Đánh giá hiệu quả điều trị đau sau mổ trẻ em

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 06/1996-10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 bệnh nhân ASA I-III.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ TRẺ EM Nguyễn Văn Chừng*, Phan Thị Minh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu an toàn phương pháp điều trị đau sau mổ bệnh viện Nhi Đồng II Phương pháp: Tiền cứu, mơ tả có phân tích Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có nghiên cứu thực 961 BN ASA I - III Trong thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine sử dụng cho trẻ tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau mổ Gây tê vùng, tê xương cùng, tê máng cứng cho trẻ tháng, với Bupivacaine đơn hay phối hợp với: Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ Số bệnh nhi mổ lồng ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), giảm đau tốt sau mổ, tỉnh sớm, không cần thở máy Các tai biến thủng màng cứng, buồn nơn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy thấp nhiều so với y văn Không có trường hợp bị suy hơ hấp, nhiễm trùng catheter Kết luận: Phối hợp loại thuốc giảm đau với Morphine, phối hợp gây mê gây tê màng cứng bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm soát đau sớm, trì huấn luyện điều trị đau phát triển khoa giảm đau mục tiêu tương lai Từ khóa: giảm đau sau mổ, trẻ em ABSTRACT EVALUATION OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN PEDIATRICS Nguyen Van Chung, Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 380 - 389 Objective: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital Methods: Prospective, descriptive and analystic study Result: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed studies of postoperative pain management in 961 children ASA I - III Nalbuphine or Morphine was used for infants who are older than months, IV or infusion in 48 hours Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for older than month infants with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine The children undergoing thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study and 49% in study All patients had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there was no need the postoperative ventilation Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural group with Fentanyl or Clonidine The side effects of epidural technique and drugs: pierced epidural, nausea – vomiting, pruritus, and hypotension were much fewer than in literature There were no cases of respiratory distress or catheter infection Conlusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were significant and safe for children undergoing major surgeries To have the effective pain management, pain assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain department are the goals in progress ∗ Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Nhi Đồng II TP HCM , Tác giả liên lạc: ThS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363352, Email: ptmtam@gmail.com 380 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Keywords: postoperative pain management, pediatrics ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện đau xem năm dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi điều trị Phẫu thuật (PT) yếu tố đưa tới đau sau mổ, Việt Nam, bệnh viện người lớn bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau mổ thường chưa quan tâm mức điều trị đầy đủ, vì: Việc điều trị đau sau mổ thường phẫu thuật viên đảm nhận Thiếu phương tiện theo dõi điều trị đánh giá đau sau mổ phòng hồi tỉnh, phòng hậu phẫu Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa đào tạo đánh giá điều trị đau sau mổ nên bệnh nhân thường không điều trị đau sau mổ đầy đủ, chí khơng có Hiểu biết tầm quan trọng điều trị đau sau mổ, tác hại đau gây áp dụng kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau thích hợp cho lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lập kế hoạch Giai đoạn đầu + Giảm đau đường uống, tọa dược, tĩnh mạch: phối hợp loại thuốc giảm đau Paracétamol + thuốc kháng viêm không stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc phiện nhẹ) + Gây tê vùng: tê thần kinh hơng bẹn, tê tùng đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê xương cùng, tê màng cứng đoạn thắt lưng với thuốc tê đơn thuần, kế phối hợp thuốc tê với loại thuốc khác Giai đoạn kế + Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều trị đau sau mổ phẫu thuật lớn: từ liều truyền liên tục sau mổ 24 – 48 + Gây tê vùng: gây tê màng cứng (GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt catheter (KT) trì thuốc để giảm đau sau mổ từ 24 – 48 Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc phiện Clonidine bơm liều 24 hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện (BN) tính chất phẫu thuật Chúng tơi áp Lựa chọn bệnh nhân dụng kỹ thuật giai đoạn nâng Giai đoạn đầu Chọn bệnh nhân ASA I II ≥ 18 tháng tuổi chống định gây tê vùng, cha mẹ bệnh nhi đồng ý cao dần lên Từ 06/1996 đến 10/2007, tiến hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau mổ cho bệnh nhi, đánh giá hiệu độ an toàn kỹ thuật này, trước phổ cập phương pháp rộng rãi Nghiên cứu nhằm đánh giá mười hai năm thực giảm đau sau mổ bệnh viện Nhi đồng 2, tiến đạt được, vấn đề tồn đọng hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm đau cho trẻ em tương lai Giai đoạn kế Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > tháng khơng có chống định gây tê vùng, thời gian mổ > 90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý Huấn luyện đào tạo Đánh giá đau sau mổ: đánh giá đau phân chia theo lứa tuổi: + Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang điểm 10 hay lời nói Chuyên Đề Ngoại Khoa ↑ ↑ { { { { Thang điểm 10: 10 ↑ 381 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đau không chịu đau nhiều đau nhiều đau vừa đau nhẹ khó chịu khơng đ Nghiên cứu Y học + Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình khn mặt thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS thực sau mổ kế / 24giờ Theo dõi độ đau, độ an thần: hướng dẫn cho kỹ thuật viên, điều dưỡng để đánh giá đau, theo dõi bệnh nhi sau cho thuốc giảm đau Cách xử trí tai biến Cho BN thuốc giảm đau đau vừa (> / thang điểm 10) hay > điểm / bảng OPS hay hình khuôn mặt Hướng dẫn bác sĩ gây mê thực gây tê vùng từ ngoại biên đến trung ương, biết cách xử trí tác dụng phụ thuốc giảm đau, gây tê màng cứng xảy Áp dụng kỹ thuật Giai đoạn đầu + Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc kháng viêm không stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc phiện); liều – xen kẽ + Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương cùng, tê màng cứng (thắt lưng) trẻ ≥ 18 tháng với liều đơn Giai đoạn kế + Thuốc giảm đau: Morphine: tiêm tĩnh mạch (TM) liều/24 – 48giờ Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24 – 48 + Gây tê vùng: tê xương cùng, tê màng cứng trẻ > tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có luồn KT, bơm liều hay truyền liên tục qua 382 bơm tiêm điện 24 - 48giờ; thuốc tê + Clonidine hay Fentanyl KẾT QUẢ Từ 06/1996 tới 10/2007 tiến hành nghiên cứu điều trị đau sau mổ cho 961 bệnh nhi chịu phẫu thuật bệnh viện Nhi đồng Nghiên cứu 1: “Điều trị đau sau mổ trẻ em” Đặc điểm: sử dụng thuốc gốc phiện nhẹ trẻ >18 tháng, gây tê vùng đơn giản Thời gian: từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997 150 BN ASA I II Tuổi ≥ –18 tháng (không dùng thuốc gốc phiện), >18 tháng (thuốc gốc phiện) Tiến hành: + Giảm đau từ trước mổ (tiền mê) + Giảm đau mổ (Fentanyl; gây tê vùng), Paracetamol tiêm TM lúc khâu da + Giảm đau sau mổ: ngày - Thuốc giảm đau: Nifluril 6% – Nalbuphine 35% - Morphine 10% - Paracetamol 26% - Gây tê vùng 23% liều trước mổ giảm đau kéo dài sau mổ Kế Paracetamol Tai biến: mạch chậm – nơn ói 4% Nghiên cứu 2: “Gây tê vùng trẻ em.” Đặc điểm: áp dụng gây tê ngoại biên, trung ương liều Thời gian: từ tháng 12/1996 tới tháng 12/1997: 90 BN ASA I II tuổi > tháng – 15 tuổi Mổ vùng bụng trở xuống Các kỹ thuật: GTNMC 40%, tê xương 41%, tê tủy sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê tùng cánh tay 12,5% Kết quả: tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu 4,5% Tai biến: trường hợp thủng màng cứng Nghiên cứu 3: “Phối hợp Bupivacaine Morphin gây tê màng cứng trẻ em” Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng có luồn KT, thuốc tê + Morphine Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực gây tê cho 104 BN: tuổi – 15, ASA I, II có bệnh lý cần mổ từ vùng hồnh trở xuống gồm có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M Thời gian mổ > 100 phút - Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + mcg Adrénaline/kg - Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 30 mcg Morphine/kg GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M Thuốc tê bơm liều sau mổ (4lần/24 giờ) Thời gian giảm đau sau mổ trung bình nhóm M 12,5 so với nhóm B 4,5 (P < 10-7) Sự khác biệt có ý nghĩa phương diện thống kê: nhóm M đau xuất chậm nhiều so với nhóm B (khơng dùng Morphine) Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nơn ói, bí tiểu nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p 20% giá trị ban đầu – xử trí: bù dịch BN ngưng tim xuất huyết ạt – xử trí: truyền máu, dịch Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 203 BN tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN chia ngẫu nhiên thành nhóm: - Các tai biến sau mổ: BN bí tiểu, BN bị ngứa, BN nơn ói, trường hợp bị nhiễm trùng KTNMC + Nhóm I (n = 76): truyền Morphine TM 0,01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến 0,04 mg/kg/giờ Nghiên cứu 7: “Phối hợp Bupivacaine với Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT màng cứng trẻ em chịu phẫu thuật lớn” + Nhóm II (n = 49): tiêm Morphine TM chậm 0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01 mg/kg/giờ Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có luồn KT, phối hợp thuốc truyền liên tục sau mổ 24 – 48 trẻ nhỏ >1 tháng – tuổi Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN ASA I, II III (suy tim, cao áp phổi), từ tháng tới tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở xuống BN chia thành nhóm: + Nhóm III (n = 78): tiêm Morphine TM chậm 0,1mg/kg/8 xen kẽ với Paracetamol 10 mg/kg/8 Thời gian mổ – 3giờ, lượng Fentanyl mổ trung bình 4mcg/kg Lượng Morphine trung bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg Nhưng liều Morphine có hiệu giảm đau là: + Nhóm B: n = 54, GTNMC Bupivacaine + Nhóm I II: Morphine 15 mcg/kg/giờ (360 mcg/kg/24giờ) + Nhóm C: n = 54, GTNMC Bupivacaine + Clonidine + Nhóm III: Morphine 140 mcg/kg/lần X 3/24 (420 mcg/kg/24giờ) + Nhóm F: n = 54, GTNMC Bupivacaine + Fentanyl Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng phẫu thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận < bụng, lồng ngực (p tháng AINS có tác dụng mạnh Paracetamol, lại có tác dụng kháng viêm mạnh, nên dùng sau mổ chỉnh hình, tai mũi họng tốt Tuy nhiên BVNĐ sử dụng khơng nhiều vì: đơi khơng có nguồn hàng, PT viên thường e ngại chảy máu sau mổ tác dụng phụ AINS Thực tế dùng AINS liên tục > ngày gây ảnh hưởng 386 đông máu, mà thời gian dùng AINS điều trị đau sau mổ thường ngày Thuốc gốc phiện: loại chủ vận (Morphine, Fentanyl), hay loại chủ vận - đối vận (Nalbuphine), dùng để giảm đau cho PT gây đau nhiều hay PT vùng gây tê hay có chống định gây tê Đối với trẻ < tháng, Morphine cho điều kiện: BN phòng hồi sức, hậu phẫu có phương tiện theo dõi đầy đủ Phải có Naloxone để điều trị có dấu hiệu ngộ độc Morphine suy hô hấp Trong NC BV dùng Nalbuphine, Morphine để giảm đau cho trẻ em sau mổ + NC Nalbuphine cho trẻ > 18 tháng, BN giảm đau tốt, không bị suy hô hấp + NC 3, 4, dùng Morphine để giảm đau cho trẻ > tháng; khơng có trường hợp bị suy hơ hấp, có vài tác dụng phụ như: buồn nơn, ói, ngứa, chậm tiểu… số lượng khơng cần phải xử trí Morphine dùng đơn hay phối hợp với Paracetamol, nhiên tiêm qua ngã ngồi màng cứng lượng Morphine 60 mcg/kg/24 giờ, so với tiêm TM liều 420 mcg/kg/24 giờ, hay truyền TM 360 mcg/kg/24 So với liều y văn cho phép 200 – 400 mcg/kg/24 Đây thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền sử dụng an toàn cho trẻ em BVNĐ Gây tê vùng Gây tê màng cứng thực từ năm 1936 trẻ em, thiếu phương tiện, dụng cụ phù hợp cho trẻ em nên tới năm 1950 trở đi, có nhiều nghiên cứu GTNMC trẻ em Từ gây tê vùng phát triển trẻ em(4,5,9) Tại BVNĐ từ 1990 gây tê vùng bác sĩ ngoại quốc thực hiện, đến 1996 bác sĩ bệnh viện đảm trách Qua hai nghiên cứu 3, bước đầu gây tê ngoại biên: GT tùng nách, GT thần kinh hông bẹn, GT gốc dương vật GT trung ương Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 GT xương cùng, GT màng cứng liều trẻ lớn ASA I, II với thuốc tê đơn thuần(12,13) Sau đó, NC 4, 5, chúng tơi tiến thêm bước gây tê xương cùng, GTNMC đoạn thắt lưng, đoạn ngực có luồn catheter để giảm đau sau mổ 24 – 48 giờ, có phối hợp thuốc tê với thuốc gốc phiện hay Clonidine NC thực trẻ >1 tháng – 5tuổi trẻ ASA I, II, III Đây kỹ thuật khó, trẻ sơ sinh nhũ nhi Ngoài tuân thủ định chống định gây tê ra, việc thực GTNMC đoạn ngực đòi hỏi bác sĩ GM nhi phải thục có kinh nghiệm(14,15,16) Hiện giới phương pháp GM ưa chuộng GM cân hay phối hợp GM - gây tê vùng Vì giúp giảm lượng lớn thuốc mê, thuốc gốc phiện, BN giảm đau tốt, BN tỉnh sớm hơn, rút NKQ không cần thở máy sau mổ Như rút ngắn thời gian nằm hồi sức củng thời gian nằm viện (7,12,15) Tương tự vấn đề giảm đau là: giảm đau cân bằng, phối hợp loại thuốc giảm đau, phối hợp thuốc tê với thuốc gốc phiện (Morphine, Fentanyl) hay Clonidine Với mục đích giảm liều thuốc sử dụng để tránh tác dụng phụ thuốc(7,9,14) Trong NC 3, 4, 6, phối hợp GM – GTNMC cho BN chịu PT lớn, > 120 phút, phối hợp thuốc tê với loại thuốc khác Lượng thuốc mê trì thấp (Isoflurane 0,6 – 1%), Fentanyl dùng lúc dẫn mê 1mcg/kg NC Bạch văn Cam BVNĐ 1, hầu hết BN sau mổ lồng ngực cần thở máy trung bình 2,4 ngày(2) Trong NC rút NKQ sau mổ cho BN (trung bình 15 phút) với số BN mổ lồng ngực 52% (NC 4)(15) Chọn vị trí GTNMC: đoạn cột sống làm tê phải tương ứng với vùng mổ BN đem lại hiệu GTNMC sau mổ Trong PT vùng ngực hay vùng bụng cao, GT đoạn ngực hiệu GT đoạn thắt lưng(16,17) Trong NC 7, PT ngực, bụng cao chiếm 73,45% GT đoạn ngực có 46,3% (do GT đoạn ngực khó cần BS có kinh nghiệm), luồn KT khoảng – Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học cm, lượng thuốc tê 0,5ml/kg Số lại GT đoạn thắt lưng phải luồn KT sâu (7 – 10 cm), lượng thuốc tê phải dùng 1ml/kg đạt hiệu giảm đau sau mổ Cách cho thuốc: tiêm liều, tiêm liên tục qua bơm điện bệnh nhân tự điều khiển Cách tự điều khiển đem lại hiệu giảm đau tốt nhất: giảm 30% liều thuốc sử dụng so với tiêm liên tục hay tiêm liều, giảm tác dụng phụ thuốc, giảm nguy tiêm lầm đường TM Trong NC chúng tôi, BN nhỏ tuổi nên huấn luyện để sử dụng phương pháp tự điều khiển Cách tiêm liên tục qua bơm tiêm điện thuận lợi cho BN nhất: lượng thuốc giảm đau mức máu Từ việc ĐD phải thực y lệnh thuốc giảm đau nhiều lần ngày, tới việc thực lần ngày Dù chọn phương pháp giảm đau cần tuân thủ số nguyên tắc: điều trị đau sau mổ cần thực sớm trước đau khởi phát lượng thuốc sử dụng Tránh có lúc BN không cho thuốc giảm đau giai đoạn chuyển tiếp Tại BVNĐ Paracetamol TM hay tọa dược cho PT chấm dứt Không cho thuốc BN GT vùng BN truyền liên tục thuốc tê qua KT NMC, theo dõi BN có dấu hiệu đau chúng tơi cho thuốc Tác dụng phụ tai biến Tác dụng phụ- tai biến thuốc Việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau cho BN ngại tác dụng phụ, tai biến nó, trẻ em Đồng thời áp dụng, người ta phải theo dõi BN kỹ hơn, nhiều thời gian công sức Tuy nhiên, thành ngành PT nhi giới ngày phát triển mạnh (mổ thai), BN cứu sống với tỷ lệ ngày cao Đó nhờ GMHS giảm đau tốt, bình ổn huyết động sau mổ với thuốc giảm đau gốc phiện sử dụng nhiều(6) Tại BV chúng tôi, NC sử dụng thuốc giảm đau thông thường Nalbuphine; 387 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thuốc gốc phiện nhẹ; để giảm đau cho BN 18 tháng tuổi NC 2, dùng Morphine để giảm đau sau mổ: tiêm liều, hay truyền TM liên tục từ 24 – 48 với tác dụng phụ Chúng thực NC 3, sử dụng thuốc phiện qua đường ngồi màng cứng Suy hơ hấp tai biến đáng ngại việc sử dụng thuốc gốc phiện trẻ em không xảy Các tác dụng phụ khác nơn ói, bí tiểu xảy phẫu thuật yếu tố khác Như vậy, Morphine thuốc giảm đau tốt, rẻ tiền, sử dụng an toàn trẻ em chịu phẫu thuật lớn(8,14,17) Tác dụng phụ - tai biến gây tê vùng Việc hạn chế thực gây tê vùng cho trẻ em do: BS thiếu kinh nghiệm, ngại tốn thời gian, sợ tác dụng phụ thiếu hợp tác BN Các tai biến GTNMC gồm có: tai biến tiêm NMC, thuốc tê thuốc phối hợp Các tác dụng phụ biến chứng giảm đau NMC theo y văn(4,5,9) gồm: Tỉ lệ % (y văn) Tỉ lệ % (NC 7) Thất bại – 20 Phong bế vận động – 20 Nơn – ói 22 – 30 9,8 Ngứa 22 – 35 Bí tiểu 15 – 90 Tụt HA – 25 1,84 An thần độ 40,5 An thần độ 0,07 Suy hô hấp 0,07 – 0,09 Thủng màng cứng 0,2 – 1,3 0,61 Nhức đầu sau TMC 16 – 86 KT vào khoang nhện < 0,07 Nhiễm trùng nơi tiêm 0,28 – Abcès NMC 0,02 Tổn thương TK nhẹ 0,01 – 0,001 Tiêm vào mạch máu – 12 Tụ máu NMC < 0,001 Theo DALENS MURAT(4,9) tỉ lệ thủng MC BN tuổi 1% người lớn 2,5% Trong NC cuả tỉ lệ