Nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau: (1) xác định tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết thận (2) xác định sự khác biệt giữa bệnh thận IgA với các bệnh cầu thận nguyên phát khác và (3) mô tả kết quả điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BỆNH THẬN IgA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Huỳnh Thoại Loan*, Vũ Huy Trụ**, Hoàng Trọng Kim ** TĨM TẮT Mục tiêu: Chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ bệnh thận IgA nhóm bệnh lý thận trẻ em có định sinh thiết thận (2) Xác định khác biệt bệnh thận IgA với bệnh cầu thận nguyên phát khác (3) Mô tả kết điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh nhi bệnh thận có định sinh thiết thận điều trị khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng từ 5/2008 đến 8/2010 Bệnh thận IgA xác định phương pháp miễn dịch huỳnh quang mô giải phẫu bệnh điều trị theo phác đồ Bệnh viện Nhi Đống năm 2009 Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 262 bệnh nhi sinh thiết thận Trong đó, số bệnh nhân bệnh thận IgA 30 (11,45%), đứng hàng thứ ba nhóm bệnh cầu thận nguyên phát So với nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác, bệnh thận IgA có số khác biệt sau: tỷ lệ tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát, tiểu máu vi thể, nồng độ IgA máu cao cầu thận có tượng tăng sinh gian mạch, ống thận teo cao cách có ý nghĩa thống kê Bệnh thận IgA có số biểu khác biệt so với y văn như: (1) tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường (30%) với hầu hết có sang thương giải phẫu bệnh nặng; (2) viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, không kèm tiểu máu đại thể ạt sang thương giải phẫu bệnh tổn thương cầu thận nặng với xuất liềm thể Kết điều trị cho thấy có cải thiện đáng kể biểu lâm sàng tiểu máu đại thể, tiểu đạm hội chứng thận hư Kết luận: Bệnh thận IgA chiếm 11,45% nhóm bệnh thận có định sinh thiết thận, bệnh cảnh lâm sàng có số khác biệt so với Y văn bước đầu cho thấy đáp ứng với phác đồ điều trị bệnh viện Từ khóa: bệnh thận IgA, trẻ em ABSTRACT IGA NEPHROPATHY IN CHILDREN AT CHILDREN'S HOSPITAL Huynh Thoai Loan, Vu Huy Tru, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol 16 - Supplement of No - 2012: 109 - 119 Object: We conducted the study with the following objectives: (1) to determine the percentage of IgA nephropathy in children with renal biopsy indication (2) identify the difference between IgA nephropathy and other primary glomerulopathy and (3) describe treatment results Methods: the prospective case series study was carried out at Children’s Hospital from May 2008 to Auguts 2010 All children with renal biopsy indication were enrolled in this study IgA nephropathy was confirmed by immunofluorescent technique All patients with IgA nephropathy were treated by a standard guideline of Children’s hospital Result: There were total 262 patients In which, thirty patients (11.45%) were IgA nephropathy and ranked in the third of the primary glomerulopathies The percentages of macrohematuria, recurrent macrohematuria, microhematuria, high serum IgA concentration and mesangial proliferative glomerulonepritis with tubular atrophy were significantly higher in IgA nephropathy group than those of the other primary glomerulopathy * Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Thoại Loan Chuyên Đề Nhi Khoa ** Bộ mơn Nhi- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh ĐT: 0918729603 Email: huynhthoailoan@ymail.com 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 group Clinical presentations of IgA nephropathy differed from in medical literature: patients with nephrotic syndrome accounted for 30% and had severe pathology lesions and non-macrohematuria acute glomerulonephritis with acute renal failure had crescent lessions in pathology results All patients with IgA nephropathy undergoing a standard guideline of Childen’s Hospital had notably improvement on severity of macrohematuria, proteinuria and nephrotic syndrome Conclusion: Patients with IgA nephropathy account for 11.45% of patients with renal biopsy indication and their clinical features considerly differ from medical literature The standard guidline of Children’s hospital seems to have efficacy in treatment of children with IgA nephropathy Keywords: IgA nephropathy, children ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh thận IgA bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với lắng đọng chủ yếu IgA gian mạch cầu thận Thiết kế nghiên cứu Bệnh thận IgA phát lần đầu vào năm 1968 hai tác giả Berger Hinglais Từ phát nay, bệnh thận IgA xem bệnh cầu thận thường gặp giới Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu bệnh thận IgA, đặc biệt trẻ em Việt Nam, công bố Tuy nhiên phương tiện tiếp cận chẩn đoán bệnh viện Nhi Đồng giới hạn năm trước, nên chúng tơi đưa chẩn đốn bệnh lý thận nặng, phức tạp cần sinh thiết thận Đến bệnh viện Nhi Đồng trang bị kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang từ năm 2008, thực nghiên cứu nhằm tìm câu trả lời cho câu hỏi sau: Bệnh thận IgA có diện nhóm bệnh lý thận trẻ em có định sinh thiết thận nhập viện bệnh viện Nhi Đồng hay không, tỷ lệ ? Bệnh thận IgA có khác biệt so với bệnh cầu thận nguyên phát khác ? Cách thức tiếp cận điều trị bệnh thận IgA bệnh viện Nhi Đồng hiệu ban đầu ? Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân nhập viện khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng sinh thiết thận lần đầu Dân số chọn mẫu Tất trường hợp ≤ 16 tuổi sinh thiết thận lần đầu bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tơi áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mơ tả để tìm tần suất bệnh: Z p(1 p ) 1 n d2 với n: cỡ mẫu; p: tỷ lệ bệnh nhi bệnh thận IgA bệnh thận sinh thiết theo nghiên cứu 15%, Z = 1,96 (α = 0,05), d sai 1 số biên ước lượng, d= 0,07, từ tính cỡ mẫu n = 49 Tỷ lệ ước tính khoảng 20% bệnh nhi tham gia nghiên cứu bỏ nửa chừng, cỡ mẫu cần cho nghiên cứu n x 1,2 = 60 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân nhập viện khoa thận, sinh thiết thận lần đầu khoảng thời gian từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2010 Tiêu chí loại trừ 110 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Những bệnh nhân có số lượng cầu thận sinh thiết cầu thận Cỡ mẫu Lấy trọn Các bước tiến hành Tất bệnh nhi nghiên cứu ghi nhận bệnh sử, khám lâm sàng lúc nhập viện theo mẫu bệnh án, riêng bệnh nhi chẩn đoán bệnh thận IgA theo dõi định kỳ theo mẫu theo dõi Tất bệnh nhân tiến hành sinh thiết thận khoa thận, siêu âm, súng sinh thiết (Bard Biopty) kỹ thuật free-hand, gây tê chỗ Xylocaine 2%, an thần midazolam tĩnh mạch Tất mẫu đuợc quan sát kính hiển vi quang học miễn dịch huỳnh quang với marker (IgA, IgG, IgM, C3, C1q), đọc hai bác sĩ khoa giải phẫu bệnh (bệnh viện Nhi Đồng 1); hội chẩn thêm bác sĩ Huỳnh Ngọc Linh (Đại học Y Phạm Ngọc Thạch) trường hợp đặc biệt Chúng dùng phần mềm EpiInfo for Windows để xử lý tạo bảng tổng kết số liệu Thống kê mơ tả với biến số định lượng: tính trung bình, độ lệch chuẩn ; với biến số định tính dùng tỷ lệ % Thống kê phân tích: sử dụng phép kiểm Chi bình thường, phép kiểm Fisher (nếu vọng trị 20% < 5), kiểm T với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Tỉ lệ bệnh thận IgA nhóm bệnh nhân sinh thiết Tại bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 05/2008 đến tháng 08/2010, tiến hành sinh thiết thận 276 bệnh nhân có định sinh thiết thận, nhiên có 262 bệnh nhân có mẫu sinh thiết thận có cầu thận, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Tổng số bệnh nhân có định sinh thiết thận bệnh viện Nhi Đồng 262 trường hợp, nam chiếm tỷ lệ 52,67% Thành phố: 45 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,17 % Tỉ lệ định sinh thiết thận Bảng 1: Phân bố bệnh nhân sinh thiết thận theo biểu lâm sàng Chẩn đoán Hội chứng thận hư Kháng corticoid Lệ thuộc corticoid Kèm biểu toàn thân Kèm suy thận Nhiễm HBV Nhũ nhi Kèm tiểu máu đại thể Lupus có tổn thương thận Bất thường nước tiểu Tiểu máu vi thể Tiểu máu đại thể Viêm cầu thận cấp Kèm suy thận Kèm tiểu máu đại thể Kèm tiểu đạm ngưỡng thận hư Suy thận cấp Suy thận mạn Bệnh Henoch- Schonlein Bệnh cầu thận Theo dõi bệnh thận IgA Số BN Tỷ lệ % 80 16 1 58 30,53 6,11 3,44 2,67 1,91 0,38 0,38 22,14 19 17 7,25 6,49 13 11 4,96 2,29 1,91 4,20 1,15 2,67 1,15 0,38 Qua bảng trên, kết cho thấy hội chứng thận hư định nhiều (45,4%), tiếp đến lupus (22,1%) Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận nhóm bệnh thận IgA Chỉ định sinh thiết Tiểu máu đại thể Thận hư kháng corticoid Tiểu máu vi thể Thận hư lệ thuộc corticoid Viêm cầu thận - suy thận Viêm cầu thận - tiểu máu đại thể Thận hư - suy thận Theo dõi bệnh thận IgA Thận hư - tiểu máu đại thể Số trường hợp 11 2 Tỉ lệ % 36,6 20 13,3 6,6 6,6 6,6 1 3,3 3,3 3,3 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Qua bảng trên, kết cho thấy tiểu máu đại thể định nhiều (36,6%), tiếp đến hội chứng thận hư (26,6%) Kết giải phẫu bệnh Bảng 3: Chẩn đoán giải phẫu bệnh 262 bệnh nhân (n=262) Chẩn đoán GPB Bệnh cầu thận nguyên phát Số BN n(%) 63 (24,05 ) 47(17,94) Sang thương tối thiểu Xơ hóa cầu thận khu trú phần Bệnh thận IgA Bệnh cầu thận khác Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa nghi hậu nhiễm Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch Viêm cầu thận liềm Viêm cầu thận tăng sinh màng Bệnh cầu thận màng Viêm cầu thận mạn Bệnh thận C1q Bệnh thận IgM Bệnh cầu thận thứ Viêm thận lupus phát INS/RPS II INS/RPS III INS/RPS IV INS/RPS V INS/RPS III V Viêm thận HenochSchönlein Hoại tử ống thận cấp Hội chứng Goodpasture 30 (11,45 ) 18 (6,87) (3,44) (3,05) (1,53) 3 (1,53) (0,76) (1,15) (1,15) 62 (23,66 ) 27 23 9(3,44) 1(0,38) 1(0,38) Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Tổng số bệnh nhân bệnh thận IgA 30 bệnh nhân Nam: 19 bệnh nhân, Nữ: 11 bệnh nhân, Thành phố: bệnh nhân, Tỉnh: 29 bệnh nhân 112 Bảng 4: Bảng kết giải phẫu bệnh theo phân loại Haas IgA I II III IV V Số ca 1 21 Tỉ lệ % 3,33 3,33 13,33 70,00 10,00 So sánh nhóm bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác Giữa hai nhóm bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác (không bao gồm viêm thận lupus, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại tử ống thận cấp, Hội chứng Goodpasture), có ba triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát tiểu máu vi thể có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ gặp nhiều nhóm bệnh thận IgA Trong nhiều biến số định lượng, có giá trị sau có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ gặp nhiều dân số bệnh thận IgA Đó là: chiều cao, tương ứng với tuổi bệnh nhân lớn độ biến thiên kích thước hồng cầu thấp nồng độ albumine máu cao cầu thận có tượng tăng sinh gian mạch cầu thận có ống thận teo > 5% nhiều Riêng giá trị trung bình IgA máu nhóm bệnh thận IgA cao đạt trị số khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Yếu tố liên quan đến suy thận bệnh thận IgA Trong phần tiền sử, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong triệu chứng lâm sàng, triệu chứng phù, sụt cân, mệt mỏi, cao huyết áp gặp nhiều nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận vào giai đoạn chẩn đốn khác biệt có ý nghĩa thống kê Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tương quan với kết trên, giá trị trung bình huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương cao nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận vào giai đoạn chẩn đoán, khác biệt có ý nghĩa thống kê Qua phân tích kết cận lâm sàng hai nhóm bệnh nhân, kết sau cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê, với trị số thấp gặp nhóm bệnh nhân có suy thận lúc chẩn đốn Các kết là: số lượng hồng cầu nồng độ huyết sắc tố hematocrite Phân loại Khơng tiểu đạm Tiểu đạm Nghiên cứu Y học Không Điều trị điều trị Đáp ứng Không đáp ứng Tiểu đạm quan trọng Tiểu đạm ngưỡng thận hư Thận hư Tiểu máu đại thể 14 Đa số trường hợp tiểu đạm - tiểu máu đại thể có đáp ứng sau điều trị theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng BÀN LUẬN Bên cạnh đó, sang thương giải phẫu bệnh, hai dấu hiệu cầu thận xơ hóa tồn phần, cầu thận có ống thận teo gặp nhiều nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận lúc chẩn đoán Kết điều trị theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng Bảng 5: Đáp ứng điều trị trường hợp có chẩn đốn xác định Khơng điều trị Thay đổi điều trị Không thay đổi điều Đáp ứng điều trị Không đáp ứng trị điều trị 10 18 Tỷ lệ bệnh thận IgA nhóm bệnh nhân sinh thiết thận Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Tỷ lệ bệnh thận IgA Trong năm theo dõi nghiên cứu, bệnh viện sinh thiết thận tổng cộng 262 trường hợp, nghĩa năm khoảng 120 trường hợp Trong số liệu công bố Việt Nam nay, số lượng sinh thiết thận trẻ em nhiều nhất, đặc biệt kèm theo kết chẩn đốn giải phẫu bệnh kính hiển vi quang học miễn dịch huỳnh quang Bệnh nhân chẩn đốn sau thời gian dài (trung bình 311 ngày), đa số bệnh nhân điều trị trước có chẩn đốn bệnh thận IgA Về độ tuổi, tuổi nhỏ thực sinh thiết thận 17 ngày tuổi, tuổi lớn 16 tuổi tháng, tuổi trung bình 10 tuổi tháng Bảng 6: Cách thức điều trị trường hợp tiểu đạm quan trọng Chỉ định sinh thiết thận đa dạng với 18 loại chẩn đốn, hội chứng thận hư định nhiều (45,4%), với chủ yếu chẩn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid (68,37%) Phân loại Tiểu đạm quan trọng Tiểu đạm ngưỡng thận hư Thận hư UCMC UCMC+ Pred+U Pred+UCMC Solu+ ARB CMC +ARB UCMD 1 1 Pred: Uống Corticoid, Corticoid, UCMD: Endoxan Solu: Truyền Sau bảng so sánh định sinh thiết thận trẻ em số quốc gia, tỷ lệ bệnh thận IgA nghiên cứu Bảng 8: Chỉ định sinh thiết thận số nghiên cứu số nước Bảng 7: Đáp ứng điều trị trường hợp tiểu đạmtiểu máu đại thể Chuyên Đề Nhi Khoa 113 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu Hồng Kông(13) Hàn quốc(3) Ý(2) Úc(1) (5) Anh Nhật Bản(6) (10) CH Séc Tây Ban Nha(9) Chúng tơi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thời Tổng số Loại định Tỷ lệ bệnh gian ca STT STT thận IgA (năm) (%) 10 209 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 7, 23 2103 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10,3 7, 432 1, 2, 5, 6, 18,8 104 1, 2, 4, 5, 10 352 1, 2, 5, 6, 7, 8, 10 13 1023 1, 2, 36 710 1, 2, 4, 5, 6, 28,6 475 1, 2, 3, 4, 5, 6, 19,5 7, 2,5 262 1, 2, 3, 4, 5, 6, 11,5 7, 8, Ký hiệu định sinh thiết thận: Hội chứng thận hư, Tiểu máu vi thể kéo dài, Tiểu máu đại thể, Tiểu máu tiểu đạm, Tiểu đạm quan trọng, Viêm cầu thận cấp, Suy thận cấp, Suy thận mạn, Bệnh lý cầu thận, 10 Khác: cao huyết áp, suy thận nghi thuốc Chúng so sánh với số nghiên cứu khác sinh thiết thận trẻ em (bảng 8) có nhận xét sau: Các định sinh thiết thận tương đối giống quốc gia, với tỷ lệ bệnh thận IgA tương đương Số lượng ca sinh thiết thận bệnh viện chúng tôi, so với nghiên cứu cao Khảo sát tỷ lệ định sinh thiết nhóm bệnh thận IgA cho thấy (bảng 2): tiểu máu đại thể: 11/30 trường hợp (36,66%), định nhiều nhóm bệnh lý này, điểm phù hợp với đa số nghiên cứu y văn hội chứng thận hư: 10/30 trường hợp (tỷ lệ 33,3%) tiểu máu vi thể: 4/30 trường hợp (tỷ lệ 13,33%) viêm cầu thận cấp (kèm suy thận, kèm tiểu máu đại thể): 4/30 trường hợp (tỷ lệ 13,33%) Tỷ lệ bệnh thận IgA 114 Đây nghiên cứu Việt Nam khảo sát tỷ lệ bệnh thận IgA nhóm bệnh lý thận trẻ em có định sinh thiết Trong nhóm bệnh nhân bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ bệnh thận IgA 11,45% Nếu tính nhóm bệnh lý cầu thận ngun phát (sau loại trừ trường hợp lupus đỏ, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại tử ống thận cấp, hội chứng Goodpasture), bệnh thận IgA chiếm đến 15,79%, đạt vị trí thứ ba nhóm bệnh lý cầu thận Chúng tơi chọn nghiên cứu bệnh thận IgA lý sau: Suất độ bệnh thận IgA Bệnh thận IgA xem bệnh cầu thận thường gặp giới Bảng 9: Tỉ lệ bệnh thận IgA trẻ em quốc gia Nghiên cứu (quốc Tổng số Số trường gia) trường hợp hợp (năm) (4) Ý (trong 15 năm) Ý (trong năm)(2) (7) Đức (trong năm) Jordan (trong (11) năm) Nhật bản(6) (8) Hàn quốc (2 năm) Singapore (8 (12) năm) Chúng 497 432 100 65 33 61 14 16 Tỷ lệ bệnh thận IgA (%) 10,7 18,8 19 8,6 1023 113 57 366 56 35,8 39,8 17 262 100 11,5 Bệnh thận IgA nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn Bệnh thận IgA chiếm tỷ lệ quan trọng nhóm nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) giới Hiệu chẩn đoán can thiệp sớm bệnh thận IgA trẻ em Trong nghiên cứu tác giả Nhật Bản, sau thời gian theo dõi, qua ba giai đoạn, giai đoạn từ năm 1990-1993, giai đoạn từ 19941998, giai đoạn từ 2001-2008, bệnh nhi bệnh thận IgA sau can thiệp, tỷ lệ sống thận cải thiện đáng kể Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Dịch tễ học Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Dân số bệnh thận IgA nghiên cứu có độ tuổi tương ứng với nghiên cứu khác giới, tỷ lệ nam/nữ tương đương với nghiên cứu Nhật Bản trạng nhiễm trùng hơ hấp Ngồi ra, có 53% bệnh nhân có tiểu máu đại thể tái phát (từ - 10 đợt) Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu Tiều máu vi thể nghiên cứu 20%, tỷ lệ tương đối thấp so với nghiên cứu SPNSG 100%, lại tương đương với nghiên cứu khác tác giả Wyatt 16% nhiều nghiên cứu Nhật 6% a Nghiên cứu Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu phụ thuộc chủ yếu vào thời điểm phát bệnh, qua tầm soát hay sau bệnh tiến triển thời gian, nghiên cứu khơng có bệnh nhân phát bệnh qua chương trình tầm sốt thường quy b So sánh với nghiên cứu khác trẻ em Sau so sánh với số nghiên cứu, chúng tơi có số ghi nhận sau: Tuổi bệnh nhân nghiên cứu tương ứng với nghiên cứu khác Tỷ lệ nam gặp nhiều nữ, khẳng định qua hầu hết nghiên cứu bệnh thận IgA người lớn trẻ em Tuy nhiên tác giả giải thích nguyên nhân khác biệt Về bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu, lập bảng so sánh biểu từ nghiên cứu nhiều tác giả châu lục sau: Bảng 10: So sánh bệnh cảnh lâm sàng với nghiên cứu khác Biểu lâm sàng (%) Yoshik awa (200 ca) HCTH 10 Bất thường nước tiểu 65 TMVT 50 20 TMĐT VCTC 14 STC (hoặc tăng Creatinine so tuổi) 1,5 HA STM Rivera Wyatt Hogg Chúng (109 (103 (62 ca) ca) ca) (30 ca) 9,2 26,6 10 16 50,5 11,9 0,9 77 1,6 42 100 85 13 25,8 30 60 20 50 13,3 20 6,4 16,6 0,9 Tiểu máu đại thể Trong số trường hợp tiểu máu đại thể, có 8/15 (53,33%) trường hợp có liên quan đến tình Chun Đề Nhi Khoa Tiểu máu vi thể Nhóm có tiểu đạm quan trọng Trong nhóm bệnh thận IgA, trường hợp có biểu tiểu đạm quan trọng, trường hợp tiểu đạm ngưỡng thận hư, tính thêm trường hợp có biểu hội chứng thận hư, tỷ lệ tiểu đạm nặng 22/30, tỷ lệ 73,3% So sánh với nghiên cứu Đài Loan, với tỷ lệ bệnh nhân có tiểu đạm 27,86%, thấp tỷ lệ tiểu đạm nặng dân số bệnh thận IgA nhiều Biểu viêm cầu thận cấp: Tỷ lệ viêm cầu thận cấp nghiên cứu 13,3%, tỷ lệ cao so với nghiên cứu tác giả Kar Neng Lai 1,26%, nghiên cứu tác giả Yoshikawa 2,1% Hội chứng thận hư: Tỷ lệ bệnh cảnh hội chứng thận hư nghiên cứu cao bất thường, 10 trường hợp (33,3%), so với tất nghiên cứu đề cập y văn, với tỷ lệ ghi nhận dao động khoảng 10% Điều giải thích sau: Trong nghiên cứu chúng tôi, hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ cao định định sinh thiết 41,2% Các trường hợp chẩn đoán bệnh thận IgA sau thời gian bệnh dài, trung bình 311 ngày Riêng trường hợp có bệnh cảnh hội chứng thận hư thời gian 314 ngày Biểu viêm cầu thận cấp kèm suy thận 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Biểu bệnh lý thận IgA theo y văn, đa số trường hợp thống qua tình trạng tiểu máu đại thể Trong nghiên cứu chúng tơi, có hai trường hợp (16,6%) có biểu viêm cầu thận cấp kèm suy thận Cả hai trường hợp có tổn thương giải phẫu bệnh nặng với diện liềm thể, đặc biệt có trường hợp có 60% cầu thận có liềm thể Cao huyết áp: Tỷ lệ cao huyết áp nghiên cứu chúng tơi 5/30 trường hợp (16,66%), có 2/5 trường hợp cao huyết áp nặng Theo y văn, cao huyết áp phát vào giai đoạn sinh thiết thận dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân có tiên lượng xấu lâu dài Suy giảm chức thận lúc chẩn đoán Trong số 30 trẻ chẩn đốn bệnh thận IgA, có 6/30 (20%) có suy giảm chức thận (với GFR< 60ml/ph/1,73m2da) vào lúc chẩn đoán Đây tỷ lệ cao, so với nghiên cứu khác, kết cho thấy bệnh chẩn đoán trễ, nhấn mạnh đến vai trò việc phát bệnh sớm can thiệp kịp thời điều trị So sánh lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm bệnh Sau tiến hành phân tích, so sánh số liệu thu thập hai nhóm bênh thận IgA nhóm bệnh cầu thận ngun phát khác lại nhóm sinh thiết chúng tơi, chúng tơi có ghi nhận sau: Các dấu hiệu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tất ghi nhận tuổi, giới, tiền sử bệnh lý thận gia đình, tiền sử dị ứng biểu mề đay, bệnh nhân bệnh thận IgA khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Các triệu chứng lâm sàng sốt, mệt mỏi, sụt cân, phù, ban xuất huyết chân, cao huyết áp khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Các triệu chứng cận lâm sàng huyết đồ, chức thận, ion đồ, thông số điện di đạm, dấu hiệu viêm (CRP,VS), độ lọc cầu thận ước tính (GFR) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Giá trị GFR trung bình nhóm bệnh cầu nguyên phát thận khác 130,8ml/phút/1,73m2 da, nhóm bệnh thận IgA 91,5 ml/phút/1,73m2 da Kết giải phẫu bệnh Các dấu hiệu có khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết giải phẫu bệnh nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Triệu chứng lâm sàng Chúng phân loại bệnh thận IgA theo tác giả Haas, phân loại nhiều nghiên cứu bệnh thận IgA sử dụng thấy đa số bệnh nhân (28/30, chiếm tỷ lệ 93%) có tổn thương giải phẫu bệnh thận nặng (độ III, IV, V) So sánh kết giải phẫu bệnh với số nghiên cứu khác Kết cho thấy bệnh nhân bệnh thận IgA nghiên cứu chúng tơi có sang thương giải phẫu bệnh nặng so với tất nghiên cứu khác giới, với tỷ lệ sang thương độ IV, độ V theo Haas lên đến 80% chiều cao: nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao (trung bình = 143cm), nhóm bệnh cầu thận nguyên phát thận khác (trung bình = 131,68) (p=0,0064), điều tương quan với tuổi nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao tiểu máu đại thể (p=0) tiểu máu đại thể tái phát (p=0) Triệu chứng cận lâm sàng hồng cầu niệu vi thể gặp nhiều nhóm bệnh thận IgA (p=0,006) giá trị trung bình nồng độ globuline miễn dịch IgA máu: nhóm bệnh thận IgA: 163,22 mg/dl 116 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác: 211,79 mg/dl khác biệt đạt trị số có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Dấu hiệu giải phẫu bệnh Qua phân tích dấu hiệu giải phẫu bệnh, chúng tơi ghi nhận có dấu hiệu sau: cầu thận có tượng tăng sinh gian mạch gặp nhiều bệnh nhân bệnh thận IgA (p=0,003) Nghiên cứu Y học với trường hợp phù trung bình trường hợp phù nặng Cao huyết áp với p= 0,002 Riêng với dấu hiệu cao huyết áp, hai trị số huyết áp tâm thu tâm trương tăng cao với giá trị cụ thể sau: Nhóm tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 124 ± 20,736 với p=0,001 Nhóm khơng tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 100,4 ± 11,433 với p=0,002 tỷ lệ cầu thận có biểu ống thận teo, gặp nhiều nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (p=0,02) Triệu chứng cận lâm sàng Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu có nồng độ hồng cầu thấp hơn, với p= 0,002 Mô tả khác biệt hai nhóm bệnh thận IgA Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu có nồng độ huyết sắc tố thấp hơn, với p= 0,001 Trong nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (30 trường hợp), tỷ lệ bệnh nhân có biểu suy giảm chức thận (GFR< 60ml/ph/1,73m2da) lúc chẩn đoán 20% (6 trường hợp) Giá trị trung bình IgA máu khơng cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhiên nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận, giá trị cao hơn, cụ thể sau: Chúng so sánh tỷ lệ với số nghiên cứu khác bệnh thận IgA trẻ em, cho thấy tỷ lệ nghiên cứu cao nhất: Nhóm tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl)) = 233,6 ± 111,7 Bảng 11: Tỷ lệ suy thận so sánh với nghiên cứu khác Nhóm khơng tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl)) = 206,34 ± 89,551, với p=0,529 Nghiên Rivera Yoshikawa Wyatt Hogg Kitajima Chúng cứu F N RJ RJ T Tỷ lệ % 0,9 5,4 13 19 20 Ngoài ra, tất xét nghiệm cận lâm sàng khác khơng cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Qua so sánh tất liệu thu thập được, nhận thấy đa số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Riêng yếu tố sau có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng nầy gặp nhiều nhóm có suy giảm chức thận Mệt mỏi với p= 0,019 Sụt cân với p= 0,018 Phù với p= 0,002 Riêng nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận, mức độ phù thể mức độ nặng Chuyên Đề Nhi Khoa Tổn thương giải phẫu bệnh Trong dấu hiệu giải phẫu bệnh mà chúng tơi dùng để so sánh, có sang thương gặp nhiều nhóm bệnh nhân có suy giảm chức thận lúc đầu, khác biệt có ý nghĩa thống kê, là: cầu thận xơ hóa tồn với p=0,037 ống thận teo với p=0 Mơ tả điều trị theo dõi nhóm bệnh thận IgA Chúng tơi gặp khó khăn việc áp dụng phác đồ điều trị, đánh giá hiệu điều trị lý sau: 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh chẩn đốn lâu sau có triệu chứng, bệnh nhân sử dụng số thuốc trước có chẩn đốn, thời gian theo dõi điều trị ngắn Thời gian theo dõi Ngắn nhất: tháng, dài nhất: 28 tháng, trung bình: 10 tháng Thay đổi điều trị sau chẩn đoán Trong số 30 trường hợp bệnh nhân bệnh thận IgA, có 20 trường hợp (66,7%) thay đổi điều trị sau có chẩn đốn, có đến 18/20 bệnh nhân (90%) có cải thiện triệu chứng sau điều trị Đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân biểu hội chứng thận hư: có 8/10 trường hợp (80%) hết phù, tiểu đạm giảm tiểu đạm quan trọng: có 6/8 trường hợp (75%) cải thiện mức độ tiểu đạm Theo nghiên cứu nhóm tác giả Toronto, Canada, dấu hiệu tốt cho tiên lượng lâu dài chức thận bệnh nhân bệnh thận IgA có mức độ tiểu đạm quan trọng tiểu đạm ngưỡng thận hư: có 3/4 trường hợp (75%) có cải thiện mức độ tiểu đạm tiểu máu đại thể: tiến hành điều trị bệnh nhân tiểu máu đại thể có kèm tiểu đạm từ mức độ quan trọng trở lện, kết có 14/15 trường hợp (93,3%) biến giảm số lần triệu chứng tiểu máu đại thể sau điều trị, thời gian biến triệu chứng sớm sau tháng, trễ sau 24 tháng Diễn tiến dẫn đến suy thận nhóm có suy giảm chức thận lúc đầu Trong thời gian theo dõi, có hai trường hợp (6,66%) dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, so sánh với số lượng bệnh nhân có biểu suy giảm chức thận lúc chẩn đoán, tỷ lệ 2/6 trường hợp (33,3%) 118 Ngồi ra, có trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh với bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu nặng: vô niệu, phù phổi cấp bệnh nhân ổn định sau điều trị tích cực (với methylprednisolon liều cao, cyclophosphamide tĩnh mạch), điều trị hỗ trợ thận nhân tạo đợt, nhiên bệnh nhân chức thận suy giảm (độ lọc cầu thận 25 ml/phúr/1,73m2 da) sau tháng xuất viện KẾT LUẬN Bệnh thận IgA có diện nhóm bệnh lý thận trẻ em có định sinh thiết Việt Nam với tỷ lệ 11,45%, chiếm vị trí thứ ba nhóm bệnh lý cầu thận nguyên phát có tỷ lệ 15,79%.Nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA có số đặc điềm: Tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường, với tất bệnh nhân có sang thương giải phẫu bệnh nặng Biểu viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, không kèm tiểu máu đại thể ạt, sang thương giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh tổn thương cầu thận nặng với xuất liềm thể So sánh hai nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA nhóm bệnh nhân bệnh cầu thận nguyên phát khác, nhóm bệnh thận IgA có biểu sau: Tiểu máu đại thể tiểu máu đại thể tái phát Hiện tượng tiểu máu vi thể xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Nồng độ IgA máu cao Cầu thận có tượng tăng sinh gian mạch Cầu thận có biểu ống thận teo Qua theo dõi thời gian ngắn, đánh giá ban đầu cho thấy phác đồ điều trị bệnh thận IgA bệnh viện Nhi Đồng có hiệu định, với tỷ lệ thuyên giảm rõ triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu đạm quan trọng hội chứng thận hư Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sau cùng, nghiên cứu nhóm bệnh nhân bệnh thận có định sinh thiết thận, trường hợp bệnh thận IgA chẩn đóan vào giai đoạn trễ với yếu tố sau: thời gian từ lúc có triệu chứng đến chẩn đốn dài, trung bình 311 ngày 20% bệnh nhân có biểu suy giảm chức thận vào lúc chẩn đốn 80% bệnh nhân có hình ảnh sang thương giải phẫu bệnh nặng (độ IV,V) theo phân loại Haas Chính vậy, bệnh cảnh nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA nghiên cứu đại diện đặc trưng cho loại bệnh cầu thận nguyên phát trẻ em Việt Nam 10 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO Briganti EM., Dowling J., Finlay M., et al, The incidence of biopsyproven glomerulonephritis in Australia Nephrol Dial Transplant, 2001 16: p 1364-1367 Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, et al, Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (Report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children) Nephrol Dial Transplant, 1998 13: p 293-297 Chuyên Đề Nhi Khoa 12 13 Nghiên cứu Y học Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, et al, An analysis of 4514 cases of renal biopsy in Korea Yonsei Medical Journal, 2001 42(2): p 247-254 Giani M, Damiani B, Ghio L, et al, Clinical features and prognosis in childhood IgA nephropathy Renal Failure, 1994 16(5): p 629636 Hussain F, Mallik M, Marks SD, Watson AR, Renal biopsies in children: current pratice and audit of outcomes Nephrol Dial Transplant, 2010 25: p 485-489 Kitagawa T, Lessons learned from the Japanese nephritis screening study Pediatr Nephrol, 1988 2: p 256–263 Michalk D, Waldherr R, Seelig HP, et al, Idiopathic mesangial IgAGlomerulonephritis in Childhood Eur J Pediatr, 1980 134(1): p 13-22 Park YH, Choi JY, Chung HS, et al, Hematuria and proteinuria in a mass school urine screening test Pediatr Nephrol, 2005 20: p 116– 130 Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R, Frequency of renal pathology in Spain 1994-1999 Nephrol Dial Transplant, 2002 17: p 1594-1602 Rychlik I, Jancova E, Tesar V, Kolsky A, et al, The Czech registry of renal biopsies Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000 Nephrol Dial Transplant, 2004 19: p 3040-3049 Saca E, Hazza I, El-Imann O, Kawar M, Spectrum of Biopsyproven Renal Disease in the pediatric age group at King Hussein Medical Center JRMS, 2007 14(1): p 34-37 Yap HK, Murugasu B, Saw AH, Chiang GS, et al, Pattern of glomerulonephritis in Singapore children - a renal biopsy perspective Ann Acad Med Singapore, 1989 18(1): p 35-39 Yuen LK, Lai WM, Lau SC, Tong PC, et al, Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong Hong Kong Med J, 2008 14: p 348-355 119 ... (12 ) năm) Chúng 497 432 10 0 65 33 61 14 16 Tỷ lệ bệnh thận IgA (%) 10 ,7 18 ,8 19 8,6 10 23 11 3 57 366 56 35,8 39,8 17 262 10 0 11 ,5 Bệnh thận IgA nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn Bệnh thận. .. ngưỡng thận hư Suy thận cấp Suy thận mạn Bệnh Henoch- Schonlein Bệnh cầu thận Theo dõi bệnh thận IgA Số BN Tỷ lệ % 80 16 1 58 30,53 6 ,11 3,44 2,67 1, 91 0,38 0,38 22 ,14 19 17 7,25 6,49 13 11 4,96... Goodpasture 30 (11 ,45 ) 18 (6,87) (3,44) (3,05) (1, 53) 3 (1, 53) (0,76) (1, 15) (1, 15) 62 (23,66 ) 27 23 9(3,44) 1( 0,38) 1( 0,38) Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA Tổng số bệnh nhân bệnh thận IgA 30 bệnh