glasgow) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6 Tim mạch M, HA giới hạn bình thường Sốc (HA ổn đònh M chậm, HA không Sốc (HA ổn đònh với truyền dòch ổn đònh dù truyền với truyền dòch) HA bình thường vận mạch) dòch vận mạch Và ghi nhận điểm rối lọan chức đa quan trường hợp tử vong 6,571 điểm với P > 0,0137 điểm trung bình trường hợp sống 3,942 điểm Điều có nghóa điểm số cao tổn thương quan nhiều quan nặng nề tử vong khó tránh khỏi Trong đánh chức tim mạch, số tác giả dựa vào nhòp tim, huyết áp tâm thu, có hay không sử dụng thuốc vận mạch, nồng độ acide lactique máu số khác dựa vào số sau: Nhòp tim x áp lực tónh mạch trung tâm/ áp lực động mạch trung bình 112 M tăng Nếu dựa vào số trên, tác giả thiết lập thang điểm tiên lượng sau : Điểm Tỉ lệ tử vong (%) 0 – 12 25 13 – 16 50 17 – 20 75 > 20 100 KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết trẻ em vấn đề đáng quan tâm trẻ em nhiễm trùng huyết giai đoạn sớm triệu chứng không rõ ràng diễn tiến nhanh chóng sang tổn thương chức đa quan nhiều khả gây Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 tử vong cho trẻ Thần kinh, hô hấp huyết học quan thường bò tổn thương Nếu số quan bò tổn thương từ trở lên điểm đánh giá rối lọan chức đa quan từ trở lên tiên lượng xấu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bone RC and al : Sepsis syndrome: A valid clinical entity, Critical Care Medicine, 1989, Vol 17 No : 389-393 Phạm Bích Chi : Quá trình xử trí lồng ghép bệnh, Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 2000:5 Tạ Thò nh Hoa: Phản ứng viêm nhiễm trùng huyết, Miễn dòch lâm sàng trẻ em, 1998: 300-306 Powell KR.: Sepsis and shock, Nelson Textbook of Pediatrics 1996: 704-706 Anderson MR., Blumer JL.: Advances in the therapy for sepsis in chidren, Pediatric clinics of North America, Vol 44, No 1, February 1997: 179-203 Steele RW.: Septic shock, The clinical handbook of Pediatric Infectious disease 1994: 38-39 Hà Mạnh Tuấn: Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết, Luận văn tốt nghiệp bác só nội trú 1990-1992 Webster N: Sepsis scoring in the ICU: The value of scoring systems in common ICU use, International journal of Intensive care, Supplement Autumn 1994: 20-21 Saez-Llorens X, George H., McCracken J: Sepsis syndrome and septic shock in peadiatrics: Current concepts of terminology, pathophysiology, and management, The journal of Pediatrics, October 1993, Vol 123 No : 497-506 113 ... thể yếu trẻ dễ bò nhi m trùng Khi nhi m trùng dễ bò nhi m trùng nặng trẻ lớn nhanh chóng đưa đến nhi m trùng huyết Tỉ lệ nhi m trùng huyết trẻ nam trẻ nữ lô nghiên cứu Đa số trẻ nhi m trùng huyết. .. rõ lâm sàng Chúng khảo sát nhi m trùng huyết vi trùng nấm Nhi m trùng huyết nặng Sốc nhi m trùng nhi m trùng huyết tiêu chuẩn sau : Glasgow < 15 (không có bệnh lý hệ thần kinh trung ương) 110 Tuổi... Nhi m trùng huyết Lứa tuổi Hội chứng đáp ứng viêm tòan thân vi trùng, siêu vi nấm gây ra: Cấy máu dương tính Trong thời gian nằm Hồi sức có chứng nhi m trùng rõ lâm sàng Chúng khảo sát nhi m trùng