Bệnh thận IgA ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu này được tiến hành với các mục tiêu sau: (1) xác định tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết thận (2) xác định sự khác biệt giữa bệnh thận IgA với các bệnh cầu thận nguyên phát khác và (3) mô tả kết quả điều trị.

BỆNH THẬN IgA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Huỳnh Thoại Loan*, Vũ Huy Trụ**, Hoàng Trọng Kim **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: (1) Xác định tỷ lệ bệnh thận IgA trong

nhóm các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết thận (2) Xác định sự khác biệt giữa bệnh thận IgA với các bệnh cầu thận nguyên phát khác và (3) Mô tả kết quả điều trị

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng

nghiên cứu là nhóm bệnh nhi bệnh thận có chỉ định sinh thiết thận điều trị tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1

từ 5/2008 đến 8/2010 Bệnh thận IgA được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trên mô giải phẫu bệnh và được điều trị theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Đống 1 năm 2009

Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 262 bệnh nhi được sinh thiết thận Trong đó, số bệnh nhân bệnh

thận IgA là 30 (11,45%), đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát So với nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác, bệnh thận IgA có một số khác biệt như sau: tỷ lệ tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát, tiểu máu vi thể, nồng độ IgA trong máu cao và cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch, ống thận teo cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê Bệnh thận IgA có một số biểu hiện khác biệt so với y văn như: (1) tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường (30%) với hầu hết đều có sang thương giải phẫu bệnh nặng; (2) viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, nhưng không kèm tiểu máu đại thể ồ ạt và sang thương giải phẫu bệnh là tổn thương cầu thận nặng với sự xuất hiện của liềm thể Kết quả điều trị cho thấy có sự cải thiện đáng kể các biểu hiện lâm sàng như tiểu máu đại thể, tiểu đạm và hội chứng thận hư

Kết luận: Bệnh thận IgA chiếm 11,45% trong nhóm bệnh thận có chỉ định sinh thiết thận, bệnh cảnh lâm

sàng có một số khác biệt so với Y văn và bước đầu cho thấy đáp ứng với phác đồ điều trị của bệnh viện

Từ khóa: bệnh thận IgA, trẻ em

ABSTRACT

IGA NEPHROPATHY IN CHILDREN AT CHILDREN'S HOSPITAL 1

Huynh Thoai Loan, Vu Huy Tru, Hoang Trong Kim

* Y Hoc TP Ho Chi Minh Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 109 - 119

Object: We conducted the study with the following objectives: (1) to determine the percentage of IgA

nephropathy in children with renal biopsy indication (2) identify the difference between IgA nephropathy and other primary glomerulopathy and (3) describe treatment results

Methods: the prospective case series study was carried out at Children’s Hospital 1 from May 2008 to

Auguts 2010 All children with renal biopsy indication were enrolled in this study IgA nephropathy was confirmed by immunofluorescent technique All patients with IgA nephropathy were treated by a standard guideline of Children’s hospital 1

Result: There were total 262 patients In which, thirty patients (11.45%) were IgA nephropathy and ranked

in the third of the primary glomerulopathies The percentages of macrohematuria, recurrent macrohematuria, microhematuria, high serum IgA concentration and mesangial proliferative glomerulonepritis with tubular atrophy were significantly higher in IgA nephropathy group than those of the other primary glomerulopathy

* Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Thoại Loan ĐT: 0918729603 Email: huynhthoailoan@ymail.com

group Clinical presentations of IgA nephropathy differed from in medical literature: patients with nephrotic syndrome accounted for 30% and had severe pathology lesions and non-macrohematuria acute glomerulonephritis with acute renal failure had crescent lessions in pathology results All patients with IgA nephropathy undergoing

a standard guideline of Childen’s Hospital 1 had notably improvement on severity of macrohematuria, proteinuria and nephrotic syndrome

Conclusion: Patients with IgA nephropathy account for 11.45% of patients with renal biopsy indication and

their clinical features considerly differ from medical literature The standard guidline of Children’s hospital 1 seems to have efficacy in treatment of children with IgA nephropathy

Keywords: IgA nephropathy, children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận IgA là bệnh viêm cầu thận tăng

sinh gian mạch với sự lắng đọng chủ yếu IgA ở

gian mạch cầu thận

Bệnh thận IgA được phát hiện lần đầu vào

năm 1968 bởi hai tác giả Berger và Hinglais Từ

khi được phát hiện cho đến nay, bệnh thận IgA

được xem là bệnh cầu thận thường gặp nhất trên

thế giới

Hiện nay vẫn chưa có một công trình nào

nghiên cứu về bệnh thận IgA, đặc biệt là ở trẻ

em tại Việt Nam, được công bố

Tuy nhiên do phương tiện tiếp cận chẩn

đoán của bệnh viện Nhi Đồng 1 còn giới hạn

trong những năm về trước, nên chúng tôi chỉ

đưa ra các chẩn đoán có thể đối với các bệnh lý

thận nặng, phức tạp cần được sinh thiết thận

Đến khi bệnh viện Nhi Đồng 1 được trang bị

kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang từ năm

2008, chúng tôi quyết thực hiện nghiên cứu này

nhằm tìm ra câu trả lời cho các câu hỏi sau:

1 Bệnh thận IgA có hiện diện trong nhóm

các bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết

thận nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 hay

không, và tỷ lệ này là bao nhiêu ?

2 Bệnh thận IgA có khác biệt gì so với các

bệnh cầu thận nguyên phát khác ?

3 Cách thức tiếp cận điều trị bệnh thận IgA

tại bệnh viện Nhi Đồng 1 như thế nào và hiệu

quả ban đầu ra sao ?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Bệnh nhân nhập viện tại khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 được sinh thiết thận lần đầu

Dân số chọn mẫu

Tất cả các trường hợp ≤ 16 tuổi được sinh thiết thận lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm

2010

Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu của một nghiên cứu mô tả để tìm tần suất bệnh:

2

2 2 1 d

) p 1 ( p Z n









với n: cỡ mẫu; p: tỷ lệ bệnh nhi bệnh thận IgA trên các bệnh thận được sinh thiết theo một nghiên cứu là 15%, 2

2 1

Z 

 = 1,96 (α = 0,05), d là sai

số biên của ước lượng, d= 0,07, từ đó tính ra cỡ mẫu n = 49

Tỷ lệ ước tính khoảng 20% bệnh nhi tham gia nghiên cứu sẽ bỏ nửa chừng, vậy cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là n x 1,2 = 60

Tiêu chí chọn mẫu

Bệnh nhân nhập viện khoa thận, được sinh thiết thận lần đầu trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm 2010

Tiêu chí loại trừ

Những bệnh nhân có số lượng cầu thận sinh

thiết được dưới 6 cầu thận

Cỡ mẫu

Lấy trọn

Các bước tiến hành

Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều được

ghi nhận bệnh sử, khám lâm sàng lúc nhập viện

theo mẫu bệnh án, riêng các bệnh nhi được chẩn

đoán bệnh thận IgA đều được theo dõi định kỳ

theo mẫu theo dõi

Tất cả bệnh nhân được tiến hành sinh thiết

thận tại khoa thận, dưới siêu âm, bằng súng sinh

thiết (Bard Biopty) bằng kỹ thuật free-hand,

được gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 2%, và được

an thần bằng midazolam tĩnh mạch

Tất cả các mẫu đều đuợc quan sát bằng kính

hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang

với 5 marker (IgA, IgG, IgM, C3, C1q), được đọc

bởi hai bác sĩ khoa giải phẫu bệnh (bệnh viện

Nhi Đồng 1); và hội chẩn thêm bác sĩ Huỳnh

Ngọc Linh (Đại học Y Phạm Ngọc Thạch) trong

các trường hợp đặc biệt

Chúng tôi dùng phần mềm EpiInfo for

Windows để xử lý và tạo các bảng tổng kết số

liệu

Thống kê mô tả với biến số định lượng: tính

trung bình, độ lệch chuẩn ; và với biến số định

tính dùng tỷ lệ %

Thống kê phân tích: sử dụng phép kiểm Chi

bình thường, phép kiểm Fisher (nếu vọng trị của

ít nhất 20% các ô < 5), kiểm T với độ tin cậy 95%

KẾT QUẢ

Tỉ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh nhân sinh

thiết

Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 05/2008

đến tháng 08/2010, chúng tôi đã tiến hành sinh

thiết thận trên 276 bệnh nhân có chỉ định sinh

thiết thận, tuy nhiên chỉ có 262 bệnh nhân có

mẫu sinh thiết thận có hơn 6 cầu thận, đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh

Tổng số bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là 262 trường hợp, nam chiếm tỷ lệ là 52,67%

Thành phố: 45 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ là 17,17 %

Tỉ lệ các chỉ định sinh thiết thận

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân được sinh thiết thận theo các

biểu hiện lâm sàng

Hội chứng thận hư

Bất thường nước tiểu

Viêm cầu thận cấp

Qua bảng trên, kết quả cho thấy hội chứng thận hư là chỉ định nhiều nhất (45,4%), tiếp đến

là lupus (22,1%)

Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận trong nhóm bệnh

thận IgA

Chỉ định sinh thiết Số trường hợp Tỉ lệ %

Viêm cầu thận - tiểu máu đại

thể

Qua bảng trên, kết quả cho thấy tiểu máu

đại thể là chỉ định nhiều nhất (36,6%), tiếp đến

là hội chứng thận hư (26,6%)

Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3: Chẩn đoán giải phẫu bệnh của 262 bệnh

nhân (n=262)

n(%)

Bệnh cầu thận

nguyên phát

Sang thương tối thiểu 63

(24,05 )

Xơ hóa cầu thận khu trú từng phần

47(17,94)

(11,45 ) Bệnh cầu thận khác

Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa nghi hậu nhiễm

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

Viêm cầu thận liềm 8 (3,05) Viêm cầu thận tăng

sinh màng

Bệnh cầu thận màng 4 (1,53) Viêm cầu thận mạn 2 (0,76) Bệnh thận C1q 3 (1,15) Bệnh thận IgM 3 (1,15) Bệnh cầu thận thứ

phát

(23,66 )

Viêm thận Henoch-Schönlein

9(3,44)

Hoại tử ống thận

cấp

1(0,38)

Hội chứng

Goodpasture

1(0,38)

Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA

Tổng số bệnh nhân bệnh thận IgA là 30 bệnh

nhân

Nam: 19 bệnh nhân, Nữ: 11 bệnh nhân,

Thành phố: 1 bệnh nhân,

Tỉnh: 29 bệnh nhân

Bảng 4: Bảng kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại

Haas

So sánh 2 nhóm bệnh thận IgA và bệnh cầu thận nguyên phát khác

Giữa hai nhóm bệnh thận IgA và bệnh cầu thận nguyên phát khác (không bao gồm viêm thận lupus, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại

tử ống thận cấp, Hội chứng Goodpasture), chỉ

có ba triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu máu đại thể tái phát và tiểu máu vi thể là có khác biệt có

ý nghĩa thống kê, với tỷ lệ gặp nhiều hơn trong nhóm bệnh thận IgA

Trong rất nhiều biến số định lượng, chỉ có các giá trị sau có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, với tỷ lệ gặp nhiều hơn trong dân số bệnh thận IgA Đó là:

 chiều cao, tương ứng với tuổi bệnh nhân lớn hơn

 độ biến thiên kích thước hồng cầu thấp hơn

 nồng độ albumine máu cao hơn

 cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch

 cầu thận có ống thận teo > 5% nhiều hơn Riêng giá trị trung bình của IgA trong máu trong nhóm bệnh thận IgA cao hơn và đạt trị số khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01)

Yếu tố liên quan đến suy thận trong bệnh thận IgA

Trong phần tiền sử, không cho thấy bất cứ

sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê

Trong các triệu chứng lâm sàng, các triệu chứng phù, sụt cân, mệt mỏi, cao huyết áp gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận vào giai đoạn được chẩn đoán và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Tương quan với kết quả trên, giá trị trung

bình của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm

trương cao hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm

chức năng thận vào giai đoạn được chẩn đoán,

khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Qua phân tích kết quả cận lâm sàng giữa hai

nhóm bệnh nhân, các kết quả sau đây cho thấy

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với trị số

thấp hơn gặp ở nhóm bệnh nhân có suy thận lúc

chẩn đoán Các kết quả đó là:

 số lượng hồng cầu

 nồng độ huyết sắc tố

 hematocrite

Bên cạnh đó, về sang thương giải phẫu

bệnh, hai dấu hiệu là cầu thận xơ hóa toàn phần,

và cầu thận có ống thận teo gặp nhiều hơn ở

nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

lúc được chẩn đoán

Kết quả điều trị theo phác đồ tại bệnh viện

Nhi Đồng 1

Bảng 5: Đáp ứng điều trị các trường hợp khi có chẩn

đoán xác định

Không điều trị -

Không thay đổi điều

trị

Thay đổi điều trị Đáp ứng điều trị Không đáp ứng

điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán sau một thời

gian dài (trung bình là 311 ngày), và đa số bệnh

nhân đã được điều trị trước khi có chẩn đoán

bệnh thận IgA

Bảng 6: Cách thức điều trị các trường hợp tiểu đạm

quan trọng

Phân loại UCMC UCMC+

ARB

Pred+U CMC

Pred+UCMC +ARB

Solu+

UCMD

Tiểu đạm quan

trọng

Tiểu đạm ngưỡng

thận hư

Pred: Uống Corticoid, Solu: Truyền

Corticoid, UCMD: Endoxan

Bảng 7: Đáp ứng điều trị các trường hợp tiểu

đạm-tiểu máu đại thể

Phân loại Không

điều trị

Điều trị Đáp ứng Không đáp ứng

Tiểu đạm quan trọng

Tiểu đạm ngưỡng thận hư

Đa số các trường hợp tiểu đạm - tiểu máu đại thể có đáp ứng sau điều trị theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 1

BÀN LUẬN

Tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh nhân sinh thiết thận Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA

Tỷ lệ bệnh thận IgA

Trong hơn 2 năm theo dõi và nghiên cứu, bệnh viện chúng tôi đã sinh thiết thận tổng cộng

262 trường hợp, nghĩa là mỗi năm khoảng 120 trường hợp

Trong các số liệu được công bố tại Việt Nam cho đến nay, số lượng sinh thiết thận ở trẻ em của chúng tôi là nhiều nhất, đặc biệt là kèm theo kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang

Về độ tuổi, tuổi nhỏ nhất được thực hiện sinh thiết thận là 17 ngày tuổi, tuổi lớn nhất là

16 tuổi 4 tháng, tuổi trung bình là 10 tuổi 3 tháng

Chỉ định sinh thiết thận rất đa dạng với hơn

18 loại chẩn đoán, trong đó hội chứng thận hư là chỉ định nhiều nhất (45,4%), với chủ yếu là chẩn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid (68,37%)

Sau đây là bảng so sánh các chỉ định sinh thiết thận ở trẻ em tại một số quốc gia, và tỷ lệ bệnh thận IgA trong các nghiên cứu này

Bảng 8: Chỉ định sinh thiết thận của 1 số nghiên cứu

ở 1 số nước

Nghiên cứu Thời

gian (năm)

Tổng số

ca STT

Loại chỉ định STT

Tỷ lệ bệnh thận IgA (%)

Hồng

Kông(13)

10 209 1, 2, 3, 4, 5, 6,

7, 8

12

Hàn quốc(3) 23 2103 1, 2, 3, 4, 5, 6,

7, 8

10,3

Anh(5) 1 352 1, 2, 5, 6, 7, 8,

10

9

CH Séc(10) 6 710 1, 2, 4, 5, 6, 7 28,6

Tây Ban

Nha(9)

5 475 1, 2, 3, 4, 5, 6,

7, 8

19,5

Chúng tôi 2,5 262 1, 2, 3, 4, 5, 6,

7, 8, 9

11,5

Ký hiệu các chỉ định sinh thiết thận: 1 Hội

chứng thận hư, 2 Tiểu máu vi thể kéo dài, 3

Tiểu máu đại thể, 4 Tiểu máu và tiểu đạm, 5

Tiểu đạm quan trọng, 6 Viêm cầu thận cấp, 7

Suy thận cấp, 8 Suy thận mạn, 9 Bệnh lý cầu

thận, 10 Khác: cao huyết áp, suy thận nghi do

thuốc

Chúng tôi so sánh với một số nghiên cứu

khác về sinh thiết thận trên trẻ em (bảng 8) và có

các nhận xét sau:

 Các chỉ định sinh thiết thận tương đối

giống nhau giữa các quốc gia, với tỷ lệ bệnh

thận IgA tương đương nhau

 Số lượng ca sinh thiết thận tại bệnh viện

chúng tôi, so với các nghiên cứu trên là khá cao

Khảo sát tỷ lệ các chỉ định sinh thiết trong

nhóm bệnh thận IgA cho thấy (bảng 2):

 tiểu máu đại thể: 11/30 trường hợp

(36,66%), là chỉ định nhiều nhất trong nhóm

bệnh lý này, điểm này phù hợp với đa số nghiên

cứu trong y văn

 hội chứng thận hư: 10/30 trường hợp (tỷ

lệ 33,3%)

 tiểu máu vi thể: 4/30 trường hợp (tỷ lệ

13,33%)

 viêm cầu thận cấp (kèm suy thận, hoặc

kèm tiểu máu đại thể): 4/30 trường hợp (tỷ lệ

13,33%)

Tỷ lệ bệnh thận IgA

Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam khảo sát về tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh lý thận ở trẻ em có chỉ định sinh thiết Trong nhóm bệnh nhân này tại bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ bệnh thận IgA là 11,45%

Nếu chỉ tính nhóm bệnh lý cầu thận nguyên phát (sau khi loại trừ các trường hợp lupus đỏ, viêm thận Henoch- Schonlein, hoại tử ống thận cấp, hội chứng Goodpasture), bệnh thận IgA chiếm đến 15,79%, đạt vị trí thứ ba trong nhóm bệnh lý cầu thận này

Chúng tôi chọn nghiên cứu về bệnh thận IgA vì các lý do sau:

 Suất độ bệnh thận IgA Bệnh thận IgA được xem là một bệnh cầu thận thường gặp nhất trên thế giới

Bảng 9: Tỉ lệ bệnh thận IgA ở trẻ em tại các quốc gia

Nghiên cứu (quốc gia)

Tổng số trường hợp

Số trường hợp (năm)

Tỷ lệ bệnh thận IgA (%)

Jordan (trong 4 năm)(11)

Singapore (8 năm)(12)

 Bệnh thận IgA là nguyên nhân quan trọng gây suy thận mạn

Bệnh thận IgA chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nhóm nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên thế giới

 Hiệu quả của chẩn đoán và can thiệp sớm bệnh thận IgA ở trẻ em

Trong một nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản, sau thời gian theo dõi, qua ba giai đoạn, giai đoạn từ năm 1990-1993, giai đoạn từ

1994-1998, và giai đoạn từ 2001-2008, bệnh nhi bệnh thận IgA sau khi được can thiệp, tỷ lệ sống còn của thận được cải thiện đáng kể

Mô tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA

Dịch tễ học

Dân số bệnh thận IgA trong nghiên cứu này

có độ tuổi tương ứng với các nghiên cứu khác

trên thế giới, tỷ lệ nam/nữ tương đương với

nghiên cứu tại Nhật Bản

Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu

a Nghiên cứu của chúng tôi

Bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu phụ thuộc chủ

yếu vào thời điểm phát hiện bệnh, qua tầm soát

hay sau khi bệnh đã tiến triển một thời gian,

trong nghiên cứu của chúng tôi không có một

bệnh nhân nào được phát hiện bệnh qua chương

trình tầm soát thường quy

b So sánh với các nghiên cứu khác ở trẻ em

Sau khi so sánh với một số nghiên cứu,

chúng tôi có một số ghi nhận sau:

 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu

của chúng tôi tương ứng với các nghiên cứu

khác

 Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, được khẳng

định qua hầu hết các nghiên cứu về bệnh thận

IgA ở cả người lớn và trẻ em Tuy nhiên các tác

giả đều không thể giải thích nguyên nhân của

sự khác biệt này

 Về bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu, chúng tôi

lập bảng so sánh các biểu hiện từ nghiên cứu

của nhiều tác giả trên các châu lục như sau:

Bảng 10: So sánh bệnh cảnh lâm sàng với các nghiên

cứu khác

Biểu hiện lâm

sàng (%)

Yoshik awa (200 ca)

Rivera (109 ca)

Wyatt (103 ca)

Hogg (62 ca)

Chúng tôi (30 ca)

Bất thường nước tiểu 65 26,6 16 42 60

STC (hoặc tăng

Creatinine so tuổi)

 Tiểu máu đại thể

Trong số các trường hợp tiểu máu đại thể, có

8/15 (53,33%) trường hợp có liên quan đến tình

trạng nhiễm trùng hô hấp Ngoài ra, có 53% bệnh nhân có tiểu máu đại thể tái phát (từ 2 - 10 đợt)

 Tiểu máu vi thể Tiều máu vi thể trong nghiên cứu chúng tôi

là 20%, tỷ lệ này tương đối thấp so với nghiên cứu của SPNSG là 100%, nhưng lại tương đương với các nghiên cứu khác của tác giả Wyatt là 16% và nhiều hơn một nghiên cứu tại Nhật là 6%

 Nhóm có tiểu đạm quan trọng Trong nhóm bệnh thận IgA, 8 trường hợp có biểu hiện tiểu đạm quan trọng, 4 trường hợp tiểu đạm ngưỡng thận hư, và nếu tính thêm các trường hợp có biểu hiện hội chứng thận hư, tỷ lệ tiểu đạm nặng là 22/30, tỷ lệ là 73,3% So sánh với một nghiên cứu tại Đài Loan, với tỷ lệ bệnh nhân có tiểu đạm là 27,86%, thấp hơn tỷ lệ tiểu đạm nặng trong dân số bệnh thận IgA của chúng tôi rất nhiều

 Biểu hiện viêm cầu thận cấp:

Tỷ lệ viêm cầu thận cấp trong nghiên cứu chúng tôi là 13,3%, đây là một tỷ lệ khá cao so với nghiên cứu của tác giả Kar Neng Lai là 1,26%, và nghiên cứu của tác giả Yoshikawa là 2,1%

 Hội chứng thận hư:

Tỷ lệ bệnh cảnh hội chứng thận hư trong nghiên cứu này cao bất thường, 10 trường hợp (33,3%), so với tất cả các nghiên cứu đã được đề cập và cả trong y văn, với tỷ lệ ghi nhận dao động chỉ trong khoảng 10% Điều này có thể được giải thích như sau:

 Trong nghiên cứu của chúng tôi, hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ cao nhất trong các chỉ định định sinh thiết là 41,2%

 Các trường hợp được chẩn đoán bệnh thận IgA sau một thời gian bệnh khá dài, trung bình là 311 ngày Riêng đối với các trường hợp

có bệnh cảnh hội chứng thận hư thời gian này là

314 ngày

 Biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy thận

Biểu hiện này trong bệnh lý thận IgA là rất

hiếm theo y văn, và đa số trường hợp là thoáng

qua và do tình trạng tiểu máu đại thể Trong

nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp

(16,6%) có biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy

thận

Cả hai trường hợp này đều có tổn thương

giải phẫu bệnh nặng với sự hiện diện của liềm

thể, đặc biệt có một trường hợp có trên 60% cầu

thận có liềm thể

 Cao huyết áp:

Tỷ lệ cao huyết áp trong nghiên cứu của

chúng tôi là 5/30 các trường hợp (16,66%), trong

đó có 2/5 trường hợp cao huyết áp nặng

Theo y văn, cao huyết áp được phát hiện

vào giai đoạn sinh thiết thận là một dấu hiệu

chứng tỏ bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu về lâu

dài

 Suy giảm chức năng thận lúc chẩn đoán

Trong số 30 trẻ được chẩn đoán là bệnh thận

IgA, có 6/30 (20%) có suy giảm chức năng thận

(với GFR< 60ml/ph/1,73m2da) vào lúc được chẩn

đoán Đây là một tỷ lệ cao, so với các nghiên

cứu khác, kết quả này cho thấy bệnh được chẩn

đoán khá trễ, nhấn mạnh đến vai trò của việc

phát hiện bệnh sớm và can thiệp kịp thời của

điều trị

Kết quả giải phẫu bệnh

 Kết quả giải phẫu bệnh của nhóm bệnh

nhân bệnh thận IgA

Chúng tôi phân loại bệnh thận IgA theo tác

giả Haas, là phân loại được nhiều nghiên cứu về

bệnh thận IgA sử dụng nhất và chúng tôi thấy

đa số bệnh nhân (28/30, chiếm tỷ lệ 93%) có tổn

thương giải phẫu bệnh thận nặng (độ III, IV, V)

 So sánh kết quả giải phẫu bệnh với một số

nghiên cứu khác

Kết quả này cho thấy bệnh nhân bệnh thận

IgA trong nghiên cứu chúng tôi có sang thương

giải phẫu bệnh nặng hơn so với tất các nghiên

cứu khác trên thế giới, với tỷ lệ sang thương độ

IV, độ V theo Haas lên đến 80%

So sánh lâm sàng và cận lâm sàng hai nhóm bệnh

Sau khi tiến hành phân tích, so sánh các số liệu thu thập giữa hai nhóm bênh thận IgA và nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác còn lại trong nhóm sinh thiết của chúng tôi, chúng tôi

có các ghi nhận sau:

Các dấu hiệu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tất cả các ghi nhận về tuổi, giới, tiền sử về bệnh lý thận trong gia đình, tiền sử dị ứng biểu hiện mề đay, bệnh nhân bệnh thận IgA đều

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Các triệu chứng lâm sàng như sốt, mệt mỏi, sụt cân, phù, ban xuất huyết ở chân, cao huyết

áp cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm

Các triệu chứng cận lâm sàng như huyết đồ, chức năng thận, ion đồ, các thông số điện di đạm, dấu hiệu viêm (CRP,VS), độ thanh lọc cầu thận ước tính (GFR) cũng không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê

Giá trị GFR trung bình của nhóm bệnh cầu nguyên phát thận khác là 130,8ml/phút/1,73m2

da, và của nhóm bệnh thận IgA là 91,5 ml/phút/1,73m2 da

Các dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê

Triệu chứng lâm sàng

 chiều cao: nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao hơn (trung bình = 143cm), nhóm bệnh cầu thận nguyên phát thận khác (trung bình = 131,68) (p=0,0064), điều này tương quan với tuổi của nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA cao hơn

 tiểu máu đại thể (p=0)

 tiểu máu đại thể tái phát (p=0)

Triệu chứng cận lâm sàng

 hồng cầu niệu vi thể gặp nhiều hơn trong nhóm bệnh thận IgA (p=0,006)

 giá trị trung bình của nồng độ globuline miễn dịch IgA trong máu:

 nhóm bệnh thận IgA: 163,22 mg/dl

 nhóm bệnh cầu thận nguyên phát khác:

211,79 mg/dl

và sự khác biệt này đạt được trị số có ý

nghĩa thống kê (p=0,01)

Dấu hiệu giải phẫu bệnh

Qua các phân tích dấu hiệu giải phẫu bệnh,

chúng tôi ghi nhận chỉ có các dấu hiệu sau:

 cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian

mạch gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bệnh thận IgA

(p=0,003)

 tỷ lệ cầu thận có biểu hiện ống thận teo,

gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân bệnh thận

IgA (p=0,02)

Mô tả khác biệt của hai nhóm bệnh thận

IgA

Trong nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (30

trường hợp), tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện suy

giảm chức năng thận (GFR< 60ml/ph/1,73m2da)

lúc được chẩn đoán là 20% (6 trường hợp)

Chúng tôi so sánh tỷ lệ này với một số

nghiên cứu khác về bệnh thận IgA ở trẻ em, và

cho thấy tỷ lệ trong nghiên cứu này là cao nhất:

Bảng 11: Tỷ lệ suy thận so sánh với các nghiên cứu

khác

Nghiên

cứu

Rivera

F

Yoshikawa

N

Wyatt

RJ

Hogg

RJ

Kitajima

T

Chúng tôi

Qua so sánh tất cả các dữ liệu thu thập được,

chúng tôi nhận thấy đa số các triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng đều không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê

Riêng các yếu tố sau đây có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai nhóm

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng nầy gặp nhiều hơn ở nhóm

có suy giảm chức năng thận

 Mệt mỏi với p= 0,019

 Sụt cân với p= 0,018

 Phù với p= 0,002

Riêng nhóm bệnh nhân có suy giảm chức

năng thận, mức độ phù thể hiện ở mức độ nặng

với một trường hợp phù trung bình và 4 trường hợp phù nặng

 Cao huyết áp với p= 0,002 Riêng với dấu hiệu cao huyết áp, cả hai trị số huyết áp tâm thu và tâm trương đều tăng cao với giá trị cụ thể như sau:

 Nhóm tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 124 ± 20,736 với p=0,001

 Nhóm không tăng creatinine: huyết áp tâm thu (mmHg): 100,4 ± 11,433 với p=0,002

Triệu chứng cận lâm sàng

 Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu

có nồng độ hồng cầu thấp hơn, với p= 0,002

 Nhóm bệnh nhân có tăng creatinine máu

có nồng độ huyết sắc tố thấp hơn, với p= 0,001

 Giá trị trung bình của IgA trong máu không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, giá trị này cao hơn, cụ thể như sau:

 Nhóm tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl))

= 233,6 ± 111,7

 Nhóm không tăng creatinine: giá trị IgA (mg/dl)) = 206,34 ± 89,551, với p=0,529

 Ngoài ra, tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng khác đều không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm

Tổn thương giải phẫu bệnh

Trong các dấu hiệu giải phẫu bệnh mà chúng tôi dùng để so sánh, có 2 sang thương gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng thận lúc đầu, và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, đó là:

 cầu thận xơ hóa toàn bộ với p=0,037

 ống thận teo với p=0

Mô tả điều trị và theo dõi nhóm bệnh thận IgA

Chúng tôi gặp khó khăn trong việc áp dụng phác đồ điều trị, cũng như đánh giá hiệu quả điều trị vì các lý do sau:

 bệnh được chẩn đoán lâu sau khi có các

triệu chứng,

 bệnh nhân đã sử dụng một số thuốc trước

khi có chẩn đoán,

 thời gian theo dõi điều trị còn ngắn

Thời gian theo dõi

Ngắn nhất: 1 tháng, dài nhất: 28 tháng, trung

bình: 10 tháng

Thay đổi điều trị sau khi chẩn đoán

Trong số 30 trường hợp bệnh nhân bệnh

thận IgA, có 20 trường hợp (66,7%) được thay

đổi điều trị sau khi có chẩn đoán, trong đó có

đến 18/20 bệnh nhân (90%) có cải thiện triệu

chứng sau khi được điều trị

Đáp ứng điều trị

 nhóm bệnh nhân biểu hiện hội chứng

thận hư: có 8/10 trường hợp (80%) hết phù, và

tiểu đạm giảm

 tiểu đạm quan trọng: có 6/8 trường hợp

(75%) cải thiện mức độ tiểu đạm Theo nghiên

cứu của một nhóm tác giả tại Toronto, Canada,

đây là một dấu hiệu rất tốt cho tiên lượng lâu

dài về chức năng thận của bệnh nhân bệnh thận

IgA có mức độ tiểu đạm quan trọng

 tiểu đạm ngưỡng thận hư: có 3/4 trường

hợp (75%) có cải thiện mức độ tiểu đạm

 tiểu máu đại thể: chúng tôi chỉ tiến hành

điều trị những bệnh nhân tiểu máu đại thể có

kèm tiểu đạm từ mức độ quan trọng trở lện, và

kết quả có 14/15 trường hợp (93,3%) biến mất

hoặc giảm số lần triệu chứng tiểu máu đại thể

sau khi điều trị, thời gian biến mất triệu chứng

này sớm nhất là sau 3 tháng, trễ nhất là sau 24

tháng

Diễn tiến dẫn đến suy thận trong nhóm có suy

giảm chức năng thận lúc đầu

Trong thời gian theo dõi, có hai trường hợp

(6,66%) dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, nếu

so sánh với số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy

giảm chức năng thận lúc được chẩn đoán, tỷ lệ

này là 2/6 trường hợp (33,3%)

Ngoài ra, có một trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh với bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu rất nặng: vô niệu, phù phổi cấp nhưng bệnh nhân đã ổn định sau điều trị tích cực (với methylprednisolon liều cao, cyclophosphamide tĩnh mạch), và điều trị hỗ trợ bằng thận nhân tạo

5 đợt, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn chức năng thận suy giảm (độ thanh lọc cầu thận là 25 ml/phúr/1,73m2 da) sau 5 tháng xuất viện

KẾT LUẬN

1 Bệnh thận IgA có hiện diện trong nhóm bệnh lý thận trẻ em có chỉ định sinh thiết tại Việt Nam với tỷ lệ 11,45%, chiếm vị trí thứ ba trong nhóm các bệnh lý cầu thận nguyên phát và có tỷ

lệ là 15,79%.Nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA có một số đặc điềm:

 Tỷ lệ hội chứng thận hư cao bất thường, với tất cả bệnh nhân đều có sang thương giải phẫu bệnh nặng

 Biểu hiện viêm cầu thận cấp kèm suy thận cấp, nhưng không kèm tiểu máu đại thể ồ

ạt, và sang thương giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh tổn thương cầu thận nặng với sự xuất hiện của liềm thể

So sánh hai nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA và nhóm bệnh nhân bệnh cầu thận nguyên phát khác, nhóm bệnh thận IgA có các biểu hiện như sau:

 Tiểu máu đại thể và tiểu máu đại thể tái phát

 Hiện tượng tiểu máu vi thể trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

 Nồng độ IgA trong máu cao hơn

 Cầu thận có hiện tượng tăng sinh gian mạch

 Cầu thận có biểu hiện ống thận teo Qua theo dõi một thời gian ngắn, đánh giá ban đầu của chúng tôi cho thấy phác đồ điều trị bệnh thận IgA của bệnh viện Nhi Đồng 1 có hiệu quả nhất định, với tỷ lệ thuyên giảm rõ các triệu chứng tiểu máu đại thể, tiểu đạm quan trọng và hội chứng thận hư