Luận văn tốt nghiệp cÍ hao Tóm tắt
TÓM TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý võng mạc tiểu đường (BLVMTĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước Âu - Mỹ cũng như tại Việt Nam Đặc
điểm dịch tễ học BLVMTPĐ thay đổi tại các vùng khác nhau, trong khi đó chúng
ta hiện chưa có nghiên cứu nào chú trọng đến tính chất dịch tế học BLVMTĐ ở
Việt Nam Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề, chúng tôi đã mạnh dạn
thực hiện để tài “Khảo sát yếu tố dịch tế học BLVMTPĐ tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh, từ 1/1/2001 đến 31/12/2003” bằng phương pháp nghiên
cứu mô tả hổi cứu các trường hợp bệnh
KET QUA
Sau khi thu thập, xử lý và phân tích các dữ liệu từ 89 hồ sơ, chúng tôi có
kết quả sau: BLVMTĐ xảy ra với tỷ lệ 2,5 nữ : 1 nam Tuổi đời trung bình 56,01
+ 10,00 năm Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 53,93% Tuổi bệnh trung bình 4,69 + 2,71
năm, tập trung ở nhóm dưới 5 năm Có 51,69% bệnh nhân tiểu đường điều trị
không liên tục Bệnh nhân thuộc nhóm tiểu đường type 2 là 96,63%
Về lâm sàng, qua khảo sát 130 mắt BLVMTĐ: BLVMTĐ không tăng sinh
chiếm 81,54% và BLVMTPĐ tăng sinh chiếm 18,46%, vi phình mạch (73,08%),
xuất tiết võng mạc (55,38%), xuất huyết võng mạc (31,54%), tân mạch (18,46%)
Trang 2Luận văn tốt nghiệp Tóm tắt
KẾT LUẬN
Như vậy qua nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa
các yếu tố dịch tễ học với BLVMTĐ Tuy nhiên cần có những nghiên cứu sâu rộng hơn về vấn dé này Quản lý tốt bệnh nhân tiểu đường, nâng cao kiến thức
phòng và điều trị bệnh tiểu đường cũng như BLVMTĐ cho cộng đồng song song
với việc kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở là rất cần thiết
Trang 3Luan van tot nghiép re Abstract „+ ABSTRACT THE EPIDEMIOLOGY OF DIABETIC RETINOPATHY INTRODUCTION
Diabetic retinopathy was one of the leading causes of new blindness among adults of age between 20 and 65 years in the United State as well as Vietnam The epidemiological characteristics of diabetic retinopathy changed in each country However, there have been no epidemiological studies of diabetic retinopathy in Vietnam In this study, we investigated epidemiological characteristics of diabetic retinopathy at the Eye — Hospital of Ho Chi Minh city from 1/1/2001 to 31/12/2003 by case series study
RESULTS
In epidemiological characteristics, of the 89 patients, the ratio in sex was 2.5 female to 1 male The patients’ age averaged 56.01 + 10.00 years About geography, patients in provinces comprised 53.48% The duration of diabetes averaged 4.69 + 2.71 years, the majority was less than 5 years Patients with discontinuous treatment of diabetes mellitus comprised 51.69% Type 2 diabetes mellitus presented 96.63% of diabetic retinopathy patients
In clinical signs and symptoms, non — proliferative diabetic retinopathy rate was 81.54% and proliferative diabetic retinopathy rate was 18.46%
Microaneurysm rate was 73.08%, retinal haemorrhage was 31.54%,
neovascularization was 18.46% and macular edema was 19.23% Eyesight less than 4/10 group comprised 51.12%, especially blindness rate was 19.66% Signs and symptoms of proliferative diabetic retinopathy rate was higher than non — proliferative diabetic retinopathy
Trang 4
Luan van tot nghiép Abstract
CONCLUSIONS
This study showed that diabetic retinopathy related to epidemiological characteristics such as age, geography, duration of diabetes, treatment of diabetes mellitus, and contributed to the general information of diabetic retinopathy However, it should be studied much more to become a high valuable research of diabetic retinopathy in Vietnam as well as in the world
Trang 5Luan van tot nghiép ee 7.8, Chữ viết tắt i 4d ALFÉDIAM BLVMTD BV CS CMHQ DRS DNT ETDRS OMS T3 Tp.HCM VMTDts VMTDkts WERDS : oa @ Hy o GSE Ce ey?
CAC CHU VIET TAT
: Association de Langue Francaise pour |’Etude du Diabéte et des Maladies Métaboliques : Bệnh lý võng mạc tiểu đường : Bệnh viện : Cộng sự : Chụp mạch huỳnh quang : Diabetic Retinopathy Study : Đếm ngón tay
: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study : Organisation Mondiale de la Santé
: Thiy tinh thé
: Thành phố Hồ Chí Minh
: Võng mạc tiểu đường tăng sinh
: Võng mạc tiểu đường không tăng sinh
: Wincosin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy
Trang 6
Luan van tot nghiép re Danh muc bang
DANH MUC BANG Bảng 3.1 : Tiêu chuẩn thị lực theo OMS
Bảng 5.1L : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo giới tính
Bảng 5.2 : Phân bố theo tuổi đời của BLVMTĐ
Bảng 5.3 : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời
Bảng 5.4 : Phân bố theo tuổi bệnh của BLVMTĐ
Bảng 5.5 : Phân bố theo type tiểu đường của BLVMTĐ
Bảng 5.6 : Phân bố mức độ tuân thủ điều trị của BLVMTĐ
Bảng 5.7 : Tỷ lệ phương pháp điều trị tiểu đường phân bố theo địa dư
Bảng 5.8 : Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị phân bố theo giai đoạn lâm sàng
BLVMTD
Bảng 5.9 : Phân bố theo giai đoạn lâm sàng của BLVMTĐ
Bảng 5.10 : Phân bố theo mắt tổn thương của BLVMTĐ
Bảng 5.11 : Phân bố thị lực
Bảng 5.12 : Tỷ lệ thị lực phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ
Trang 7Luan van tot nghiép sede Danh muc bang 7 GaP pe ““ Bảng6.1 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giới
Bảng 6.2 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời
Bảng 6.3 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh
và tuổi bệnh trung bình
Bảng 6.4 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo thị lực Bảng 6.5 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ đục thủy tinh thể trên bệnh nội khoa
(đặc biệt là bệnh tiểu đường) và ảnh hưởng lên thị lực
Bảng 6.6 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ triệu chứng lâm sàng BLVMTĐ theo
gia1 đoạn lâm sàng
Trang 8Luan van tot nghiép a ae ae ĩ e ẦỒ Hy Oo Muc luc Biéu dé 5.1 Biéu dé 5.2 Biéu dé 5.3 Biéu dé 5.4 Biểu đồ 5.5 Biểu đồ 5.6 ¿ ST“ “F au O' ““ DANH MỤC BIEU DO
: Phân bố theo giới tính của BLVMTĐ
: Phân bố theo dia du cia BLVMTD
: Phân bố theo lý do nhập viện của BLVMTĐ
điểm ở bệnh nhân BLVMTĐ
nhân BLVMTTĐ
theo gia1 đoạn lâm sàng BLVMTĐ
: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt ngoài võng mạc và hoàng
: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm ở bệnh
: Tỷ lệ triệu chứng lâm sầng tại võng mạc và hoàng điểm phân bố
Trang 10Dat van dé Luận văn tốt nghiệp LÔ B20 MUC LUC Nội dung
L DAT VAN DE voce cecsssssssssesssscssssssssssscesssssessesesssssseseseesssiee
2 MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU -+ «-
2.1 Mục tiêu tổng quát - - 5 << c<csscsca
2.2 _ Mục tiêu chuyên bẲiỆt - 7 «<5 << 5< <2
3 TỔNG QUAN Y VĂN . -ccccccc cccccxe 3.1 Bệnh tiểu đường c-ccsc <<: 07 3.2 _ Giải phẫu học võng mạc -s« 5= ss: 09 3.3 Cấu tạo mô học của võng mạc s- 3.4 _ Bệnh lý võng mạc tiểu đường
3.5 Khuyến cáo của ALEFEDIAM
4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 096.0 433
5.1 _ Đặc điểm dịch tế học . << scssce«xc«2
5.2 Tuổi bệnh ccscsccsce 5.3 Phân loại tiểu đường .-.-
5.4 Mức độ tuân thủ điều trị .- 5 «5< <s=es
Trang 12Luận văn tôt nghiệp VN Dat van dé ° ® By "6 Ga „ SẼ,
BLVMTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây khiếm thị và mù lòa trong độ
tuổi từ 20 đến 64 tại các nước Âu Mỹ [20] và là nguyên nhân thứ ba ở độ tuổi
cao hơn, sau thối hóa hồng điểm tuổi già và glaucome Bệnh nhân tiểu đường
có nguy cơ bị mù cao gấp 5-10 lần người bình thường [27] Tỷ lệ BLVMTĐ vào khoảng 19,2% [27], tăng theo thời gian mắc bệnh tiểu đường và tuổi bệnh nhân
Sau 20 năm tiến triển, có trên 90% bệnh nhân tiểu đường xuất hiện BLVMTĐ
Theo Cullen và Town, 75% bệnh nhân mù do tiểu đường có BLVMTĐ tăng sinh Mặc dù có điều trị, 41% mắt thứ 2 với BLVMTPĐ tăng sinh sẽ mù sau khoảng 15 tháng, 50% mắt thứ 2 với BLVMTĐ không tăng sinh giữ được thị lực hữu dụng
trong 4 năm [25]
Sự gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt tại các nước đang phát triển [21], cùng với tuổi thọ ngày càng cao khiến cho BLVMTĐ
sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng
Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh, tỷ lệ BLVMTĐ là 25,2% qua khảo sát lâm
sàng bệnh nhân tiểu đường [11] Theo Võ Thị Hoàng Lan, tỷ lệ này là 73,27% khi khảo sát bằng chụp mạch huỳnh quang, trong đó có 7,93% BLVMTD tang
sinh, 65,54% BLVMTTĐ không tăng sinh [8]
Theo Hà Huy Tài, viêm màng bổ đào và bệnh đáy mắt là nguyên nhân thứ tư gây mù lòa tại Việt Nam, sau đục thủy tinh thể, mắt hột và glaucome [15]
Một công trình khác của tác gid Hoang Thi Lily và cộng sự cho thấy tỷ lệ mù do
bệnh đáy mắt chiếm 2,5%, chỉ sau đục thủy tinh thể và ngang với sẹo giác mạc,
chấn thương mắt [9] Tại Việt Nam, chương trình phòng chống mù lòa đã được thực hiện từ rất lâu nhưng chỉ tiến hành chủ yếu trên bệnh mắt hột, đục thủy tính thể, khô mắt, chấn thương mắt và cận thị tuổi học đường mà chưa để cập đến
BLVMTD [10]
Trang 13Luận văn tôt nghiệp VN Dat van dé oO | Ga lq | wy “F au O' ““
Tóm lại, BLVMTĐ đã được nghiên cứu rất kỹ tại các nước trên thế giới,
cho thấy đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và được dự
báo sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng trong thời gian tới Trong khi đó,
tại Việt Nam hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào chú trọng đến tính chất
dịch tế học của BLVMTĐ, liên quan đến sức khỏe cộng đồng
Nhận thức được tầm quan trọng của vấn để, chúng tôi mạnh dạn thực
hién dé tai “KHAO SAT YEU TO DICH TE HOC BENH LY VONG MAC
TIEU DUONG TAI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ
1/1/2001 DEN 31/12/2003” Nghiên cứu này sẽ bổ sung thông tin chung về
BLVMTĐ, góp phần trong việc chẩn đoán, điều trị và phục vụ công tác xây
dựng chiến lược quản lý bệnh nhân tiểu đường, phòng ngừa các biến chứng cho công đồng, trong đó có BLVMTĐ
Trang 15Luan van tot nghiép av Muc tiéu
2.1 MUC TIEU TONG QUAT:
Khảo sát tình hình và yếu tố dịch tễ học BLVMTTĐ tại Bệnh viện Mắt
Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2001 đến 31/12/2003
2.2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
2.2.1 Khảo sát BLVMTĐ phân bố theo các đặc tính dich té học: giới tính,
tuổi đời, địa dư
2.2.2 Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh 2.2.3 Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo type tiểu đường
2.2.4 Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân BLVMTĐ phân bố theo mức độ tuân thủ điều
trị bệnh tiểu đường
2.2.5 Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giai đoạn 14m sang
2.2.6 Xác định tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt của BLVMTĐ
Tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM từ 1/1/2001 đến 31/12/2003
Trang 17Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn hai Sẽ Ga 3.1 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
3.1.1 Dịch tễ hoc bênh tiểu đường
Tiểu đường chiếm khoảng 60 — 70% trong cấu trúc các bệnh nội tiết, thay đổi từ < 2% ở vùng quê Bantu tai Tanzania và Trung Quốc cho đến 40 —
50% ở sắc dân da đỏ Pima tại Mỹ [7]
Năm 1991 tại Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở các nước như sau:
Philippin 4,27%, Thai Lan 3,58%, Malaysia 3%, Hongkong 3%, Nam Triéu Tién 2,08%, Dai Loan 1,6%
Tại Việt Nam, theo tài liệu nghiên cứu của 3 nhóm tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường từ 15 tuổi trở lên như sau: Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%,
Thành phố Hồ Chí Minh 2,52% [15]
Theo dự báo về bệnh tiểu đường của Daniel W.Foster: số người mắc bệnh tiểu đường trên toần thế giới vào năm 1994 là 110,4 triệu người, sẽ tăng lên
157,4 triệu vào năm 2000 và đến năm 2010 là 239 triệu người [21]
Tỷ lệ phân bố type tiểu tiểu đường khác nhau tùy vùng Tỷ lệ tiểu đường
type l cao nhất ở Scandinavia (20%), Nam Châu Âu là 13%, Mỹ là 8%, trong khi đó Nhật và Trung Quốc là 1% [13]
3.1.2 Phân loai tiểu đường:
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (1997), bệnh tiểu đường được phân
loại như sau:
Tiểu đường type 1
Tiểu đường type 2
Tiểu đường dạng đặc biệt do những nguyên nhân bệnh lý tụy, hội chứng Cushing, basedow
Tiểu đường thai kỳ
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xét hai nhóm tiểu đường chính
là tiểu đường type 1 và 2
Trang 18
Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn
3.1.3 Các biến chứng của bênh tiểu đường:
3.1.3.1 Biến chứng cấp:
Hôn mê do nhiễm Ceton Hôn mê do nhiễm acide Lactic Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
3.1.3.2 Biến chứng mãn: Biến chứng mạch máu lớn
+ Xơ cứng động mạch ngoại biên gây hoại tử chi, bất lực ở nam giới
+ Xơ vữa mạch vành gây thiếu máu cơ tim, có nguy cơ đưa đến nhồi máu cơ tim + Xơ cứng mạch não gây ra tai biến mạch máu não Biến chứng mạch máu nhỏ + Bệnh lý võng mạc tiểu đường + Bệnh lý thận tiểu đường Biến chứng thần kinh
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên
+ Viêm đơn dây thần kinh + Biến chứng thần kinh thực vật - Biến chứng nhiễm trùng
+ Nhiễm trùng mụn nhọt ở da, thường do Staphyloccus aureus
+ Nhiễm nấm Cøndida albicans ở bộ phận sinh dục hay kẻ móng tay,
móng chân
+ Nhiễm trùng tiểu, thường là vi trùng gram 4m E.coli + Viêm phổi do vi trùng gram âm, gram dương, vi trùng lao
Theo nghiên cứu của David M.Natan (Mỹ), bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ xảy ra các loại biến chứng với tỷ lệ như sau: mù (20%), suy thận giai
đoạn cuối (25%), nhồi máu cơ tim (2 — 5%), đột quy (2 — 3%) và đoạn chi (40%)
Trang 19
Luận văn tốt nghiệp Tổng quan y văn Neural retina > Choriocapillaris ~ “Choroidal vessel Internal limiting membrane i Nerve-fiber layer — Ganglion-cell layer
Inner plexiform layer — Inner nuclear layer
=
— Outer plexiform layer Outer nuclear layer _}- Inner segments + Outer segments Photoreceptors Bruch's membrane Choriocapillaris
Cơ quan thị giác gồm có mắt (nhãn cầu, thần kinh thị giác) và các cơ quan
mắt phụ (các cơ nhãn cầu, mạc ổ mắt, lông mày, mi mắt và bộ lệ)
Nhãn cầu nằm trong ổ mắt, được cấu tạo bởi ba lớp vỏ kể từ ngoài vào trong
là: lớp xơ, lớp mạch và lớp trong (võng mạc)
Võng mạc được cấu tạo bởi nhiều tầng từ nông vào sâu là: tầng sắc tố dính
vào màng mạch, chứa các hạt sắc tố; tầng não gồm có ba tầng phụ (tầng thượng bì thần kinh, tầng hạch võng mạc và tầng hạch thần kinh thị)
Trên bề mặt võng mạc có hai vùng đặc biệt: vết võng mạc (hoàng điểm) và
đĩa thần kinh thị (điểm mù) Hoàng điểm là một vùng sắc tố của võng mạc nằm
ngay cực sau nhãn cầu, là vùng vô mạch được nuôi dưỡng bởi màng mạch, nơi
Trang 20
Luận văn tôt nghiệp in, Tổng quan y văn o @ a % Ga in SG:
để nhìn được các vật chi tiết nhất và rõ nhất Điểm mù không có cơ quan thụ
cảm và cấu tạo bởi các dây thần kinh thị giác, do đó không có sự cảm thụ ánh
sáng, điểm mù nằm trong và dưới so với cực sau nhãn cầu và lõm trung tâm, điểm mù có một lõm ở giữa gọi là hố đĩa là nơi có mạch trung tâm võng mạc đi
`
vao
Mạch máu võng mạc: phần ngoài của lớp thần kinh được nuôi bởi màng
mạch, phần trong được nuôi bởi động mạch trung tâm võng mạc Động mạch
trung tâm võng mạc khi đi theo dây thần kinh thị vào nhãn cầu chia thành hai nhánh trên và dưới không thống nối với nhau, đo đó khi nghẽn động mạch trung tâm võng mạc sẽ gây mù Đi cùng với hệ động mach 1a hé tinh mach, BLVMTD
tổn thương trên hệ tĩnh mạch
3.3 CAU TAO MO HOC VONG MAC: [18]
4 Normal B Proliferative Diabetic Retinopathy
Vascslar Ganglion VEGFR:| Nea Beart ve caygen
endothelial cell 5 ~~ VEGFR ! “= vttwli " WErrif ST: aaa : ma Ts eit eA gi he
*, TT a _ —_i = 1 tr ) mee 3 aa Ễ 5
‘Mi ter} ¬ — = a ‘ | j ` E \ <= = - ah \ ỷ
v hoe rr | \ I Ẻ Ầ nộ N & sj : i x ọ L é Ầ ‘ol
Trang 21Luận văn tôt nghiệp re Tổng quan y văn
O @Ồ® Hy oO a er ^ ““
Cấu tạo mô học của võng mạc gồm 10 lớp, từ ngoài vào trong là:
- Biểu mô sắc tố: có chức năng tổng hợp melanin, cung cấp vitamin A cho tế bào nón và tế bào que, thực bào và chuyển hóa các đốt ngoài của tế báo nón và que già Nếu tách lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào nón và que sẽ đưa đến bệnh bong võng mạc
- Lớp nón que: chứa đốt ngoài của tế bào nón và tế bào que Tế bào que gồm hai phần là đốt ngoài (phần dạng que nhạy cảm với ánh sáng) và phần không nhạy cảm ánh sáng (đốt trong và thân tế bào), tế bào que có chức năng nhận biết hình ảnh đen và trắng ở cường độ ánh sáng yếu, tổn thương tế bào que có thể dẫn đến quáng gà Tế bào nón có số lượng ít hơn tế bào que, hoạt động ở
cường độ ánh sáng mạnh, bảo đảm phân tích các chỉ tiết hình ảnh và thị giác màu sắc, tổn thương tế bào nón làm xuất hiện bệnh mù màu
- Màng ranh giới ngoài: tạo nên do nhiều phức hợp liên kết giữa tế bào nón và tế bao que với các tế bào đệm
- Lớp nhân ngoài: chứa nhân của tất cả các tế bào nón và tế bào que - Lớp rối ngoài - Lớp nhân trong - Lớp rối trong - Lớp tế bào hạch - Lớp sợi thần kinh
- Mang ranh giới trong: phân cách võng mạc với thủy tinh thể
Hoàng điểm có đặc điểm là ít tế bào hai cực và đa cực, càng về phía trung tâm tế bào que ít dần và ở hố trung tâm chỉ còn tế bào nón, hiệu quả thị giác ở
hoàng điểm là cao nhất
Trang 22
Luận văn tôt nghiệp in, Tổng quan y văn ø @ Be 2 “Fo ow 6" ““ 3.4 BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG: 3.4.1 Sinh lý bệnh học BLVMTTĐ: [13]
BLVMTPĐ là một bệnh phức tạp cả về biểu hiện lâm sàng và cơ chế
bệnh sinh Những tổn hại tế bào do ngấm đường trong một thời gian dài sẽ dẫn đến các tổn thương làm giảm thị lực như vi phình mạch, xuất tiết, xuất huyết
từ tân mạch và phù hoàng điểm
3.4.1.1 Giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng:
Đường quá nhiều là yếu tố gây độc tế bào nội mô và tế bào thành mạch máu, sẽ gây chết tế bào Nhiều rối loạn chuyển hóa được nghiên cứu:
con đường aldose réductase, con đường glycation và pseudohypoxIe - Con đường aldose réductase:
Đầu tiên, đường trong tế bào biến thành sorbitol nhd men aldose réductase, sorbitol chuyén thanh fructose nhd men sorbitol déhydrogenase Sorbitol
không qua được màng tế bào nên đọng lại trong tế bào, làm tăng tính thẩm thấu gây rối loạn cân bằng nước và chức năng của tế bào Mô học cho thấy mất tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến tăng tính thấm thành mạch
- Con đường glycation:
Glycation là sự gắn kết một phân tử glucose với một proteine Glycation
được biết đến nhiều nhất là HbA¡C, có các tính chất sau: (1) lầm giảm tính
nhạy cảm với men hủy dẫn đến chậm đổi mới proteine, gây tích tụ glycation làm dày màng đáy mao mạch; (2) làm cứng mô do nối kết chéo giữa các
proteine; (3) sự gắn kết glycation với các thụ thể trên bể mặt đại thực bào
dẫn đến phản ứng viêm mãn tính, thuận lợi cho bạch cầu dính vào thành mao
mạch võng mạc, góp phần gây tắc mạch; (4) làm biến đổi một số proteine
như các men và các yếu tố tăng trưởng: sự nối kết với NO ức chế tác dụng
Trang 23
Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn
dãn mạch của NO; tăng lưu lượng máu đến võng mạc do cao huyết áp hoặc
do giảm khả năng tự điều hòa của các mạch máu làm nặng thêm BLVMTĐ
- Giả thiếu oxy:
Những rối loạn sinh hóa do tăng đường huyết dẫn đến mất cân bằng
chuyển hóa gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều này lý giải hiện tượng dãn mạch sớm do tổng hợp NO Các vi phình mạch được coi như
phần ứng tăng sinh tự giới hạn nhằm chống lại tình trạng thiếu máu cục bộ
3.4.1.2 Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng:
- Thiếu máu cục bộ:
Sự dày màng đáy mao mạch và các rối loạn sinh hóa như giảm tốc độ các
huyết cầu tố, giảm sự biến dạng của hồng cầu, tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt của máu, thay đổi vài yếu tố đông máu gây tắc lòng mạch, hậu quả
là xuất hiện vi phình mạch, nốt bông, các vùng thiếu máu cục bộ, các bất
thường mạch máu trong võng mạc Từ những vùng thiếu oxy, mô sẽ phát
sinh tân mạch, tân mạch rất mỏng manh dễ vỡ gây xuất huyết võng mạc và pha lê thể, tân mạch phát triển ra phía trước xâm lấn góc tiền phòng gây
glaucome tân mạch Tân mạch phát triển qua nhiều giai đoạn, cuối cùng hình thành các xơ mạch tăng sinh, sự co kéo từ các xơ mạch này gây bong võng mạc
Pha lê thể ở người tiểu đường thường loãng và bị bong sớm gây nên sự co
kéo các tân mạch, sự co kéo này kích thích tân mạch phát triển, làm chảy mấu các tân mạch và bong võng mạc
- Phù hoàng điểm, võng mạc:
Mất các tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến sự hình thành vi phình mạch, cấu trúc bất thường của vi phình mạch và thành mao mạch gây phù
Trang 24
Luận văn tôt nghiệp re Tổng quan y văn
hoàng điểm do vỡ hàng rào máu — võng mạc Các ion, proteine,
lypoproteine thoát khỏi lòng mao mạch chui vào khoang ngoài mạch máu võng mạc kéo theo nước, sau đó nước được hấp thu để lại các lipid và lypoproteine ở lớp sâu của võng mạc hình thành xuất tiết cứng quanh vùng
phù, sau đó ít lâu sẽ xảy ra hiện tượng thực bào ở võng mạc và các xuất tiết cứng tiêu dân
Xuất huyết võng mạc có thể do vỡ vi phình mạch hoặc từ các mao mạch
và fĩnh mạch nhỏ, xuất huyết ở lớp ngoài có dạng chấm, ở lớp sợi thần kinh có hình ngọn lửa Tăng lưu lượng máu qua võng mạc cũng làm tăng tính thấm qua thành mao mạch 3.4.2 Dich té hoc BLVMTD: 3.4.2.1 Ty 16 BLVMTD theo gidi:
- Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tần suất BLVMTĐ không khác nhau
giữa hai giới
- Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh
năm 1999, Võ Thị Hoàng Lan năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ : nam là 2:1 [11,8]
3.4.2.2 Ty 16 BLVMTD theo tuổi đời:
- Theo Wang WQ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BLVMTPĐ là 53,6 + 0,7 [24]
- Tại Việt Nam, theo Trần Xuân Đài tỷ lệ BLVMTĐ là 39,28% ở tuổi trung bình là 44 tuổi [3] Các kết quả nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thị
Tuyết Minh 14 58,9 + 0,6 [11] va V6 Thị Hoàng Lan là 56,7+ll,
BLVMTĐ tập trung ở nhóm tuổi từ 50 — 69 tuổi [8]
Trang 25
Luận văn tôt nghiệp re Tổng quan y văn
3.4.2.3 Tỷ lệ BLVMTĐ theo yếu tố địa dư:
Theo Võ Thị Hoàng Lan, tỷ lệ bệnh nhân ở tỉnh mắc BLVMTĐ là
52,48%, cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở Thành phố Hồ Chí Minh
3.4.2.4 Ty 16 BLVMTD theo tuổi bệnh:
- Theo F.Baccin, ty 16 BLVMTD ting theo tuéi bệnh ở những trường hợp
tiểu dudng type 2, < 10% truéc 5 nim va 40 — 70% sau 20 nim [25]
- Một nghiên cứu ở vùng Ohio, Mỹ, tỷ lệ BLVMTĐ là 12% trước 5 năm mắc bệnh và 48% sau 25 năm mắc bệnh [27]
- Tại Việt Nam: theo Trần Xuân Đài [3] tuổi bệnh trung bình là 3,6 năm
Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh (năm 1999), tuổi bệnh trung bình là 3,9
Trang 26Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn
Các mức độ nhược thị theo Von Noorden: có 3 mức độ
- Nhược thị nặng : thi luc < 1/10 - Nhược thị trung bình : thị lực 1/10 - 3/10 - Nhược thị nhẹ : thị lực 4/10 — 7/10
3.4.3.2 Mù lòa do tiểu đường:
- Tỷ lệ mù trên người tiểu đường type 2 là 2,3%, cao hơn người không bị
tiểu đường 12 — 20 lần Tại Ý, bệnh tiểu đường được coi là yếu tố nguy cơ
gây mù quan trọng nhất, tỷ lệ mù trên người tiểu đường là 2,12%, cao hơn tỷ lệ mù trên người không tiểu đường là 0,38% [27]
- Theo Sorsby.A, tỷ lệ mù do BLVMTPĐ là 7,1% và do đục thủy tinh thể là
22,6% Theo Ghafour LM, là 8,5% và 10,4% Theo Carrd và Garett, trong
số những bệnh nhân được khám tiểu đường lần đầu có thị lực tốt, sau 5 năm sẽ có 14,5% bị mù, con số tăng gấp đôi, ba nếu có vài tân mạch - Tại Việt Nam, kết quả khảo sát tình hình mù lòa ở Thành phố Hồ Chí
Minh năm 1997 của nhóm tac gid Hoang Thi Lily và cộng sự xác định
bệnh đáy mắt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây mù lòa, chỉ xếp sau
đục thủy tinh thể, tỷ lệ mùò do đục thủy tinh thể ở bệnh nhân tiểu đường là
44,44% Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh (năm 1999), tỷ lệ mù ở bệnh nhân
Trang 27Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn
- Xuất tiết chấm
- Xuất tiết dạng nốt bông - Xuất huyết trong võng mạc
- Tân mạch võng mạc
- Phù hoàng điểm - Tân mạch mống mắt
- Phù gai thị
- Xuất huyết trong pha lê thể
- Tăng sinh xơ mạch - Bong võng mạc co kéo
3.4.5 Phan loai BLVMTD theo DRS va ETDRS:
3.4.5.1 BLVMTTĐ không tăng sinh: Vị phình mạch Xuất tiết Xuất huyết trong võng mạc Phù hoàng điểm 3.4.5.2 BLVMTĐ tiền tăng sinh: Dãn tĩnh mạch
Xuất tiết dạng nốt bông
Thiếu máu chu biên
Xuất huyết trong võng mạc rộng
Trang 28
Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn 3.4.5.3 BLVMTD tang sinh: - Tổn thương như BLVMTĐ không tăng sinh - Tân mạch
3.4.6 Bệnh hoàng điểm tiểu đường:
- _ Bệnh hoàng điểm chiếm tỷ lệ 10% bệnh nhân tiểu đường
- WEDRS khám 121 bệnh nhân tiểu đường type 2, tỷ lệ bệnh hoàng điểm
là 3% sau 5 năm và 28% sau 20 năm Tỷ lệ phù hoàng điểm cũng tăng
theo mức độ nặng của BLVMTĐ: 20 - 63% ở BLVMTĐ tiền tăng sinh và 70 — 74% ở BLVMTTĐ tăng sinh Nhiều tác giả đã nhấn mạnh, phù hồng
điểm ở BLVMTĐ khơng tăng sinh trên type 2 không những nhiều hơn
trên type I1 mà vùng phù hoàng điểm còn rộng hơn và thị lực giảm nhiều
hon [26]
- Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh, có sự khác nhau rõ rệt về
BLVMTĐ có kèm và khơng kèm phù hồng điểm giữa các nhóm thị lực BLVMTPĐ tăng sinh và phù hoàng điểm vẫn là những nguyên nhân gây
giảm thị lực nặng nề nhất
3.5 PHAT HIEN VA THEO DOI BLVMTD THEO KHUYEN CAO CUA ALFEDIAM: [26]
3.5.1 Phát hiện BLVMTD:
3.5.1.1 Tiểu đường type I:
- Khám đáy mắt ngay khi phát hiện tiểu đường (ở trẻ em, lần khám đầu tiên lúc 10 tuổi)
- Khám đáy mắt hàng năm, chụp mạch huỳnh quang ngay khi có dấu hiệu
tổn thương đầu tiên hoặc thường quy sau 5 năm mắc bệnh
Trang 29
Luận văn tốt nghiệp re Tổng quan y văn
3.5.1.2 Tiểu đường type 2:
- Khám đáy mắt ngay khi pháy hiện tiểu đường, chụp mạch huỳnh quang
ngay khi có dấu hiệu tổn thương đầu tiên
- Theo dõi hàng năm hoặc gần hơn tùy theo kết quả khám lần đầu tiên
3.5.2 Theo dối BLVMTĐ:
3.5.2.1 Không có BLVMTTĐ: theo dõi hàng năm
3.5.2.2 BLVMTĐ nhẹ: khám đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang mỗi năm 3.5.2.3 BLVMTĐ không tăng sinh mức độ vừa:
- Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang mỗi 6 tháng đến một năm tùy theo tổn thương hoàng điểm kết hợp
- Nếu có điều trị laser hoàng điểm: khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh
quang 4-— 6 tháng sau điều trị 3.5.2.4 BLVMTD tién tang sinh:
- Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang mỗi 6 tháng (ngoại trừ những trường hợp đặc biệt)
- Quang đơng tồn bộ võng mạc trong trường hợp có thai, cân bằng đường
huyết nhanh, phẫu thuật đục thủy tinh thể, BLVMTPĐ tăng sinh hoặc
Trang 32Luận văn tốt nghiệp re Phương pháp nghiên cứu
4.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Thiết kế nghiên cứu loại mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh (Case series)
4.2 QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU:
Quần thể đích: bệnh nhân BLVMTTĐ tại Tp.HCM và các tỉnh phía Nam
- Quần thể gốc: bệnh nhân BLVMTTĐ tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM
- Khung chọn mẫu: bệnh nhân BLVMTĐ điều trị tại Bệnh viện Mắt trong
khoảng thời gian từ 1/1/2001 - 31/12/2003
Các đối tượng được nhận vào mẫu nghiên cứu là những đối tượng nằm trong
khung chọn mẫu có hồ sơ lưu trữ tại phòng y vụ và thỏa các tiêu chuẩn nhận
4.3 TIEU CHUAN CHON MAU:
4.3.1 Tiêu chuẩn nhận:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán BLVMTĐ từ 1/1/2001 đến 31/12/2003, có hé sơ lưu trữ tại phòng y vụ
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các dữ liệu cần cho cuộc nghiên cứu:
+ Hành chánh : họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số nhập viện
+ Bệnh tiểu đường : tuổi bệnh, phân loại bệnh tiểu đường theo type, đường
huyết, mức độ tuân thủ điều trị
Trang 33Luận văn tốt nghiệp re Phương pháp nghiên cứu
4.3.2 Tiêu chuẩn loai trừ:
Bệnh nhân được chẩn đoán BLVMTĐ nhưng không đủ các dữ liệu cần thiết cho cuộc nghiên cứu
4.4 CỔ MẪU:
Hồi cứu tất cả bệnh án BLVMTĐ tại khoa Đáy mắt, có thời gian nhập viện từ
1/1/2001 đến 31/12/2003
4.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU:
Hồi cứu thông qua hổ sơ bệnh án 4.5.1 Phương tiện thu thập số liệu:
- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nhận
- Phiếu thu thập số liệu cá nhân, mỗi hồ sơ là 01 phiếu
4.5.2 Cách thu thập số liêu:
- Chọn hồ sơ bệnh án nằm trong mẫu
-_ Tiến hành thu thập những thông tin cần thiết đưa vào phiếu thu thập số liệu
4.5.3 Các thông tin cần thu thap:
-_ Giới tính: nam hay nữ
- Tuổi đời: dựa theo tuổi trong bệnh án hoặc năm sinh (tuổi đời = năm nhập
viện — nim sinh) va được phân lớp để đưa vào bảng thu thập
- Địa dư: nội thành (từ quận 1-12, Bình Thạnh, Thủ Đức, Tân Bình, Phú Nhuận, Gò Vấp), ngoại thành (Cần Giờ, Hóc Môn, Củ Chi, Nhà Bè, Bình
Chánh), tỉnh (không thuộc các quận, huyện của Thành phố Hồ Chí Minh)
- Tuổi bệnh: tính bằng năm, tính từ lúc phát hiện tiểu đường đến lúc người
bệnh được chẩn đoán BLVMTĐ
Trang 34
Luận văn tốt nghiệp re Phương pháp nghiên cứu
- Mức độ tuân thủ điều trị bệnh tiểu đường:
+ Điều trị liên tục: bệnh nhân tuân thủ đúng theo hướng dẫn điều trị của bác
sĩ nội tiết
+ Điều trị không liên tục: bỏ trị, không điều trị, không biết có tiền căn bệnh
tiểu đường trước khi phát hiện BLVMTĐ
- Phân loại tiểu đường: type 1 va type 2
-_ Triệu chứng lâm sàng: dựa theo hồ sơ bệnh án (khảo sát đáy mắt bằng dụng cụ soi đáy mắt)
- Giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ: theo bệnh án và theo tiêu chuẩn chẩn đoán
của ETDRS
4.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:
- Tất cả các thông tin thu thập sẽ được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần
mềm thống ké SPSS for Windows 10.5 và Microsoft Excel 2000
-_ Test được sử dụng trong nghiên cứu: test T dùng so sánh 2 số trung bình hoặc 2 tỷ lệ
- Nội dung nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đổ và soạn
thảo bằng Microsoft Word 2000
- Các biến số sẽ được phân tích theo người bệnh, mắt bệnh và giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ; mô tả theo tần suất và tỷ lệ %
- Các biến số: giới tính, địa dư, lý do nhập viện sẽ được trình bầy dưới dạng
biểu đồ tròn
- Các biến số về triệu chứng lâm sang sẽ được trình bầy dưới dạng bảng và tổng
hợp lại dưới dạng biểu đồ cột
Trang 37
Luận văn tốt nghiệp mà + vy 9 Sau khi hổi cứu bệnh án tất cả bệ Kết quả ““
nh nhân BLVMTTĐ nhập viện tại khoa
Đáy mắt - Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2001
đến 31/12/2003, chúng tôi đã chọn được 89 hồ sơ bệnh án thỏa các điều kiện
chọn mẫu, với 130 mắt bị tổn thương trong số 178 mắt được khám Sau đây là kết quả nghiên cứu: 5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ HỌC: 5.1.1 Giới tính: Nam : 25 người (28,09%) Nữ : 64 người (71,91%) 71,91% LINam Nữ
Biểu đồ 5.1: Tỷ lệ % BLVMTĐ phân bố theo giới tính Nhân xét : BLVMTĐ xảy ra theo tỷ số nữ/nam là 2,5 : 1
Trang 38Luan van tot nghiép Két qua Bang 5.1: Tỷ lệ giai đoạn 14m sang BLVMTD phan bé theo gidi tinh: VMTDkts VMTĐE Tổng số mắt Sốmắt | Tilé% | Số mắt | Tỉlệ% Nam 28 80 7 20 35 Nữ 78 82 17 18 95 Nhân xét : Tỷ lệ % giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ tương đương nhau 6 hai giới 5.1.2 Tuổi đời:
Tuổi đời trung bình: 56,01 + 10,00 tuổi
Bảng 5.2: Phân bố theo tuổi đời của BLVMTĐ: Tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % <30 2 2,25 30 - 39 4 4,49 40 - 49 16 17,98 50 — 59 28 31,46 > 60 39 43,82 Tổng số 89 100 Nhân xét
BLVMTĐ tăng dần theo tuổi đời, tăng nhanh ở nhóm trên 40 tuổi và tập trung nhiều nhất ở nhóm trên 60 tuổi Nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ không đáng kể (6,74%)
Trang 39
Luận văn tốt nghiệp Kết quả Bảng 5.3: Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTTĐ phân bố theo tuổi đời: == | „+ VMTDkKts VMTDts Tuổi Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % <30 2 1,87 2 8,33 30 - 39 5 4,72 1 4,17 40 - 49 14 13,21 3 12,50 50 — 59 34 32,08 6 25,00 > 60 51 48,12 12 50,00 Tổng số 106 100 24 100
Trang 40Luan van tot nghiép 4-718 Két qua t Ww O Ằ® Hy oO “` <2 “Fo ow 6" ““ Nhận xét : Bệnh nhân BLVMTĐ ở tỉnh đến khám và điều trị cao hơn bệnh nhân ở Thành phố Hồ Chí Minh (53,93% / 46,07%) 52 TUỔI BỆNH:
Tuổi bệnh trung bình: 4,69 + 2,71 năm
Bảng 5.4: Phân bố theo tuổi bệnh của BLVMTĐ: Tuổi bệnh Số trường hợp Tỷ lệ % 0—5 52 58,42 6 — 10 35 39,33 211 2 2,25 Tổng số 89 100 Nhân xét: - _ Đa số bệnh nhân có biến chứng BLVMTĐ < 5 năm sau khi phát hiện tiểu đường (58,42%)
5.3 PHÂN LOẠI TIỂU ĐƯỜNG: