Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ, nghiên cứu tiến hành ở 30 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức trong số 60 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Tại Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008-8/2010.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT BỎ U TUYẾN ỨC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Mai Văn Viện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 30 bệnh nhân nhược có u tuyến ức số 60 trường hợp ñược phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Tại Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008 - 8/2010 Kết quả: 30 bệnh nhân nhược có u tuyến ức ñược phẫu thuật nội soi lồng ngực: 21 nữ, nam, tuổi trung bình 34,3 (12 - 69) Tình trạng nhược cơ: Nhóm I: 2, IIA: 18, IIB:10 Giai ñoạn u theo phân loại Masaoka: I 12, II 10, III IV Khơng có tử vong phẫu thuật, tai biến 6,6%, biến chứng 10,0%, thời gian theo dõi hồi sức tích cực trung bình 24 (1 - 72), số ngày điều trị trung bình sau mổ: 7,5 (5 - 20) Kết tốt giai ñoạn sớm (dưới năm) 84,0%, sau năm 88,9% tương ñương tỷ lệ tốt 85,7% 88,7% phương pháp cắt u tuyến ức mổ mở ñường xương ức hay mở ngực Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng cắt tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng để điều trị bệnh nhược cơ, khơng có tử vong phẫu thuật, tai biến, biến chứng thấp Kết tốt giai ñoạn sớm sau mổ tương ñương phẫu thuât mổ mở qua xương ức Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực, bệnh nhược u tuyến ức ABSTRACT APPLIED RESULT OF THORACOSCOPIC SURGERY IN THYMOMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS Mai Van Vien * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 536 - 544 Objectives: To evaluate applied results of thoracoscopic thymomectomy for Myasthenia Gravis at Hospital 103 Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on 30 cases of thymoma among 60 patients with myasthenia gravis who were undergone thoracoscopic thymectomy at Hospital 103, from 9/2008 to 9/2010 Results: There were 30 patients Myasthenia gravis with thymoma who was undergone thoracoscopic thymomectomy: 21 females, males, mean age was 34.3 (range, 12- 69), classification of Myasthenia was: Stage I: (2), IIA: (18), IIB: (10) Masaoka’s stages: I (12), II (10), III (4) and IV (4) No hospital mortality, accidents 6.6%, complications: 10.0%, mean time of intensive treatment was 24 h (1 – 72 h), mean time of postoperative treatment 7.5 days (5 - 20) Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymectomy Conclusion: Thoracoscopic surgery can be widely indicated for patients with myasthenia gravis at stage IIIB with or without thymoma Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymomectomy Key words: Thoracoscopic surgery, myasthenia gravis with thymoma * Bệnh viện 103, Hà Nội Địa liên lạc: TS BS Mai Văn Viện Email: maivanvien103@gmail.com Chuyên ñề Ung Bướu 536 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Có khoảng gần nửa số bệnh nhân nhược có u tuyến ức Việc cắt bỏ u tuyến ức nói riêng, tuyến ức nói chung từ lâu ñã biện pháp ñiều trị hiệu bệnh nhược cơ(1,3) Nếu trước ñây việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức thường ñược thực đường mở dọc xương ức, ngày với phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực việc cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức ñã dần ñược thực phẫu thuật nội soi lồng ngực(1,2,3,5) Tuy nhiên, giới nước việc ứng dụng phẫu thuật lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức ñể ñiều trị bệnh nhược chưa nhiều chưa ñược quan tâm cách thích đáng Tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Bệnh viện 103, từ tháng 9/2008 ñến 9/2010 ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cắt bỏ tuyến ức, u tuyến ức ñã ñược thay Phẫu thuật nội soi lồng ngực(3,7) Mục tiêu nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 30 bệnh nhân nhược có u tuyến ức số 60 bệnh nhân cắt bỏ tuyến ức phẫu thuật nội soi lồng ngực, Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện 103, thời gian từ tháng 9/2008 ñến 9/2010 Phương pháp nghiên cứu Chỉ ñịnh phẫu thuật - Bệnh nhân nhược nhóm I - IIB, có u tuyến ức, tăng sản tuyến ức - Bệnh nhân nhược tái phát sau mổ mở (ñường xương ức) Chuẩn bị bệnh nhân Làm xét nghiệm thường qui cần thiết, chức hô hấp Chụp Xquang lồng ngực chuẩn, CT-Scanner lồng ngực có bơm khí trung thất Điều trị chuẩn bị trước mổ: Kháng sinh chống bội nhiễm, hạ nhóm nhược Qui trình phẫu thuật - Phương pháp vơ cảm: Gây mê nội khí quản ống nội khí quản nòng (kết hợp bơm khí CO2 mổ) ống nòng (khơng cần bơm khí mổ) - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa - nghiêng (về bên ñối diện so với mặt bàn góc) 300 - Các bước kỹ thuật Tùy theo vị trí u tuyến ức mà tiếp cận trung thất qua khoang màng phổi phải trái Đặt Trocar: Sử dụng trocars: Trocar ñầu tiên cho camera, ñặt gian sườn V ñường nách giữa, Trocar thứ hai ñặt gian sườn III đường nách trước, Trocar lại đặt gian sườn VI đường đòn đường nách trước Dụng cụ nội soi: Sử dụng dụng cụ hãng Karl-Storz Sau phẫu tích giải phóng, khối u ñược lấy khỏi lồng ngực cách cho vào túi nilon, kết hợp mở ngực tối thiểu (3 – cm) qua cửa trocar ñể lấy khối u ngoài, trường hợp khối u lớn mở rộng Bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh lý Kết thúc phẫu thuật: Kiểm tra cầm máu vùng mổ, kiểm tra thơng khí phổi, đặt dẫn lưu khoang màng phổi: Thường ñặt ống (Argyl 32F) dẫn lưu dịch, trường hợp cần thiết ñặt thêm ống (Argyl-18F) dẫn lưu khí Chun đề Ung Bướu 537 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tiến hành nở phổi trước rút trocar đóng ngực Sau phẫu thuật Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật, chụp Xquang lồng ngực kiểm tra rút dẫn lưu, thu thập kết giải phẫu bệnh lý Đánh giá kết chia nhóm: Tốt (bệnh khỏi; cải thiện nhiều dùng thuốc với liều thấp) không tốt (bệnh không khỏi cải thiện ít, tái phát) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số ñặc ñiểm lâm sàng + Phân bố tuổi: Tuổi bệnh nhân từ 12 đến 69, trung bình 34,3, hay gặp lứa tuổi 20 50: 75% + Phân bố giới tính: Tỉ lệ bệnh nhân nữ 70,0% nhiều so với nam (30,0%) Tỷ lệ nữ/nam 2,3 + Tình trạng nhược cơ: Gặp nhiều nhóm IIA: 60,0%, nhóm IIB 33,3%, nhóm I: 6,6%, có trường hợp tái phát Kết phẫu thuật Qui trình phẫu thuật Bảng Các bước kỹ thuật Bệnh nhân Qui trình kỹ thuật Gây mê nội khí quản U tuyến ức Khơng u n: 30 n: 30 Đặt ống1 nòng Đặt ống nòng 29(96,6%) Tư bệnh nhân: nghiêng 30 28 (93,3%) 30 30 Vào trung thất qua KMF Phải (13,4%) 0(0,0%) Trái 26 (86,6%) 30(100,0%) Số trocar sử dụng 28 (93,3%) 28(93,3%) 2 Vị trí đặt trocar LS 3- nách trước 30 30 LS 5- nách trước 30 30 LS - đòn 30 30 Chun đề Ung Bướu >0,05 0,05 LS - nách LS - nách trước p 10 538 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 LS – nách sau 2 Vị trí tiếp cận trung thất ñể cắt u tuyến ức phụ thuộc vào vị trí u Có 26/30 (86,6%) u lệch trái cắt bỏ qua khoang màng phổi trái, có 13,4% (4/30) u lệch sang phải ñược cắt bỏ qua khoang màng phỏi phải Khác với u trường hợp khác khơng phải u thực hồn tồn qua bên trái Bảng Diễn biễn phẫu thuật Diễn biễn phẫu thuật U tuyến ức Qui trình kỹ thuật Thuận lơi Bơm C02, KMF Bơm trung thất Khơng thuận lợi Có, (1nòng) Khơng u Thuận lợi p Khơng thuận lợi Kh,(2 nòng) 22 (75,8%) (24,2%) 26 (92,8%) Có bơm 20 (80,0%) (20,0%) 15 (100,0%) Không bơm (40,0%) (60,0%) 11 (73,3%) (7,2%) < 0,05 < 0,05 (26,7%) Diễn biến phẫu thuật nhóm khơng u thuận lợi nhóm u (92,8% so với 75,8%) với p