ÁP DỤNG PHÂN LOẠI ISNRPS 2003 và đối CHIẾU mễ BỆNH học với một số BIỂU HIỆN lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của VIấM cầu THẬN LUPUS iểm mô BỆNH học

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) bệnh viêm tự miễn mạn tính mà nguyên nhân chế bệnh sinh chưa hoàn toàn hiểu rõ, tác động tới nhiều hệ thống quan bao gồm da, khớp, tim, phổi, thận, hệ thống thần kinh mạc Trong biến chứng thận bệnh nhân, gọi viêm cầu thận Lupus (VCTL), thường dẫn tới nguy bệnh nặng, tử vong cao yêu cầu thách thức điều trị[1],[2] Bệnh chẩn đoán dựa vào 11 tiêu chuẩn Hội khớp học Mỹ đưa năm 1982 Khi có 4/11 tiêu chuẩn có tiêu chuẩn biểu thận (protein niệu, trụ niệu) chẩn đốn VCTL[3] Về mặt lâm sàng, biến chứng thận xảy thời điểm SLE, từ triệu chứng khởi phát phát bệnh nhiều năm sau chẩn đoán ban đầu Khởi phát biến chứng thận thường diễn vào năm chiếm đến 50% bệnh nhân SLE Nhiều nghiên cứu số phần trăm bệnh nhân có chứng mơ học biến chứng thận cao nhiều sinh thiết thận thực cách hệ thống cho tất bệnh nhân SLE nghiên cứu bổ sung kính hiển vi huỳnh quang điện tử nhạy hơn[1].Trên giới, tần suất mắc bệnh thay đổi từ 12-64/100.000 dân, Việt Nam chưa có số liệu thống kê dịch tễ học qua nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân có xu hướng gia tăng[4] Biểu thận có ý nghĩa đặc biệt tiên lượng bệnh Tình trạng suy thận cấp nặng đợt kịch phát dẫn đến tử vong Lâu dài, bệnh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ hay ghép thận Vì việc chẩn đốn xác định, chẩn đốn thể bệnh để giúp cho việc điều trị cho thể bệnh quan trọng tiên lượng bệnh [3] Trên giới có nhiều nghiên cứu VCTL Tại Việt Nam, nghiên cứu chủ yếu mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Một vài nghiên cứu có đề cập đến mơ bệnh học VCTL sử dụng phân loại cũ WHO năm 1974 - hiệu chỉnh năm 1982 1995 Phân loại có nhiều nhược điểm khơng có kết nối tổn thương mơ học lâm sàng, khơng có định nghĩa rõ ràng đánh giá định tính định lượng Năm 2003, phân loại Hội thận học Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS) đời nhằm giúp khắc phục nhược điểm Ngoài ra, phân loại đặc biệt ý đánh giá tình trạng hoạt động mạn tính phối hợp hoạt động mạn tính týp (class), nhờ tổn thương đánh giá xác, rõ ràng có giá trị cho lâm sàng Gần có thêm nghiên cứu Kim Ngọc Thanh (2013) [5] có phân loại VCTL theo phân loại ISN/RPS không sâu vào mô bệnh học độ hoạt động, mạn tính sinh thiết mà chủ yếu giới thiệu qua phân loại số đặc điểm lâm sàng Vì vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu: Phân loạimô bệnh học viêm cầu thận Lupus theo phân loại Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS 2003) Đối chiếu mô bệnh học với số biểu lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thận bệnh nhân viêm cầu thận Lupus Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Từ kỉ 13, Rogerius Paracelsus đề cập đến thuật ngữ Latin Lupus, có nghĩa sói, để tổn thương loét ban đỏ da má Danh từ “Lupus ban đỏ” Cazenave đưa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng Đến năm 1872, Kaposi chia SLE thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa Lupus dạng lan toả dạng lan toả mà Kaposi miêu tả ngồi biểu ngồi da có tổn thương khác máu, thần kinh, nội tạng… kèm theo sốt mà ông gọi sốc nhiễm độc[1] Năm 1895 - 1904, William Osler người mơ tả biểu tồn thân bệnh lupus ban đỏ đồng thời ông thông báo tổn thương nội tâm mạc ngoại tâm mạc nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất Nửa đầu kỷ XX ghi nhận biểu mô học bệnh: tổn thương cầu thận thấy 23 ca bệnh tới năm 1942 Klemperer Bachs đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo Năm 1950, Hassik tìm yếu tố miễn dịch có vai trò quan trọng hình thành tế bào LE, quan điểm bệnh tự miễn hình thành Cuối phát kháng thể kháng nhân (ANAs)bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể gắn huỳnh quang ứng dụng tiếp sau vào huyết mơ bệnh nhân SLE Coons Frion năm 1957 dẫn đến tìm loạt tự kháng thể khác, đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ bệnh tự miễn [6] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Các quan bị tác động bệnh SLE nghiên cứu sâu thận da Ở hai trường hợp, có tổn thương viêm lắng đọng kháng thể bổ thể Các kháng thể tự kháng thể, nghĩa chúng gắn thành phần bình thường vào mơ tế bào người bệnh[7] Ngoài phức hợp miễn dịch bổ thể đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh SLE 1.1.2.1.Các tự kháng thể: *Kháng thể kháng cấu trúc nhân: - Kháng thể kháng nhân (ANA) tỷ lệ dương tính cao tới 90% - Kháng thể kháng AND - Kháng thể kháng Histone: gặp trường hợp lupus thuốc -Kháng thể kháng nucleoprotein khơng hồ tan *Kháng thể kháng kháng nguyên hoà tan: − Kháng thể kháng Sm, tỷ lệ gặp 30 - 40% − Kháng thể kháng RNP có độ nhậy độ đặc hiệu cao − Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) *Kháng thể kháng tế bào: kháng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu * Kháng thể kháng phospholipid * Kháng thể kháng vi quan 1.1.2.2 Các phức hợp miễn dịch: − Phức hợp miễn dịch lưu hành: gặp hệ tuần hồn − Phức hợp lắng đọng: mơ, tổ chức da, màng đáy cầu thận 1.1.2.3 Bổ thể: Các phức hợp miễn dịch (PHMD) lắng đọng hoạt hoá bổ thể theo đường kinh điển Trong q trình thực bào giải phóng chất gây viêm nơi có PHMD lắng đọng [6] 1.1.3 Các yếu tố nguyên nhân 1.1.3.1 Yếu tố gen di truyền Có tính chất gia đình với tỷ lệ mắc bệnh tăng lên người huyết thống, đặc biệt hệ thứ Yếu tố di truyền rõ trẻ sơ sinh trứng, chiếm tỷ lệ 63% trẻ sơ sinh khác trứng tỷ lệ mắc 10% 1.1.3.2 Kiểu hình nữ Là yếu tố nguy cho phát triển Lupus Tỉ lệ nữ:nam tăng từ 2:1 trẻ trước tuổi dậy tới 4,5:1 thiếu niên tới 8-12:1 loạt bệnh nhân người lớn khởi phát, tiếp tục giảm xuống 2:1 bệnh nhân 60 tuổi 1.1.3.3 Tác nhân nhiễm trùng Bao gồm nhiễm lao gần retrovirus Đã có giả thuyết coi virus yếu tố khởi phát gen thể gây rối loạn hệ miễn dịch [8] 1.1.3.4.Thuốc Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hydralazine, Procainamide), chống co giật (Phenintoin… ), thuốc chống thụ thai… gây nên hội chứng Lupus, nhiên chúng tác động đến thận 1.1.3.5 Tia cực tím[6] 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn khởi phát SLE tác động vào hệ thống quan nhiều quan [9] • Triệu chứng tồn thân: Mệt mỏi, sốt, sút cân • Bất thường da niêm mạc: - Ban đỏ hình cánh bướm mặt - Da nhạy cảm với ánh sáng, loét miệng, họng • Bất thường hệ xương khớp: Đau cơ, đau khớp dấu hiệu hay gặp thường dấu hiệu khởi phát bệnh • Các hệ quan khác: bị ảnh hưởng đến hệ hô hấp, tim mạch, hệ thần kinh, tâm thần, máu tổ chức tạo máu, hệ tiêu hóa mắt • Bất thường thận: Phần lớn bệnh nhân SLE có lắng đọng globulin miễn dịch cầu thận, nửa số bệnh nhân có viêm thận lâm sàng, biểu protein niệu - Các biểu hay gặp: phù, đái ít, protein niệu, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu Thường có viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư suy thận - Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể vi thể, đái vơ niệu kèm theo ure creatinin tăng nhanh, dẫn tới suy thận cấp - Hội chứng thận hư: Phù Protein niệu 3,5g/ 24h Protein máu giảm 60g/l albumin giảm 30g/l Tăng lipid (triglycerin, cholesterol) [6] - Khi có suy thận: + Ure, creatinin máu, aciduric tăng + Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận (MLCT) lượng nước tiểu đầu phút (glomerular filtration rate - GFR), số cần đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn Trong thực hành lâm sàng MLCT đo độ thải creatinin nội sinh (creatinine clearance) Ở người bình thường MLCT 120 ml/phút - 70 ml/phút Có nhiều tác giả nghiên cứu đưa công thức ước tính độ lọc creatinin, cơng thức Cockroft - Gault thường dùng: Cr-Cl (ml/phút/1.73m2) = Cr-Cl (Creatinine Clearance):hệ số thải creatinine F=0,85 nữ; F=1 nam[2], [10], [11] 1.1.5 Các biểu cận lâm sàng 1.1.5.1 Các xét nghiệm không đặc hiệu − Cơng thức máu: Giảm nhẹ dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Máu lắng tăng cao − Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngược, α-globulin tăng cao − Tổng phân tích nước tiểu: có protein niệu, trụ niệu, tế bào (hồng cầu…) − Chức thận: ure máu, creatinine máu 1.1.5.2.Các xét nghiệm đặc hiệu − Kháng thể kháng nhân ANA, ds ADN − Tế bào Hargraves − Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể kháng Cardiolipin gây phản ứng giả với giang mai − Sinh thiết da MDHQ thấy có lắng đọng globulin miễn dịch bổ thể nối liền da - thượng bì − Sinh thiết thận [6] 1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo hội khớp học Hoa Kỳ (ARA 1982) (1) Ban hình cánh bướm mặt (2) Ban dạng đĩa (3) Nhạy cảm ánh sáng (4) Loét miệng (5) Viêm đa khớp (6) Viêm màng tim màng phổi (7) Tổn thương thận: Protein/niệu > 0,5 g/24 h ; hồng cầu niệu; trụ niệu (8) Tổn thương thần kinh - tâm thần (9) Rối loạn máu: Thiếu máu huyết tán Bạch cầu 4000/ mm Tiểu cầu 100.000/ mm3 (10)Rối loạn miễn dịch: ANA; ds ADN Tế bào Hargraves Kháng thể kháng Sm Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài tháng tháng phải khơng có biểu bệnh giang mai (11)Kháng thể kháng nhân hiệu giá bất thường Chỉ cần có 11 tiêu chuẩn chẩn đốn dương tính [6] Để giúp cho việc chẩn đoán VCTL Việt Nam dễ hiểu đơn giản hơn, khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đưa tiêu chuẩn sau: Có biểu viêm khơng đặc hiệu: Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn, đặc biệt lao Tốc độ máu lắng tăng, Gamma Globulin máu tăng Có 4/11 tiêu chuẩn có tiêu chuẩn miễn dịch học (hoặc kháng thể kháng nhân dương tính kháng thể kháng DNA dương tính, tế bào LE dương tính) Về biểu thận: Phải có protein niệu dương tính (1+) trở lên (0,2g/24h), kèm theo hồng cầu, trụ niệu [12] 1.2 Viêm cầu thận Lupus VCTL định nghĩa bệnh thận thứ phát sau SLE mà thường chủ yếu viêm cầu thận có lắng đọng phức hợp miễn dịch[13] 1.2.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý thận 1.2.1.1 Giải phẫu, mô học thận Mỗi thận nặng khoảng 250g người lớn, hai thận chiếm khoảng 0,4% trọng lượng thể Thận quan hình hạt đậu dài 10-12cm, rộng 5-6cm, dày 3-4cm, có bờ lồi, bờ lõm bọc vỏ xơ Ở bờ lõm có chỗ lõm sâu gọi rốn thận, có động mạch thận tiến vào, tĩnh mạch thận niệu quản thơng với bể thận Thận gồm có thành phần: vùng vỏ, vùng tủy Ở mặt cắt dọc, vùng vỏ khu vực ngoại vi nhạt màu, dày xấp xỉ 1.5cm, có dạng hạt chứa cầu thận ống lượn Vùng tủy chứa khoảng đến 18 khối hình tháp có khía dọc sắp xếp song song cấu trúc ống Đáy tháp thận nằm vùng nối vỏ tủy, đỉnh hướng hệ thống ống góp Một tháp tủy thận với nhu mô vỏ bao quanh bao gồm trụ Bertin lẫn vùng vỏ bao thận tạo thành thùy thận Hình 1.1: Minh họa cấu tạo đại cương thận[14] Mỗi thận cấp máu động mạch thận riêng từ động mạch chủ bụng Động mạch thận chia nhánh thành nhánh trước sau, tiếp tục vào nhu mô thận chia thành động mạch thùy tiến vào vùng nối vỏ tủy tạo thành động mạch cung, tiếp tục vào vùng vỏ thận chia thành động mạch tiểu thùy hướng phía bao thận Tiểu động mạch đến nhánh từ động mạch tiểu thùy để vào cầu thận Cầu thận túi hình cầu chứa cuộn mao mạch, tiếp tục thành tiểu động mạch đi, thành mao mạch quanh ống thận vasa recta cấp máu cho vùng tủy Cuối mao mạch tạo thành tĩnh mạch thùy khỏi thận tĩnh mạch thận Mỗi thận chứa khoảng triệu nephron, bao gồm cầu thận ống sinh niệu.Tiểu cầu thận đoạn đầu nephron Các ống sinh niệu gồm ống gần, ống trung gian, ống xa ống góp Ống gần đoạn thứ hai nephron tiểu cầu thận đoạn dài nephron tạo thành phần lớn vùng vỏ thận Ống trung gian đoạn ống gần, có ngành ngành xuống ngành lên Ống xa đoạn thứ nephron, nằm vùng vỏ lẫn vùng tủy lớn ống trung gian, đoạn ống xa trở thành cong queo, uốn khúc nhiều lần gọi ống 10 lượn xa Cuối đến ống góp đoạn cuối ống sinh niệu, phần lớn nằm tủy thận Hình 1.2: Hình minh họa nephron mạch máu[14] Mỗi tiểu cầu thận khối hình cầu chứa mao mạch nối thông với khoang (được gọi khoang Bowman lợp tế bào biểu mô thành dẹt) Khoang Bowman liên tiếp với ống thận, đoạn mở vào ống thận nhìn chung nằm cực đối diện với cực mạch cầu thận nơi có tiểu động mạch đến cầu thận Mặt mao mạch cầu thận phủ lớp tế bào biểu mô tạng hay tế bào có chân Mỗi tế bào biểu mơ tạng gồm có thân lớn nhánh bào tương phân chia thành nhánh bào tương thứ phát hình ngón tay, đan vào với cấu trúc nhánh tương tự từ tế bào bên cạnh, bao phủ lấy mao mạch Những nhánh đan vào gọi “chân” Khoảng không gian chân tế bào có chân tạo thành khe lọc cho phép chất lọc tử huyết tương nằm mao mạch máu vào khoang bao Bowman Tế bào biểu mô bao phủ màng đáy mao mạch cầu thận, cấu trúc lớp với lớp lớp thưa, lớp đặc, thẫm màu lớp lớp thưa Phần chen vào mao mạch chứa 53 văn xơ hóa mạch máu tổn thương hay gặp nhất, viêm mạch viêm mạch hoại tử gặp [2] 4.3 110 Đặc điểm lắng đọng miễn dịch miễn dịch huỳnh quang: Tỉ lệ dương tính nghiên cứu so sánh với kết tổng tác giả Appel, Cameron, Hill Sinniah bảng đây[1]: 111 Lắng đọng miễn dịch IgG 117 IgA 120 IgM 123 C3 126 C4 129 C1q 132 114 112 Nghiên cứu 115 118 121 124 127 130 91.5 76.6 65.9 90.4 54.3 91.5 Nghiên cứu tổng tác giả[1] 116 91.5 119 59.4 122 67.5 125 81.2 128 44.7 131 72.8 113 133 Có thể thấy tỉ lệ dương tính phức hợp miễn dịch lắng đọng cầu thận nhuộm MDHQ cao Trong cao IgG xuất gần tất trường hợp (91.5%) phù hợp với kết nghiên cứu tổng tác giả C1q C3 nghiên cứu cao (91.5% 90.4%), nghiên cứu tổng tỉ lệ có thấp đứng thứ 2, tần suất gặp IgA IgM có tỉ lệ thấp hơn, chiếm 2/3 số ca không khác biệt nhiều so với nghiên cứu tổng C4 gặp nhất, có 54.3%, tương tự nghiên cứu tổng Riêng với bổ thể C4 nghiên cứu gặp tần suất thấp (chỉ khoảng nửa số trường hợp) Theo tác giả Jennette, C4 thường dương tính có đậm độ bắt màu huỳnh quang mờ nhạt [1] 134 Theo Stewart Cameron, tỉ lệ gặp “full house” (IgG, IgA, IgM, C3, C1q dương tính) vào khoảng phần tư số bệnh nhân Lupus, không gặp bệnh nhân Lupus[8] Ngồi khơng có nghiên cứu khác tỉ lệ gặp “full house” bao nhiêu, theo ý kiến chủ quan 53 số nhà giải phẫu bệnh nhà thận học, tỉ lệ gặp “full house” thường cao Trong nghiên cứu chúng tôi, “full house” 50% số trường hợp Sự lắng đọng đồng thời tất phức hợp miễn dịch có ý nghĩa việc gợi ý giúp cho nhà lâm sàng hướng tới chẩn đoán VCTL mà triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chưa đủ để khẳng định bệnh nhân có SLE Tuy nhiên khơng phải lúc xét nghiệm MDHQ “full house” Ở giai đoạn muộn bệnh xét nghiệm huyết giai đoạn “khơng hoạt động” lắng đọng không lắng đọng phức hợp miễn dịch [16] 135 Về cường độ lắng đọng phức hợp miễn dịch, theo bảng 3.16 cho IgA, IgM, C4, C1q có tỉ lệ dương tính 1+ cao Với IgG khơng khác biệt nhiều tỉ lệ dương tính 1+, 2+ hay 3+ Với C3 dương tính 2+ chiếm tỉ lệ cao Những trường hợp có dương tính dạng vết (trace) chúng tơi coi âm tính Theo tác giả Gomaa, ơng đánh giá cường độ dương tính theo dạng vết, 1+, 2+, 3+ 4+, tỉ lệ dương tính mạnh cao nghiên cứu với IgG, C3 chủ yếu 3+, IgA IgM, C1q chủ yếu 2+ C4 thường dương tính yếu 1+ [52] Đánh giá cường độ lắng đọng miễn dịch thường mang tính chất chủ quan, dựa nhiều vào kinh nghiệm nhà giải phẫu bệnh khơng có mẫu chứng để so sánh (do tính chất huỳnh quang phải nhuộm mảnh sinh thiết tươi không lưu trữ tiêu thời gian dài được) nên kết có khác biệt nghiên cứu 136 Về vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch, typ khác có lắng đọng khác Typ I lắng đọng phức hợp miễn dịch gian mạch Typ II lắng đọng gian mạch có vài phức hợp đơn độc biểu mô nội mô nhìn thấy KHVHQ điện tử, khơng thấy kính quang học Typ III IV có lắng đọng phức hợp nội mơ, typ III dạng ổ typ IV lan toả nặng hơn, kèm theo có khơng có gian mạch Typ V lắng đọng biểu mô, cục tồn cầu thận thấy kính quang 53 học, huỳnh quang điện tử, có khơng gian mạch Typ VI ≥ 90% số cầu thận xơ hóa nên lắng đọng miễn dịch có thay đổi đa dạng cường độ vị trí cầu thận Theo Dixey J cộng nghiên cứu tổn thương siêu cấu trúc MDHQ thấy khơng có mối liên quan thành phần globulin miễn dịch vị trí lắng đọng [59] 137 Theo Haas cộng sự, tổn thương màng VCT màng có biểu lâm sàng giống bệnh VCT màng tiên phát xuất trước bệnh SLE trở nên rõ ràng lâm sàng Tuy nhiên không giống tổn thương tăng sinh VCT Lupus, VCT Lupus màng thường không lắng đọng đầy đủ "full house" globulin miễn dịch bổ thể MDHQ[60] 138 VCTL số bệnh cầu thận mà lắng đọng miễn dịch tìm thấy thành phần khác cầu thận mạch máu, mô kẽ, ống thận Theo Yong cộng sự, lắng đọng globulin miễn dịch bổ thể C3c thường xuyên quan sát thấy màng đáy ống thận mô kẽ, KHVHQ KHVĐT Các tổn thương ống thận – mô kẽ coi đóng vai trò bệnh sinh bệnh nặng typ IV Do Yong khuyến cáo nên nêu thêm kết MDHQ dương tính ống - kẽ chẩn đoán giải phẫu bệnh [49] 4.4 139 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thận: Biểu tổn thương thận bệnh SLE thường gặp Nhờ sinh thiết thận, người ta khẳng định tỉ lệ thường gặp biểu thận, chí bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng bất thường nước tiểu Đa số trường hợp tổn thương thận xuất từ năm bệnh SLE [24] 140 Trong nghiên cứu chúng tôi, HCTH chiếm tỉ lệ cao (78.7%), cao so với nghiên cứu tác giả khác Haddiya 53 (52.6%), Beji (47.7%) [42, 61] HCTH biểu lâm sàng nặng với phù nhiều, kèm theo cổ chướng thường triệu chứng khiến cho bệnh nhân phải khám bệnh Trong đó, protein niệu xuất tất trường hợp Protein niệu/ 24h chủ yếu gặp nhóm cao (≥ 3.5g), gần gấp đơi nhóm protein niệu nhẹ trung bình Protein niệu/24h trung bình = 6.9 ± 7.5 (g) Tỉ lệ protein niệu tương tự Kim Ngọc Thanh Đỗ Thị Liệu, cao tác giả giới (Nasri: 2.6 ± 1.939, Torabi: 4.45 ± 7.4, Elshistawy: 1.39 ± 1.35[62-64]) Triệu chứng protein niệu HCTH bệnh nhân nghiên cứu rõ rệt cao nghiên cứu khác, lý do nhiều nguyên nhân Chúng tơi nghĩ nhiều bệnh nhân chưa kiểm soát bệnh tốt nên bệnh tái phát rầm rộ vào viện bộc lộ biểu protein niệu cao, bệnhnhân đến viện triệu chứng lâm sàng rõ, so với bệnh nhân nước ngồi khám định kì để phát bệnh sớm 141 Đái máu triệu chứng thường gặp với 73.4% số trường hợp, chủ yếu đái máu vi thể đái máu đại thể gặp (chỉ gặp ca – 1.1%) Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu khác nước giới [8, 42, 61] Đây bệnh nhân có biểu hội chứng cầu thận cấp Đái máu triệu chứng quan trọng HCTH không đơn [24] 142 Biểu suy thận lúc nhập viện thường gặp bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Đỗ Thị Liệu thấy 63.7% số trường hợp bệnh nhân nhập viện có creatinine máu > 110 µmol/l [24] Theo bảng 3.20, creatinine máu trung bình vào viện 165.3 ± 153µmol/l (hay 1.87 ± 1.73 mg/dL) Ure máu trung bình = 14 ± 8.9 mmol/l Tỉ lệ nhìn chung khơng khác biệt nhiều so với tác giả khác nước giới [5, 44, 62].Trong đó, tỉ lệ 53 creatinine tăng không tăng gần nhau, tỉ lệ ure máu tăng gấp đơi so với không tăng 143 Khi chia độ bệnh thận mạn, thấy độ I II chiếm tỉ lệ 44.7% từ độ III trở lên có tỉ lệ 55.3% Trong chủ yếu bệnh nhân vào viện thường giai đoạn II III (36.2% 30.9%) Các giai đoạn nặng chiếm tỉ lệ thấp với giai đoạn IV 13.8% đáng quan tâm giai đoạn V (bệnh thận giai đoạn cuối) với 10.6% Nhiều nghiên cứu khác giới nêu lên có từ 10 – 15% số bệnh nhân VCT Lupus tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối [8] Đây tỉ lệ đáng lưu ý nguyên nhân gây tử vong đợt tiến triển kịch phát 144 4.5.Đối chiếu mô bệnh học với đặc điểm tuổi giới 145 Theo bảng 3.22, hầu hết nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao typ IV Với nhóm tuổi từ 20 -29 tuổi, sau typ IV đến typ III có tỉ lệ cao Typ IV typ có mặt tất nhóm tuổi Typ V có 10 ca rơi vào nhóm tuổi 20 - 29 tuổi 30 - 39 tuổi, khơng gặp nhóm tuổi khác Typ VI typ xơ hố mạn tính tiến triển có ca nhóm 20 - 29 tuổi, khơng gặp nhóm khác.Các typ khác nhóm tuổi khác nhìn chung gặp 146 Bảng 3.23 đối chiếu đặc điểm giới với typ mơ bệnh học Trong nam giới có ca rơi hoàn toàn vào typ IV chiếm 100%, không gặp typ khác Nữ giới gặp chủ yếu typ IV (54%), tiếp đến typ III (25.3%) typ V (11,6%) theo xu hướng chung giới Typ I chiếm tỉ lệ thấp với 2.3% Kết phù hợp với nghiên cứu Haddiya với nam nữ giới hay gặp typ IV (lần lượt 7/114 53/114 tổng số bệnh nhân), nữ giới typ III typ V gần ngang xếp vị trí thứ [42] 147 lâm sàng 4.6 Đối chiếu mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng cận 53 148 Khi tái phân loại bệnh nhân VCTL phân loại ISN/RPS 2003, tác giả Hiramatsu cho phân loại có giá trị lâm sàng việc nhận biết khác biệt kết điều trị bệnh bệnh nhân VCTL lan toả, xuất tổn thương mạn tính typ III typ IV có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị bệnh 149 Theo bảng 3.24, tỉ lệ gặp HCTH cao theo xu hướng chung mà cao typ Cụ thể typ IV gặp tới 81.5%, typ III 77.3% typ V 90% Các typ I, II VI số mẫu nên tỉ lệ % thay đổi Về protein niệu/24h, trung bình typ IV 7.2 ± 6.7, tiếp đến typ III typ VI >5g/24h Đặc biệt có bệnh nhân typ I có protein niệu/24h lên tới 42g, tương tự tác giả Torabi – Nezhad có bệnh nhân typ I với protein niệu/24h trung bình lên đến 11.5 ± 15.5g Điều biểu lâm sàng typ I thường nhẹ, nhiên có đa dạng triệu chứng bệnh nhân VCT Lupus, triệu chứng lâm sàng rầm rộ không tương xứng với tổn thương mô bệnh học Do cần sinh thiết thận thường quy để chẩn đốn xác typ mơ bệnh học nhằm giúp điều trị trúng đích hiệu cho bệnh nhân Tỉ lệ HCTH phù hợp với nghiên cứu Haddiya cộng sự, nhìn chung HCTH protein niệu/24h typ cao so với tác giả khác với HCTH khoảng 1/3 đến nửa số trường hợp protein niệu/24h typ thường dao động từ 1-5g Nguyên nhân khác biệt nêu phần đặc điểm lâm sàng [42, 44, 58, 63, 64] 150 Về triệu chứng đái máu, đái máu vi thể chiếm tỉ lệ cao 2/3 số trường hợp typ III, IV V Các typ I, II, VI có số mẫu thấp tất có đái máu vi thể chiếm 100% số trường hợp Đái máu đại thể có bệnh nhân rơi vào typ IV Kết phù hợp với tác giả khác [42, 44, 58] 53 151 Ure máu tăng xuất chủ yếu typ IV (87%), tiếp đến typ III (40.9%) Typ VI typ nặng nên có bệnh nhân tất có tăng ure máu Typ II typ V có tỉ lệ tăng ure máu thấp 33.3% 20% Cụ thể ure máu trung bình cao typ VI (19.7 ± 2.7mmol/l) đến typ IV (17.2 ± 9.5mmol/l) thấp typ II (6.7 ± 3.2mmol/l) Sự khác biệt ure máu typ VCT Lupus có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 152 Creatinine thường tăng đồng thời với ure máu có tỉ lệ tăng gần tương tự ure máu typ, chủ yếu tăng typ IV với 2/3 số trường hợp typ VI bệnh nhân tăng creatinine máu Các typ khác tỉ lệ tăng thấp hẳn với typ V 20%, typ III 4.5% Typ I có bệnh nhân typ II có bệnh nhân có tăng creatinine máu Trong trội lên typ VI có creatinine trung bình lên đến 575 ± 195.4µmol/l, có nghĩa bệnh nhân typ VI với ≥ 90% số cầu thận xơ hóa tồn mơ bệnh học giai đoạn cuối bệnh thận mạn Creatinine trung bình typ IV cao thứ với 190 ± 152.6µmol/l Kết phù hợp với tác giả Haddiya, Shariati Brugos có tăng vọt số creatinine máu bệnh nhân typ VI tiếp đến typ IV Ở typ khác creatinine trung bình thấp hơn, tùy theo nghiên cứu mà tăng nhẹ khơng tăng [23, 42, 44] Sự khác biệt creatinine máu typ có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 153 Theo bảng 3.28, bệnh nhân typ I II không gặp bệnh thận mạn nặng độ 4, độ Bệnh thận mạn độ gặp typ III, IV, V Còn độ (bệnh thận giai đoạn cuối) gặp typ IV (13%) typ VI(100%), không gặp typ khác Tỉ lệ tương tự Torabi-Nezhad với 18% bệnh nhân typ IV bệnh thận giai đoạn cuối [64] Xét tỉ lệ suy thận (được tính tương đương bệnh thận mạn độ trở lên), nghiên cứu 100% bệnh nhân typ VI suy thận, typ IV cao với 68.5% có suy thận Các typ V typ III chiếm từ 1/5 đến 1/3 số bệnh nhân Tỉ lệ tương đương với 53 tác giả Haddiya cao Shariati (80% typ VI 37.8% typ IV), phần mẫu Shariati nhỏ (71 bệnh nhân) Haddiya cao (114 bệnh nhân) Kết có ý nghĩa lâm sàng lưu ý nhà lâm sàng thận học điều trị cho bệnh nhân typ IV typ VI tiên lượng khả cao dẫn đến suy thận, đặc biệt dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (p< 0.0001) 154 Bảng 3.29 3.30 đối chiếu mức độ hoạt động mạn tính với giai đoạn bệnh thận mạn Có thể thấy bệnh nhân nhóm hoạt động nặng với AI ≥ 12 1/3 bệnh thận giai đoạn 1/3 bệnh thận giai đoạn 5, hoạt động nhẹ vừa chủ yếu giai đoạn Chỉ số AI trung bình tăng lên theo mức độ bệnh thận mạn, AI trung bình độ tương đương khoảng điểm (trên 24 điểm) Tương tự bệnh nhân nhóm mạn tính nặng với CI ≥ có khoảng 1/3 số bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, so với nhóm mạn tính nhẹ vừa chủ yếu bệnh thận mạn độ Chỉ số mạn tính CI trung bình nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối tăng vọt lên = 6.7 ± 2.9 điểm (trên 12 điểm), CI trung bình độ 1,2,3 nhìn chung thấp ≤ điểm Điều cho thấy gặp số AI cao ≥ 12 điểm CI cao ≥ điểm khả dẫn đến giai đoạn nặng độ đặc biệt độ cao so với nhóm AI CI thấp (p < 0.0001), giúp cho nhà lâm sàng tiên lượng bệnh xác 155 53 156 157 158 Chương KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 94 trường hợp VCTL chẩn đoán SLE lâm sàng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2013, rút số kết luận sau: Phân loại mô bệnh học VCTL:  Theo phân loại ISN/ RPS 2003: - Tỉ lệ typ I II thấp 2.1% 3.2%, typ III 23.4%, typ IV chiếm tỉ lệ cao - với 57.6%, typ V 10.6% typ VI 3.2% Các typ kết hợp chiếm tỉ lệ thấp với typ III + V 9.6% IV+V 11.8% Trong typ III, typ (A) (A/C) 10.6%, typ (C) thấp chiếm 2.2% Ở typ IV-G, cao (A/C) với 25.5%, tiếp đến (A) với 17.1%, không gặp typ (C) Ở typ IV-S, 9.6% (A/C), 4.3% (A) (C) với 1.1%  Đánh giá độ hoạt động, mạn tính theo bảng NIH: 159 - AI chủ yếu nhóm hoạt động nhẹ (58.5%) AI trung bình = 6.53± 4.66 Typ III chủ yếu hoạt động nhẹ typ IV hay gặp hoạt động vừa AI trung bình typ III thấp IV (4.14 ± 2.4 so với 9.34 ± 3.7) 160 - CI chủ yếu nhóm mạn tính nhẹ (53.2%) CI trung bình = 2.21 ± 2.57 Typ III(A) (A/C) gặp nhóm nhẹ, (C) gặp nhóm vừa Typ IV(A) hay rơi vào nhóm nhẹ, (A/C) (C) chủ yếu nhóm vừa nặng CI trung bình typ IV cao typ III (2.22 ± 2.54 1.59 ± 1.89) 161 - Trong tổn thương hoạt động, tăng sinh tế bào nội mao mạch có tỉ lệ cao (69.1%) chủ yếu mức độ nặng, tiếp đến tổn thương wireloop/ huyết khối hyaline (55.3%) Thấp tổn thương nặng hoại tử/ karyorrhexis với 24.5% 162 Trong tổn thương mạn tính, xơ hóa cầu thận chiếm tỉ lệ cao (62.8%) Liềm xơ chiếm tỉ lệ thấp (6.4%)  Đặc điểm MDHQ: 163 Lắng đọng IgG 91.5%, IgM 67.5%, IgA 59.4% Bổ thể lắng đọng C3 81.2%, C1q 72.8%, thấp C4 với 44.7% Tỉ lệ “full house” 50% có ý nghĩa chẩn đốn VCTL 53 Đối chiếu mô bệnh học với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận: 164 - Nhìn chung, HCTH chiếm tỉ lệ cao (78.7%) Protein niệu/24h chủ yếu gặp mức cao (64.9%) Đái máu hay gặp chủ yếu đái máu vi thể 165 - Typ VI typ nặng, có tương xứng mô bệnh học với hầu hết xơ hóa mạn tính biểu lâm sàng thường rầm rộ Tất bệnh nhân typ VI tăng ure, creatinine máu bệnh thận giai đoạn cuối Tiếp đến typ IV với khoảng 2/3 số trường hợp có tăng ure creatinine máu, 13% typ IV thành bệnh thận giai đoạn cuối Các typ khác nhẹ khơng có typ bệnh thận giai đoạn cuối 166 - Chỉ số hoạt động AI, mạn tính CI có mối liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn Khi bệnh nhân có điểm AI thuộc nhóm cao (≥ 12) và/ điểm CI nhóm cao (≥ 4), khả dẫn đến giai đoạn nặng giai đoạn đặc biệt giai đoạn (giai đoạn cuối) cao nhóm điểm thấp 167 168 53 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đạt kết cơng trình này, chúng 169 170 tơi có số khuyến nghị sau: Phân loại ISN/RPS2003 phân loại rõ ràng, cụ thể rành mạch so với phân loại cũ WHO, giúp tăng khả đồng thuận nhà giải phẫu bệnh Ngoài phân loại có ý nghĩa lâm sàng việc điều trị tiên lượng bệnh số typ mơ bệnh học Do cần áp dụng thường quy khoa phòng trung tâm giải phẫu bệnh nước Cần áp dụng đồng thời bảng tính điểm hoạt động mạn tính NIH với phân loại nhằm giúp nhà lâm sàng có nhìn tổng qt tiên lượng bệnh tốt Mảnh sinh thiết thận cho KHVQH cần có 10 cầu thận nhằm thực phân loại tránh bỏ sót tổn thương dạng ổ Đồng thời sử dụng tất phương pháp kĩ thuật bao gồm nhuộm H&E, PAS, bạc, màu Masson Trichrome MDHQ nhằm có nhìn tổng qt chi tiết, tránh bỏ sót tổn thương 171 172 173 174 TÀI LIỆU THAM KHẢO 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 Jennette J.C et al (2007) Renal disease in systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjogran's syndrome, and rheumatoid arthritis, Heptinstall's Pathology of the kidney, sixth edition, Lippincott Williams & Wilkins, 1, 518-565 Xin J Z et al (2009) Systemic Lupus Erythematosus and Other Autoimmube Diseases, Silva's Diagnostic Renal Pathology, Cambridge university press, New York, 230-256 Khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai (2004) Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất y học Phạm Văn Bùi Nguyễn Thanh Hiệp (2010) Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng viêm thận Lupus Y Học TP Hồ Chí Minh, 14(2), 111-117 Kim Ngọc Thanh (2013) Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận bệnh nhân viêm cầu thận Lupus, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường đại học y Hà Nội Đỗ Trương Thanh Lan (2007) Lupus ban đỏ hệ thống, Nội bệnh lý Phần dị ứng - miễn dịch lâm sàng, edition, Nhà xuất y học, Hà Nội Rahman A and Isenberg A.D (2008) Systemic lupus erythematosus The new England journal of medicine, (358), 929-939 Cameron J.S (1999) Lupus nephritis Journal of the American society of nephrology, 10(2), 413-424 Hahn H B (2001) Systemic Lupus Erythematosus, Harrison's Principle of Internal Medicine, 15th edition, The McGraw-Hill companies, United States of America, 2, 1922-1926 10 Fournier A and Achard M.J (2000) Mnemotechnical note on the use of Cockcroft creatinine clearance formula for the validation of a 24‐h urine collection Nephron Dial Transplant, 15(10), 1677-1678 11 Willems M.J et al (2013) Performance of Cockcroft-Gault, MDRD, and CKD-EPI in estimating prevalence of renal function and predicting survival in the oldest old BMC Geriatrics, 13(113) 12 Nguyễn Văn Xang (1994) Kinh nghiệm chẩn đốn viêm cầu thận Lupus, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học edition, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 5, 100-104 13 Sabnis G.S et al (2009) Non-neoplastic kidney, Modern surgical pathology, 2nd edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2, 996-998 14 Fogo B.A et al (2006) Fundamentals of renal pathology, Springer, New York 15 Bộ môn mô học phôi thai học trường đại học y Hà Nội (2004) Mô học, Nhà xuất y học, Hà nội 16 Howie J.A (2008) Handbook of renal biopsy pathology, 2nd, Springer, London 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 17 Phạm Văn Bùi (2007) Sinh lý thận, Sinh lý bệnh bệnh lý thận - niệu, edition, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 18 18 Borchers A.T et al (2012) Lupus nephritis: A critical review Autoimmunity Reviews, 12(2), 174-194 19 Borchers A.T et al (2010) The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus Autoimmunity Reviews, 9(5), A277-A287 20 Jacobsen S et al (1998) A multicentre study of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus I Disease manifestations and analyses of clinical subsets Clin Rheumatol, 17, 468–477 21 Alonso M.D et al (2011) Systemic lupus erythematosus in northwestern Spain: a 20-year epidemiologic study Medicine (Baltimore), 90, 350–358 22 Cervera R et al (1993) Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus Med (Baltimore), 72, 113–124 23 Brugos B et al (2006) Retrospective analysis of patients with lupus nephritis: data from a large clinical immunological center in Hungary Scand J Immunol, 64(4), 433-7 24 Đỗ Thị Liệu (2001) Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng mô bệnh học thận bệnh nhân viêm cầu thận bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Luận văn tiến sĩ, Học viện quân y 25 Trần Văn Vũ (2004) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sang thương bệnh học viêm thận Lupus, Luận văn thạc sĩ chuyên ngành nội khoa, Trường đại học y dược TPHCM 26 Phạm Văn Bùi (2008) Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận Lupus Y học TP Hồ Chí Minh, 14(2), 111-117 27 Nguyễn Thị Phương Thủy (2003) So sánh đặc điểm lâm sàng, sinh học, mô bệnh học hội chứng thận hư nguyên phát hội chứng thận hư Lupus ban đỏ hệ thống người trưởng thành, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 28 Fogo B.A and Kashgarian M (2012) Lupus nephritis, Diagnostic atlas of renal pathology, 2nd edition, Saunders, Philadelphia, 190-212 29 Jennette J.C et al (2007) The Nephrotic Syndrome and Minimal Change Disease, Heptinstall's Pathology of the kidney, edition, Lippincott Williams & Wilkins, 1, 139 30 Churg J et al (1995) Classification and atlas of glomerular diseases, 2nd, Igaku-Shoin, Tokyo, NewYork 31 Weening J.J et al (2004) The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited J Am Soc Nephrol, 15, 241-250 32 McCluskey R (1975) Lupus nephritis, Kidney pathology decennial, edition, CT: Appleton-Century-Crofts, East Norwalk, 435–450 33 Churg J and Sobin L.H (1982) Diffuse mesangiocapillary glomerulonephritis, Renal disease: Classification and atlas of glomerular diseases, edition, Igaku-Shoin, Tokyo, New York 34 Ortega L.M et al (2010) Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions Sage journals, 19, 557-574 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 35 Sada E.K and Makino H (2009) Usefulness of ISN/RPS Classification of Lupus Nephritis The Korean academy of medical sciences, 24, S7-S10 36 Austin A.H et al (1984) Diffuse proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic features affecting renal outcome Kidney international, 24, 689-695 37 Torabi-Nezhad S et al (2007) Comparison between light and electron microscopic findings in 30 patients with lupus nephritis Iranian Red Crescent Medical Journal, 9(1), 9-16 38 Bigler A.S and Hughson D.M (2009) End-stage renal disease, Silva's diagnostic renal pathology, edition, Cambridge university press, New York, 502-520 39 H A Austin, 3rd, D T Boumpas, E M Vaughan cộng (1994) Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data Kidney Int, 45(2), 544-50 40 Karasalihovic Z et al (2008) Direct immunofluorescence and immunohistochemistry in diagnostics of glomerulonephritis Bosn J Basic Med Sci, 8(1), 12-9 41 Đỗ Thị Liệu (1994) Đặc điểm lâm sàng tổn thương mô bệnh học số bệnh nhân viêm cầu thận Lupus điều trị khoa thận bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 42 Haddiya I et al (2013) Features and outcomes of lupus nephritis in Morocco: analysis of 114 patients Int J Nephrol Renovasc Dis, 6, 249-58 43 Hiramatsu N et al (2008) Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions Rheumatology (Oxford), 47(5), 702-7 44 Shariati-Sarabi Z et al (2013) Analysis of clinicopathologic correlations in Iranian patients with lupus nephritis Int J Rheum Dis, 16(6), 731-8 45 Lê Kinh Duệ (2000) Bệnh Lupus ban đỏ, Bách khoa thư bệnh học 3, edition, Nhà sản xuất từ điển bách khoa Hà Nội, 32-39 46 Weckerle C.E and Niewold T.B (2011) The unexplained female predominance of systemic lupus erythematosus: clues from genetic and cytokine studies Clin Rev Allergy Immunol, 40(1), 42-9 47 Bono L et al (1999) The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment QJM, 92(4), 211-8 48 Martins L et al (2002) Lupus nephritis: a retrospective review of 78 cases from a single center Clin Nephrol, 57(2), 114-9 49 Yong J L et al (2013) Renal biopsy pathology in a cohort of patients from southwest Sydney with clinically diagnosed systemic lupus erythematosus Int J Nephrol Renovasc Dis, 6, 15-26 50 Lewis E.J et al (1987) Histologic features that correlate with the prognosis of patients with lupus nephritis Am J Kidney Dis, 10(3), 192-7 51 H Yokoyama, T Wada, A Hara cộng (2004) The outcome and a new ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis in Japanese Kidney Int, 66(6), 2382-8 52 Gomaa W et al (2014) Clinicopathological characteristics of lupus nephritis in Western region of Saudi Arabia: An experience from two tertiary medical centres Journal of Microscopy and Ultrastructure, 2(1), 12-19 228 53 G S Hill, M Delahousse, D Nochy cộng (2005) Class IV-S versus class IV-G lupus nephritis: clinical and morphologic differences suggesting different pathogenesis Kidney Int, 68(5), 2288-97 229 54 K E Sada H Makino (2009) Usefulness of ISN/RPS Classification of Lupus Nephritis J Korean Med Sci, 24(Suppl 1), S7-S10 230 55 M M Schwartz, S M Korbet E J Lewis (2008) The prognosis and pathogenesis of severe lupus glomerulonephritis Nephrol Dial Transplant, 23(4), 1298-306 231 56 Kono M et al (2014) Long-term outcome in Japanese patients with lupus nephritis Lupus 232 57 Alsuwaida A.O (2013) Interstitial inflammation and long-term renal outcomes in lupus nephritis Lupus, 22(14), 1446-54 233 58 Bancha Satirapoj, Pamila Tasanavipas Ouppatham Supasyndh (2015) Clinicopathological Correlation in Asian Patients with Biopsy-Proven Lupus Nephritis International Journal of Nephrology, 2015, 234 59 J Dixey, J Moss, D F Woodrow cộng (1990) SLE nephritis: an ultrastructural immunogold study to evaluate the relationship between immune complexes and the basement membrane components type IV collagen, fibronectin and heparan sulphate proteoglycans Clin Nephrol, 34(3), 95-102 235 60 M Haas (1994) IgG subclass deposits in glomeruli of lupus and nonlupus membranous nephropathies Am J Kidney Dis, 23(3), 358-64 236 61 S Beji, H Kaaroud, F Ben Moussa cộng (2005) [Lupus nephritis: 211 cases] Rev Med Interne, 26(1), 8-12 237 62 Heba Elshishtawy, Soha ElDessouki Ibrahim, Amir Helmi cộng (2012) Resistin in systemic lupus erythematosus: Relation to lupus nephritis and premature atherosclerosis The Egyptian Rheumatologist, 34(4), 137-146 238 63 H Nasri, A Ahmadi, A Baradaran cộng (2014) Clinicopathological correlations in lupus nephritis; a single center experience J Nephropathol, 3(3), 115-20 239 64 S T Nezhad R Sepaskhah (2008) Correlation of clinical and pathological findings in patients with lupus nephritis: a five-year experience in Iran Saudi J Kidney Dis Transpl, 19(1), 32-40 240 241 242 ... loại số đặc iểm lâm sàng Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm hai mục tiêu: Phân loạimô bệnh học viêm cầu thận Lupus theo phân loại Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS 2003) Đối chiếu. .. tên phân loại Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế (ISN/RPS) [31], [35] Bảng 1.2: Phân loại VCTL Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 Týp I Phân loại VCTL Hội thận học/ Hội bệnh học thận. .. 2003) Đối chiếu mô bệnh học với số biểu lâm sàng cận lâm sàng tổn thương thận bệnh nhân viêm cầu thận Lupus Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ