Bài viết xác định tỉ lệ và nguyên nhân tử vong; tỉ lệ biến chứng trẻ non tháng; thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho trẻ sơ sinh tuổi thai cực thấp tại khoa Hồi sức sơ sinh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TỬ VONG, BIẾN CHỨNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRẺ SƠ SINH TUỔI THAI CỰC THẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Phạm Thị Thanh Tâm*, Nguyễn Thu Tịnh** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nguyên nhân tử vong; tỉ lệ biến chứng trẻ non tháng; thời gian nằm viện chi phí điều trị cho trẻ sơ sinh tuổi thai cực thấp khoa Hồi sức sơ sinh Đối tượng phương pháp: Mơ tả hàng loạt ca 30 trẻ có tuổi thai ≤ 26 tuần, nhập BV Nhi Đồng (NĐ1) trước 48 tuổi từ 1/10/2017 đến 31/05/2019 Kết quả: Có 18/30 trẻ tuổi thai ≤ 26 tuần tử vong (60%) Tuổi thai 23 tuần có TH điều trị sống ngày tuổi Tuổi thai 24; 25 26 tuần có tỉ lệ tử vong 53,9%; 76,8% 0% Có 60% trẻ hỗ trợ NCPAP sau sanh đường chuyển đến NĐ1 Thân nhiệt trung bình lúc nhập viện 32,60C tuổi 7,6 Nguyên nhân gây tử vong xuất huyết phổi (7 TH) nhiễm trùng huyết (4 TH) Biến chứng gây tử vong cao khí thủng mơ kẽ phổi (5TH) 35,7% trẻ có bệnh phổi mạn nặng 50% trẻ xuất viện kèm oxy Thời gian điều trị (trung vị) cho trẻ có tuổi thai TB 24,6 tuần - CNLS TB 653g 96,7 ngày; với chi phí điều trị TB 209.327.006 đồng Kết luận: Trẻ có tuổi thai cực thấp ≤ 26 tuần nhập BVNĐ1 cứu sống với tỉ lệ sống gần 50% Nguyên nhân tử vong xuất huyết phổi nhiễm trùng Thời gian nằm viện dài chi phí điều trị cao Trẻ xuất viện với tỉ lệ biến chứng bệnh phổi mạn cao Các trẻ có tuổi thai cực thấp cần theo dõi dự hậu lâu dài Từ khóa: tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị, sơ sinh tuổi thai cực thấp, trẻ cực non, hồi sức sơ sinh ABSTRACT MORTALITY AND COST OF TREATMENT FOR EXTREMELY LOW GESTATIONAL AGE NEONATES AT NICU OF CHILDREN’S HOSPITAL IN HOCHIMINH CITY - VIETNAM Pham Thi Thanh Tam, Nguyen Thu Tinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 59 - 66 Objectives: To determine the rate and causes of mortality; rates of premature birth complications; the median length of stay; and the mean cost of treatment for extremely low gestational age neonates (ELGANs) at NICU Methods: A case series study Clinical data were obtained from 30 ELGANs admitted within 48 hours after birth at NICU of Children’s Hospital (CH1) from October 1, 2017 to May 31, 2019 ELGANs are defined as less than or equal to 26 weeks’ gestation age Results: ELGANs mortality rate was 60% (18 of 30 cases) A tiny neonate with gestational age at 23 weeks was survived until days old Extremely preterms with gestational age at 24 weeks, 25 weeks and 26 weeks had a mortality rate of 53.9%, 76.8%, and 0%, respectively NCPAP was applied on 60% of cases after birth immediately and on the transfer way to CH1 The mean body temperature at admission was 32.60C at age of 7.6 hours The main causes of death were pulmonary hemorrhage (7 cases) and sepsis (4 cases) The highest fatal *Bệnh viện Nhi Đồng **Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BSCK2 Phạm Thị Thanh Tâm ĐT: 084918205626 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Email: tamptt@nhidong.org.vn 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 complication of prematurity was pulmonary interstitial emphysema (5 cases) There were 35.7% of cases had severe chronic lung disease (CLD) in which 50% of those were needed oxygen support at discharge The mean duration of treatment for an ELGAN with mean body weight 653 g and mean gestational age of 24 weeks was 96.7 days The mean cost of treatment was 209,327,006 VND Conclusions: The survival rate of ELGANs admitted to NICU of CH1 about 50% The main causes of mortality were pulmonary hemorrhage and sepsis For ELGANs, the cost of treatment was high and the length of stay was long The survived newborns were discharged with a high rate of chronic lung disease ELGANs should be followed up for long-term outcomes Keywords: mortarity rate, cost of treatment, extremely low gestational age neonates (ELGANs), extremely preterm, NICU cứu sống tới nhóm trẻ có tuổi thai cực thấp ĐẶT VẤN ĐỀ mức độ nào, nhận tồn cần khắc phục Hằng năm khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) để cải thiện kết điều trị điều kiện Bệnh viện Nhi đồng (BVNĐ1) tiếp nhận điều bệnh viện cơng có nguồn lực giới hạn trị cho khoảng gần 1.300 trẻ sơ sinh 2/3 đất nước phát triển Hơn nữa, số trẻ non tháng - nhẹ cân Trong sở cho đơn vị Bảo hiểm y tế tính tốn năm gần đây, trẻ có tuổi thai cực gói điều trị theo nhóm bệnh lý theo nhóm thấp từ bệnh viện thành phố tuổi thai cân nặng trẻ sơ sinh nhập chuyển đến nhiều Tỉ lệ tử vong nhóm viện khoa HSSS trẻ 28 tuần tuổi thai nhập khoa HSSS Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với BVNĐ1 năm 2015 76,9%(9) Nhóm trẻ câu hỏi: “Tỉ lệ nguyên nhân tử vong; tỉ lệ biến khuyến cáo điều trị tuyến chăm sóc chứng; trung bình thời gian nằm viện chi phí sơ sinh từ cấp độ III để tăng khả điều trị trẻ có tuổi thai cực thấp nhập khoa cứu sống(1,3) Tỉ lệ cứu sống trẻ 24 tuần HSSS BVNĐ1 nào?” tuổi thai nước có thu nhập cao Mục tiêu nghiên cứu khoảng 50%, tỉ lệ biến chứng bệnh phổi mạn nặng nhóm tuổi thai lên đến 40%(5,6) So với trẻ tuổi thai lớn hơn, để cứu sống trẻ có tuổi thai cực thấp cần thời gian nằm viện kéo dài chi phí cao - phần chi phí cao ảnh hưởng đến chi phí khác bệnh viện Do đó, hiệu cứu sống nhóm trẻ với chi phí chấp nhận thách thức bác sĩ điều trị trẻ sơ sinh nhà quản lý bệnh viện Bên cạnh đó, tỉ lệ tử vong dự hậu trước mắt lâu dài nhóm trẻ tùy thuộc nhiều vào tỉ lệ xảy biến chứng trẻ non tháng, di chứng thần kinh, bệnh lý võng mạc bệnh phổi mạn Các biến chứng liên quan với tỉ lệ sống đến tuổi chất lượng sống trẻ(2) Trên sở phân tích tỉ lệ tử vong chi phí điều trị, giúp cân nhắc nên tập trung 60 Trên trẻ sơ sinh có tuổi thai cực thấp điều trị khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/10/2017 đến 31/05/2019, xác định: Tỉ lệ tử vong chung, tỉ lệ tử vong theo tuổi thai theo tuổi sau sinh; Tỉ lệ nguyên nhân tử vong; Tỉ lệ biến chứng trẻ non tháng; Trung vị thời gian nằm viện trường hợp xuất viện sống; Trung bình chi phí điều trị (CPĐT) cho trường hợp xuất viện sống ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Trẻ sơ sinh có tuổi thai cực thấp (≤26 tuần), điều trị khoa HSSS Bệnh viện Nhi Đồng Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học (BVNĐ) từ 01/10/2017 - 31/05/2019 Y đức Tiêu chí nhận vào Trẻ sơ sinh có tuổi thai cực thấp (≤ 26 tuần), nhập viện trước 48 tuổi Nghiên cứu Hội đồng Bệnh viện Nhi Đồng số 324/QĐ-BVNĐ thơng qua Tiêu chí loại trừ Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng khơng phù hợp sống, tật tim bẩm sinh nặng, dị tật cần can thiệp phẫu thuật Trong thời gian 20 tháng thực nghiên cứu, có 30 trường hợp (TH) thỏa tiêu chí Số ca theo tuần tuổi thai 23 tuần, 24 tuần, 25 tuần 26 tuần là: 1, 13, 13 Tất trường hợp có cân nặng phù hợp với tuổi thai Phương pháp thu thập số liệu Các trường hợp thoả tiêu chuẩn nhận vào khơng có tiêu chí loại trừ thu nhận vào mẫu nghiên cứu Thu thập biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc dựa vào hồ sơ bệnh án Chi phí dựa hóa đơn “Chi phí khám chữa bệnh” thực tế bệnh nhân xuất viện Tuổi thai xác định dựa vào cách tính thụ tinh ống nghiệm hiệu chỉnh hay tính theo kinh chót hay siêu âm tháng đầu thai kì, đánh giá sau sanh với Thang điểm New Ballard score Xử lý phân tích số liệu Phân tích liệu được thực hiện theo một kế hoạch phân tích được xác định trước với phần mềm SPSS phiên 20 nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu hay kiểm định mơ hình nghiên cứu Ngưỡng có ý nghĩa với p 200mg/dl Sử dụng Insulin truyền 23 (76,7) 10 (43,5) 11,8 (4 - 48) 14 (46,7) (21,4) 30 (100) 3,8 (1-14) 11 (36,7) 10 (33,3) (66,7) (37,5) 8,3 (42,9) (66,7) 12 (100) 5,3 (54,5) (50) 15 (83,3) (46,7) 13,7 (57,1) (33,3) 18 (100) 2,9 (45,5) (50) 62 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Biến chứng non tháng & yếu tố điều trị liên quan Tuổi tăng đường huyết lần đầu (ngày) Vận mạch Dopamin Tuổi bắt đầu dùng vận mạch (ngày) Vận mạch Dobutamin Tuổi bắt đầu dùng vận mạch (ngày) Toan chuyển hóa bù Tuổi bù Bicarbonate lần đầu (ngày) XH phổi Tuổi XH phổi lần đầu (ngày) b Dự phòng PDA Paracetamol PDA cần điều trị thuốc Paracetamol Phẫu thuật (PT) cột PDA Tuổi PT cột PDA (ngày) Vàng da có định thay máu XH não độ IV Viêm ruột hoại tử từ độ II Nhiễm nấm tiêu hóa Tuổi nhiễm nấm tiêu hóa (ngày) Nhiễm nấm máu Viêm màng não mủ (VMNM) Tuổi VMNM lần đầu (ngày) c Viêm phổi (VP) Tuổi VP lần đầu (ngày) Truyền Hồng cầu lắng (HCL) Số lần truyền HCL Tuổi truyền HCL lần đầu (ngày) Truyền Huyết tương tươi (HHTĐL) Số lần truyền HTTĐL Tuổi truyền HHTĐL lần đầu (ngày) Truyền Tiểu cầu (TC) Số lần truyền TC Tuổi truyền TC lần đầu (ngày) Nhiễm CMV máu Số TH ăn qua tiêu hóa Tuổi bắt đầu ăn qua tiêu hóa (ngày) Tuổi ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch (ngày) d ROP có định Laser quang đơng ROP cần điều trị với Avastin Điều tri thiếu máu với Erythropoietin Tràn khí màng phổi (TKMP) Tuổi có TKMP (ngày) PIE Ngày tuổi PIE Bệnh phổi mạn: Nhẹ Trung bình Nặng Điều trị Dexamethasone Thở oxy / Xuất viện (XV) Ăn qua thông dày / XV Chung (N = 30) 3,1 (1-10) 21 (70) 2,9 (1-13) 14 (46,7) 6,7 (2-23) 27 (90) 2,4 (1-15) 14 (46,7) (1-6) 19 (63,3) (23,3) (30) 16,7 (11-35) (23,3) (10) 11 (36,7) 17,9 (5-48) / 24 (8,3) 11 (36,7) 15 (4-40) 17 (56,7) 12,6 (3-26) 28 (93,3) (1-12) (2-15) 22 (73,3) 1,5 (1-4) (1-21) 12 (40) 2,8 (1-9) 13,1 (3-36) 18 (60) 5,9 (2-14) 38,8 (0-67) (10) (1-5) / 25 (20) /14 (14,3) /14 (50) /14 (35,7) /12 (33,3) Nghiên cứu Y học Sống (n = 12) 3,5 (28,6) 2,5 (42,9) 4,5 (33,3) 3,7 (21,4) (36,8) (57,1) (66,7) 16,8 (8,3) (28,6) (33,3) (81,8) 18,4 (8,3) (66,7) 16,3 12 (100) 12,8 12 (100) 5,6 7,1 (58,3) 1,4 8,0 (50) 3,1 15,8 (16,7) 12 (100) 6,3 42 / 15 (26,7) / 15 (13,3) (33,3) (66,7) 2,5 (100) (100) (60) (75) (50) (58,3) Tử vong (n = 18) 2,8 15 (71,4) (57,1) 8,3 18 (66,7) 1,8 11 (78,6) 12 (63,2) (42,9) (33,3) 16,3 (71,4) (66,7) (18,2) 15,5 (5,5 (16,7) 11,7 (27,8) 12,2 16 (88,9) 2,8 3,6 15 (88,3) 1,5 3,6 (33,3) 2,3 10,3 (33,3) 18,5 (33,3) 5 (100) 9,4 (5-16) 0 (40) (25) (a): Số liệu trình bày n (%); (b): PDA: patent dutus arteriosus: ống động mạch (c): theo kết X-quang (d) ROP: Retinopathy of Prematurity: Bệnh lý võng mạc non tháng Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV Nhi Đồng 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Thời gian nằm viện Trung bình thời gian nằm viện cho trẻ có tuổi thai cực thấp sống 96,7±24 ngày (64-138) Chi phí điều trị (CPĐT) CPĐT TB cho trẻ có tuổi thai cực thấp đến xuất viện 209.327.006 ± 60.101.367 VND (119.897.171 - 326.520.184) Chi phí cho ngày điều trị 2.164.705 đồng BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong trẻ có tuổi thai cực thấp nghiên cứu 60% Đây nhóm trẻ có tuổi thai từ 26 tuần hay nhỏ tất suy hô hấp 48 đầu sau sanh nên tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ tương tự đơn vị NICU nước phát triển giới từ 30–60%, tỉ lệ khác nhiều đơn vị NICU(3,6,10) Các trẻ sanh cực non 28 tuần cần phải chuyển đến đơn vị chăm sóc cấp độ III để tăng tỉ lệ cứu sống(1,3) Trong báo cáo WHO tỉ lệ cứu sống trẻ 24 tuần tuổi thai nước có thu nhập cao 50%, nước có thu nhập trung bìnhthấp tỉ lệ cứu sống 50% trẻ có tuổi thai trung bình 34 tuần(6) Khảo sát thực Khoa HSSS BVNĐ TPHCM, nơi có cấp độ chăm sóc tăng cường sơ sinh cấp độ IV (regional NICU) theo phân cấp hiệu chỉnh lần năm 2012 Học viện Nhi khoa Mỹ, có khả xử trí tất biến chứng trẻ non tháng tuổi thai(1) Có TH trẻ 23 tuần tuổi thai sống sót ngày, tử vong khí thủng mơ kẽ phổi, suy hô hấp nặng, xuất huyết não độ IV Có 7/13 (53,8%) trẻ 24 tuần tuổi thai tử vong, cao tỉ lệ tử vong nhóm trước 36 tuần sau kinh chót Hàn Quốc năm 2015 (30%)(5) Có 83,3% TH trẻ có tuổi thai cực thấp tử vong 28 ngày đầu sau sanh Khơng có trẻ 26 tuần tuổi thai tử vong mẫu nghiên cứu so với tử vong năm 2015, khoa, nhóm trẻ 28 tuần tuổi thai 76,9%(9) Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân gây tử vong cho nhóm trẻ có 64 tuổi thai cực thấp thường xuất huyết phổi có trường hợp (38,9%), sốc nhiễm trùng có trường hợp (22,2%), Có trường hợp lại tử vong phối hợp nhiều biến chứng trẻ non tháng Tỉ lệ xuất huyết phổi theo y văn cho nhóm trẻ