Nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học VCTL theo phân loại ISN/RPS 2003 và đánh giá độ hoạt động, mạn tính.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI THẬN HỌC QUỐC TẾ/ HỘI BỆNH HỌC THẬN (ISN/RPS) 2003 TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM CẦU THẬN LUPUS Phạm Hồng Ngọc Hoa*, Nguyễn Văn Hưng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Theo số nghiên cứu Việt Nam số lượng bệnh nhân viêm cầu thận Lupus (VCTL) có xu hướng gia tăng Phân loại ISN/RPS 2003 có nhiều ưu điểm phân loại cũ WHO đưa định nghĩa tiêu chuẩn hoá rõ ràng tổn thương týp, từ tạo thống cao nhà giải phẫu bệnh nhà thận học Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học VCTL theo phân loạiISN/RPS 2003 đánh giá độ hoạt động, mạn tính Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang 94 bệnh nhân chẩn đốn VCTL bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015 Kết kết luận: Týp hay gặp týp IV (57,6%), tiếp đến týp III (23,4%), týp V (10,6%), týp lại týp kết hợp III+V, IV+V chiếm tỉ lệ thấp Đối với týp III IV, hay gặp thứ týp (A) (A/C), gặp (C) đơn độc Về miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) tỉ lệ dương tính cao với IgG, C1q, C3 90%, kháng thể khác 50%, tỉ lệ tất dương tính chiếm 50% Chỉ số hoạt động trung bình = 6,53 ±4,66, mạn tính trung bình = 2,21± 2,57 Độ hoạt động mạn tính týp III IV nhìn chung hay gặp mức độ nhẹ vừa Từ khóa: viêm cầu thận Lupus; miễn dịch huỳnh quang ABSTRACT THE APPLICATION OF ISN/RPS 2003 CLASSIFICATION IN LUPUS NEPHRITIS DIAGNOSIS Pham Hoang Ngoc Hoa, Nguyen Van Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 235 - 240 Background: Some studies showed that the number of Lupus nephritis patient is increasing in Vietnam The new ISN/RPS 2003 classification had more advantages than the old WHO one It provided a clear description of the various lesions and classes of Lupus nephritis, allowing a better standardization for pathologists and nephrologists Aims: To study the histopathological features of Lupus nephritis based on ISN/RPS 2003 classification and evaluate the active and chronic index Patients and method: This was a descriptive cross-sectional study of SLE patients in Bach Mai hospital from 1/2013 to 6/2015 Results and conclusion: The most common class was class IV (57.6%), followed by class III (23.4%) and class V (10,6%), the other classes and class III+V, IV+V had low proportions Within class III and IV, sub-types (A) and (A/C) appeared more frequent than (C) The ratios of positive immunofluorescent staining were high with IgG, C1q and C3>90%, and the remains>50%, full-house was 50% AI index = 6.53 ±4.66 CI index =2.21 ± 2.57 In general, mild and moderate active and chronic indexes were common in class III and IV Key words: Lupus nephritis; immunofluorescence ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn mạn tính tác động tới nhiều hệ thống quan, biến chứng thận bệnh nhân thường dẫn tới nguy bệnh nặng, tử vong cao * Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tếbào bệnh học, Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: BS Phạm Hoàng Ngọc Hoa ĐT: 0904666615 Email: hoapham.patho@bachmai.edu.vn 235 Nghiên cứu Y học yêu cầu thách thức điều trị(7,13) Trên giới, tần suất mắc bệnh thay đổi từ 1264/100.000 dân, Việt Nam chưa có số liệu thống kê dịch tễ học qua nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân có xu hướng gia tăng(2,12) Trên giới có nhiều nghiên cứu VCTL(1,9).Ở nước, hầu hết nghiên cứu tác giả sử dụng tiêu chuẩn phân loại WHO năm 1974 - hiệu chỉnh năm 1982 Phân loại nêu hiểu biết mặt bệnh sinh VCTL không rõ ràng mặt định nghĩa tiêu chuẩn tổn thương, gây nhiều sai lệch cho nhà giải phẫu bệnh thận học Năm 2003, phân loại Hội thận học Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS) đời khắc phục nhược điểm trên, tạo thống cao mặt chẩn đốn(8) Ngồi ra, nhà giải phẫu bệnh khuyến cáo nên kết hợp với bảng tính điểm NIH (National Institute of Health) để đánh giá tình trạng tính số hoạt động mạn tính týp, nhờ tổn thương đánh giá xác, rõ ràng có giá trị cho lâm sàng Vì u cầu cấp thiết từ phía lâm sàng cần áp dụng phân loại để chẩn đốn, chúng tơi thực đề tài nhằm hai mục tiêu: - Đặc điểm mô bệnh học viêm cầu thận Lupus áp dụng theo phân loại Hội thận học quốc tế/ Hội bệnh học thận 2003 (ISN/RPS) - Đánh giá độ hoạt động, mạn tính sinh thiết viêm cầu thận Lupus Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 miễn dịch huỳnh quang Sinh thiết phải có từ 10 cầu thận trở lên (đối với mảnh sinh thiết đọc kính hiển vi quang học) cầu thận trở lên (với mảnh sinh thiết đọc kính miễn dịch huỳnh quang) nhằm áp dụng phân loại Phân loại mô bệnh học theo phân loại Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 (ISN/RPS) Xử lý số liệu máy vi tính, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân loại mô bệnh học VCTL theo phân loại ISN/RPS2003 Týp n Tần suất % I 2,1 II 3,2 V 13 22 43 11 54 10 13,8 9,6 23,4 45,8 11,8 57,6 10,6 VI 3,2 Tổng 94 100 III III III+V Tổng IV IV+V Tổng IV Nhận xét: Týp IV hay gặp với 54 trường hợp (57,6%), tiếp týp III với 22 trường hợp (23,4%) týpV (10,6%) Các týp lại chiếm tỉ lệ thấp Có ca týp III + V chiếm 9,6% tổng số ca, 11 ca týp IV + V chiếm tỉ lệ 11,8% Các týp kết hợp tính vào týp III IV, khơng tính vào týp V Bảng 2: Tần suất thứ týp týp III IV Týp ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Bao gồm 94 trường hợp chẩn đoán viêm cầu thận Lupus Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học, bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/2013 đến hết tháng 6/2015 Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu Tất bệnh nhân lựa chọn đầy đủ tiêu nhuộm phương pháp H&E, PAS, bạc Methenamine, Masson Trichrome 236 III IV S G A A/C C Tổng n % n % n % n % 10 16 45,5 28,6 40 10 24 45,5 64,3 60 7,1 22 14 40 23,4 14,9 42,6 Nhận xét:Trong týp III, thứ týp (A) (A/C) với 10 trường hợp chiếm 45,5% Trong týp IV-G, có 24 trường hợp (60%) thứ týp (A/C), tiếp thứ týp G (A) (4 trường hợp – 40%) Trong týp IV-S, có ca (64,3%) týp A/C, ca (28,6%) týp A Týp III (C) IV (C) chiếm tỉ lệ thấp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Bảng 3: Chỉ số hoạt động AI Chỉ số hoạt động AI Nhóm (0-8) Nhóm (9-16) Nhóm (17-24) n 62 29 % 66 30,9 3,2 Chỉ số AI trung bình = 6,53 ±4,66 Nhận xét:Tỉ lệ nhóm (hoạt động nhẹ) hay gặp (66%) Ít gặp nhóm (17-24 điểm) Bảng 4: Chỉ số mạn tính CI Chỉ số mạn tính CI n % Nhóm (≤ 1) 50 53,2 Nhóm (2,3) 22 23,4 Nhóm (≥ 4) 22 23,4 Chỉ số CI trung bình = 2,21± 2,57 Nhận xét: Đối với tổn thương mạn tính, hay gặp nhóm với 53,2% Bảng 5: Phân bố số hoạt động AI số mạn tính CI týp III Týp III Nhóm I (08) N % A 90 A/C C 40 100 AI (%) Nhóm II (9-16) n % 10 30 CI (%) Nhóm III Nhóm I Nhóm II (17-24) (≤ 1) (2,3) n % n % n % 0 10 100 0 Nhóm III (≥ 4) n % 0 30 10 100 0 0 0 50 50 Týp III: Điểm AI trung bình = 4,14 ± 2,40, điểm CI trung bình =1,59 ± 1,89 Nhận xét: Trong týp III thường gặp hoạt động nhẹ (AI nhóm I) mạn tính nhẹ (CI nhóm I) Riêng với týp III(C) có trường hợp với nhóm mạn tính II nhóm mạn tính III (chiếm 50%) Bảng 6: Phân bố số hoạt động AI số mạn tính CI týp IV Týp IV AI (%) CI (%) Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm I Nhóm II Nhóm III (0-8) (9-16) (17-24) (≤ 1) (2-3) (≥ 4) n % n % n % n % n % n % (A) 35 13 65 0 18 90 10 10 (A/C) 15 45,5 15 45,5 18,2 14 42,4 13 39,4 (C) 100 0 0 0 100 0 Týp IV: Điểm AI trung bình = 9,34 ± 3,71, điểm CI trung bình = 2,22 ± 2,54 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Týp IV (A) hay gặp nhóm hoạt động vừa (65%) mạn tính nhẹ (90%), khơng gặp nhóm hoạt động nặng Týp IV (A/C) hay gặp nhóm hoạt động nhẹ vừa (đều 45,5%) mạn tính vừa (42,4%) Týp IV (C) có trường hợp với số hoạt động thuộc nhóm nhẹ mạn tính vừa Bảng 7: Đặc điểm tổn thương cấp tính cầu thận Tổn thương cấp tính Nhẹ Vừa n % n % Tăng sinh tế bào nội 18 19,1 16 17 mao mạch Thâm nhiễm bạch 14 14,9 17 18,1 cầu Wireloop/huyết khối 13 13,8 15 16 hyaline Hoại tử/mảnh vụn 17 18,1 6,4 nhân Liềm tế bào 26 27,7 9,6 Nặng n % 31 33 Tổng n % 65 69,1 5,3 36 38,3 24 25,5 52 55,3 23 24,5 5,3 40 42,6 Nhận xét: Trong tổn thương cấp tính, hay gặp tăng sinh tế bào nội mao mạch (69,1%), tiếp đến wireloop (55,3%) Tổn thương hoạt động mạnh hoại tử/ mảnh vụn nhân chiếm tỉ lệ thấp 24,5% Tăng sinh tế bào nội mao mạch wireloop (lắng đọng PHMD nội mơ)/huyết khối hyaline mức độ nặng có tỉ lệ cao chiếm 33% 25,5% Các tổn thương hoạt động mạnh hoại tử/ mảnh vụn nhân liềm tế bào thường mức độ nhẹ (18,1% 27,7%) Trong nghiên cứu không gặp ca có tổn thương hoại tử/ mảnh vụn nhân mức độ nặng Bảng 8: Đặc điểm tổn thương mạn tính cầu thận Tổn thương mạn tính Xơ hóa cầu thận Liềm xơ Nhẹ N % Vừa % n 30 31,9 20 21,3 9,6 59 62,8 0 % Tổng n 6,4 n Nặng % 6,4 Nhận xét: Chúng gặp 62,8% ca có tổn thương xơ hóa cầu thận, hay gặp mức độ nhẹ (31,9%) vừa (21,3%) Tổn thương liềm xơ gặp, chiếm 6,4% tổng số ca mức độ nhẹ không gặp ca thuộc mức độ vừa nặng 237 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng 9: Phân bố lắng đọng miễn dịch KHVHQ Tần suất % Lắng đọng miễn dịch n 86 72 62 85 51 86 47 IgG IgA IgM C3 C4 C1q Full - house % 91,5 76,6 65,9 90,4 54,3 91,5 50 Nhận xét:Hầu hết phức hợp miễn dịch có tỉ lệ dương tính cao Trong đó, chiếm tỉ lệ cao lắng đọng miễn dịch IgGvà C1q với 86 ca (91,5%) Tỉ lệ Full house (IgG, IgA, IgM, C3, C1q dương tính) 47 ca chiếm 50% BÀN LUẬN Phân loại theo ISN/RPS 2003 Đã có số cơng trình nghiên cứu nước ngồi nước tỉ lệ týp mô bệnh học viêm cầu thận Lupus trình bày Týp I (%) 2,1 Nghiên cứu (n=94) (1) Brugos cs 2,15 (n=117) (9) Martins cs (n = 78) (5) Haddiya cs 3,1 (n=96) Đỗ Thị Liệu 2,5 (3) (n=80) Phạm Văn Bùi 7,5 (10) (n=80) II (%) 3,2 III (%) 23,4 IV (%) 57,6 V (%) 10,6 VI (%) 3,2 9,67 19,35 46,2 18,2 4,3 20,5 71,8 6,4 1,3 10,4 62,5 8,3 3,1 8,8 11,3 67,4 10 10 10 70 2,5 Nghiên cứu phù hợp với đa số nghiên cứu khác nước quốc tế, týp IV týp chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến týp III sau týp V Điều chứng tỏ bệnh nhân sinh thiết phần lớn có bệnh đợt cấp, có tổn thương hoạt động rầm rộ có đợt cấp mạn tính Các týp I, II chiếm tỉ lệ thấp theo y văn nhóm I, II thường khơng có tổn thương thận khơng cần sinh thiết(10) 238 Với týp III IV, phân loại ISN/RPS có loại tổn thương khác mặt tỉ lệ (với týp III tỉ lệ cầu thận tổn thương