Bệnh tiến triển mạn tính, rất lây lan, biểu hiện đa dạng và nếu không được điều trị đúng và sớm, bệnh sẽ gây ra các biến chứng trầm trọng như giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, gia
Trang 1BỘ Y TẾ ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
CẬP NHẬT TÓM TẮT TÌNH HÌNH, TIẾP CẬN, CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC VÀ ĐIỀU TRỊ GIANG MAI
Ở THAI PHỤ THEO KHUYẾN CÁO WHO 2017
Chuyên ngành: Da liễu
Chuyên đề : STD
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.BS Nguyễn Trọng Hào
NGƯỜI THỰC HIỆN: BS Nguyễn Thị Kiều Anh
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
Trang 2MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN NỘI DUNG 2
Chương I : ĐẠI CƯƠNG 2
Chương II : CHẨN ĐOÁN 2
Chương III: TIẾP CẬN VÀ CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ THAI PHỤ NGHI NGỜ GIANG MAI THEO KHUYẾN CÁO CỦA WHO 2017 7
Chương IV: KẾT LUẬN 16
TÀI LIỆU THAM KHẢO 17
Trang 3CÁC CHỮ VIẾT TẮT:
RPR: rapid plasma reagin test
RST: rapid syphilis (treponemal) test
TPHA: Treponema pallidum haemagglutination assay TPPA: Treponema pallidum particle agglutination assay
Trang 4Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề
Bệnh giang mai là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục
do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây nên Bệnh tiến triển mạn tính, rất lây lan, biểu hiện đa dạng và nếu không được điều trị đúng và sớm, bệnh sẽ gây ra các biến chứng trầm trọng như giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh,… (1)
Bệnh giang mai lây truyền qua tiếp xúc tình dục với các tổn thương nhiễm trùng của màng nhầy hoặc da bị trầy xước; qua truyền máu; hoặc từ người phụ nữ mang thai đến thai nhi Sự lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang con thường có hại cho thai nhi nếu nhiễm trùng ở người mẹ không được phát hiện và điều trị sớm trong thời kỳ mang thai Gánh nặng bệnh tật và tử vong do giang mai bẩm sinh cao Năm 2012, ước tính khoảng 350 000 trường hợp giang mai thai nghén trên toàn thế giới, bao gồm 143 000 ca tử vong / thai chết non,
62 000 trẻ sơ sinh tử vong, 44 000 trẻ sơ sinh non tháng / nhẹ cân và 102 000 trẻ
sơ sinh bị nhiễm bệnh (2) Hầu hết các trường hợp nhiễm giang mai kì I và kì II không được điều trị trong thai kỳ, đều dẫn đến hậu quả nặng của thai kỳ Nhiễm trùng giang mai tiềm ẩn (không triệu chứng) trong thai kỳ cũng gây hậu quả xấu nghiêm trọng trong hơn một nửa trường hợp Thai nhi có thể được chữa trị một cách dễ dàng, và nguy cơ các biến chứng bất lợi cho thai nhi là tối thiểu nếu người mẹ được điều trị đầy đủ trong thời kỳ mang thai sớm - lý tưởng là trước tam cá nguyệt thứ hai Mặc dù việc điều trị thích hợp cho phụ nữ mang thai thường ngăn ngừa các biến chứng như vậy, nhưng yếu tố chính gây khó khăn là không thể xác định được những phụ nữ bị nhiễm bệnh và điều trị triệt để Theo WHO ước tính có gần 1,5 triệu phụ nữ mang thai bị nhiễm giang mai mỗi năm
và khoảng một nửa số phụ nữ mang thai bị nhiễm đó không được điều trị, gây nên những hậu quả cực kì nghiêm trọng trong thai kỳ
Trang 5Vì vậy, với chuyên đề này, chúng tôi mong muốn sẽ đem đến cái nhìn bao quát cho các bác sĩ lâm sàng về chẩn đoán, điều trị và tiếp cận thai phụ nghi ngờ giang mai
Trang 6PH N N I DUNG Ầ Ộ
Ch ươ ng I : Đ I C Ạ ƯƠ NG
Bệnh giang mai là một bệnh lây nhiễm qua đường tình dục do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra Nó dẫn đến bệnh suất và tử vong cao WHO ước tính có 5,6 triệu trường hợp giang mai mới mắc ở thanh thiếu niên và người lớn từ 15-49 tuổi trên toàn thế giới vào năm 2012, với tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu là 1,5/1000 phụ nữ
và 1,5 /1000 nam giới Ước tính 18 triệu ca giang mai phổ biến trong năm 2012 cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm toàn cầu là 0,5% ở nữ giới và 0,5% ở nam giới tuổi từ 15-49, với
tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở khu vực Châu Phi (4).
Sự lây truyền từ mẹ sang con có thể xảy ra nếu người mẹ mang thai có giang mai Sự lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang con thường gây tử vong cho thai nhi trong trường hợp nhiễm trùng mẹ không được phát hiện và điều trị sớm trong thời kỳ mang thai Gánh nặng bệnh tật và tử vong do giang mai bẩm sinh cao Năm 2012, ước tính khoảng 350 000 trường hợp thai nghén trên toàn thế giới mắc giang mai, bao gồm
143 000 ca tử vong / thai chết non, 62 000 trẻ sơ sinh tử vong, 44 000 trẻ sơ sinh non tháng / nhẹ cân và 102 000 trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh Cũng làm gia tăng lây truyền HIV từ mẹ sang con giữa các phụ nữ mang thai bị nhiễm giang mai và HIV Nhiễm trùng giang mai sơ cấp và thứ phát ở phụ nữ mang thai thường dẫn đến hậu quả thai nghén nghiêm trọng, nặng nề nhất là tử vong ở bào thai chiếm đa số Giang mai tiềm
ẩn trong thai kỳ dẫn đến hậu quả xấu nghiêm trọng trong hơn một nửa trường hợp Gánh nặng bệnh tật cao nhất ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, đặc biệt là ở Châu Phi.
Bệnh giang mai bẩm sinh là biến chứng nghiêm trọng nhất của bệnh giang mai trong thai kỳ Sự biểu hiện của giang mai bẩm sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi thai, giai đoạn bệnh giang mai mẹ, điều trị bà mẹ và đáp ứng miễn dịch của thai nhi(5) Thai phụ bị giang mai có thể làm hạn chế sự tăng trưởng trong tử cung của thai nhi, thiểu ối, thai chết lưu, sanh non và sẩy thai tự nhiên Tuy nhiên, giang mai bẩm sinh có thể phòng tránh được, và có thể hạn chế được việc lây truyền giang mai từ mẹ sang con thông qua việc thực hiện các chiến lược sàng lọc sớm và hiệu quả cho bệnh
Trang 7giang mai ở phụ nữ có thai (3) Thai nhi có thể được chữa trị một cách dễ dàng, và nguy cơ các biến chứng xấu cho thai nhi là rất nhỏ nếu người mẹ được điều trị đầy đủ trong giai đoạn đầu của thai kỳ - lý tưởng là trước tam cá nguyệt thứ 2 (3) Có những dấu hiệu cho thấy việc lây truyền giang mai từ mẹ sang con đang bắt đầu giảm trên toàn cầu do tăng cường các nỗ lực sàng lọc và điều trị cho thai phụ bị giang mai
Ch ươ ng II : CH N ĐOÁN Ẩ
Cũng giống như người bình thường bị nhiễm giang mai, thai phụ bị giang mai cũng được chẩn đoán xác định giang mai dựa vào:
1-Bệnh sử và tiền căn: có quan hệ tình dục không an toàn với người có bệnh 2-Dựa vào lâm sàng
3-Dựa vào sự hiện diện của xoắn khuẩn nơi các thương tổn trợt sướt, thương tổn niêm mạc (phương pháp phát hiện trực tiếp: xem kính hiển vi trường đen tối, xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp và thử nghiệm khuếch đại acid nucleic) Cần thiết có thể kiểm tra dịch não tủy.
4-Dựa vào xét nghiệm huyết thanh học dương tính (xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu) Thận trọng ở bệnh nhân có HIV dương tính thì phản ứng huyết thanh giang mai có thể âm tính giả.
NOTE:
Tuy nhiên, nhiều người bị bệnh giang mai không có triệu chứng hoặc chỉ có các triệu chứng nhỏ hoặc không rõ ràng Xác định nhiễm trùng không triệu chứng, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai, thông qua sàng lọc bằng xét nghiệm và điều trị các trường hợp dương tính sẽ ngăn ngừa sự lây truyền , những biến trong thai kì bị giang mai và giang mai bẩm sinh(4).
Các xét nghiệm không đặc hiệu rộng phổ biến nhất là VDRL và các thử nghiệm RPR nhanh chóng RPR có thể được thực hiện trong vòng một giờ tại phòng xét nghiệm và có thể được thực hiện ngay tại các cơ sở y tế Các xét nghiệm này có kháng thể là một phản ứng tố kháng Lipid không đặc hiệu có tên là Reagin, gồm: RPR (Rapid Plasma Reagin Card test: phản ứng nhanh phát hiện trên bìa), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) immunoglobin M hoặc G (IgM hoặc IgG) Tuy nhiên các kháng thể này cũng có thể được tạo ra trong các bệnh khác, các xét nghiệm không
Trang 8đặc hiệu đối với bệnh giang mai và có thể cho kết quả dương tính giả trong các điều kiện như sốt nhiễm virut và một số bệnh tự miễn mạn tính khác Hầu hết các kết quả dương tính giả có tỷ lệ thấp < 25% Các xét nghiệm không đặc hiệu có thể âm tính trong tối đa 4 tuần sau khi tổn thương ban đầu của giang mai xuất hiện và có thể âm tính ở giang mai muộn; Ngoài ra trong giang mai I và II, các xét nghiệm này có thể bị
âm tính giả do phản ứng prozone (là do sự hiện diện của các kháng thể có nồng độ cao trong mẫu, có thể được phát hiện bằng cách pha loãng và kiểm tra lại) Trong bệnh giang mai I, cần phải làm lại xét nghiệm ở 2 và 4 tuần để loại trừ giang mai khi nghi ngờ có tổn thương Một xét nghiệm không đặc hiệu âm tính vào 3 tháng sau khi có chancre đầu tiên sẽ không loại trừ được chẩn đoán bệnh giang mai.Các xét nghiệm không đặc hiệu có thể là định tính hay định lượng Có thể sử dụng định lượng test định lượng không đặc hiệu để theo dõi phản ứng điều trị Các triệu chứng sẽ giảm sau khi điều trị hiệu quả và sẽ tăng ở những ca không được điều trị
Các xét nghiệm đặc hiệu: TPHA, TPPA và thử nghiệm FTA-ABS Các xét nghiệm này có tính đặc hiệu cao vì chúng phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên đặc hiệu của treponema Về mặt cổ điển, một trong những test này được sử dụng làm xét nghiệm xác định sau 1 test không đặc hiệu dương tính Các xét nghiệm đặc hiệu thường có dương tính (85%) trong đời của bệnh nhân, bất kể được điều trị đúng Do
đó, xét nghiệm đặc hiệu dương tính không phân biệt được giữa giang mai hoạt động
và hay là nhiễm trùng đã được điều trị trước đó.
RAPID SYPHILIS TESTS (RSTS)
Trong thập kỷ qua, một số xét nghiệm giang mai test nhanh (RSTs) tìm các kháng thể trực tiếp treponemal đã được phát triển RST cung cấp kết quả tìm kháng thể treponemal trong 10-15 phút và có thể được thực hiện tại chỗ vì chúng không cần dung dịch bảo quản hoặc thiết bị phòng xét nghiệm
Hầu hết, RST là sử dụng các kháng nguyên T pallidum để phát hiện các kháng thể đặc hiệu treponema Nhiều test sử dụng miễn dịch học, hoạt động bằng cách dùng mẫu thử nghiệm ngâm tẩm các kháng nguyên treponemal phản ứng với các kháng thể đối với bệnh giang mai trong máu hoặc huyết thanh Các xét nghiệm này hoạt động trên nguyên tắc tương tự như các xét nghiệm
Trang 9treponemal đặc hiệu được mô tả ở trên Do đó, 1 kết quả dương tính không phân biệt được giữa các giang mai đang hoạt động và đã được điều trị trước đó
Gần đây, các xét nghiệm có thể phát hiện kháng thể kháng chất giống như cardiolipin đã được phát triển và hoạt động trên nguyên tắc giống như các thử nghiệm không đặc hiệu khác Các sản phẩm này kết hợp giữa test nhanh RST, với test sàng lọc (RPR / VDRL tương đương) và test xác định (TPHA / TPPA tương đương) Tuy nhiên, các RST kết hợp này chưa được đánh giá đầy đủ hoặc thử nghiệm thực địa để đưa vào ứng dụng rộng rãi Những tiến bộ gần đây trong việc phát triển RSTs và các xét nghiệm nhanh song song giữa treponemal-HIV
có nghĩa lớn, giúp cho nhân viên y tế có nhiều lựa chọn test để thêm vào bộ công cụ sàng lọc
Chương III: TIẾP CẬN VÀ CHIẾN LƯỢC SÀNG LỌC, ĐIỀU TRỊ THAI PHỤ NGHI NGỜ GIANG MAI THEO KHUYẾN CÁO CỦA WHO 2017:
Các quốc gia đang có nhu cầu cấp bách về cách lựa chọn và thực hiện các chiến lược sàng lọc phù hợp nhất để đảm bảo không bỏ sót giang mai, đặc biệt
là trong thai kì và tất cả phụ nữ mang thai mắc bệnh giang mai đều được điều trị đầy đủ Việc đưa ra các khuyến cáo về chiến lược sàng lọc và điều trị giang mai cho các cơ sở y tế khác nhau là hết sức cần thiết, bao gồm cả trình tự tối ưu cho xét nghiệm sàng lọc giang mai và cách tiếp cận tối ưu để điều trị tiếp theo
1 Mục tiêu:
Mục tiêu của hướng dẫn này là:
• Cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng về sàng lọc và điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ mang thai; và
• Hỗ trợ các quốc gia cập nhật hướng dẫn quốc gia về sàng lọc và điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ mang thai
2/ Đối tượng sử dụng:
Hướng dẫn này chủ yếu dành cho các cơ sở, dịch vụ y tế ở tất cả các cấp (xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố và trung ương) của hệ thống y tế liên
Trang 10quan đến việc điều trị và quản lý người mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục
ở các nước có thu nhập thấp, trung bình và cao Nó cũng dành cho các cá nhân làm việc trong các chương trình chăm sóc sức khoẻ tình dục và sức khoẻ sinh sản, như HIV / AIDS, kế hoạch hóa gia đình, sức khoẻ bà mẹ và trẻ vị thành niên, để đảm bảo chẩn đoán và quản lý STI phù hợp
Hướng dẫn này cũng rất hữu ích cho các nhà hoạch định chính sách y tế, các nhà quản lý, các cán bộ chương trình và các chuyên gia khác trong ngành y
tế có trách nhiệm thực hiện các can thiệp quản lý STI ở cấp khu vực, quốc gia
và địa phương
3/ Cơ cấu của khuyến cáo:
Hướng dẫn này đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về sàng lọc
và điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ có thai để ngăn ngừa sự lây truyền giang mai từ mẹ sang con Hướng dẫn này cung cấp hướng cho các quốc gia khi xây dựng các khuyến cáo quốc gia Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc gia cũng nên tính đến cơ sở hạ tầng phòng thí nghiệm hiện tại, khả năng và nguồn lực dịch vụ
y tế Hướng dẫn này bao gồm các khuyến cáo liên quan đến các chiến lược sàng lọc và điều trị bệnh giang mai ở các cơ sở y tế khác nhau, bao gồm các trình tự kiểm tra sàng lọc giang mai tối ưu và cách tiếp cận tối ưu để điều trị tiếp theo dựa trên bằng chứng gần đây nhất và các xét nghiệm phòng thí nghiệm có sẵn Hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị để điều trị bệnh giang mai cho phụ nữ
có thai theo hướng dẫn của WHO về điều trị Treponema pallidum (6)
4/ Tóm tắt các khuyến cáo của WHO về chiến lược sàng lọc và điều trị giang mai cho phụ nữ có thai năm 2017
khuyến cáo và chất lượng bằng chứng
Sàng lọc bệnh giang mai mẹ
Khuyến cáo 1:
Hướng dẫn của WHO khuyến cáo sàng lọc tất cả phụ nữ
mang thai bệnh giang mai trong lần khám thai đầu tiên
Ghi chú: Khuyến cáo này áp dụng cho tất cả các trường
Khuyến nghị mạnh
mẽ, bằng chứng có chất lượng vừa phải
Trang 11hợp, bao gồm các cas có tỷ lệ giang mai cao hoặc thấp.
Chiến lược sàng lọc
Khuyến cáo 2
Ở các cơ sở y tế không có điều kiện khám và điều trị
cho bệnh nhân giang mai, hoặc không có khả năng theo
dõi phụ nữ mang thai có nguy cơ, hoặc khả năng về
phòng thí nghiệm hạn chế, hướng dẫn của WHO là các
xét nghiệm tại chỗ (Chiến lược A, B và C) tỏ ra có giá trị
hơn là tiêu chuẩn chẩn đoán tại phòng thí nghiệm
Khuyến cáo 3:
Ở những nơi có tỷ lệ lưu hành giang mai thấp (<5%),
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề xuất
một test giang mai nhanh đơn giản tại chỗ (RST) để sàng
lọc các phụ nữ có thai (Chiến lược A) thay vì một test
RPR (Chiến lược B)
Khuyến cáo 4:
Ở những nơi có tỷ lệ lưu hành giang mai cao (≥5%),
Hướng dẫn của WHO: 1 test giang mai nhanh tại chỗ
(RST) và, nếu dương tính, điều trị liều đầu tiên và làm
test RPR , và sau đó, nếu test RPR dương tính, điều trị
tiếp tục bệnh giang mai (Chiến lược C) Hướng dẫn
WHO đề xuất các trình tự kiểm tra và điều trị này hơn là
test RST tại chỗ (Chiến lược A) hoặc 1 test RPR (Chiến
lược B)
Ghi chú: Những khuyến cáo này không áp dụng cho các
quốc gia có thể cung cấp chiến lược kiểm tra có chất
lượng cao Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể
có những thách thức cung cấp các chiến lược như vậy và
/ hoặc một chuỗi các test Khi các nguồn lực y tế không
cho phép, đề nghị 1 test đơn giản tại chỗ (RST) (Chiến
lược A) để đảm bảo sự tầm soát rộng hơn mặc dù số phụ
nữ mang thai sẽ bị điều trị quá mức do các kết quả
dương tính giả là khá cao Điều trị dựa trên thời gian
bệnh giang mai, theo hướng dẫn của WHO về điều trị
Treponema pallidum (giang mai)
Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp
Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp
Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp
Giang mai Sớm (giang mai I, II và giang mai tiềm ẩn sớm ≤ 2 năm)
Khuyến cáo 5:
Ở phụ nữ mang thai có giang mai sớm, WHO khuyến
cáo: dùng Benzathine Penicillin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm
bắp, liều duy nhất
Khuyến cáo 6:
Ở thai phụ bị giang mai sớm, hướng dẫn WHO:
Benzathine PenicillinG 2,4tr UI, IM, liều duy nhất
Khuyến nghị mạnh
mẽ, bằng chứng chất lượng rất thấp
Khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng