Đang tải... (xem toàn văn)
luận văn tốt nghiệp.giúp các bạn sinh viên và đồng nghiệp tham khảo khi lam luận văn. đề tài, nghiên cứu khoa hoc, nâng cao trình độ chuyên môn. luận văn chuyen nghành vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và yhct.
ĐặT VấN Đề Y học cổ truyền nớc ta đời tồn từ hàng ngàn năm nay, gắn bó chặt chẽ với đời sống nhân dân Vài thập niên trở lại đây, bên cạnh phát triển mạnh mẽ y học đại, y học cổ truyền khẳng định đợc vai trò công tác điều trị phòng bệnh cho cộng đồng Từ cổ xa, với lý luận giản đơn bệnh hàn dùng nhiệt, cha ông ta sử dụng nhiều phơng pháp để điều trị chứng đau đơn nh: chờm nóng, đánh gió, cứu mồi ngải, chờm ngải cứu hay chí dùng vật ấm áp vào chỗ đau lạnh Các phơng pháp đợc sử dụng ngày ngày đợc cải tiến, bổ sung loại phơng tiện đại Việc kết hợp phơng pháp điều trị y học đại y học cổ truyền nh việc đại hóa y học cổ truyền hớng nghiên cứu thu hút đợc quan tâm rộng rãi nớc ta giới Theo xu hớng phát triển này, có nhiều loại phơng tiện đời nhằm mục đích phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cho ngời ngày tốt Trong số đó, nhiều loại máy móc hoạt động sở lý luận y học cổ truyền Máy Hiệu ứng nhiệt VL kết hợp với Thuốc Thảo dợc An Triệu số đó, đợc sử dụng rộng rãi cộng đồng, bớc đầu thấy đợc tác dụng điều trị nh phòng bệnh cho nhân dân [4], [7], [9], [19], [24] THCSTL bệnh mạn tính cột sống thắt lng, đau biến dạng, biểu viêm.Tổn thơng bệnh tình trạng thoái hóa sụn khớp đĩa đệm, thay đổi phần xơng dới sụn màng hoạt dịch Nguyên nhân bệnh trình lão hóa tình trạng chịu áp lực tải, kéo dài sụn khớp Theo thống kê tổ chức y tế giới, số ngời mắc bệnh xơng khớp có 20% bị thoái hóa khớp, Việt Nam tỷ lệ 10.4%, THCSTL chiếm tỷ lệ hàng đầu 31% [3], [4], [5], [18], [21] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Mạn Phạm Thúc Hạnh bớc đầu đánh giá tác dụng giảm đau thuốc thảo dợc An Triệu kết hợp với máy hiệu ứng nhiệt VL chứng minh việc kết hợp hai phơng pháp điều trị đơn lẻ dùng nhiệt (máy Hiệu ứng nhiệt VL) kết hợp thuốc thảo dợc An Triệu có tác dụng làm giảm đau lâm sàng bệnh nhân đợc chẩn đoán là: đau khớp gối, hội chứng vai gáy, viêm quanh khớp vai, đau lng, đau thần kinh tọa, hội chứng vai tay, Sử dụng máy hiệu ứng nhiệt VL kết hợp thuốc thảo dợc An Triệu không gây tác dụng phụ lâm sàng nh chức gan, thận, điện tâm đồ [4] Tuy nhiên số lợng bệnh nhân THCSTL nghiên cứu cha lớn (6/30 bệnh nhân) Để hiểu rõ tác dụng máy Hiệu ứng nhiệt VL bệnh nhân THCSTL, từ thành công nghiên cứu Bớc đầu đánh giá tác dụng giảm đau thuốc thảo dợc An Triệu kết hợp với máy hiệu ứng nhiệt VL, góp phần vào việc tìm phơng pháp kết hợp tối u YHHĐ YHCT, làm tiền đề cho ứng dụng lâm sàng, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá tác dụng điều trị Máy hiệu ứng nhiệt VL kết hợp với Thuốc Thảo dợc An Triệu bệnh nhân đau lng thoái hóa cột sống với mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau Máy hiệu ứng nhiệt VL kết hợp với Thuốc Thảo dợc An Triệu bệnh nhân THCSTL Đánh giá tác dụng làm cải thiện tầm vận động CSTL Máy hiệu ứng nhiệt VL kết hợp với Thuốc Thảo dợc An Triệu bệnh nhân THCSTL Chơng Tổng Quan Tài Liệu 1.1 giải phẫu cột sống thắt lng 1.1.1 Đốt sống thắt lng Hình 1.1 Hình ảnh đốt sống thắt lng Cột sống thắt lng có đốt sống với đặc điểm: -Thân đốt sống to chiều ngang rộng chiều trớc sau Ba đốt sống thắt lng cuối có chiều cao phía trớc thấp phía sau nên nhìn từ phía bên trông nh hình chêm -Chân cung (cuống sống) to, khuyết chân cung nông, khuyết dới sâu -Mỏm ngang dài hẹp, mỏm gai rộng, thô, hình chữ nhật thẳng sau -Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp dới có t ngợc lại Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thờng hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 [6], [7], [17], [25], [30] 1.1.2 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống Do vị trí khớp đốt sống hớng đứng thẳng dọc nên CSTL có khả chuyển động theo chiều trớc sau chừng mực định - Khi đĩa đệm bị thoái hóa thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm khớp đốt sống bị lỏng dẫn đến sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy thêm trình thoái hóa khớp đốt sống Ngợc lại chiều cao khoang gian đốt tăng mức làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang đĩa đệm, dẫn tới giãn mức bao khớp gây đau [6] 1.1.3.Đĩa đệm Đợc cấu tạo thành phần -Nhân nhầy: đợc cấu tạo màng liên kết, hình thành khoang mắt lới chứa tổ chức tế bào nhầy keo, ngời trẻ tế bào tổ chức kết dính với làm cho nhân nhầy có tính đàn hồi tốt Bình thờng nhân nhầy nằm vòng sợi, cột sống vận động phía bị đẩy chuyển động dồn phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn -Vòng sợi: gồm vòng sợi sụn (Fibro-caetilage) chắn đàn hồi đan vào theo kiểu xoắn ốc, vùng riềm vòng sợi lại đợc tăng cờng thêm dải sợi Giữa lớp vòng sợi có vách ngăn, phía sau sau bên vòng sợi tơng đối mỏng đợc coi điểm yếu nhất, nơi dễ xảy lồi thoát vị đĩa đệm -Mâm sụn: gắn chặt vào đốt sống, nên coi phần đốt sống [6], [26], [28] 1.1.4.Các dây chằng -Dây chằng dọc trớc: phủ mặt trớc thân đốt sống từ mặt trớc xơng đến lồi củ trớc đốt sống C1 đến lỗ chẩm Nó ngăn cản ỡn mức cột sống -Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy từ xơng chẩm đến mặt sau xơng Nó ngăn cản cột sống gấp mức thoát vị đĩa đệm sau Tuy nhiên dây chằng chạy đến CSTL phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành vị trí yếu mặt sau thân đốt sống, nơi dễ gây thoát vị đĩa đệm Dây chằng đợc phân bố nhiều tận thụ thể đau nên nhạy cảm với cảm giác đau -Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng biểu thoái hóa -Dây chằng liên gai gai: dây chằng liên gai nối mỏm gai với Dây chằng gai chạy qua đỉnh mỏm gai Các vị trí có dây chằng bám vị trí vững nhân nhầy thoát vị vị trí này, mà thờng thoát vị điểm yếu dây chằng bám, vị trí hay gặp phía sau bên cột sống [6] 1.1.5 Cử động CSTL Trong đoạn cột sống, bao gồm nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động Đoạn vận động theo khái niệm Junghanns Schmorl (1968) cấu trúc chức cột sống Thành phần đoạn vận động bao gồm : khoang gian đốt đĩa đệm, đoạn vận động bao gồm nửa phần thân đốt sống lân cận, lỗ liên đốt sống khe khớp mỏm khớp đốt sống, dây chằng trớc, dây chằng sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống tất phần mềm, phận đoạn cột sống tơng ứng ống sống Đây hệ thống giảm sóc giúp cho cột sống chịu đợc áp lực trọng tải lớn, thờng xuyên theo trục dọc thể Do cấu tạo đặc biệt CSTL nên cử động quay đợc xung quanh ba trục: - Trục ngang (hay trục trái-phải): làm cho cột sống gấp trớc duỗi sau - Trục dọc (hay trục trớc-sau): làm cho cột sống cử động nghiêng sang bên phải bên trái - Trục đứng (hay trục trên-dới): làm cho cột sống cử động quay sang bên phải bên trái đoạn thắt lng có đĩa gian đốt dầy, mỏm gai ngắn ngang nên cử động rộng rãi so với đoạn khác cột sống, cử động gấp Cũng nh khớp khác thể, ngời ta thờng đánh giá cử động cột sống tầm vận động khớp [7], [9], [19] 1.2 Cảm giác đau 1.2.1.Đau theo quan điểm y học đại 1.2.1.1 Khái niệm, nguyên nhân chế gây đau Theo tổ chức y tế giới, đau cảm giác khó chịu kinh nghiệm xúc cảm gây tổn thơng tế bào thực thể tiềm tàng Đau phản ứng bảo vệ thể: cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thơng, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Có nhiều nguyên nhân gây cảm giác đau nh: kích thích học, kích thích nhiệt, kích thích hóa học Khi có kích thích gây đau, cảm giác đau đợc thể cảm nhận nhờ receptor đau, đầu mút tận sợi thần kinh cảm giác, receptor đợc phân bố rộng rãi da, cơ, tạng Tơng ứng với loại kích thích thờng có loại receptor nhận cảm đặc hiệu Khi có kích thích, receptor xuất xung động thần kinh, xung động đợc dẫn truyền vào sừng sau chất xám tủy sống Tại đây, sau đợc chuyển qua neuron thứ hai, xung động thần kinh tiếp tục theo sợi hớng tâm qua hành não, đồi thị lên vỏ não cấu tạo lới, trung tâm cảm giác đau Tại vỏ não, xung động thần kinh đợc phân tích cho phép thể cảm nhận đợc cảm giác đau [4], [24] 1.2.1.2 Các phơng pháp giảm đau - Thuốc giảm đau: Các thuốc giảm đau đợc chia thành loại: giảm đau thuộc nhóm nonsteroid giảm đau gây ngủ Mỗi loại có chế tác dụng khác nhau: Thuốc giảm đau non-steroid có tác dụng giảm đau giảm tổng hợp PGF2 nên làm giảm tính cảm thụ thần kinh cảm giác với chất gây đau nh: histamin, bradykinin, serotoninNhóm thuốc có tác dụng với chứng đau nhẹ, khu trú, đặc biệt có tác dụng tốt với đau viêm, tác dụng với đau nội tạng không gây ngủ Thuốc giảm đau gây ngủ, gọi thuốc giảm đau loại morphin Đây nhóm thuốc có tác dụng giảm đau mạnh với chế làm tăng ngỡng nhận cảm đau Vị trí tác dụng nhóm thuốc chủ yếu thần kinh trung ơng gắn vào receptor morphin nội sinh làm ức chế tính chịu kích thích neuron - Thuốc phong bế thần kinh: nhóm thuốc có tác dụng giảm đau chỗ làm giảm khả nhận cảm receptor đau - Các phơng pháp vật lý : nhiệt trị liệu, điện trị liệu, học trị liệu(xoa bóp, vận động, kéo giãn ), chiếu đèn [3], [4], [24] 1.2.2 Đau theo quan điểm y học cổ truyền Cảm giác đau đợc miêu tả chứng thống y học cổ truyền Nguyên nhân gây chứng thống đợc chia thành nhóm: - Nội nhân: bảy thứ tình chí thể, bao gồm: hỷ, lộ, u, t, bi, kinh, khủng gọi thất tình Khi tình chí bất thờng làm cho công tạng phủ bị rối loạn tạo chứng thống Nội nhân thờng gây bệnh tạng phủ, gọi bệnh lý - Ngoại nhân: nguyên nhân gây bệnh bên ngoài, bao gồm sáu thứ khí: phong, hàn, thử, thấp, táo, hoả gọi chung lục dâm Khi lục dâm bị rối loạn, gặp điều kiện thuận lợi xâm phạm gây bệnh cho thể Ngoại nhân thờng gây bệnh biểu, xâm phạm vào thể, lục tà lu lại kinh lạc làm bế tắc đờng lu thông khí huyết mà gây thành bệnh - Bất nội ngoại nhân: nguyên nhân gây bệnh nội nhân, ngoại nhân, bao gồm: huyết ứ, đàm ẩm, trùng thú cắn, ăn uống Tuỳ nguyên nhân cụ thể mà nguyên nhân có chế gây bệnh khác Trong nghiên cứu này, lựa chọn bệnh nhân có chứng thống nguyên nhân bên ngoài, tức lục tà Bệnh sinh gây chứng thống dạng tác động qua lại khí thể tà khí (lục dâm) từ bên Khi khí suy yếu vệ khí không khỏe mạnh khiến tấu lý sơ hở, lại gặp thời tiết thất thờng, tà khí thịnh thừa xâm phạm vào thể, lu lại kinh lạc tạng phủ mà gây thành bệnh Các phơng pháp giảm đau y học cổ truyền: châm cứu, chuờm lạnh, chờm ấm, xoa bóp chỗ, bấm huyệtTheo lý luận y học cổ truyền, đau gọi thống bất thông, tức có ứ trệ khí huyết kinh lạc hay tạng phủ Các phơng pháp điều trị y học cổ truyền làm cho khí huyết lu thông chứng thống hết [2], [3], [4] 1.3 Tầm vận động cột sống thắt lng 1.3.1 Chức vận động hệ thần kinh Hệ thần kinh có chức điều khiển vận động kiểm soát vận động Chức đợc tủy sống cấu trúc não đảm nhận Hệ thần kinh chi phối hoạt động thông qua cung phản xạ Một cung phản xạ đầy đủ có phận: receptor nhận cảm đầu mút thần kinh cảm giác, đờng truyền vào sợi thần kinh hớng tâm, trung ơng tủy sống não bộ, đờng truyền sợi thần kinh ly tâm, quan đáp ứng thờng sợi Cung phản xạ đợc bắt đầu có thay đổi nội môi môi trờng bên tác động vào thụ thể cảm giác gây xung động thần kinh truyền theo sợi cảm giác đến trung tâm, xung động thần kinh đợc tổng hợp phân tích xung động thần kinh trả lời tơng ứng theo sợi ly tâm tới sợi gây vận động nhờ co Chức kiểm soát vận động hệ thần kinh đợc thực phối hợp nhiều cấu trúc nh vỏ não, tiểu não, tủy sống [1], [4] 1.3.2 Phơng pháp đo tầm vận động CSTL 1.3.2 Nguyên tắc tổng quát Phơng pháp đo ghi tầm vận động khớp dựa nguyên tắc đo số - trung tính E.F.Cave va S.M.Roberts đề xuất năm 1936 [42] - Theo phơng pháp này, tất cử động khớp đợc đo từ vị trí số khởi đầu - Vị trí số (zero): vị trí thẳng đứng ngời, hai chân song song với nhau, phần hai chân chạm nhau, hai tay duỗi thẳng xuống, ngón tay duỗi thẳng, bàn tay úp vào trong, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng phía trớc - Vị trí giải phẫu duỗi chi đợc coi 00 thay cho 1800 Số độ cử động đợc cộng vào theo hớng khớp cử động từ vị trí số khởi đầu - Tầm vận động CSTL đợc khảo sát cần so sánh với tầm vận động CSTL ngời bình thờng giới tuổi - Cử động khớp gây đau, bệnh nhân, nên kỹ thuật đo phải nhẹ nhàng, nhanh gọn - Mặt phẳng vận động: chuyển động khớp đợc đo mặt phẳng định có chênh lệch vị trí cuối so với vị trí zero Việc đo tầm vận động khớp đợc tiến hành ba mặt phẳng sau: + Mặt phẳng nằm ngang: gồm tất mặt phẳng cắt qua thân thẳng góc với trục đứng thể + Mặt phẳng đứng dọc: mặt phẳng thẳng đứng trớc sau, song song với trục thể, vuông góc với mặt phẳng nằm ngang + Mặt phẳng đứng ngang (hay mặt phẳng trán): tất mặt phẳng đứng vuông góc với mặt phẳng đứng dọc chia thân thành phần bụng lng, đồng thời vuông góc với mặt phẳng ngang [5], [7], [9], [12], [15], [17], [19], [30] 1.3.2.2 Dụng cụ đo Có nhiều loại dụng cụ đo tầm vận động khớp (khớp kế), nhng loại đơn giản thông dụng đợc sử dụng rộng rãi khớp kế đợc chế tạo chất dẻo Hiện ngời ta thờng sử dụng hai loại khớp kế là: - Khớp kế hai nhánh [7]: nhánh cố định gắn với bảng chia độ có dạng nửa hình tròn (180 độ) hay hình tròn (360 độ) nhánh di động với đầu nhọn bảng chia độ Sức ma sát nhánh di động vừa đủ để giữ mức ổn định đa thớc lên đọc số liệu Chiều dài nhánh khớp kế trung bình khoảng 15 cm Tuy nhiên, để phù hợp với tất khớp cần sử dụng nhiều loại khớp kế có kích thớc tơng ứng khác Loại khớp kế dùng để đo khớp dễ xác định điểm đo di chuyển hoạt động Đối với CSTL, loại khớp kế dùng thuận tiện xác - Khớp kế trọng lực: đợc thiết kế theo nguyên tắc trọng lực, nhánh cố định gắn với bảng chia độ có dạng hình tròn (360 độ), nhánh kim quay tự quanh trục, phần đuôi kim nặng để chịu trọng lực trái đất Loại khớp kế dùng để đo khớp khó xác định điểm đo di chuyển nhiều vận động [5], [12] 1.3.2.3 Mức độ xác yếu tố ảnh hởng Sự xác phơng pháp đo tầm vận động khớp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Cũng nh kỹ thuật khác nghiên cứu y học nói chung mức độ xác việc đo tầm vận động khớp có ý nghĩa tơng đối phụ thuộc trớc hết vào trình độ ngờ đo Theo K.M.Hellebrandt [7] sai số trung bình chấp nhận đợc ngời đo trung bình 4,75 độ (mức độ sai lệch khoảng - độ so với giá trị tầm vận động khớp thực tế) Khi điểm đo mốc giải phẫu thể dễ xác định số đo tầm vận động khớp xác Trong trờng hợp điểm đo mốc giải phẫu không rõ ràng lớp mô mềm dày bao phủ bên khó xác định số đo tầm vận dộng khớp trở nên xác -Tinh thần thái độ hợp tác đối tợng đo yếu tố quan trọng, có ảnh hởng trực tiếp tới kết nghiên cứu, xác định tầm vận động khớp cử động chủ động - Ngoài vấn đề giới tính, thể trạng, nhóm tuổi, nghề nghiệp, hoàn cảnh, nề nếp sinh hoạt hoạt động thê dục thể thao gây ảnh hởng tới tầm vận động bình thờng CSTL Hạn chế vận động tình trạng giảm vận động phận so với mức bình thờng Hạn chế vận động nguyên nhân khớp nh: đau, xơ cứng khớp nguyên nhân tổ chức phần mềm xung quanh khớp [7], [12], [31], [42] 1.4 Thoái hóa cột sống thắt lng 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Có thể lâm sàng thoái hóa cột sống thắt lng, tùy thuộc vào mức độ tổn thơng đĩa đệm [3] 1.4.1.1 Đau thắt lng cấp: - Gặp lứa tuổi 30-40, nam giới Cơn đau xuất sau động tác mạnh, mức, đột ngột trái t (bng, bê, vác, đẩy ngã, ) - Đau phần dới cột sống thắt lng, lan tỏa, không lan xa, tăng ho, hắt hơi, rặn, thay đổi t 70-88 Tổng 35 11,42 100 Tr Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Kết nghiên cứu bảng 3.1 biểu đồ cho thấy: - Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi từ 25-88 tuổi - Lứa tổi từ 25-39 có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 14,29% - Lứa tuổi từ 70-88 có bệnh nhân chiems 11,42% - Lứa tuổi gặp nhiều nghiên cứu 40 đến 59, chiếm 54,29% 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 3.2 phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nam 10 28,57 Nữ 25 71,43 Tổng 35 100 Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo gới Kết nghiên cứu bảng 3.2 biểu đồ cho thấy: 35 bệnh nhân nghiên cứu có 10 bệnh nhân nam chiếm 28,57% 25 bệnh nhân nữ chiếm 71,43% 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Lao động nặng 21 Lao động nhẹ 14 Tổng 35 tỉ lệ % 60,00 40,00 100 Lao động nặng Lao động nhẹ Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Kết nghiên cứu bảng 3.3 biểu đồ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân lao động chân tay có 21 ngời chiếm tỉ lệ 60%, bệnh nhân lao động trí óc có 14 ngời chiếm tỉ lệ 40% 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Bảng 3.4 phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân tháng< tháng-