Cập nhật mới về điều trị mề đay mạn tính tự phát

Mề đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticaria-CSU) được định nghĩa là mề đay, phù mạch, hay cả hai tái đi tái lại kéo dài từ 6 tuần trở lên. Phù mạch đi kèm liên quan đến khoảng phân nửa bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát và thường ảnh hưởng đến môi, má, vùng quanh ổ mắt, đầu chi, và bộ phận sinh dục.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Tổng Quan CẬP NHẬT MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT Nguyễn Lê Trà Mi*, Lê Thái Vân Thanh* GIỚI THIỆU VỀ MỀ ĐAY TỰ PHÁT Mề đay mạn tính tự phát (Chronic spontaneous urticaria-CSU) định nghĩa mề đay, phù mạch, hay hai tái tái lại kéo dài từ tuần trở lên(12) Phù mạch kèm liên quan đến khoảng phân nửa bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát thường ảnh hưởng đến môi, má, vùng quanh ổ mắt, đầu chi, phận sinh dục(12) So sánh cách tiếp cận theo guideline quốc tế 2018 (trái) guideline cũ Mỹ (phải)(11) EAACI: European Academy of Allergology Các rối loạn phù mạch đơn độc, viêm mạch mề đay, dạng mề đay vật lý đặc hiệu (mề đay áp lực, mề đay cholinergic, mề đay lạnh) đề cập riêng biệt Một nhóm gồm 42 chuyên gia da liễu dị ứng quốc gia quốc tế phát triển guideline để chẩn đoán điều trị mề đay tháng 9/2018(12) and Clinical Immunology; WAO: World Allergy Organization; AAAAI: American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; ACAAI: * Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: lethaivanthanh@ump.edu.vn 13 Tổng Quan American College of Allergy, Asthma, and Immunology; sgAH: second-generation antihistamine; LTRA: leukotriene-receptor antagonist; fgAH: first-generation antihistamine TÓM LƯỢC CÁC KHUYẾN CÁO MỚI Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát thường hay khó chịu lo lắng bệnh Dù khơng có ngun nhân ngoại lai tìm thấy đa số trường hợp, nhiều yếu tố làm tăng nặng tình trạng bệnh kháng viêm khơng steroids (NSAIDs), nhiệt độ nóng/lạnh, ánh nắng mặt trời, cọ xát hay áp lực từ quần áo, thức uống có cồn, thuốc an thần, stress thể chất hay tâm lý, ngủ, chu kỳ kinh nguyệt, nhiễm trùng, sử dụng kháng histamin không liều thời gian…(11,12) Hiểu biết tránh yếu tố khởi phát bệnh nhân cụ thể thành tố quan trọng kiểm soát bệnh Giáo dục bệnh nhân nên bắt đầu từ lúc chẩn đoán Kháng histamin H1 điều trị đầu tay cho tất bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát (Khuyến cáo mức độ 1A) Kháng H1 hệ hai gây ngủ (cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, desloratadine) nên lựa chọn kháng histamin hệ cũ (hydroxyzine, diphenhydramine, chlorpheniramine, mizolastine) (khuyến cáo mức độ 1B) Đến nửa số bệnh nhân khơng đạt kiểm sốt bệnh hồn tồn với liều chuẩn kháng H1 hệ hai dùng đơn độc Đối với trường hợp này, phương pháp điều trị phù hợp bước tăng thuốc Trong trình tăng liều hay thêm thuốc, điều quan trọng phải ngưng thuốc khơng có hiệu quả, để thuốc khơng bị tích tụ Có hai cách tiếp cận theo trường phái Hoa Kỳ Châu Âu theo sơ đồ Đối với bệnh nhân triệu chứng dai dẳng, guideline đưa lựa chọn can thiệp sau: Tăng liều kháng H1 hệ hai lên đến gấp lần liều chuẩn (sau đó, guideline quốc tế khuyên thêm omalizumab), 14 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Thêm kháng histamin hệ hai khác, Thêm thuốc đối vận H2, Thêm thuốc đối vận thụ thể leukotriene, Thêm thuốc kháng H1 hệ trước ngủ Các lựa chọn điều trị chưa so sánh đối đầu với (khuyến cáo mức độ 2C) Glucocorticoids hệ thống nên để dành để kiểm soát ngắn hạn triệu chứng trơ với điều trị khác Glucocorticoids hệ thống phải dùng cách quãng để đạt kiểm soát triệu chứng tạm thời đợt bùng phát nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống Những đợt “cứu cánh” sử dụng thời điểm trình điều trị, thêm glucocorticoids chồng lên thuốc điều trị bệnh nhân Tuy nhiên, không nên điều trị glucocorticoids hệ thống kéo dài (đến vài tháng hay vài năm) Liều thời gian tối ưu glucocorticoids cho đợt bùng phát mề đay mạn tính tái phát chưa nghiên cứu cách hệ thống, khuyến cáo thay đổi theo chuyên gia mề đay Hơn nữa, bệnh nhân đáp ứng với liều thời gian điều trị glucoicorticoids khác Vài chiến lược sử dụng glucocorticoids hệ thống sau: Khởi đầu với 40 mg hàng ngày (buổi sáng, sau ăn) hai đến ba ngày Khi triệu chứng kiểm soát, giảm liều xuống 10mg hàng ngày hay thấp hơn, thường lần giảm 10mg Khởi đầu với 35 đến 40 mg dùng lần hàng ngày (sau ăn) năm đến bảy ngày Tiếp theo, giảm liều 5mg hai đến ba ngày Thỉnh thoảng, bệnh nhân cần liều khởi đầu cao thời gian điều trị dài (đến ba tuần) Hiện tượng “rebound” xảy giảm liều ngưng glucocorticoids hệ thống Nếu xảy ra, nên quay lại liều trước có hiệu giảm liều lại chậm Vài tác giả khuyên liều glucocorticoids 20mg hàng ngày, nên giãn số lần uống thuốc cách Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 ngày, giảm liều tiếp tục Bệnh nhân triệu chứng dù điều trị theo bước bệnh nhân không dung nạp tăng liều kháng histamin H1 hệ xem khơng đáp ứng điều trị Có nhiều phương pháp cân nhắc điều trị cho đối tượng này, gồm omalizumab, nhiều kháng viêm tác nhân ức chế miễn dịch Thời gian điều trị trì—Khi kiểm soát triệu chứng, tiếp tục dùng thuốc có hiệu đến đến ba tháng trước cố gắng giảm liều ngưng thuốc Thời gian điều trị trì kéo dài bệnh nhân khó kiểm sốt triệu chứng Nhiều bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát cần nhiều loại thuốc để kiểm sốt hồn tồn triệu chứng Khi triệu chứng kiểm soát, họ nên trì sử dụng thuốc thời gian trước cân nhắc ngưng thuốc Đối với đa số bệnh nhân, thời gian điều trị trì sau kiểm soát triệu chứng ba tháng Thời gian điều trị trì tối ưu bệnh lý đa mề đay mạn tính tự phát chưa nghiên cứu, nên thay đổi tùy theo trường hợp cụ thể Ví dụ, bệnh nhân dễ kiểm sốt hồn tồn triệu chứng với đến hai thuốc nên bắt đầu giảm liều sau đến hai tháng kiểm soát bệnh tốt Tuy nhiên thời gian điều trị trì nên kéo dài ba tháng cho bệnh nhân có đặc điểm: triệu chứng dai dẳng nhiều năm, mức độ nặng, khó kiểm sốt; đồng thời mắc mề đay vật lý (thường kéo dài mề đay mạn tính tự phát đơn thuần); triệu chứng kiểm soát gần hoàn toàn diện mức độ nhẹ Ngưng điều trị—Ở thời điểm trình điều trị, ngưng thuốc khơng có hiệu quả, bao gồm kháng histamin bệnh nhân hoàn toàn đề kháng với liệu pháp kháng histamin Ở bệnh nhân đáp ứng với kháng histamin, giảm liều từ từ kháng histamin hai đến bốn tuần, khởi đầu với Tổng Quan kháng histamin hệ Các thuốc khác giảm liều theo cách Ở bệnh nhân lệ thuộc glucocorticoids hệ thống, giảm liều nhanh triệu chứng mề đay ổn định KHI NÀO CẦN CHUYỂN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA BỆNH NHÂN MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT? Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát nên chuyển đến chuyên khoa phù hợp trường hợp sau(12): Nghi ngờ có tình trạng bệnh lý (chuyển chun khoa Dị Ứng/Miễn Dịch chuyên khoa khác phù hợp) Có triệu chứng hay thực thể gợi ý viêm mạch mề đay sang thương kèm dấu xuất huyết điểm, sang thương lặn để lại dấu vết mảng xuất huyết, có kèm triệu chứng sốt hay đau khớp (chuyển đến chuyên khoa thực sinh thiết) Triệu chứng khơng thể kiểm sốt với điều trị bước 1, 2, theo guideline, bệnh nhân cần điều trị glucocorticoids lặp lặp lại hay kéo dài (chuyển chuyên khoa Da Liễu hay Dị Ứng/Miễn Dịch) ĐIỀU TRỊ MỀ ĐAY TRÊN CÁC DÂN SỐ ĐẶC BIỆT Trẻ em—Mề đay mạn tính tự phát xuất trẻ sơ sinh trẻ em Phương pháp điều trị giống người lớn, nhiên cần nhấn mạnh tránh dùng thuốc kháng histamin hệ gây buồn ngủ Kháng histamin khơng gây buồn ngủ chứng minh an tồn trẻ em bao gồm cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, ngồi Hoa Kỳ thêm bilastine rupatadine(3,10) Đa số thuốc có sẵn dạng viên uống hòa tan, viên nhai, hay siro để bệnh nhân dễ sử dụng Tuy tăng liều kháng histamin hệ hai khuyến cáo guidelines điều trị mề đay dành cho trẻ em, tính an tồn hiệu biện pháp chưa 15 Tổng Quan nghiên cứu kỹ lưỡng(1) Phụ nữ có thai hay cho bú(4)—Phụ nữ có thai bị mề đay kèm hay khơng kèm phù mạch nên điều trị với thuốc Đa số bệnh nhân điều trị với kháng histamin H1 hệ hai đơn độc, kèm theo đợt ngắn glucocorticoids uống cho đợt bùng phát nặng Trong số kháng histamin hệ hai, cetirizine (10 mg ngày), levocetirizine (5 mg dùng lần ngày), loratadine (10 mg dùng lần ngày) thuốc nên ưu tiên lựa chọn thai kỳ(4) Khơng có nghiên cứu đánh giá tính an tồn hiệu kháng histamine liều cao thai kỳ Kinh nghiệm điều trị sử dụng liều cao gấp đôi thuốc đơn độc hay liều chuẩn hai thuốc kháng histamin riêng biệt sau thảo luận kỹ với bệnh nhân vấn đề dùng thuốc Omalizumab dùng an toàn cho mề đay mạn tính khơng đáp ứng điều trị phụ nữ có thai Bệnh nhân tăng huyết áp—Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp đồng thời, ức chế calci dihydropyridine giúp kiểm sốt hai bệnh(2,6) Các thuốc giúp làm giảm tăng sinh lympho bào T hoạt hóa ức chế phóng thích hóa chất trung gian từ tế bào mast Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cắt ngang 10 bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát điều trị với nifedipine (lên đến 20 mg ba lần ngày) cho thấy thuốc có lợi ích bệnh nhân, tác dụng không mong muốn nhẹ Ngồi ra, vài báo cáo trường hợp đơn lẻ khác chứng minh ức chế calci hiệu Ưu ức chế calci gồm đáp ứng lâm sàng tương đối nhanh, bác sĩ quen thuộc với loại thuốc này, thuốc phổ biến, sẵn có Do đó, thử điều trị với ức chế calci có sở cho bệnh nhân dung nạp với hiệu chúng huyết động cho bệnh nhân có tăng huyết áp đồng thời Hơn nữa, có chứng bước đầu 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 cho thấy tăng huyết áp hệ thống liên quan đến thời gian triệu chứng mề đay mạn tính kéo dài Bệnh nhân có kháng thể kháng tuyến giáp— Bệnh lý tuyến giáp tự miễn, chẩn đoán xác định diện nồng độ cao kháng thể kháng men thyroperoxidase hay kháng thể kháng thyroglobulin, chiếm tần suất cao bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát bình thường(9) Tuy nhiên, tình trạng tuyến giáp bệnh nhân không thiết tương quan với diện mề đay, bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát/phù mạch bình giáp, cường giáp, hay nhược giáp Bệnh nhân có kháng thể kháng giáp chứng lâm sàng cận lâm sàng nhược giáp cải thiện triệu chứng với liệu pháp hormon giáp thay thế(2,5) Ngược lại, điều trị bệnh nhân bình giáp bị mề đay mạn tính tự phát lại nhiều tranh cãi Có nhiều báo cáo hiệu rõ rệt hormon giáp liều ức chế TSH(2,5) Một giả thiết chế tác dụng giảm hoạt hóa bổ thể từ domain kiểm sốt bổ thể thyroperoxidase(7) Đã có nhiều bệnh nhân bình giáp có kháng thể kháng tuyến giáp đáp ứng với liệu pháp thyroxine, không kèm tác dụng phụ, kết thường khơng chắn khơng dự đốn trước Nếu liệu pháp sử dụng, cần cân nhắc lợi ích khơng chắn nguy tiềm tàng cường giáp điều trị loãng xương(8) TÀI LIỆU THAM KHẢO Ben-Shoshan M, Grattan CE (2018) Management of Pediatric Urticaria with Review of the Literature on Chronic Spontaneous Urticaria in Children J Allergy Clin Immunol Pract, 6(4): 1152-1161 Bressler RB, Sowell K, Huston DP (1989) Therapy of chronic idiopathic urticaria with nifedipine: demonstration of beneficial effect in a double-blinded, placebo-controlled, crossover trial J Allergy Clin Immunol, 83(4): 756-63 Gupta SK, Kantesaria B, Banfield C, Wang Z (2007) Desloratadine dose selection in children aged months to years: comparison of population pharmacokinetics between children and adults Br J Clin Pharmacol, 64(2): 174-84 Kallen B (2002) Use of antihistamine drugs in early pregnancy and delivery outcome J Matern Fetal Neonatal Med, 11(3): 146-52 Kim DH, Sung NH, Lee AY (2016) Effect of Levothyroxine Treatment on Clinical Symptoms in Hypothyroid Patients with Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 10 Chronic Urticaria and Thyroid Autoimmunity Ann Dermatol, 28(2): 199-204 Kim YY, Holgate ST, Church MK (1985) Inhibition of histamine release from dispersed human lung and tonsillar mast cells by nicardipine and nifedipine Br J Clin Pharmacol, 19(5): 631-8 Kirkpatrick CH (2012) A mechanism for urticaria/angioedema in patients with thyroid disease J Allergy Clin Immunol, 130(4): 988-90 Kisakol G, Kaya A, Gonen S, Tunc R (2003) Bone and calcium metabolism in subclinical autoimmune hyperthyroidism and hypothyroidism Endocr J, 50(6): 657-61 Leznoff A, Josse RG, Denburg J, Dolovich J (1983) Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity Arch Dermatol, 119(8): 636-40 Nayak AS, Berger WE, LaForce CF, Urdaneta ER, Patel MK et al (2017) Randomized, placebo-controlled study of cetirizine Tổng Quan 11 12 and loratadine in children with seasonal allergic rhinitis Allergy Asthma Proc, 38(3): 222-230 Zuberbier T, Bernstein JA (2018) A Comparison of the United States and International Perspective on Chronic Urticaria Guidelines J Allergy Clin Immunol Pract, 6(4): 1144-1151 Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D et al (2018) The EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria Allergy, 73(7): 1393-1414 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 17 ... hệ thống, giảm liều nhanh triệu chứng mề đay ổn định KHI NÀO CẦN CHUYỂN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN KHOA BỆNH NHÂN MỀ ĐAY MẠN TÍNH TỰ PHÁT? Bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát nên chuyển đến chuyên khoa phù... tần suất cao bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát bình thường(9) Tuy nhiên, tình trạng tuyến giáp bệnh nhân khơng thiết tương quan với diện mề đay, bệnh nhân mề đay mạn tính tự phát/ phù mạch bình giáp,... ngưng thuốc Đối với đa số bệnh nhân, thời gian điều trị trì sau kiểm sốt triệu chứng ba tháng Thời gian điều trị trì tối ưu bệnh lý đa mề đay mạn tính tự phát chưa nghiên cứu, nên thay đổi tùy theo