Bài viết Thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 với mục tiêu nghiên cứu xác định kết quả của thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1THỞ OXY TRỘN QUA CANNULA MŨI TRONG CAI OXY
TRẺ SANH NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phạm Lê Mỹ Hạnh*,Nguyễn Thu Tịnh**, Cam Ngọc Phượng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định kết quả của thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non
Phương pháp: tiền cứu, mô tả có phân tích Những trẻ ≤ 32 tuần tuổi thai, lâm sàng ổn định 24 giờ với
NCPAP: P ≤ 5cmH2O, FiO2 < 30%, được thở oxy trộn qua cannula mũi hoặc thở chuyển đổi với oxy nguyên chất khi thiếu bộ trộn khí FiO2 bộ trộn khí được đo mỗi 8 giờ Khi FiO2 ≤ 25% và SpO2 ≥ 95%, cai oxy 30 phút, nếu SpO2 ≥ 88% thì tiếp tục cai 24 giờ Nghiên cứu sẽ chấm dứt khi cai oxy thành công 24 giờ hay lúc trẻ 40 tuần tuổi thai hiệu chỉnh
Kết quả: 30/32 (93,8%) trường hợp cai oxy thành công Số ngày thở cannula mũi và số ngày điều trị oxy ở
nhóm thở oxy trộn (14,9 ± 4,7 và 18,5 ± 7,7) và nhóm có thở oxy nguyên chất < 7 ngày (10,6 ± 3,9 và 13,2 ± 4,6) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày (21,6 ± 6,8 và 30 ±11,4) với p lần lượt
0,01 và 0,001 Không có biến chứng nào được ghi nhận
Kết luận: Trong quá trình cai oxy trẻ sanh non, thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7 ngày rút ngắn
thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy so với có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày
Từ khóa: oxy trộn, cannula mũi, loạn sản phổi, sanh non
ABSTRACT
USING COMBINATION OXYGEN AND AIR VIA NASAL CANNULA FOR OXYGEN WEANING TO PRETERM INFANTS IN CHILDREN’S HOSPITAL N 0 I
Pham Le My Hanh, Nguyen Thu Tinh, Cam Ngoc Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 132 - 136
Objective: To determine the results of using combination oxygen and air via nasal cannula for oxygen
weaning to preterm infants
Method: prospective, descriptive and analyzed study Preterm infants born at ≤ 32 weeks gestation who were clinically stable on NCPAP of 5 cmH2O with FiO2 < 30% for at least 24 h were weaned off NCPAP to nasal cannula diluted oxygen followed by gradual weaning from oxygen, switched to nasal cannula undiluted 100% oxygen for lack of air/oxygen blender FiO2 of blender measured every 8 hours per day When FiO2 is 21-25% and SpO2 ≥ 95%, the trial of room air in 30 minutes performed If SpO2 ≥ 90% weaning would continue in 24 hours The end point of study is successful weaning in 24 hours or when 40 weeks postmentrual age (PMA) reach
Results: 30/32 (93.8%) infants were successfully weaned in 24 hours In comparison with the group “ undiluted 100% oxygen ≥ 7 days”, the group “diluted oxygen” and the group “ undiluted 100% oxygen < 7 days” had fewer days on cannula (14.9 ± 4.7 and 9.6 ± 4 vs 21.6 ± 6.8; p = 0.02 and 0.000), shorter oxygen days (18.5 7.7 and 13.2 4.6 vs 30 11.4; p = 0.02 and 0.000) No complications were recorded
Conclusions: using diluted oxygen and undiluted 100% oxygen < 7 days via nasal cannula decrease
unnecessary duration on respiratory support and days of oxygen delivery in comparision with using undiluted 100% oxygen ≥ 7 days
Trang 2Key words: diluted oxygen, nasal cannula, bronchopulmonary dysplasia, preterm
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hàng năm khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện
Nhi Đồng 1 nhận trung bình khoảng 900 trẻ
sanh non, 2/3 là trẻ sanh non rất nhẹ cân Ngày
nay, với những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh,
nhóm trẻ này được cứu sống ngày càng nhiều,
đưa đến tỉ lệ loạn sản phổi ngày càng cao Theo
nghiên cứu của NICHD, tỉ lệ này là 14% ở trẻ
cân nặng lúc sanh 1001 – 1240g và lên đến 33% ở
nhóm 751 – 1000g(1) Những trẻ này thường thở
oxy qua cannula mũi và việc cai oxy cũng rất
khó khăn Trên thực tế hay gặp tình huống trẻ
thở oxy có độ bảo hòa oxy qua da (SpO2) 100%
nhưng ngưng oxy thì tím Mặt khác, FiO2 không
thể giảm thấp hơn được vì cột oxy hiện tại sử
dụng oxy nguyên chất 100% và chỉ chỉnh xuống
tới 0,5 lít/phút nên cung cấp FiO2 hiệu quả tối
thiểu là 40% cho trẻ nặng dưới 2kg(7) Nếu cho
trẻ tiếp tục thở NCPAP nhằm đạt FiO2 thấp thì
có thể gặp các biến chứng như tràn khí màng
phổi, loét vách mũi, chướng bụng…hơn nữa
không phải tất cả các đơn nguyên sơ sinh đều có
đủ NCPAP để thở, thậm chí những nơi không
có NCPAP thì tất cả các trẻ sanh non suy hô hấp
đều phải thở oxy qua cannula mũi Mặt khác,
một số nghiên cứu cho thấy chiến lược cai oxy
sử dụng lưu lương ổn định và giảm dần FiO2 có
hiệu quả hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là các trường
hợp loạn sản phổi (3,6) Vì vậy, việc thay thế oxy
nguyên chất bằng oxy trộn qua cannula mũi là
cần thiết nhằm cung cấp oxy thấp nhất có thể,
tránh nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng
mạc trẻ sanh non(2), đồng thời giúp tiến trình cai
oxy thuận lợi hơn(7) Hệ thống thở oxy trộn qua
cannula mũi lần đầu tiên được ứng dụng ở khoa
Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, vì vậy
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu là xác định kết quả của hệ thống này trong
cai oxy trẻ sanh non
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả trẻ điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04/2011 đến tháng 05/2012 Dân số chọn mẫu là những trẻ có thở oxy trộn qua cannula mũi
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu kiểu thuận tiện
Tiêu chí chọn bệnh
Trẻ sanh non ≤ 32 tuần thở NCPAP với P≤5cm H2O, FiO2< 30% và ổn định 24 giờ:
- Nhịp thở < 60 lần/phút, không co lõm ngực nặng (trừ trường hợp loạn sản phổi)
- Không có cơn ngưng thở nặng: cơn ngưng thở kèm tím tái và hoặc chậm nhịp tim (<100 lần/phút) phải kích thích hoặc hồi sức
Phương pháp tiến hành
Những trẻ thỏa tiêu chí chọn bệnh được thử cai NCPAP Khi không có cơn ngưng thở nặng nhưng có biểu hiện tăng công thở và hoặc SpO2
< 88%, trẻ được thở oxy trộn qua cannula mũi Những trẻ cân nặng ≤ 1,5kg thở air 1,5 l/ph và oxy 0,1-0,2 l/ph Trẻ nặng > 1,5kg thở air 2l/ph và oxy 0,1 l/ph
Nồng độ oxy qua cannula được kiểm tra bằng dụng cụ đo FiO2 OxiQuant B của ENVITE
C gắn ở đầu ra của bình làm ẩm và ghi lại mỗi 8 giờ Với lưu lượng như trên thì FiO2 đo cũng là FiO2 hiệu quả (FiO2 thực sự đến phế nang)(7) FiO2 được giảm thấp nhất có thể nhằm duy trì SpO2 khoảng 88-92% Khi không thể hạ thấp FiO2 được nữa và lâm sàng ổn định (SpO2 ≥ 95%), thử cai oxy trong 30 phút, nếu SpO2 > 88%, tiếp tục cai oxy 24 giờ Nếu không được thì thở air 2 lít/phút (FiO2 21%) Những trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh mà không có sẵn bộ trộn khí chỉ chuyển sang thở oxy nguyên chất khi không đủ NCPAP, sau đó thở oxy trộn khi có thể Trẻ chỉ thở lại NCPAP khi gặp tiêu chí thất bại với oxy qua cannula mũi: Thở gắng sức kéo dài > 1giờ (co lõm ngực nặng hoặc co kéo gian sườn và nhịp thở > 75 lần/phút hoặc thở rên) ; có hơn 2 cơn ngưng thở kèm tím tái (SpO<85%) và
Trang 3hoặc chậm nhịp tim (<100 lần/phút) trong 1 giờ
cần kích thích hoặc 1 cơn ngưng thở phải bóp
bóng qua mặt nạ, tăng nhu cầu oxy: FiO2 ≥ 40%
kéo dài > 30 phút(5)
Nghiên cứu chấm dứt khi cai oxy thành
công, được định nghĩa là trẻ ngưng cannula mũi
hoặc NCPAP trong 24 giờ với SpO2 ≥ 88%, hoặc
đến 40 tuần PMA Ghi nhận lại các biến chứng
khi thở oxy qua cannula mũi như: nghẹt mũi do
chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay
chướng bụng
Dữ liệu được ghi lại theo phiếu thu thập
số liệu in sẵn Nhập liệu và thống kê bằng
phần mềm SPSS 13.0 for Window Sử dụng
phép kiểm t, ANOVA cho phân phối bình
thường, Kruskal – Wallis H cho phân phối
không bình thường và χ2 Giá trị p < 0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tổng cộng có 32 trẻ tham gia nghiên cứu, 18
(56,3%) nam và 14 (43,7%) nữ Trong đó, 14
(43,8%) trẻ chỉ thở oxy trộn (nhóm 1), 10 (31,2%)
trẻ thở xen kẽ oxy trộn và oxy nguyên chất ngắn
hạn (<7ngày) (nhóm2), 8 (25%) trẻ thở xen kẽ
oxy trộn và oxy nguyên chất dài hạn (≥7ngày)
(nhóm 3) Phần lớn trẻ có cân nặng lúc sanh ≤
1500 gram: 30/32 (93,8%)
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm 1
(n=14)
Nhóm 2 (n=10)
Nhóm 3 (n=8) P
205,3
1210 ± 213,2
1250 ±
1000- <1500 g
4 (50)
(26,5-30)
27,5
Bệnh màng trong
Nhiễm trùng
Đặc điểm Nhóm 1
(n=14)
Nhóm 2 (n=10)
Nhóm 3 (n=8) P
Còn ống động mạch (%)
* Phân phối không bình thường dùng phép kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối bình thường dùng phép kiểm ANOVA
Đa số trẻ tham gia nghiên cứu đều bệnh nặng đòi hỏi phải hỗ trợ hô hấp kéo dài > 30 ngày trước khi chuyển sang thở cannula mũi FiO2 qua cannula mũi trung bình đo được khi thở oxy trộn qua cannula mũi là 26,8 2,5
Bảng 3: Đặc điểm dân số lúc chuyển sang thở
cannula mũi lần đầu:
Nhóm 1(N=14) 2(N=10) 3(N=8) P
Cân nặng tb (g)
1500 (800-1950)
1300 (1100-2500)
1500
Tuần tuổi thai
Tuổi (ngày) 36,9 ±13,9 31,1 ±17,9 35,7 ±13,2 0,6
Số ca thở
Thở máy
Thở NCPAP
Điều trị oxy
Loạn sản phổi
* Phân phối không bình thường dùng phép kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối bình thường dùng phép kiểm ANOVA
Cai oxy thành công, số ngày hỗ trợ hô hấp,
số ngày điều trị oxy trung bình:
Tỉ lệ cai oxy thành công chung là 30/32 (93,8%) Trong quá trình thở cannula mũi, 2 ca thất bại phải đặt nội khí quản thở máy thuộc nhóm 3, đây cũng là 2 ca cai oxy thất bại tính đến 40 tuần PMA, trong đó 1 ca khỏi bệnh xuất viện sau 29 ngày, ca còn lại tiếp tục nằm viện và
tử vong 4 tháng sau trong bệnh cảnh loạn sản phổi nặng và nhiễm trùng bệnh viện Hai ca phải thở lại NCPAP sau đó thở máy thuộc nhóm 2 và 3, sau đó đều cai được oxy Nhóm 1 không có trường hợp nào phải thở máy khi thất bại cannula mũi Số ca chuyển sang thở cannula
Trang 4mũi thành công ngay lần đầu tiên cho đến lúc
cai oxy 24 giờ là 13/32 (40,6%) Có 3 trẻ chỉ thở
air qua cannula mũi 2-3 ngày trước khi ngưng
hẳn cannula mũi
Bảng 4: Kết quả hô hấp sau thở cannula mũi
Đặc điểm Nhóm
1(n=14)
Nhóm 2(n=10)
Nhóm 3(n=8) P
Cai oxy thành công
Oxy nguyên chất
Thời gian thở
cannula mũi (ngày) 14,9 ± 4,7 10,6 ± 3,9 21,6 ± 6,8 0,001
Điều trị oxy (ngày)** 18,5 7,7 13,2 4,6 30 11,4 0,001
Thời gian hỗ trợ hô
hấp (ngày)
19,9
Dexamethasone
* Phân phối không bình thường dùng phép
kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối
bình thường dùng phép kiểm ANOVA
** Số ngày trẻ được hỗ trợ hô hấp với FiO2 >
21% từ lúc chuyển qua cannula mũi
Hiệu chỉnh Bonferroni cho kết quả khác biệt
có ý nghĩa thống kê xảy ra ở 3 biến: thời gian
thở cannula mũi, ngày điều trị oxy và tỉ lệ loạn
sản phổi ở nhóm 1 và nhóm 3 (p lần lượt là 0,01;
0,01 và 0,03), nhóm 2 và nhóm 3 (p lần lượt là
0,001; 0,001; 0,007), khác biệt không có ý nghĩa
thống kê ở tỉ lệ cai oxy thành công ở mỗi 2
nhóm (p>0,05) và cả 4 biến này ở nhóm 1 và
nhóm 2 (p>0,05) Khi phân tầng theo loạn sản
phổi trước thở cannula và sử dụng Lasix, chỉ
còn thời gian thở cannula mũi, ngày điều trị oxy
là khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 và
nhóm 3 (p = 0,006 và 0,02, nhóm 2 và nhóm 3 (p
= 0,000 và 0,003) Tỉ lệ sử dụng Lasix chỉ khác
biệt ở nhóm không loạn sản phổi (p = 0,04),
nhưng ở nhóm loạn sản phổi thì không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,37)
Biến chứng
Không có biến chứng nào được ghi nhận như: nghẹt mũi do chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay chướng bụng
BÀN LUẬN
Vì thiếu bộ trộn khí nên có một số trẻ thỏa tiêu chí chọn bệnh hoặc vẫn tiếp tục thở NCPAP đến lúc cai oxy và loại khỏi nghiên cứu, hoặc chuyển thở oxy nguyên chất qua cannula mũi khi không còn đủ NCPAP và sẽ chuyển thở oxy trộn ngay khi có bộ trộn khí Một số trường hợp ngưng oxy trộn, nhưng chưa đến 24 giờ phải thở lại, nếu thiếu bộ trộn sẽ thở oxy nguyên chất chứ không quay lại NCPAP trừ khi có tiêu chí thất bại cannula mũi Vì vậy, trong quá trình nghiên cứu phát sinh nhóm thở chuyển đổi giữa oxy trộn và oxy nguyên chất (18/32) Để tiện cho phân tích số liệu, chúng tôi phân thành 3 nhóm dựa vào thời gian thở oxy nguyên chất Không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1
và 2 về thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy: 14,9 ± 4,7 so 10,6 ± 3,9 và 18,5 7,7 so 14,3
3,6 (p=0,5) Điều này chứng tỏ thở oxy nguyên chất < 7 ngày không ảnh hưởng nhiều đến kết quả hỗ trợ hô hấp Tuy nhiên thở oxy nguyên chất ≥ 7 ngày thì khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả cho thấy nhóm 3 có thời gian thở cannula mũi cao hơn nhóm 1 và 2 lần lượt 6,7 và
11 ngày, điều trị oxy dài hơn lần lượt 11,5 và
(p = 0,01 và 0,001) Thời gian cai oxy càng dài, trẻ nằm viện càng lâu, càng tăng chi phí điều trị, mặt khác nguy cơ bội nhiễm cao, càng khó cai oxy, cứ vậy tạo thành vòng lẩn quẩn Điển hình
có 3 ca ở nhóm 3 trong thời gian thở oxy cannula mũi phải thở máy vì viêm phổi và nhiễm trùng huyết bệnh viện, trong đó có 2 ca cai oxy thất bại, 1 ca tử vong sau 6 tháng 24 ngày nằm viện Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của Jodi K.Jackson và cộng sự khi so sánh với nhóm ổn định lưu lượng, tức là thở oxy trộn, nhóm ổn định oxy, nghĩa là thở oxy
Trang 5nguyên chất có số ngày điều trị oxy kéo dài hơn
(36,7 ± 45 so 9,4 ±14 ngày; p=0.008; 95% CI: 6–
49)(3) Sreenan và cộng sự đã tìm thấy thở
cannula mũi với lưu lượng 1- 2,5 l/ph có thể tạo áp
lực dương tương đương NCPAP ở nhóm trẻ nặng
1256 66 g và lưu lượng đủ để tạo ra PEEP
(l/ph) = 0,92 + 0,68 x cân nặng (kg)(4) Trong
nghiên cứu chúng tôi sử dụng lưu lượng chung
1,6 – 2,1 l/ph cho nhóm trẻ có cân nặng trung
bình 1602 388g với cannula 1-2mm có thể tạo
ra PEEP ≤ 4,5cm H2O Thực tế có 3 trẻ chỉ thở air
2l/ph 2-3 ngày mới ngưng được cannula, có lẽ
một số trẻ sanh non thất bại trong việc ổn định
đường thở nên cần áp lực dương liên tục trong
đường thở chứ không cần oxy Do đó, việc dùng
oxy trộn tránh sử dụng oxy cao quá mức vốn
làm tăng nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng
mạc trẻ sanh non Mặc dù sử dụng lưu lượng
chung tối đa 2,1 l/ph nhưng chúng tôi không ghi
nhận bất cứ biến chứng nào như nghẹt mũi do
chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay
chướng bụng Tuy nhiên, nếu dùng lưu lượng
cao hơn thì phải sử dụng bình làm ẩm và ấm
như NCPAP để tối ưu hóa độ ẩm tránh gây khô
niêm mạc mũi khi thở lâu dài(4)
KẾT LUẬN
Thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7
ngày có thời gian thở cannula mũi và điều trị
oxy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với có thở
oxy ngyên chất ≥ 7 ngày Nên thở oxy trộn qua
cannula mũi đối với các trường hợp trẻ sanh
non tiên lượng phải hỗ trợ hô hấp lâu dài nhằm
rút ngắn thời gian cai oxy và tránh tiếp xúc oxy quá mức không cần thiết
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI
Cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi nghiên cứu ngắn, chỉ dừng lại ở kết quả cai oxy 24 giờ, nên cần tiếp tục nghiên cứu để có cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn nhằm xác định các kết quả lâu dài và những yếu tố liên quan để phát triển mô hình tiên đoán cai oxy thành công ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt những trẻ có loạn sản phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1
2 Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TN Executive summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies: controversies and opportunities for research Pediatrics 2007; 119:790
3 Jackson JK, Ford SP, Meinert KA et al Standardizing Nasal Cannula Oxygen Administration in the Neonatal Intensive Care
Unit Pediatrics 2006;118;S187-S196
4 Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, et al High-flow nasal cannula in the management of apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure Pediatrics 2001;107:1081–3
5 Todd D, Shadbolt B, Wright A et al CPAP Weaning: Impact on time of CPAP and oxygen duration? Abstracts of the 14th Annual Congress of the Perinatal Society of Austalia and New Zealand 28-31 March 2010, Wellington, New Zealand Journal of Paediatrics and Child Health March 2010; Vol 46, issue 1:A143
6 Vain NE, Prudent LM, Stevens DP et al Regulation of Oxygen
Concentration Delivered to Infants Via Nasal Cannulas Am J Dis Child. 1989;143(12):1458-1460
7 Walsh M, Engle W, Laptook A, et al Oxygen delivery through nasal cannulae to preterm infants: can practice be improved? Pediatrics 2005; 116:857