Thuyên tắc ối (amniotic fluid embolism, viết tắt là AFE) là một biến chứng sản khoa hiếm gặp và thường gây tử vong mẹ và thai nhi hàng đầu ở các nước phát triển. Hiểu biết về các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng gặp nhiều khó khăn do thiếu sự đồng bộ về định nghĩa ca lâm sàng.
THUYÊN TẮC ỐI: TỔNG QUAN VÀ CẬP NHẬT MỚI VỀ CHẨN ĐOÁN Hồ Cao Cường Bệnh viện Mỹ Đức Đặt vấn đề 22 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Hồ Cao Cường, email: bscuong35@gmail.com Ngày nhận (received): 27/3/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 19/5/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 16/6/2017 2.Tần suất Năm 1941, Steiner Lushbaugh [3], dựa trường hợp AFE gây tử vong 24.200 ca sinh bệnh viên nội trú New Chicago, ước tính tỷ lệ AFE khoảng 8000 ca sinh (tỷ lệ tử vong mẹ 12,4/100.000 ca sinh), sau tác giả nhận Tỷ lệ tử vong bà mẹ trẻ sơ sinh Tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến AFE dao động từ 0,5 – 1,7 trường hợp tử vong 100.000 ca sinh sống (0,5 cho Thụy Điển Vương Quốc Anh, Canada 0,7; 1,5 cho Úc, 1,0 – 1,7 Hoa Kỳ) Ở nước phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ báo cáo dao động từ 1,8 – 5,9 100.000 ca sinh Nhìn chung, 10 năm qua, AFE chiếm 5,0 – 15,0 % tất trường hợp tử vong mẹ nước phát triển (5,3 cho Vương Quốc Anh, 10,9% cho Canada, 13,1% cho Úc, 13,7% Hoa Kỳ), nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ Úc, nguyên nhân thứ gây tử vong mẹ Hoa Kỳ, nguyên nhân thứ gây tử vong mẹ Pháp Ba Lan, nguyên nhân gây tử vong mẹ trực tiếp Vương Quốc Anh Ở Trung Quốc, khu vực nghiên cứu báo cáo AFE nguyên nhân thứ gây tử vong mẹ [2] Năm 1979, Morgan [9], dựa 272 trường hợp AFE công bố tài liệu tiếng Anh, báo cáo tỷ lệ tử vong mẹ 86% Trong tài liệu đăng ký quốc gia Clark [10], tỷ lệ tử vong mẹ 61% giai đoạn 1988 – 1994 Các nghiên cứu dựa dân số gần báo cáo giảm trường hợp tử vong mẹ AFE (13,3% cho Canada, 21,6% Hoa Kỳ, 24,0% cho Vương Quốc Anh, 44% cho Thụy Điển) Tỷ lệ tử vong chu sinh có liên quan đến AFE thập kỷ qua dao động từ – 44% Yếu tố nguy Cho đến gần đây, hiểu biết yếu tố nguy cho xuất AFE bắt nguồn từ báo cáo ca bệnh, hàng loạt ca khám nghiệm tử thi, nghiên cứu lũy tích, khơng có nhóm chứng để so sánh Tính đến năm 2009, có nghiên cứu lớn dựa dân số hồi cứu tập, nghiên cứu sử dụng liệu triệu ca sinh bệnh viện Yếu tố nguy tìm thấy hai nghiên cứu có liên quan đáng kể với tăng nguy AFE bao gồm tuổi mẹ 35 tuổi, mổ lấy thai, sinh kềm hay sinh giác hút, tiền đạo, bong non, sản giật, suy thai Yếu tố quan trọng khác có liên quan tới AFE đa ối tổn thương cổ tử cung vỡ tử cung nghiên cứu Canada [4] Liên quan đến khởi phát chuyển hai nghiên cứu cho kết trái ngược nhau: nghiên cứu Canada báo cáo kích thích chuyển làm tăng nguy AFE gấp đôi so với chuyển tự phát (tỷ số chênh điều chỉnh [OR], 1,8; khoảng tin cậy 95%, dao động từ 1,3 – 2,7) nghiên cứu Mỹ khơng có ý nghĩa liên đới (OR, 1,5, 95% CI, 0,9-2,3) [5] Tiền sản giật ghi nhận yếu tố nguy đáng kể AFE nghiên cứu Mỹ khơng có nghiên cứu Canada Tuổi người mẹ tăng lần mang thai đầu tiên, so, đa sản, màng ối vỡ sớm, viêm màng ối, thai to không làm thay đổi rủi ro AFE Sinh bệnh học Sinh bệnh học AFE hiểu biết cách nghèo nàn Có nhiều chế đường khác đề xuất, nước ối vào hệ thống tuần hồn mẹ, sau kích hoạt biểu lâm sàng chế chủ yếu liên quan đến sinh bệnh học AFE Theo Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Thuyên tắc ối (amniotic fluid embolism, viết tắt AFE) biến chứng sản khoa gặp thường gây tử vong mẹ thai nhi hàng đầu nước phát triền Hiểu biết yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị tiên lượng gặp nhiều khó khăn thiếu đồng định nghĩa ca lâm sàng [1] AFE đặc trưng tình trạng suy tuần hoàn đột ngột, rối loạn tri giác phổ biến đông máu nội mạch rải rác (Disseminated intravascular coagulation syndrome, viết tắt DIC) Sự diện sản phẩm thai nhi mạch máu phổi sản phụ đột ngột tử vong chuyển Mayer [2] mô tả năm 1926, năm 1941 Steiner cộng [3] chứng minh tử vong đột ngột chuyển giai đoạn sau sinh AFE Tỷ lệ ước tính AFE 1:15.200 Mỹ 1: 53.800 Châu Âu Tỷ lệ tử vong thai nhi tử vong chu sinh có liên quan đến AFE tương ứng hai nơi 13 – 30% – 44% Yếu tố nguy làm tăng nguy AFE bao gồm mẹ lớn tuổi, bất thường thai, sinh mổ, sản giật, đa ối, tổn trương cổ tử cung vỡ tử cung [4] Sự hiểu biết chế bệnh sinh AFE tăng đáng kể hai thập kỷ qua kể từ bệnh lý công nhận nguyên nhân gây tử vong mẹ Hoa Kỳ [3] Bằng chứng AFE chủ yếu dựa báo cáo riêng lẻ, khám nghiệm tử thi hàng loạt báo cáo hàng loạt ca tần số thấp bệnh lý Hơn số khía cạnh bệnh lý bàn cãi ước tính tỷ lệ q cao, tỷ lệ khơng lặp lại 26.000 ca sinh (tỷ lệ tử vong mẹ điều chỉnh 6,0/100.000 ca sinh).Theo nghiên cứu gần dựa dân số lớn tác giả Gilbert [5], Kramer [6], Abenhaim [7], Knight [8], tỷ lệ AFE, bao gồm trường hợp tử vong không gây tử vong khoảng từ 12.953 ca sinh Hoa Kỳ, đến 56.500 Vương Quốc Anh Dựa nghiên cứu, tỷ lệ ước tính gộp AFE 15.200 ca sinh (khoảng tin cậy 95%, 13.900 đến 16.700 ca sinh Bắc Mỹ 53.800 ca sinh (khoảng tin cậy 95%, 48.800 đến 59.900 ca sinh) Châu Âu Tỷ lệ thực AFE khó để xác định chẩn đoán hội chứng chẩn đoán loại trừ, báo cáo thấp trường hợp bệnh nhân khơng tử vong Mặt khác, chẩn đốn AFE q mức lý pháp y, biến chứng nguyên nhân gây tử vong mẹ tránh khỏi Nghiên cứu bổ sung cần thiết để đánh giá tỷ lệ mắc AFE Bắc Mỹ cao Châu Âu lần TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(01), 22 - 29, 2017 TỔNG QUAN HỒ CAO CƯỜNG 23 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 sinh bệnh học AFE Giả thuyết cần phải chứng minh Sinh lý bệnh Sự xuất thành phần nước ối tuần hoàn người mẹ dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian nội sinh gây rối loạn chức đặc trưng hội chứng Các chất trung gian nội sinh đề xuất bao gồm: histamine, bradykinin, endothelin, leucotrienes, chất chuyển hóa acid arachidonic khác Thay đổi huyết động Giải thích ban đầu thay đổi huyết động học, liên quan dến AFE dựa phát từ thử nghiệm động vật Nhìn chung, AFE thử nghiệm động vật có biểu tăng áp động mạch phổi nặng, dẫn đến phù phổi cấp tính mà khơng có chứng suy thất trái [6] Tình trạng phản ứng co mạch mạch máu phổi với diện nước ối hạt vật chất nước ối [11] Qua trường hợp AFE công bố, bao gồm liệu huyết động học có nguồn gốc từ ống thơng động mạch phổi, tác giả báo cáo tăng áp lực động mạch phổi trung bình, gia tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm từ nhẹ đến trung bình, áp lực mao mạch phổi cao với chứng suy thất trái Những phát xác nhận năm sau nhóm phụ nữ bị AFE, với liệu huyết động học có nguồn gốc từ ống thơng động mạch phổi xuất vòng sau trụy tim mạch cấp tính [9] Trong năm 1999, Shechtman cộng [12], công bố báo cáo kết siêu âm tim qua ngả thực quản giai đoạn nguy cấp AFE Hình ảnh buồng tim cho thấy tăng áp động mạch phổi nặng, suy thất phải cấp với trục lệch phía trái vách liên nhĩ vách liên thất, hở van nặng Khơng có dấu hiệu rối loạn chức thất trái phù phổi Kết tương tự sau báo cáo trường hợp siêu âm tim qua ngả thực quản, thực thời kỳ đầu AFE Trong tất trường hợp, siêu âm tim qua ngả thực quản cho thấy suy thất trái thứ phát thất trái bị ứ máu, thất phải giãn, lệch vách liên nhĩ Những phát cho thấy rằng, co mạch phổi tăng trở kháng mạch máu phổi chế gây trụy tim mạch AFE Điều quan trọng cần nhấn mạnh hầu hết nghiên cứu chứng minh suy thất trái thay đổi huyết động liên quan đến AFE xuất sau xuất triệu chứng lâm sàng Tóm lại, chứng cho thấy phản ứng huyết động AFE qua hai giai đoạn, với ban đầu tăng kháng lực mạch máu phổi suy thất phải, suy thất trái Diễn giải khác suy thất trái bao gồm thiếu máu cục tim / có tác động trực tiếp nước ối chất trung gian khác lên tim [6] Cơ chế thiếu oxy giải thích cân lọc – tưới máu cách nghiêm trọng co mạch dội mạch máu phổi xảy giai đoạn đầu Rối loạn đơng máu Mặc dù chế xác gây DIC từ AFE chưa rõ ràng, có lẽ đa yếu tố Trong ống nghiệm, nước ối làm giảm toàn thời gian đông máu, tạo “hiệu ứng giống thromboplastin”, gây kết tập tiểu cầu Giả thuyết là, AFE, diện yếu tố mơ nước ối kích hoạt đường đông máu ngoại sinh cách gắn với yếu tố VII, điều gây đơng máu cách kích hoạt yếu tố X, với diễn biến rối loạn đơng máu tiêu fibrin Kích hoạt yếu tố co cục máu mạch máu phổi gây huyết khối vi mạch máu, mà sau gây co mạch Dữ liệu bổ sung báo cáo nồng độ cao chất ức chế hoạt hóa plasminogen loại nước ối kích hoạt tác nhân biến tính lưu thơng máu mẹ, dẫn tới DIC Gần đây, quan điểm đề xuất DIC hậu thứ phát q trình kích hoạt bổ sung sản xuất trực tiếp chất gây đơng máu vào tuần hồn mẹ [9] Mô bệnh học Những thay đổi đại thể bệnh học thường khơng đặc hiệu bao gồm phù phổi, xẹp phổi, tắc nghẽn phổi, khí phế thủng, chứng huyết khối Thông thường, khơng thể nhìn thấy huyết khối động mạch phổi chính, tim hay nơi khác Quan điểm truyền thống chẩn đoán phải dựa chứng minh có diện mảnh vụn thai nhi, có lẽ từ nước ối, mạch máu phổi Nước ối có chứa tế bào vảy da thai nhi, mucin có nguồn gốc từ phân su tiết ruột thai nhi, chất béo có nguồn gốc từ vernix caseosa, tóc Những thành phần xác định cụ thể cách sử dụng dấu hiệu miễn dịch cho cytokeratin AE1/ AE3, Alcian blue mucicarmine staining, oil red O staining, ánh sáng phân cực, tương ứng [13] Kobayashi cộng [14], báo cáo nhuộm miễn dịch đơn dòng kháng thể sử dụng TKH – phương pháp có độ nhạy để phát nước ối mucin có nguồn gốc từ phân su phổi bệnh nhân bị AFE hematoxylin eosin Alcian blue nhuộm thông thường TKH- nhuộm mạch máu phổi 14 15 (93%) phụ nữ bị AFE Sự biểu chất CA3 bổ sung thử nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán AFE gây tử vong Trong phụ nữ chết AFE, biểu chất CA3 bổ sung thấp nhóm chứng Mảnh vỡ thai nhi phát mao mạch cổ tử cung, đoạn tử cung, thận, tim, gan, lách, tuyến thượng thận, tuyến tụy não 10 Biểu lâm sàng AFE thường xảy trình chuyển thời kỳ sổ thai giai đoạn sau sinh, xảy muộn 48 sau sinh Khoảng 70% trường hợp xảy trước sanh (dao động từ 63 – 76%) [7], [10], [11] AFE báo cáo xảy sau phá thai ngoại khoa, nội khoa, chọc ối ngả bụng, chấn thương bụng có thai, chấn thương sau phẫu thuật, cắt khâu cổ tử cung, bóc tay Triệu chứng cổ điển AFE đặc trưng bất ngờ trụy tim mạch, hạ huyết áp sâu có hệ thống, rối loạn nhịp tim, tím tái, khó thở ngừng thở, phù phổi hội chứng suy hô hấp, trạng thái tinh thần thay đổi xuất huyết Những dấu hiệu triệu chứng AFE xẩy cách riêng biệt kết hợp mức độ khác Diễn tiến xác Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 24 chế truyền thống, Thomson cộng giả định để có AFE xẩy cần có tác động làm phá vỡ rào cản vật lý màng ngăn mẹ thai nhi, chủ yếu tĩnh mạch tuyến cổ cổ tử cung, vị trí tổn thương tử cung vị trí bám thai Theo tác giả Gilbert cộng [5] ghi nhận phải có diện áp lực làm tống dịch ối từ tử cung vào hệ tuần hoàn người mẹ Ủng hộ giả thuyết xuất phát từ nghiên cứu Morgan cộng [9], tác giả tìm thấy lượng đáng kể yếu tố I dạng albumin truyền từ nước ối sang tuần hoàn người mẹ sau tiêm vào buồng ối dung dịch muối ưu trương Cơ chế giải thích gia tăng nguy AFE phụ nữ mang thai có tiền đạo, bong non, sinh mổ, tổn thương cổ tử cung vỡ tử cung, đa ối Về chế AFE xẩy muộn, nước ối mảnh vỡ thai nhi bị mắc kẹt tĩnh mạch tử cung thời điểm sinh, chúng phóng thích trở lại lưu thơng hệ tuần hoàn người mẹ sau tử cung co hồi Quan điểm truyền thống cho rằng, xâm nhập nước ối vào tuần hoàn người mẹ dẫn đến tắc nghẽn mạch máu phổi thuyên tắc ối, dẫn đến trụy tim mạch Tuy nhiên thiếu chứng gây tắc nghẽn mạch máu phổi, biến thiên mức độ cao diễn biến lâm sàng, việc thất bại tái tạo bệnh mơ hình động vật cho thấy tắc nghẽn vật lý hệ thống tuần hồn khơng phải chế AFE [9] Gilbert [6] cho yếu tố miễn dịch tham gia vào chế bệnh sinh hội chứng Năm 1984 Hammerschmidt cộng cho thấy nước ối kích hoạt bổ sung ủ với huyết tương bình thường kích hoạt bổ sung bạch cầu hạt nước ối góp phần làm xẹp phổi hội chứng Năm 1999, Gilbert [6] cho AFE thực kết phản ứng phản vệ thể mẹ với mảnh vụn thai nhi phóng thích vào hệ thống tuần hồn mẹ kích thích loạt chất trung gian miễn dịch nội sinh, dẫn đến phản ứng tương tự sốc phản vệ Tuy nhiên, nghiên cứu sâu hơn, tác giả khơng tìm thấy chứng ủng hộ vai trò khử tế bào mast (sốc phản vệ) sinh lý bệnh học AFE Ngược lại tồn sản phụ có AFE có nồng độ thành phần C3 C4 thấp bất thường, Gilbert [6] cho thấy kích hoạt bổ sung đóng vai trị quan trọng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(01), 22 - 29, 2017 TỔNG QUAN HỒ CAO CƯỜNG 25 dấu hiệu triệu chứng giai đoạn đầu AFE khó khăn để xác định, tần số thấp thiếu giám sát từ khởi phát bệnh Các dấu hiệu triệu chứng phổ biến bao gồm hạ huyết áp, suy hơ hấp tím tái, phát lên đến 100% trường hợp, DIC khoảng 50% (khoảng 22 – 83%), co giật 20% (phạm vi 10 – 48%) Tỷ lệ bệnh nhân có ngừng tim khó thở khác 30 – 87% 48 – 72%, tương ứng Suy thai chẩn đoán 50 – 100% trường hợp Tử vong mẹ AFE thường ngừng tim đột ngột, xuất huyết rối loạn đông máu tiến triển hội chứng suy hô hấp cấp suy đa quan [4] 11 Triệu chứng báo hiệu Báo cáo lần thứ điều tra bí mật tỷ lệ tử vong mẹ Vương quốc Anh [10] nhấn mạnh 11 số 17 sản phụ bị AFE có số tất triệu chứng sau: khó thở, đau ngực, cảm thấy lạnh, chóng mặt, căng thẳng, hoảng loạn, cảm giác kim châm ngón tay, nôn buồn nôn Khoảng thời gian từ khởi phát triệu chứng biểu bệnh cảnh nặng AFE (từ gần sau đó) Các triệu chứng tình trạng thiếu oxy cung cấp manh mối để chẩn đoán thuyên tăc ối trước diễn biến nặng rối loạn đông máu xẩy Tuffnell [11] gợi ý theo dõi độ bão hòa oxy mẹ cần xem xét giai đoạn chuyển nhằm phát giai đoạn đầu AFE 26 Chẩn đoán AFE dựa biểu lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán loại trừ Mặc dù đồng thuận rộng dựa vào tiêu chí khách quan chưa đạt được, việc chẩn đoán nghi ngờ sản phụ AFE diễn số dấu hiệu sau đây: hạ huyết áp (đi kèm/ ngừng tim), suy hô hấp, DIC, hôn mê (kèm/ co giật thai kỳ vòng 48 sau sanh (Augustin) [4] Xét nghiệm không đặc hiệu: công thức máu, khí máu động mạch, men tim, điện giải đồ Số lượng [14], [15], [17] đánh giá độ xác chẩn đốn huyết sialyn Tn, kháng nguyên thai dịch ối phân su, phát thông qua việc sử dụng kháng thể đơn dòng TKH – Nồng độ lớn 50 U/ml mang lại độ nhạy 78 – 100% độ dặc hiệu từ 97 – 99% Benson cộng [15] báo cáo tryptase huyết âm tính tất phụ nữ bị AFE Tuy nhiên họ cho thấy giảm nồng độ huyết chất C3 C4 bổ thể có độ nhạy 88 – 100% độ đặc hiệu 100% cho việc chẩn đốn AFE Tóm lại thởi điểm khơng có test kiểm tra đáng tin cậy xác định chẩn đốn AFE Các dấu hiệu chẩn đoán huyết thanh, chẳng hạn Zn coproporphyrin, kháng nguyên sialyl Tn, bổ thể C3 VÀ C4 hứa hẹn, cần thiết nghiên cứu lớn Gần nhất, báo đăng tạp chí American Journal of Obstetrics & Gynecology, tác giả Steven L Clark cộng năm 2016 [1] đưa tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế, chẩn đoán phân biệt AFE điều quan trọng tác giả đưa hệ thống điểm cải tiến quốc tế đông cầm máu phổ biến q trình đơng máu nội mạch thai kỳ 13 Điều trị Nguyên tắc điều trị AFE trì độ bão hịa oxy máu, cung lượng tim huyết áp, điều chỉnh rối loạn đông máu Việc điều trị diễn đơn vị chăm sóc đặc biệt, Trong trường hợp ngừng tim mẹ, hồi sức tim phổi phải bắt đầu Trường hợp chưa sanh, thai nhi sống, nên thực mổ lấy thai [18] Theo dõi bệnh nhân nghi ngờ AFE nên theo dõi nhịp tim liên tục máy theo dõi nhịp tim từ xa để phát điều trị loạn nhịp tim, theo dõi hô hấp liên tục với độ bão hòa oxy, theo dõi huyết áp liên tục ống thông động mạch phổi để theo dõi cung lượng tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp suất mao mạch phổi, kháng lực mạch máu áp lực động mạch phổi [18] Mục tiêu ban đầu điều chỉnh nhanh chóng rối loạn huyết động mẹ, bao gồm thiếu oxy máu, hạ áp, phòng ngừa suy quan thiếu oxy Oxy sử dụng phương tiện cần thiết gồm mặt nạ, mặt nạ túi – van, đặt nội khí quản, oxy nồng độ thích hợp để giữ cho độ bão hòa oxy ức 90% cao Điều trị hạ áp bao gồm tối ưu hóa tiền tải, với nhanh Bảng Các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế AFE Tiêu chuẩn Vương Quốc Anh Lâm sàng: Hạ huyết áp cấp ngưng tim, hạ oxy máu cấp tính, rối loạn đơng máu mà khơng giải thích ngun nhân Hoặc chẩn đốn dựa vào giải phẫu bệnh lý có diện mảnh vỡ tế bào biểu bì tóc thai nhi phổi mẹ Tiêu chuẩn Úc Lâm sàng: Hạ huyết áp cấp ngưng tim, hạ oxy máu cấp tính, rối loạn đơng máu mà khơng giải thích ngun nhân Hoặc dựa vào chẩn đốn giải phẫu bệnh sau tử thiết có diện mảnh vụn tế bào biểu bì thai nhi tóc tuần hồn phổi mẹ Tiêu chuẩn Nhật Các triệu chứng xuất suốt thai kỳ vòng 12 sau sinh Sau can thiệp y khoa có xâm lấn, có ≥ triệu chứng sau đây: a Ngưng tim b Xuất huyết nặng không rõ nguồn gốc sau sinh (≥ 1500 ml) c Đông máu nội mạch rải rác (DIC) d Suy hô hấp Và: Nếu dấu hiệu triệu chứng thu nhận khơng thể giải thích bệnh lý khác Rối loạn đông máu/DIC cần dựa vào sinh bệnh học cách rõ ràng cần loại trừ nguyên nhân khác tiền đạo, chấn thương đường sinh dục trình sinh, tiền sản giật nặng/sản giật Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1] Bảng Tiêu chuẩn thống chẩn đoán Dấu hiệu đột ngột ngưng tim phổi, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) suy hơ hấp (khó thở, tím tái, bão hồ oxy ngoại biên [SPO2] < 90%) Cung cấp dấu hiệu hay triệu chứng DIC ban đầu xuất hiện, sử dụng hệ thống cho điểm Scientific and Standardization Committee on DIC of the ISTH (bảng 1), cải tiến thai kỳ Rối loạn đông máu phải phát trước máu shock xẩy tiêu sợi huyết Các dấu hiệu lâm sàng diễn trình chuyển vịng 30 phút thời kỳ sổ Khơng sốt q trình chuyển Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1] Bảng Hệ thống điểm quốc tế cải tiến trình đơng máu cầm máu • Số lượng tiểu cầu: > 100.000/ml = 0; < 100.000/ml = 1; < 50.000/ml = • Thời gian prothrombin kéo dài tỷ lệ tiêu chuẩn hoá quốc tế: Tăng < 25 % = 0, tăng 25 – 50% = 1, tăng > 50% = • Nồng độ Fibrinogen: > 200 mg/ml = 0, < 200 mg/ml = Nếu điểm số ≥ nghĩ đến có đơng máu nội mạch rải rác thai kỳ (DIC) Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1] Bảng 4: Chẩn đoán phân biệt AFE AFE Xuất huyết Hạ huyết áp +++ +++ Hạ oxy máu +++ +/Rối loạn đơng máu +++ + Tính đột ngột Có Có Sốt Khơng Khơng Nguồn: Clark et al., AJOG 2016 [1] Nhiễm Biến chứng Thuyên tắc Shock phản trùng vô cảm phổi vệ +++ +++ ++ +++ + +++ +++ +++ + Khơng Khơng Khơng Khơng Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 12 Chẩn đoán bạch cầu cao tùy thuộc vào hiên diện DIC, hemoglobin hematocrit thấp Các biểu phịng thí nghiệm DIC bao gồm prothrombin kéo dài phần thời gian thromboplastin, với lượng fibrinogen giảm Giảm tiểu cầu, men tim tăng, khí máu động mạch cho thấy thiếu oxy Điện tâm đồ thể nhịp tim nhanh, với biểu giãn tâm thất phải, sóng T ST bất thường, rối loạn nhịp tim thể trụy tim mạch nghiêm trọng Xung oxy cho thấy tụt giảm đột ngột độ bão hòa oxy Chụp X Quang ngực cho thấy hình ảnh mờ đục đồng khơng đồng lan tỏa hai bên phổi mà phân biệt phù phổi cấp nguyên nhân khác (Manchanda) Siêu âm ngả thực quản chứng minh tăng áp phổi nặng, suy thất phải cấp với độ lệch trái vách liên nhĩ vách liên thất khoang tắc nghẽn tâm thất trái giai đoạn đầu AFE [12] Khơng có xét nghiệm cụ thể để đưa chẩn đoán AFE, số xét nghiệm đề xuất làm tăng số nghi ngờ chẩn đoán Năm 1986, Steiner cs [3], lần báo cáo việc xác định mảnh vỡ nước ối máu tĩnh mạch trung tâm hút từ lịng ống thơng động mạch phổi phụ nữ sống sót sau AFE Phát báo cáo nhiều lần Tuy nhiên theo Clark cộng [10] phụ nữ (50%) có kết Ngồi việc phát tế bào vảy lưu thông động mạch phổi bệnh lý khơng AFE họ xác định 21 – 100% phụ nữ mang thai mà khơng có AFE phụ nữ khơng mang thai Thật không may, khác biệt đáng tin cậy tế bào vảy mẹ thai nhi khó khăn Vì vậy, việc phát phát tế bào vảy lưu thông động mạch phổi mẹ khơng đủ để chẩn đốn AFE Việc xác định tế bào vảy lưu thông động mạch phổi mẹ có giá trị chẩn đốn chúng lưu thơng với số lượng lớn, phủ với bạch cầu trung tính chúng kèm với mảnh vụn thai nhi khác [15] Các dấu chứng chẩn đoán AFE dựa mẫu máu ngoại vi đề xuất Chúng bao gồm Zn coproporphyrin, sialyl Tn, tryptase, yếu tố bổ sung Kanayama cộng [16] phát nồng độ huyết tương Zn coprophyrin (một thành phần đặc trưng phân su) tăng tất phụ nữ bị AFE Ba nghiên cứu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(01), 22 - 29, 2017 TỔNG QUAN HỒ CAO CƯỜNG 27 chóng bù khối lượng tinh thể đẳng trương Bù dịch nên dựa ống thông động mạch phổi siêu âm tim qua ngả thực quản giám sát Trong trường hợp hạ huyết áp sử dụng thuốc co mạch dopamine norepinephrine cần thiết Những thuốc gây tăng co bóp tim chẳng hạn dobutamine, dopamine, milrinone thêm vào chất chủ vận β- adrenergic cải thiện co bóp tim ngồi tác dụng co mạch α – adrenergic, nhằm trì huyết áp tâm thu cao 90 mmHg, PaO2 thấp 60 mmHg, với tưới máu quan chấp nhận được, đồi hỏi lượng nước tiểu 0,5 ml/kg/giờ lớn 25 ml/giờ Theo dõi thành phần máu coi bước điều chỉnh rối loạn đơng máu AFE Khi có DIC kết hợp với xuất huyết nặng, truyền huyết cầu khối ưu tiên để trì vận chuyển oxy đến mô Rối loạn đông máu điều trị huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, / cryoprecipiate Cryoprecipiate đặc biệt hữu ích, sử dụng để bổ sung yếu tố đông máu thay huyết tương tươi đơng lạnh Ngồi ra, cryoprecipitate chứa fibronectin, tạo thuận lợi cho việc loại bỏ di động hạt, chẳng hạn mảnh vỡ từ nước ối, từ máu thông qua hệ thống bạch cầu đơn nhân / đại thực bào Gần đây, yếu tố kích hoạt VIIa tái tổ hợp sử dụng để chống DIC nhằm thay sản phẩm máu thông thường trường hợp AFE.Trường hợp xuất huyết từ tử cung điều trị xoa bóp tử cung sử dụng Oxytocin tiêm tĩnh mạch Nếu không đáp ứng với phương pháp trên, thăm khám tìm ngun nhân khác sót nhau, rách cổ tử cung Nếu chảy máu nhiều, điều trị nội không thành công, cắt bỏ tử cung cần thiết [18] Các tác giả Knight cộng [8] báo cáo việc sử dụng thành công nitric oxide hít, loại thuốc giãn mạch phổi chọn lọc, điều trị suy thất phải cấp tính tăng áp phổi trường hợp AFE Thuốc giãn mạch phổi chọn lọc khác mang lại tác dụng điều trị tăng áp lực phổi nặng AFE gồm: prostacyclin sildenafil 28 Tiên lượng AFE cải thiện đáng kể chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời tích cực kháng nguyên sialyn Tn, bổ thể C3 C4 cần thiết Ngoài có phát triển phương pháp mơ học miễn dịch đáng tin cậy để phân biệt tế bào biểu mô người lớn thai nhi máu động mạch phổi bệnh nhân cịn sống sót sau AFE Việc sử dụng thường xuyên siêu âm tim qua ngả thực quản bệnh nhân AFE để đánh giá thay đổi huyết động học nhằm hướng dẫn điều trị xác nên khuyến khích Thuốc giãn mạch phổi lựa chọn, chẳng hạn nitric oxide điều trị tăng áp phổi nghiêm trọng giai đoạn cấp AFE, chất tái tổ hợp VIIa yếu tố kích hoạt để chống DIC nghiêm trọng cần nghiên cứu thêm Cuối cùng, nghiên cứu tương lai liên quan đến sinh lý bệnh, chẩn đoán sớm, xử trí tập trung vào vai trò chất trung gian gây viêm, histamine, prostaglandin, leukotriens, có hoạt tính sinh học, giải thích nhiều triệu chứng xẩy AFE 15 Tái phát Theo tác giả Clack cộng [10] báo cáo, tổng cộng có trường hợp mang thai lại bình thường sau AFE, khơng có trường hợp AFE tái phát Vì vậy, thơng tin có sẵn, chứng cho thấy AFE bệnh tái phát 16 Nhận xét kết luận Ngoại trừ nghiên cứu yếu tố nguy số xét nghiệm chẩn đốn, tài liệu nói AFE chủ yếu dựa báo cáo ca bệnh báo cáo hàng loạt ca Do đó, nhu cầu có nghiên cứu tương lai để đưa thông tin dựa mức độ tin cậy cao chứng nghiên cứu quan sát cần thiết Bằng chứng đáng tin cậy bệnh AFE, cần xem xét lại hệ thống báo cáo ca bệnh hàng loạt ca lựa chọn lộn xộn tác giả Vì vậy, đăng ký toàn giới bệnh nhân có biến chứng này, tiêu chuẩn chẩn đốn thống sử dụng cần thiết để giải câu hỏi chưa trả lời cách toàn diện Bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích báo cáo trường hợp thống để tạo điều kiện so sánh trực tiếp báo cáo cá nhân việc thực đánh giá hệ thống Mặc dù hiểu biết AFE cải thiện thập kỷ qua, bệnh lý gây tỷ lệ tử vong cao mẹ trẻ sơ sinh Có liên qua AFE mổ lấy thai khởi phát chuyển dạ, với tỷ lệ ngày tăng can thiệp Nhiều nghiên cứu xét nghiệm chẩn đoán huyết đầy hứa hẹn, chẳng hạn kẽm coprophyrin, Tài liệu tham khảo Steven L Clark, Roberto Romero, Gary A Dildy, William M Callaghan, Richard M.Smiley, Arthur W Bracey, Gary D Hankins, Mary E D’Alton, Mike Foley, Luis D.Pacheco, Rakesh B Vadhera, J Patrick Herlihy, Richard L Berkowitz, Michael A Belfort Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2016 Meyer JR Embolia pulmonar amnio caseosa Bra Med 1926;2:301-3 Steiner PE, Lushbaugh CC, Landmark article, Oct 194 Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics JAMA 1986;255:2187-203. Agustín Conde-Agudelo, MD, MPH; Roberto Romero, MD Amniotic fluid embolism: an evidence-based review 2009 Gilbert WM, Danielsen B Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a populationbased study Obstet Gynecol 1999;93:973-7 Kramer MS, Rouleau J, Baskett TF, Joseph KS Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System Amnioticfluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, populationbased cohort study Lancet 2006;368:1444-8 Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on million births in the United States Am J Obstet Gynecol 2008, 199(49):e1-e8 Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ UK Obstetric Surveillance System Incidence and risk factors for amni- oticfluid embolism Obstet Gynecol 2010; 115: 910-7 Morgan M Amniotic fluid embolism Anaesthesia 1979;34:20-32 10 Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, Horenstein J, Phelan JP Squamous cells in the maternal pulmonary circulation Am J Obstet Gynecol 1986;154:104-6 11 Tuffnell DJ United Kingdom amniotic fluid embolism register BJOG 2005;112:1625-9 12 Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B Amniotic fluid embolism: Early findings of transesophageal echocardiography Anesth Analg 1999;89:1456-8. 13 Steiner PE, Lushbaugh CC Landmark article, Oct 1941: Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics JAMA 1986;255:2187-203. 14 Kobayashi H, Ooi H, Hayakawa H, et al Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that rec- ognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope Hum Pathol 1997; 28: 428-33 15 Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao T Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism Obstet Gynecol 2001;97:510-4. 16 Kanayama N, Inori J, Ishibashi-Ueda H, et al Maternal death analysis from the Japanese autopsy registry for recent 16 years: significance of amniotic fluid embolism J Obstet Gynaecol Res 2010; 37: 58-63 17 Oi H, Naruse K, Noguchi T, et al Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embo- lism Gynecol Obstet Invest 2010; 70: 138-44 18 Davies S Amniotic fluid embolus: A review of the literature Can J Anaesth 2001;48:88-98 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 Tập 15, số 01 Tháng 07-2017 14 Tiên lượng nhóm phối hợp [10] Mặc dù tỷ lệ tử vong AFE giảm, đáng kể tỷ lệ mắc bệnh trẻ sống Theo báo cáo Clark cộng [10], số trường hợp sống sót sau AFE có 61% phụ nữ 50% trẻ sơ sinh bị rối loạn thần kinh dai dẳng Tuffnell [11] báo cáo Vương quốc Anh số 31 phụ nữ sống sót sau AFE, có 6% bị chứng rối loạn thần kinh dai dẳng, trong số 33 trẻ sơ sinh sống sót, 18% phát triển bệnh não thiếu oxy máu cục 6% bị bại não TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(01), 22 - 29, 2017 TỔNG QUAN HỒ CAO CƯỜNG 29 ... AFE 26 Chẩn đoán AFE dựa biểu lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán loại trừ Mặc dù đồng thuận rộng dựa vào tiêu chí khách quan chưa đạt được, việc chẩn đoán nghi ngờ sản phụ AFE diễn số dấu hiệu sau đây:... tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế, chẩn đoán phân biệt AFE điều quan trọng tác giả đưa hệ thống điểm cải tiến quốc tế đông cầm máu phổ biến q trình đơng máu nội mạch thai kỳ 13 Điều trị Nguyên tắc điều... truyền thống cho rằng, xâm nhập nước ối vào tuần hoàn người mẹ dẫn đến tắc nghẽn mạch máu phổi thuyên tắc ối, dẫn đến trụy tim mạch Tuy nhiên thiếu chứng gây tắc nghẽn mạch máu phổi, biến thiên mức