Áp dụng phẫu thuật nội soi treo âm đạo vào mỏm nhô để điều trị sa sinh dục nặng

Nội dung của bài viết trình bày về tính khả thi, hiệu quả và an toàn của phẫu thuật cố định âm đạo vào mỏm nhô với dải prolene qua ngả nội soi ổ bụng để điều trị những trường hợp sa sinh dục nặng ở phụ nữ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô được xem và khả thi và an toàn và hiệu quả trong điều kiện nước ta.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TREO ÂM ĐẠO VÀO MỎM NHÔ ĐỂ ĐIỀU TRỊ SA SINH DỤC NẶNG Nguyễn Văn Ân*, Võ Trọng Thanh Phong*, Phạm Hữu Đoàn*, Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Châu*, Ngơ Đại Hải*, Phạm Phú Phát* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, hiệu an toàn phẫu thuật cố định âm đạo vào mỏm nhô với dải prolene qua ngả nội soi ổ bụng để điều trị trường hợp sa sinh dục nặng phụ nữ Đối tượng Phương pháp: Đây nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Các bệnh nhân chọn trường hợp sa tử cung độ III, IV Kỹ thuật mổ phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc khâu dải prolene để cố định thành trước thành sau âm đạo với mỏm nhô xương Bệnh nhân hẹn tái khám sau tháng, tháng 12 tháng sau năm để đánh giá hiệu theo dõi biến chứng hậu phẫu Kết quả: Từ 10/2009 – 10/2013, có 24 bệnh nhân sa sinh dục nặng phẫu thuật nội soi cố định âm dạo vào mỏm nhô, gồm 13 t/h sa tử cung độ III, t/h sa tử cung độ IV, t/h sa mỏm cụt âm đạo độ III Tuổi trung bình ~ 67,1 ± 10,2 Thời gian mổ TB ~ 168,0 ± 61,9 phút Lượng máu lúc mổ TB ~ 36,4 ± 20,5 ml Không ghi nhận tai biến lúc mổ Thời gian nằm viện TB ~ 4,27 ± 1,59 ngày Không ghi nhận biến chứng hậu phẫu thời gian nằm viện Chỉ theo dõi 19 bệnh nhân Thời gian theo dõi TB ~ 20,9 ± 16,5 tháng Ghi nhận 14 t/h khỏi bệnh (~ 73,68%) ; t/h cải thiện bệnh (~ 10,52%) – sa sinh dục nhẹ độ 2; t/h tái phát sa sinh dục cũ (~ 15,8%) Kết luận: Phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô xem khả thi an toàn hiệu điều kiện nước ta Hy vọng với điều chỉnh kỹ thuật bệnh nhân sau có tỉ lệ thành cơng cao Từ khóa: Sa tạng chậu; Phẫu thuật nội soi; Cố định âm đạo vào mỏm nhô ABSTRACT APPLICATION OF LAPAROSCOPIC SACRAL COLPOPEXY FOR TREATMENT OF SEVERE PELPIC ORGANS PROLAPSUS Nguyen Van An, Vo Trong Thanh Phong, Pham Huu Doan, Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Chau, Ngo Dai Hai, Pham Phu Phat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 424 - 429 Objectives: To evaluate the possibility, the efficacy and the safety of the procedure laparoscopic sacral colpopexyfor treatment of severe genital prolapsus in women Patients & Methods: This is a descriptive case series study Patients with severe genital prolapsus (grade – 4) were chosen The procedures were transperitoneal laparoscopy using meshes of prolene to suspend anterior and posterior vaginal wall into promontory Timing to follow-up was month, month, 12 month post-op and every year after that Results: from Oct 2009 to Oct 2012, 24 patients with severe genital prolapsus were operated by the techniques of laparoscopic sacrac colpopexy, composed of 21 prolapsus of uterine (13 grade and grade 4) and prolapsus of vaginal cuff (grade 3) The patients’ mean age was 67.1 ± 10.2 The mean operative time was 168.0 ± * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Văn Ân 424 ĐT: 0908 163 284 Email: vanan63@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 61.9 minutes The mean blood loss was 36.4 ± 20.5 ml The mean hospitalization time was 4.27 ± 1.59 days There was no peri and post operative time We have just followed-up 19 patients With the mean follow-up of 20.9 month, the anatomic results were satisfactory without recurrence in 14 patients (73.68%), satisfactory with improvement of prolapsus condition (grade 2) in patients (10.52%), and not satisfactory with recurrence in patients (15.8%) Conclusion: Sacral colpopexy by laparoscopy is possible, safe and efficacious for treatment of severe genital prolapsus in female Hope that, with our correction on the way of suture, we will receive better result in near future Key words: Pelvic organs prolapsus; Laparoscopy; Promontofixation; Sacral Colpopexy GIỚI THIỆU ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Sa niệu-dục bệnh lý thường gặp phụ nữ sau mãn kinh sinh đẻ nhiều lần, lớp cân nâng đỡ đáy chậu bị suy yếu hay tổn thương, khiến cho tạng bụng hay chậu tụt vào trồi ngồi âm đạo Phẫu thuật ngỏ treo âm đạo vào mỏm nhô xương (sacral colpopexy) biện pháp ngoại khoa áp dụng để điều trị sa niệu dục mức độ nặng (độ – 4), vốn áp dụng từ lâu Đây nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, gồm tiến cứu hồi cứu Theo xu hướng phát triển ngoại khoa chuyển sang loại phẫu thuật xâm hại, phẫu thuật nội soi cố định AĐ vào xương (Laparoscopic sacral colpopexy) bắt đầu thực từ khoảng 20 năm nay, tác giả Nezhat (1994)(8), Goldberg (1995)(5) Rất nhiều trung tâm y khoa nước áp dụng phương pháp này, nhiên số lượng báo cáo y văn khơng nhiều: tìm Pubmed đến tháng 10/2013, có chưa đến 74 viết theo từ khóa “Laparoscopic Sacral Colpopexy”, chưa đến 22 viết theo từ khố “Laparoscopic Promontofixation” Chúng tơi biết số bệnh viện nước có khoa tiết niệu khoa phụ sản áp dụng phương pháp này, số viết ít: Đỗ Ngun Phương (2010)(4), Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2011)(9) Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô từ năm 2009 Mục tiêu đề tài nhằm đánh giá tính hiệu khả thi phương pháp mổ bệnh nhân nữ bị sa sinh dục nặng Bệnh nhân chọn phụ nữ chẩn đoán sa tử cung sa mỏm cụt âm đạo (trong trường hợp cắt tử cung) độ III-IV theo phân loại ICS (1996) Chúng chọn quan điểm bảo tồn không cắt tử cung thường quy Bệnh nhân kèm theo sa thành trước và/hoặc thành sau âm đạo Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu và/hoặc ứ nước thận Hình 1: Bn Bùi Thị L., 64t Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 425 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Khám lâm sàng hình ảnh MSCT dựng hình cho thấy tình trạng sa tử cung độ Loại trừ trường hợp có nhiễm trùng cấp tính đường tiết niệu âm đạo, có nghi ngờ bệnh ác tính âm đạo-cổ tử cung-tử cung Những bệnh nhân có nguy cao phẫu thuật (bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiểu đường, rối loạn động máu … ) mà chưa điều trị ổn định không chọn Phương pháp mổ: nội soi ổ bụng với trocar, khâu treo thành trước thành sau âm đạo vào dây chằng dọc mỏm nhô xương với mảnh ghép prolene trước sau, dùng prolene 2/0 Chúng không tiến hành đồng thời phẫu thuật khác sửa thành trước thành sau âm đạo cách thường quy, nhiều trường hợp mức độ sa âm đạo trực tràng rối loạn chức kèm cải thiện với phẫu thuật cố định âm đạo vào mỏm nhô KẾT QUẢ Từ 10/2009 – 10/2013, có 24 bệnh nhân sa sinh dục nặng phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô khoa Niệu bệnh viện Bình Dân Tuổi trung bình ~ 67,1 ± 10,2 (min = 44, max = 86) Ngoài bệnh nhân cắt tử cung trước xếp sa mỏm cụt độ III, 21 trường hợp lại gồm 13 sa tử cung độ III sa tử cung độ IV Số lần sinh đẻ trung bình ~ 5,1 ± 2,5 (min = 2, max = 9) trường hợp có than phiền rối loạn tiểu, gồm tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát Để đánh giá ảnh hưởng lên đường niệu trên, có trường hợp chụp CT scan, chụp UIV, làm MRI, trường hợp lại làm siêu âm bệnh nhân có chướng nước thận (độ II-III) dãn niệu quản bị chèn ép tử cung sa vào hốc chậu bệnh nhân có ghi nhận có sa tạng chậu kèm, gồm sa bàng quang sa phúc mạc Thời gian mổ trung bình ~ 168,0 ± 61,9 phút (min = 60, max = 335) Lượng máu lúc mổ trung bình ~ 36,4 ± 20,5 ml (min ~ 10, max ~ 100) Không ghi nhận tai biến lúc mổ Khơng có trường hợp phải chuyển mổ hở Hình 2: Phẫu thuật nội soi ổ bụng với trocar Ghi nhận trước mổ: tình trạng sa tạng chậu kèm, biến chứng niệu khoa, tiền sản khoa Ghi nhận mổ: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến lúc mổ, trường hợp chuyển mổ hở Ghi nhận sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu Bệnh nhân hẹn tái khám sau mổ tháng, tháng, 12 tháng sau năm để theo dõi mức độ hiệu phẫu thuật biến chứng muộn 426 Thời gian nằm viện trung bình ~ 4,27 ± 1,59 ngày (min = 2, max = 8) Không ghi nhận biến chứng hậu phẫu thời gian nằm viện Trừ bệnh nhân không đặt dẫn lưu, trường hợp khác có đặt drain dẫn lưu hốc chậu rút sau – ngày Chúng theo dõi 19 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung bình ~ 20,9 ± 16,5 tháng (min = 3, max = 45) 16/19 (84,2%) bệnh nhân hài lòng mổ, khơng bị sa Khám âm đạo bệnh nhân ghi nhận 14 bệnh nhân (~ 73,68%) khỏi bệnh – nghĩa hết sa sa sinh dục độ 1; trường hợp (~ 10,52%) cải thiện bệnh – sa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 sinh dục nhẹ độ 2; trường hợp (~ 15,8%) xem thất bại tái phát sa sinh dục cũ, gồm sa mỏm cụt âm đạo sa tử cung (1 trường hợp sau tháng, sau tháng sau năm) trường hợp sa mỏm cụt tái phát mổ lại cách mổ ngỏ khâu cố định âm đạo vào mỏm nhô Khi mổ lại phát mũi khâu cố định mảnh ghép prolene vào mỏm nhơ qua nội soi ổ bụng trước tháng bị bung Trong số bệnh nhân có chướng nước thận trước mổ, có tái khám sau mổ ghi nhận cải thiện mức độ ứ nước thận (hết ứ nước ứ nước độ 1) từ – tháng Hầu hết bệnh nhân bị rối loạn tiểu trước mổ cải thiện đáng kể, trừ trường hợp bị tiểu gấp sau mổ BÀN LUẬN Về tính khả thi an toàn So sánh với số tác giả khác thực phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô: Mustafa (2012) báo cáo 47 trường hợp bệnh nhân sa tạng chậu độ - 4: thời gian mổ ~ 196 phút cho 15 trường hợp đầu tiên, ~ 162 phút cho trường hợp sau, trường hợp phải chuyển mổ ngỏ (4%)(7) Paraiso (2005) có 56 bệnh nhân: thời gian mổ trung bình ~ 269 phút, lượng máu trung bình ~ 172 ml, thời gian nằm viện trung bình ~ 1,8 ngày, trường hợp phải chuyển mổ ngỏ (1,8%)(10) Agarwala (2007) cáo 74 trường hợp sa mỏm cụt âm đạo sa tử cung độ - 4: lượng máu trung bình ~ 25 ml (25 – 150), trường hợp phải chuyển mổ ngỏ (2,7%), thời gian nằm viện trung bình ~ - ngày(1) Bacle (2011) báo cáo số lượng lớn 501 trường hợp bị sa tạng chậu độ – 4: thời gian mổ trung bình ~ 97,4 phút, thời gian nằm viện trung bình ~ 3,7 ngày, tỉ lệ tai biến mổ ~ 1,7%(2) Ở nước, Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2010) báo cáo 21 trường hợp BV Từ Dũ: thời gian mổ 85 – 220 phút, trường hợp (4,7%) bị tai biến rách tĩnh mạch trước xương ~ 200 ml máu trước khâu cầm máu được, thời gian nằm viện từ – ngày(9) Đỗ Nguyên Phương (2010) báo cáo 34 trường hợp BV Nghiên cứu Y học Chợ Rẫy: thời gian mổ trung bình ~ 234,2 phút, lượng máu trung bình ~ 92,1 ml, trường hợp tai biến mổ tụ máu vùng mỏm nhô (2,9%), biến chứng sớm sau mổ gồm trường hợp rò nước tiểu kéo dài (2,9%) nhiễm trùng vết mổ trường hợp (17,6%), thời gian nằm viện trung bình ~ 7,76 ngày(4) Trong loạt bệnh chúng tôi, tất trường hợp mổ thành cơng qua ngả phẫu thuật nội soi, khơng có trường hợp bị tai biến lúc mổ, trường hợp phải chuyển mổ hở, thời gian mổ trung bình ~ 168 phút, lượng máu trung bình ~ 36,4 ml, thời gian nằm viện trung bình ~ 4,2 ngày Như với số lượng tương đối ít, nói chúng tơi tiến hành loại phẫu thuật thành thục Về hiệu điều trị Loạt bệnh 501 trường hợp Bacle (2011) ghi nhận tỉ lệ tái phát ~ 11,5% với thời gian theo dõi trung bình ~ 37,2 tháng(2) Tác giả Sabagh (2010) báo cáo 186 trường hợp phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhơ: theo dõi trung bình sau 60 tháng ghi nhận ~ 10,8% tái phát sa sinh dục(11) Còn tác giả Bui (2010) áp dụng phẫu thuật cho 101 bệnh nhân sa sinh dục độ – tỉ lệ thành công ~ 81% với thời gian theo dõi trung bình ~ 37,2 tháng(3) Ở nước, Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2010) báo cáo 21 trường hợp chưa ghi nhận trường hợp sa tái phát, nhiên số bệnh nhân tái khám không đầy đủ (5 trường hợp tháng thứ 6, trường hợp tháng thứ 12)(9) Còn Đỗ Nguyên Phương (2010) với 34 trường hợp chưa ghi nhận trường hợp sa tái phát, nhiên không ghi rõ thời gian theo dõi bao lâu(4) Kết ghi nhận tỉ lệ thành công 84,2% với thời gian theo dõi trung bình ~ 20,9 tháng chấp nhận Điều đáng lưu ý hầu hết trường hợp bị ứ nước thận trước mổ cải thiện tốt sau – tháng hậu phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 427 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Tuy nhiên tự nhận thấy tỉ lệ tái phát 3/19 trường hợp (~ 15,8%) cao Tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhân chịu mổ lại mổ ngỏ, mổ thấy chỗ khâu cố định dải prolene vào mỏm nhô bị bung Rút kinh nghiệm trường hợp sau khâu cố định prolene 1/0 để cố định dài prolene vào mỏm nhơ với mũi khâu thay dùng prolene 2/0 mũi khâu trước Về số biến chứng muộn có cắt tử cung lúc mổ tử cung xơ hóa to(11) Ở nước, báo cáo Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2010)(9) Đỗ Nguyên Phương (2010)(4) không chủ trương cắt tử cung kết hợp phẫu thuật nội soi cố định sàn chậu vào mỏm nhơ Vì nhà niệu khoa, không chủ trương cắt tử cung phẫu thuật khơng có bệnh lý tử cung cổ tử cung kèm Lộ mảnh ghép: Stepanian (2008) ghi nhận tỉ lệ lộ mảnh ghép ~ 1,2% 402 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình ~ 12 tháng(12) Bacle (2011) ghi nhận biến chứng lộ mảnh ghép 2,4% với 501 trường hợp theo dõi trung bình ~ 20,7 tháng(2) Paraiso (2005) cho tì lệ biến chứng lộ mảnh ghép ~ 3,6%(10) Chúng chưa gặp phải biến chứng lộ mảnh ghép với thời gian theo dõi trung bình ~ 20,9 tháng, nhiên số liệu so với báo cáo khác KẾT LUẬN Đau hạ vị - tầng sinh môn: chúng tơi có 1/19 trường hợp (5,2%) than đau kéo dài khoảng tháng sau mổ Bệnh nhân dùng thuốc kháng viêm giảm đau bớt dần Số liệu bệnh nhân thời gian theo dõi ngắn, nên chúng tơi cần tiếp tục theo dõi thực phẫu thuật để có nhận định đắn Có nên cắt tử cung phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô không? TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhiều tác giả, nhà sản phụ khoa, thích cắt tử cung trường hợp sa sinh dục Điển hình Stepanian, Miklos Moore với quan điểm ln cắt tử cung(12) Báo cáo tác giả năm 2008 với 402 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô: 272 cắt tử cung từ trước, 130 cắt tử cung lúc mổ Xem y văn có nhiều tác giả khơng thiết phải cắt tử cung phẫu thuật cố định âm đạo vào mỏm nhô: Agarwala (2007) với 74 trường hợp phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhơ cắt tử cung trước đó, 23 lại bảo tồn tử cung lúc mổ(1) Sabbagh (2010) báo cáo 186 trường hợp phẫu thuật trên, có 13 trường hợp (7%) 428 Phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô đánh giá khả thi, an toàn hiệu để điều trị sa sinh dục nặng độ – bệnh viện Bình Dân Để giảm tỉ lệ sa tái phát, rút kinh nghiệm khâu cố định mảnh ghép prolene vào mỏm nhô prolene 1/O với mũi khâu Agarwala N, Hasiak N, Shade M (2007) “Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh as graft material experience and results” J Minim Invasive Gynecol 14 (5): 577-83 Bacle J, Paptsoris AG, Bigot P et al (2011) “Laparoscopic promontofixation for pelvic organ prolapse: A 10-year single center experiencr in a series of 501 cases” Int J Urol 18: 821826 Bui C, Ballester M, Chéreau E, Guillo E, Daraï E (2010) “Complications de la double promontofixation cœlioscopique pour la cure du prolapsus genital” Pelvi-périnéologie, (4): 210215 Đỗ Nguyên Phương, Trần Quang Phúc, Nguyễn Thị Nga, Châu Quý Thuận, Trần Trọng Trí, Trần Ngọc Sinh (2010) “Phẫu thuật nội soi ổ bụng gây tổn thương nặng hệ tiết niệu” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 375: 554-557 Goldberg et al (1995): “Laparoscopic sacral colpopexy: a proposed technique” Diagn Ther Endosc 1995; 2(1): 43–46 Misraï V, Rouprêt M, Cour F, Chartier-Kastler E, Richard F (2008) “De novo urinary stress incontinence after laparoscopic sacral colpopexy” BJU Int.101(5): 594-7 Mustafa S, Amit A, Filmar S, Deutsch M, Netzer I, ItskovitzEldor J Lowenstein (2012) “Implementation of laparoscopic sacrocolpopexy: establishment of a learning curve and shortterm outcomes” Arch Gynecol Ostet 286 (4): 983-8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 10 11 Nezhat et al (1994): “Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse” Obstet Gynecol 1994 Nov; 84(5): 885-8 Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Phan Thị Nga, Văn Phụng Thống, Nguyễn Thị Vĩnh Thành, Nguyễn Thị Thanh Tâm, Hồ Kỳ Thu Nguyệt, Nguyễn Bá Mỹ Ngọc (2011) “Đánh giá bước đầu hiệu độ an toàn phẫu thuật treo tử cung vào mỏm nhô qua nội soi ổ bụng điều trị sa tử cung bệnh viện Từ Dũ” Y học TPHCM 14(2): 89-95 Paraiso MFR, Walters MD, Rackley RR, Melek S, Hugney C (2005) “Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies: A comparative cohort study” American Journal of Obstetrics and Gynecology 192: 1752–8 Sabbagh R, Mandron E, Piussan J, Brychaert PE and Le MT (2010) “Long-term anatomical and functional results of Nghiên cứu Y học 12 laparoscopic promontofixation for pelvic organ prolapsed” BJU Int 106: 861-866 Stepanian AA, Miklos JR, Moore RD, and Mattox TF (2008) “Risk of Mesh Extrusion and Other Mesh-Related Complications After Laparoscopic Sacral Colpopexy with or without Concurrent Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy: Experience of 402 Patients” J Minim Invasive Gynecol 15, 188–196 Ngày nhận báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 429 ... hay chậu tụt vào trồi ngồi âm đạo Phẫu thuật ngỏ treo âm đạo vào mỏm nhô xương (sacral colpopexy) biện pháp ngoại khoa áp dụng để điều trị sa niệu dục mức độ nặng (độ – 4), vốn áp dụng từ lâu... âm đạo trực tràng rối loạn chức kèm cải thiện với phẫu thuật cố định âm đạo vào mỏm nhô KẾT QUẢ Từ 10/2009 – 10/2013, có 24 bệnh nhân sa sinh dục nặng phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm. .. hợp phẫu thuật trên, có 13 trường hợp (7%) 428 Phẫu thuật nội soi cố định âm đạo vào mỏm nhô đánh giá khả thi, an toàn hiệu để điều trị sa sinh dục nặng độ – bệnh viện Bình Dân Để giảm tỉ lệ sa