Nghiên cứu này nhằm tổng kết những kinh nghiệm ban đầu trong chỉ định, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cắt thùy phổi tại khoa ngoại lồng ngực - mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT THÙY PHỔI: MỘT SỐ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hồng Bình*, Nguyễn Văn Khơi**, Nguyễn Đức Kh*, Vũ Hữu Vĩnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm tổng kết kinh nghiệm ban đầu định, phương pháp phẫu thuật, kết điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cắt thùy phổi khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu biểu lâm sàng, định, phương pháp phẫu thuật kết sớm PTNSLN cắt thùy phổi Bệnh Viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong thời gian từ 8/2009 đến 12/2010, phẫu thuật cắt thùy phổi cho 17 bệnh nhân Giới: nữ, 10 nam Tuổi trung bình 57,5 Chỉ định phẫu thuật: bệnh nhân dãn phế quản, 16 bệnh nhân u phổi (10 bệnh nhân ung thư phổi) Phẫu thuật nội soi: 17 bệnh nhân, 15 bệnh nhân kết viện tốt, 2bệnh nhân có biến chứng chảy máu lúc mổ, mổ mở cầm máu, bệnh nhân xuất viện Kết luận: Chỉ định phẫu thuật ung thư phổi bàn cãi PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu chấp nhận Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi ABSTRACT ENDOSCOPIC LOBECTOMY: SOME INITIAL RESULTS AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Hoang Binh, Nguyen Van Khoi, Nguyen Duc Khue*, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 259 - 263 Objective: Evaluate indication and early results of video assisted thoracoscopic lobectomy at Chợ Rẫy hospital Method: Prospective study of patients were operated video assisted thoracoscopic lobectomy at Chợ Rẫy hospital Results: During years (8/2009-12/2010), there were 17 patients were operated Males: 11, females: Mean age: 57.5 Indication: patient: bronchoectasis, 16 patients: lung tumors Thoracoscopy: 17 patients patients: convert to open operation; all patients were discharged Conclusion: Indication in patients with lung cancer: still controversion Thoracoscopic lobectomy is good and safety Key words: VATS (video assisted thoracoscopic sugery), video assisted thoracoscopic lobectomy nhiều phẫu thuật khó cắt u ĐẶT VẤN ĐỀ trung thất, cắt nốt phổi đơn độc Năm 1993, PTNSLN có bước tiến vô mạnh Kirby tiến hành PTNSLN cắt thùy phổi đầu mẽ vòng hai thập niên qua, từ tiên(7) Từ đến nay, PTNSLN cắt thùy phổi phẫu thuật đơn giản đốt hạch giao cảm tiến hành ngày nhiều PTNSLN cắt ngực, nhiều trung tâm thực thùy phổi có ưu điểm như: đường rạch * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Bình ĐT: 0908833868 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com 259 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học da nhỏ, không banh xương lồng ngực, bệnh nhân đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn Tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ rẫy, sau năm (8/2009 – 12/2010) tiến hành PTNSLN cắt thùy phổi 17 trường hợp Mục đích nghiên cứu nhằm tổng kết, đánh giá định, phương pháp phẫu thuật, tính khả thi, kết ban đầu PTNSLN cắt thùy phổi qua 17 trường hợp ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu có tất 17 bệnh nhân PTNSLN cắt thùy phổi BV Chợ Rẫy từ 8/2009 đến 12/2010 Bệnh nhân bị bệnh lý phổi (dãn phế quản, ung thư phổi giai đoạn sớm, u nấm…) có định cắt thùy phổi Cận lâm sàng X quang phổi Khơng có u (dãn phế quản): trường hợp Có u X quang: 16 trường hợp Nội soi phế quản Bình thường: 16 trường hợp (u ngoại biên) Bất thường: trường hợp thấy có máu S9, S10 (dãn phế quản) Chụp cắt lớp điện toán Dãn phế quản: trường hợp thùy phổi P U phổi : 16 trường hợp Kích thước u: Kích thước u trung bình 3,5 cm, Kich thước u nhỏ cm lớn cm Kích thước u Số BN Tỷ lệ (%) ≤ cm 25 - cm 43,75 - 4cm 18,75 - cm 12,5 KẾT QUẢ SỐ LIỆU Trong thời gian từ tháng 08/2009 – 12/2010, có 17 bệnh nhân PTNSLN cắt thùy phổi khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch Máu, BV Chợ Rẫy Các đặc điểm chung Vị trí Tuổi: Tuổi trung bình: 57,5 Phổi P: Thùy trên: trường hợp (36,5%) Bệnh nhân nhỏ nhất: 28 tuổi Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 78 tuổi Giới tính Nam giới: 10 bệnh nhân (tỷ lệ 58,8%) Thùy dưới: trường hợp (25%) Xét nghiệm tiền phẫu Triệu chứng lâm sàng Các bệnh lý kèm Ung thư đại tràng: bệnh nhân (5,8%) Dãn phế quản: trường hợp Bệnh tim mạch Rung nhĩ: bệnh nhân (5,8%) U phổi: 16 trường hợp Cao huyết áp: bệnh nhân (5,8%) Số BN 12 10 Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Tiểu đường: bệnh nhân (11,8%) 260 Thùy dưới: trường hợp (25%) Phổi T: Thùy trên: trường hợp (0%) Nữ giới: bệnh nhân (tỷ lệ 41,2%) Triệu chứng LS Không triệu chứng Đau ngực Ho khan Khó thở Ho máu Thùy giữa: trường hợp (12,5%) Tỷ lệ (%) 11,8 70,6 58,8 Ung thư phổi nguyên phát: trường hợp (18,75%) Ung thư phổi thứ phát: trường hợp (6,25%) U phổi: (không xác định GPB trước PT): 12 trường hợp (75%) 17,6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Điều trị ngoại khoa Nghiên cứu Y học U nấm: trường hợp (%) U lao: trường hợp (%) Vị trí đặt trocar, đường bóc tách: Liên sườn 5,6,7 bên P: trường hợp (35,3%) U phổi không ung thư (u bọc phế quản): trường hợp (%) Liên sườn 4,5,6 bên T: trường hợp (0%) BÀN LUẬN Liên sườn 5,6,7 bên T: trường hợp (23,5%) Phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị bệnh lý phổi chiếm tỷ lệ lớn nước ta giới Tại BV Chợ Rẫy, năm có 300 bệnh nhân phẫu thuật, năm (1997 – 2008) có 722 bệnh nhân cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi(4) Tại BV Bình Dân năm có 156 bệnh nhân ung thư phổi phẫu thuật(14) PTNSLN cắt thùy phổi nhiều bệnh viện thực nước ta năm qua, Lê Ngọc Thành thực trường hợp bệnh viện Việt Đức(4), Gs Văn Tần, Hồ Huỳnh Long cs thực 30 trường hợp BV Bình Dân(14,3) Tại BV Chợ Rẫy, bước đầu triển khai PTNSLN cắt thùy phổi từ năm 2009, sau năm (8/2009 – 12/2010), phẫu thuật phẫu thuật 18 bệnh nhân, có 10 bệnh nhân nam giới, tuổi trung bình 57,5 Liên sườn 4,5,6 bên P: trường hợp (41,2%) Phổi dính thành ngực Tồn bộ: trường hợp Dính thùy: trường hợp (17,6%) Dính phần: trường hợp (29,5%) Khơng dính: trường hợp (52,9%) Thời gian phẫu thuật, hậu phẫu Thời gian trung bình Thời gian phẫu thuật TB Thời gian dẫn lưu TB Thời gian nằm viện sau mổ TB Thời gian TB 3,56 24, 5,88 ngày Máu phẫu thuật Lượng máu mổ trung bình: 81,18ml (độ lệch chuẩn 114,394) Lượng máu nhất: 20ml Lượng máu nhiều nhất: 500 ml (chuyển mổ mở) Kết sớm (trong vòng tháng sau mổ) Biến chứng & tử vong Tràn khí da: trường hợp Chuyển mổ mở: trường hợp Giảm đau sau mổ Giảm đau sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) NSAID (chích) hậu phẫu N1 – viện 23,6 NSAID (chích) hậu phẫu N1-3, Paracetamol (uống) N3 – viện 11,7 NSAID (chích) hậu phẫu N1, paracetamol (uống) N2 – viện 11 64,7 Kết giải phẫu bệnh Ung thư phổi: trường hợp (%) Ung thư tế bào tuyến: trường hợp Ung thư tiểu phế quản: trường hợp Ung thư đai tràng di căn: trường hợp Chỉ định phẫu thuật Được đặt bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật lồng ngực, chịu đựng gây mê phổi, khơng có bệnh lý màng phổi phẫu thuật khoang màng phổi trước Theo Antony Yim, thuận lợi PTNSLN định phẫu thuật bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm, thể trạng khơng thích hợp để phẫu thuật mổ mở(13) Trong nghiên cứu chúng tơi, tất bệnh nhân có đủ điều kiện để chịu đựng gây mê phổi chũng PTNSLN cắt thùy phổi Bệnh phổi lành tính: Đối với bệnh lý phổi lành tính, theo MC Kenna, PTNSLN cắt thùy phổi định bệnh lý: dãn phế quản, kén khí phổi lớn, số u phổi lành tính(5,12,11) Trong nghiên cứu Anthony Yim, 20% bệnh nhân định cắt thùy phổi nội soi bệnh lành tính: dãn phế quản, lao kháng thuốc Theo Giancarlo Roviaro: PTNSLN cắt thùy phổi định Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 bệnh phổi bẩm sinh như: phổi biệt trí…(9), 20 bệnh nhân PTNSLN ơng, có 25% bệnh phổi lành tính Chúng tơi có bệnh nhân dãn phế quản, trường hợp u nấm, trường hợp u giả lao, trường hợp u bọc sụn phế quản PTNSLN cắt thùy Ung thư phổi nguyên phát: Chỉ định PTNSLN cắt thùy phổi điều trị ung thư nhiều bàn cãi(5,12), hầu hết tác giả định PTNSLN bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm Mc Kenna: ung thư phổi giai đoạn I, u có kích thước < 6cm(5,12) 80% bệnh nhân nghiên cứu Yim u phổi nguyên phát giai đoạn sớm(13) Thomas: định bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn II(11) Gs Văn Tần thực 30 trường hợp, tất ung thư phổi(14) cần thiết, nhiên tùy thuộc phẫu thuật viên, hay 4, trocar Trocar (camera) Giancarlo Liên sườn R(2) hay đường nách Yim(1) Liên sườn hay đường nách Mc Liên sườn Kenna(11) hay đường nách Yong Soo Liên sườn 5, Choi(8) nách trước Trocar Trocar Liên sườn nách sau Liên sườn 7, nách sau Liên sườn nách trước Liên sườn Đường bóc tách Liên sườn Liên sườn hay nách nách trước trước Liên sườn nách trước Liên sườn Liên sườn 4, nách hay nách trước sau Liên sườn hay Trocar thứ nhất: 10mm cho camera soi liên sườn hay nách Trocar thứ liên sườn hay Đường bóc tách: (dài 4-6cm), để bóc tách lấy mô ra, liên sườn hay vú(3,13,2) Chúng PTNSLN trường hợp, bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I bệnh nhân giai đoạn II Chúng tơi đặt trocar liên sườn 6, 7, đường bóc tách liên sườn cắt thùy giữa, phổi liên sườn 5, 6, đường bóc tách liên sườn cắt thùy phổi Ung thư phổi thứ phát: Theo tác giả Giancarlo, Yim PTNSLN cắt thùy định ung thư phổi thứ phát di từ nơi khác đến(9,13,1) Lê Ngọc Thành thực trường hợp với trocar liên sườn đường nách trước sau(4) Hồ Huỳnh Long cs thực trường hợp với trocar(3) Nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân, mổ ung thư đại tràng, sau tháng, phát có u thùy phổi trái, bệnh nhân PTNSLN cắt thùy phổi trái Kết giải phẫu bệnh: carcinoma tuyến di phổi Bóc tách rốn phổi Đa số tác giả phẫu thuật bóc tách mạch máu vùng rốn phổi qua nội soi hay qua đường rạch bóc tách với dụng cụ phẫu thuật mổ mở, nhìn hình(13,2,8) Kỹ thuật Giancarlo: bóc tách với dụng cụ nội soi, mạch máu lớn cắt với Endo-GIA, mạch máu nhỏ clip(9) Yim cột nhánh mạch máu nhỏ, khơng dùng clip(13) Gây mê, Vị trí bệnh nhân Gây mê phân lập phổi, tác giả YIM ưa thích đặt nội khí quản nòng trái hơn(13) Bệnh nhân nằm nghiêng giống mổ hở Tất bệnh nhân gây mê phân lập phổi, lựa chọn phổi phân lập tùy thuộc vào u nằm bên Vị trí đặt trocar Vị trí đặt thích hợp giúp cho cắt thùy phổi, nạo hạch dễ dàng, dễ chuyển qua mổ mở 262 Chúng tiến hành bóc tách động mạch, tĩnh mạch phổi qua nội soi hay qua đường rạch bóc tách Sau dùng stapler Ethicon riêng biệt cho lọai động mạch, tĩnh mạch (stapler trắng), phế quản (stapler xanh dương) để cắt, hemoclip sử dụng để kẹp nhánh mạch máu nhỏ Sau thùy phổi cắt, mẩu mô lấy cho vào túi để tránh gây gieo rắc tế bào ung thư Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật, lựa chọn nhóm bệnh khác nhau, nghiên cứu tác giả cho thấy kết PTNSLN cắt thùy phổi cho kết tốt Tác giả Rovario (1998) Mc Kenna (1999) Yim (2003) Naruke(2004) Số bệnh nhân 211 212 266 79 Chuyển mổ mở% 18,9 19,5 21,5 Tử vong% 0,6 0,5 0,5 Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phải chuyển qua mổ mở: lí chảy máu từ miệng cắt động mạch phổi stapler mà không khâu cầm máu Lượng máu mổ trung bình 81ml, không nhiều, thời gian rút dẫn lưu sau mổ trung bình 24 giờ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày, đa số bệnh nhân viện khoàng ngày thứ sau mổ Nghiên cứu Sugiura cho thấy, bệnh nhân PTNSLN trở hoạt động, làm việc sớm so mổ mở (2,5 tháng so với 7,8 tháng)(3,13) nghiên cứu cho thấy bệnh nhân viện sau mổ sớm (trung bình ngày sau mổ), nhiên phải đánh giá lâu dài sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Ưu điểm PTNSLN so mổ mở Đau sau mổ giảm Các nghiên cứu có đối chứng tác giả cho thấy bệnh nhân giảm đau nhiều so với mổ mở Đánh giá dựa vào: liều thuốc giảm đau bệnh nhân dùng sau mổ, thang điểm đau bệnh nhân (10,13) Nghiên cứu chúng tơi có 11 bệnh nhân (64,7%) sử dụng thuốc giảm đau chích sau mổ, sau bệnh nhân sử dụng thuốc uống sau Chức phổi sau mổ tốt hơn, trở hoạt động bình thường sớm Kaseda đo FEV1 FVC bệnh nhân trước mổ tháng sau mổ cho thấy có khác biệt bệnh nhân PTNSLN mổ mở cắt thùy phổi với P < 0,01(13,2) Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Anthony P.C Yim (2002) Video assisted pulmonary resections Thoracic surgery 2002, p1073-1084 Giancarlo Roviaro, Federico Varoli, Carlo Rebuffat, Contardo Vergani, Silvio Marco Scalambra, And Marco Maciocco (1994) Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery 1994 p226-236 Hồ Huỳnh Long, Hồ Khánh Đức (2010) Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi hỗ trợ Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11/2010, tập 375, tr 432-436 Lê Ngọc Thành, Phạm Hữu Lư, Đỗ Tất Thành, Dương Văn Đoàn, Nguyễn Sỹ Khánh cs (2008) Cắt thùy phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực: nhân trường hợp mổ thành cơng Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11, số 2/2008 tr443-448 Mark Onaitis & Thomas A D’Mico (2005) Lung Cancer: Minimally Invasive Approaches Surgery of the Chest 2005, p277-284.(sab) Nguyễn Công Minh (2008) Kết hợp đa mô thức điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ bệnh viện Chợ Rẫy năm (1999 – 2007) Tạp chí Y học Việt nam tháng 11, số 2/2008 tr546-557 Nguyễn Hoài Nam (2006) Phẫu thuật nội soi lồng ngực Nhà xuất Y học Philip A Linden David J Sugarbaker (2007) Pulmonary Resection Mastery of Surgery 2007, p579 – 599 Raja M Flores and Naveed Z Alam (2007) Video-Assisted Thorascopic Surgery Major Lung Resections Difficult decision in thoracic surgery 2007, p 140 -146 Robert J Mc Kenna, Jr, MD (2007) Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery Advanced theraphy in thoracic surgery 2007, p68-74 Robert J McKenna Jr (2005) Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection, Lobectomy, and Pneumonectomy General Thoracic Surgery 2005, p524 -532 Scott J Swanson and Hasan F Batirel (2002) Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer The surgical clinics of North America 2002, p 541-561 Thomas J Kirby, Brian P Priest (1994) Video assisted thoracoscopic lobectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery 1994 p221-226 Văn Tần (2010) Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi hỗ trợ Tạp chí Y học Việt Nam tháng 11/2010, tập 375 tr386 - 393 263 ... 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học da nhỏ, không banh xương lồng ngực, bệnh nhân đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn Tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ rẫy, sau... BV Chợ Rẫy, năm có 300 bệnh nhân phẫu thuật, năm (1997 – 2008) có 722 bệnh nhân cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi(4) Tại BV Bình Dân năm có 156 bệnh nhân ung thư phổi phẫu thuật( 14) PTNSLN cắt. .. kiện để phẫu thuật lồng ngực, chịu đựng gây mê phổi, khơng có bệnh lý màng phổi phẫu thuật khoang màng phổi trước Theo Antony Yim, thuận lợi PTNSLN định phẫu thuật bệnh nhân có bệnh lý nội khoa