Cập nhật nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị ho ra máu

Ho ra máu (HRM) là một biểu hiện triệu chứng cấp cứu thường gặp trên lâm sàng của nhiều bệnh lý hô hấp và tim mạch, và có thể gây tử vong, đặc biệt xảy ra trong các trường hợp HRM nặng, HRM tắc nghẽn nếu không xử trí cấp cứu kịp thời.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 CẬP NHẬT NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU Ngơ Thanh Bình* ĐẠI CƯƠNG Ho máu (HRM) biểu triệu chứng cấp cứu thường gặp lâm sàng nhiều bệnh lý hô hấp tim mạch, gây tử vong, đặc biệt xảy trường hợp HRM nặng, HRM tắc nghẽn khơng xử trí cấp cứu kịp thời Tỉ lệ HRM xảy tương đối nhiều bệnh nhân (BN) cấp cứu khoa hồi sức cấp cứu trung tâm, bệnh viện chuyên ngành Lao Bệnh phổi giới, Việt nam (3,8)-(9,12,31)-(33) Tại Viện lao bệnh phổi Trung ương năm (1987 – 1994), tỉ lệ HRM chiếm 48% BN nhập khoa hồi sức cấp cứu Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, năm (1985-1990), tỉ lệ HRM nhập viện chiếm trung bình 37,5% trường hợp cấp cứu (12,25,32) Do đó, cần thiết phải xác định nguyên nhân gây HRM, chẩn đoán sớm đánh giá mức độ HRM để từ giúp bác sỹ lâm sàng có hướng xử trí cấp cứu điều trị ngun nhân HRM kịp thời nhằm giảm nguy tử vong cho BN giá điều trị cấp cứu kịp thời Mặt khác, cần phân biệt HRM ói máu BN giúp xác định xác vị trí máu chảy từ đường hô hấp từ đường tiêu hóa biểu máu chảy giúp phân biệt HRM ói máu (được trình bày chi tiết phần sau)(3,8,10,31) CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HO RA MÁU Các yếu tố nguy gây HRM Thường gặp tình trạng viêm, nhiễm khuẩn phổi, làm tăng lượng máu tới phổi gây sung huyết Đây yếu tố gây tổn thương, phá hủy tắc mạch máu làm cho mạch máu dễ vỡ Tổn thương xơ sẹo phổi gây co kéo mô phổi dẫn đến dễ làm vỡ mạch máu mao mạch Ngoài ra, ho nhiều, lao động nặng, gắng sức yếu tố làm tăng đột ngột áp lực phế quản (PQ)-phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu gây HRM Đôi khi, thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) ảnh hưởng đến chế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM(12,31) ĐỊNH NGHĨA HO RA MÁU Cơ chế HRM Ho máu (HRM) tình trạng ho khạc máu từ đường hô hấp (bao gồm phổi, phế quản gốc, mũi, hầu họng, quản) tống xuất qua đường miệng và/hoặc đường mũi Đôi khi, máu chảy từ vùng mũi-hầu hít vào sau ho khạc Do đó, chảy máu xuất phát từ vùng môn (như mũi, hầu họng, quản) cần khảo sát, khơng nên bị bỏ sót Tùy theo mức độ máu đường hơ hấp, mà biểu HRM từ đàm vướng máu đỏ li ti HRM đỏ tươi lượng nhiều HRM lượng nhiều HRM > 100 – 600 ml máu/24 giờ, thường đe dọa mạng sống BN nên cần phải đánh HRM máu khạc có nguồn gốc từ đường hơ hấp Đa số trường hợp máu chảy xuất phát từ tuần hoàn hệ thống (mạch máu PQ) nơi có áp lực cao, gây HRM đỏ tươi có nguy HRM nhiều; máu chảy xuất phát từ hệ thống chức (nhánh động mạch phổi (ĐMP)) nơi có áp lực thấp HRM thường tổn thương cục (như ung thư, viêm), lan tỏa (như phù phổi), toàn thân (như rối loạn đơng máu) HRM có chế sau: (1) thứ nhất, tổn thương làm loét, hoại tử, vỡ rò rỉ mạch máu ung thư PQ-phổi xâm lấn làm cho mạch máu bị loét vỡ mạch máu gây HRM; phình mạch * Bộ mơn Lao Bệnh phổi - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Ngơ Thanh Bình ĐT: 0908955945, Email: bsthanhbinh@yahoo.com 12 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Rasmussen cạnh hang lao thành mạch bị chất hoại tử làm ăn mòn, vỡ mạch máu vào lòng hang lao gây HRM; hạch lao nhuyễn hóa làm rò rỉ mạch máu gần hang lao gây HRM; trường hợp viêm nhiễm làm loét thủng thành mạch, thường vỡ loét động mạch PQ (ĐMPQ); (2) thứ hai, rối loạn chức tuần hồn ĐMPQ phì đại, tăng sinh, tăng áp lực ĐMPQ; tăng số lượng đường kính nhánh nối ĐMPQ ĐMP; tăng nhánh nối khác (như nhánh nối động mạch (ĐM) tĩnh mạch (TM) PQ, ĐMP TMPQ,…) hình thành nhiều đám rối quanh PQ, đoạn giãn TM, giả u mạch máu,… Tăng tuần hoàn đến phổi gây sung huyết mạch máu PQ-phổi gặp viêm phổi, áp xe phổi, phù phổi Đây hai chế phối hợp xảy lúc BN (3) thứ ba, hồng cầu thấm qua màng phế nang (PN)-mao mạch tăng áp lực thủy tĩnh (gặp phù phổi cấp) thay đổi tính thấm màng PN-mao mạch (gặp xuất huyết PN hội chứng Goodpasture) Ngồi ra, rối loạn tính thấm thành mạch dị ứng chưa có chứng rõ ràng nên có tính thuyết phục Tăng áp lực ĐMPQ yếu tố nguy quan trọng gây HRM vấn đề chưa NC đầy đủ Sự phì đại mức ĐMPQ thường hậu q trình viêm phổi mãn tính Ở vị trí viêm nhiễm, PQ nhu mô phổi (NMP) nhận nguồn cung cấp máu từ ĐMPQ từ ĐMP Ở nhiều BN mắc bệnh phổi cấp mãn tính, có tuần hoàn phổi bị suy giảm tắc nghẽn mức độ tiểu ĐMP tượng co mạch, viêm mạch máu, huyết khối nội mạch Tình trạng viêm mãn tính tăng lượng máu đến gây giãn phình ĐMPQ tăng sinh thêm tuần hồn bàng hệ từ ĐM khác lồng ngực để thay cho tuần hồn phổi Tắc nghẽn ĐMP dẫn đến giãn ĐMPQ ĐM phụ cận hình thành thông nối (shunt) hệ thống chủ-phổi Ở vùng viêm cấp hay mãn, mạch máu PQ phì đại có thành mỏng hơn, tính thấm thành mạch thay đổi vỡ bị Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan nhiễm vi khuẩn gây ăn mòn tăng áp lực máu chỗ Sau vỡ mạch máu, máu từ ĐM chảy vào khí-PQ gây HRM Chảy máu xuất phát từ ĐMPQ thường gây HRM lượng nhiều có áp lực thẩm thấu mạnh ĐMP Do đó, HRM chảy máu xuất phát từ ĐMPQ thường HRM nặng đe dọa mạng sống Chẳng hạn, BN giãn PQ có mạch máu thường xuyên bị xoắn dễ vỡ Trong số bệnh lý PQ-phổi lao phổi, nung mủ PQphổi, giãn PQ, xẹp phổi, ung thư phổi,… NMP tăng tưới máu tăng sinh ĐMPQ Các ĐM có đường kính lớn gấp nhiều lần so với bình thường, chạy ngoằn ngo nối thơng với ĐM liên sườn, phát triển hình thành shunt hệ mạch máu PQ với hệ mạch máu phổi Các shunt PQ-phổi bất thường xảy NMP bị viêm mãn, từ làm tăng lưu lượng máu tăng áp lực mô viêm, dẫn đến dễ vỡ mạch máu gây HRM Ngoài ra, BN lao phổi, thường có biểu dính màng phổi (MP) tạng với MP thành (chủ yếu vùng đỉnh phổi) tạo nên shunt tuần hoàn thành ngực-vùng cổ với tuần hoàn phổi-MP nguyên nhân gây HRM nhiều dai dẳng (3,8)-(9,12,14,31)-(33) Các tai biến biến chứng HRM(8,12,31,32) Tử vong Là tai biến thường gặp HRM sét đánh vỡ mạch máu lớn gây lượng máu lớn, nhanh gây tắc nghẽn đường thở đột ngột; HRM tắc nghẽn gây ngạt thở máu chảy đơng lại gây bít tắc đường dẫn khí (ĐDK) Trụy tim mạch Là tai biến trường hợp HRM trung bình trở lên, biểu khó thở, nhịp tim nhanh, xanh tái, tụt huyết áp Thiếu máu Gặp HRM nặng, HRM dai dẳng, lâu ngày Bội nhiễm phổi, viêm phổi Xảy sau HRM 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Xẹp phổi Thường cục máu đông, nút đàm gây bít tắc nhánh PQ, biểu đau ngực đột ngột, khó thở, tím tái Trên X-quang phổi có bóng mờ hình tam giác, đỉnh hướng vào rốn phổi Sau vài ngày, hình ảnh xẹp phổi biến cục máu đông nút đàm tiêu dần, tống xuất phế thủng Hình ảnh kê X-quang sau vài ngày HRM Đó hình hạt kê nhỏ li ti tập trung chủ yếu vùng rốn phổi Hình ảnh vài ngày sau biến Rối loại huyết học Lan tràn vi khuẩn lao cộng đồng HRM NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU Có nhiều nguyên nhân gây HRM, bao gồm bệnh lý ĐDK NMP Các bệnh viêm nhiễm (như viêm PQ giãn PQ) u tân sinh nguyên nhân gây HRM thường gặp xuất phát từ ĐDK Những bệnh NMP thường gặp gây HRM nhiễm trùng lao phổi, viêm phổi, nấm Aspergilllus, áp xe phổi Ngoài ra, bệnh lý viêm có ảnh hưởng đến phổi bệnh u hạt Wegner hội chứng Goodpasture nguyên nhân quan trọng gây HRM Các bệnh mạch máu gồm thuyên tắc phổi, dị dạng động-tĩnh mạch, hẹp hai Đôi khi, số HRM không rõ nguyên nhân HRM sau sinh thiết phổi HRM hóa trị liệu ghép tủy xương gợi ý đến xuất huyết PN khuếch tán(1,3,4,8,10,12,14,21,22,29,33) Tóm lại, nguyên nhân gây HRM trình bày sau: Bệnh lý nhiễm trùng Lao phổi, viêm phổi, nấm phổi Aspergilllus, áp xe phổi, viêm phổi hoại tử, bệnh phổi ký sinh trùng Bệnh lý u tân sinh Carcinôm PQ, sarcôm, u carcinoid PQ, ung thư di phổi (rất gặp) Rối loạn cấu trúc NMP Giãn PQ, xơ nang phổi, bệnh bụi phổi, khí 14 Rối loạn tim mạch Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi, phù phổi, sung huyết phổi (tăng áp phổi), dị dạng mạch máu-PQ, hẹp hai lá, suy tim trái, dò mạch máuđường thở, dị dạng động-tĩnh mạch, viêm mạch máu (gặp hội chứng Goodpasture, u hạt Wegner, lupus đỏ hệ thống, bệnh Bechet) Rối loạn đông máu (bẩm sinh mắc phải), bệnh lý tiểu cầu, ung thư máu Do chấn thương Dị vật đường thở, thủ thuật xuyên thành ngực, chấn thương ngực nặng, vết loét khí quảnPQ, sau phẫu thuật cắt phổi, cắt thùy phổi, vỡ ĐMP, thủ thuật thực qua nội khí quản, NSPQ kèm sinh thiết, hoại tử lớp niêm mạc khí-PQ hít khói thuốc lá, khí độc Do thuốc độc chất Thuốc kháng đông, thuốc tiêu huyết khối, penicillamine, trimellitic anhydride, dung môi, Các nguyên nhân khác Bệnh lý sỏi PQ, lạc nội mạc tử cung, bệnh lý dị nguyên, bệnh tự miễn, bệnh lý u mỡ mạch máu-mạch bạch huyết Ngồi ra, có 10% trường hợp HRM, sau làm đủ xét nghiệm thăm dò khơng xác định nguyên nhân * Biểu ho máu nguyên nhân thường gặp Lao phổi: HRM lao phổi hậu trình viêm, loét hoại tử liên tục giãn PQ Nguồn gốc chảy máu thường gặp hang lao hoạt động Nhưng nay, viêm phổi lao nguyên nhân gây HRM thường gặp hang lao hoạt động Mặc dù, tần suất mắc bệnh lao gia tăng nhờ có điều trị thuốc kháng lao hiệu nên HRM giảm Ở Việt Nam, lao phổi nguyên nhân gây HRM, chiếm 83,24% bệnh phổi; 80,54% nguyên nhân, Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 43,46% BN vào cấp cứu hô hấp (Hồng Minh, 1990) HRM tổn thương lao phổi tiến triển thường đợt bội nhiễm lao phổi cũ Lao phổi gây HRM qua nhiều chế Lao phổi có hang khơng có hang gây HRM từ nhẹ đến nặng Hầu hết BN cho kết soi AFB/đàm dương tính Lao phổi hoạt động vỡ phình mạch Rasmussen đột ngột gây HRM, chứng phình mạch Rasmussen tạo thành ngồi mạch máu ĐMP có kích thước nhỏ trung bình bị ăn mòn chất bã đậu, vỡ vào hang lao kế bên gây HRM Có điều đặt phình mạch Rasmussen có xuất phát từ ĐMPQ hay khơng? Trong di chứng lao phổi cũ xơ hóa mơ phổi lan rộng, giãn PQ sau lao gây HRM dai dẳng khó chịu Ngồi ra, HRM u nấm phát triển hang lao phổi cũ gặp carcinoma hình thành từ vị trí tổn thương lao phổi cũ Khoảng 1/3 số BN bị lao phổi HRM giai đoạn bệnh khác nhau, nói chung tỉ lệ HRM 8% Mặc khác, tuần hồn phổi vùng có liên quan với tổn thương lao phổi bị suy giảm tượng xơ hóa, nghẽn mạch máu, viêm nội mạc huyết khối hay phá hủy mạch máu Sự suy giảm tuần hồn phổi tạo điều kiện hình thành nhánh mạch máu thông nốt PQ-phổi mao mạch tạo vòng tuần hồn PQ dồi Có lẽ HRM thường gặp trường hợp lao phổi kèm tồn khí cặn, giãn PQ dòng máu PQ liên tục nhiều ĐMPQ nguồn gốc gây HRM, xảy thứ phát sau vỡ mạch máu nhỏ thấm máu qua mơ viêm “Hội chứng thùy phổi phải” thường có liên quan đến HRM Hội chứng tắc nghẽn phần toàn PQ thùy phải dẫn đến xẹp phổi và/hoặc viêm thùy phổi phải Sự tắc nghẽn thường gây trình làm sẹo và/hoặc trình viêm nhiều chèn ép học hạch lympho phì đại Nguyên nhân thường nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn lao Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan Ung thư phế quản-phổi: thường gây HRM nhẹ, có lẫn máu đàm, thường lặp lặp lại dai dẳng Tuy nhiên, có trường hợp HRM nặng từ đầu, xảy BN có khối u phổi lớn, nằm trung tâm, loại carcinoma tế bào gai Nguy HRM ung thư PQ-phổi người hút thuốc gia tăng nhiều BN thường có biểu ho khan đau tức ngực trước HRM Khi HRM xảy chứng tỏ ung thư xâm lấn ĐDK Phần lớn HRM hậu trình loét gây ung thư lan rộng; viêm phổi áp xe phổi xảy sau khối u gây tắc nghẽn HRM xảy ung thư di phổi, ngoại trừ ung thư gây tăng sinh mạch máu ung thư thận, đại tràng Khơng ung thư ác tính mà u phổi lành tính gây HRM gặp u mạch máu Carcinoid PQ thường gặp người trẻ gây HRM nặng khó chẩn đốn Theo Meyer Chiétien, HRM ung thư PQ-phổi chiếm khoảng 5% Hiện nay, nước phương Tây, tỉ lệ thay đổi ung thư PQ-phổi ngày tăng lên so với nhiễm khuẩn phổi Ở Việt Nam, HRM ung thư PQ-phổi đứng hàng thứ ba (sau lao phổi giãn PQ) chiếm 2,68% (Hồng Minh, 1990) Tuy nhiên, theo NC Nguyễn Đình Kim (1990), ung thư PQ-phổi gây HRM chiếm 30,6% HRM gặp dạng tế bào ung thư PQ-phổi dạng tế bào nhỏ, tế bào lớn (6,7%), dạng tế bào biểu mô (75%), dạng tế bào tuyến (20%) Giãn phế quản: thường gây HRM, vị trí chảy máu xuất phát từ ĐMPQ Máu chảy thường kèm sủi bọt Phần lớn HRM tự ngưng tạm thời, có xu hướng tái phát nhiều lần gây HRM đe dọa mạng sống Theo Meyer & Chiétien, HRM giãn PQ chiếm 6,8% Trong khi, Việt nam, giãn PQ nguyên nhân thứ hai gây HRM sau lao phổi, chiếm 9,55% (Hoàng Minh 1990) HRM thường xảy giãn PQ dạng khơ, có bội nhiễm Chẩn đốn xác định giãn PQ thơng qua CT scan, chụp PQ cản quang cho thấy hình ảnh PQ giãn hình 15 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ống, hình túi, hình chùy, hình chuỗi (chuỗi hạt, chùm nho) Tình trạng viêm mạn tính giãn PQ ngun nhân gây phì đại, ngoằn ngoèo ĐMPQ kèm theo tăng sinh mạch máu niêm mạc cận PQ Vòng tuần hồn chi phối huyết áp hệ thống nên vỡ hệ thống ngoằn ngoèo mạng lưới mao mạch gây xuất huyết nhanh chóng Giãn PQ hậu nhiễm khuẩn, nhiễm virus, xơ nang, lao phổi, suy giảm miễn dịch hay tổn thương hệ thống lông chuyển (bất thường lông chuyển hội chứng Young hay Kartagener) gây HRM nặng (chiếm 50,9%) Ngồi ra, gặp nhiễm nấm xơ nang bệnh sarcoidosis Tác nhân thường gặp nấm Aspergillus fumigatus, nhiễm nấm Mucor gặp Hai loại nấm xâm lấn vào NMP gây HRM, đặc biệt xâm lấn vào mạch máu Nhồi máu phổi kèm theo làm tăng thêm nguy chảy máu từ nhiễm trùng hoại tử Chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm soi tươi, cấy nấm từ bệnh phẩm lấy từ PQ-phổi, huyết chẩn đoán, điện di miễn dịch cho kết cung kết tủa với kháng nguyên Aspergillus fumigatus Các bệnh lý nhiễm trùng phế quản-phổi: HRM kèm với tình trạng nhiễm trùng nặng xảy vị trí đường hơ hấp HRM xảy BN viêm phổi vi khuẩn thường siêu vi Ngược lại, HRM thường gặp viêm phổi biến chứng ung thư PQ-phổi viêm phổi staphylococci, influenza virus, klebsiella Viêm phổi thùy phế cầu thường khạc đàm có màu rỉ sắt có khạc đàm vướng máu li ti Viêm phổi staphylococcus thường ho khạc mủ lẫn máu Viêm phổi Klebsiella thường ho khạc đàm giống thạch lý chua (thạch nho Hy lạp) HRM kèm sủi bọt thường gặp áp xe phổi, máu pha trộn với lượng lớn mủ hôi Trong viêm phổi hoại tử, HRM thường kèm mô phổi hoại tử Các bệnh nhiễm trùng PQ-phổi, đặc biệt áp xe phổi, HRM cấp tính hoại tử mơ phổi hay vỡ ĐMPQ phì đại vùng bị viêm Ngồi ra, nước phát triển phát triển, nhiễm ký sinh trùng phổi bệnh lý thường gặp HRM, đặc biệt nhiễm Paragonimias vùng Đông Nam Á Nhiễm Leptospirae nặng bị HRM xuất huyết PN HRM gặp áp xe phổi amíp, khạc đàm giống màu sơcơla (giống chất dịch cá trống) Bệnh lý tim mạch: sung huyết phổi mãn tính, thứ phát sau suy thất trái hẹp hai lá, đàm có đại thực bào PN chứa nhiều hemosiderin (“những tế bào suy tim”) Trong trường hợp sung huyết phù phổi trầm trọng, đàm thường có bọt hồng HRM xảy BN thuyên tắc ĐMP huyết khối có xuất đồng thời nhồi máu phổi, thường kèm theo đau ngực kiểu MP tràn dịch MP lượng vị trí nhồi máu phổi nằm ngoại vi phổi Đơi khi, hẹp hai nặng có biểu đợt HRM đỏ tươi kèm sủi bọt khó kiểm sốt tình trạng HRM Nguồn gốc chảy máu TMPQ niêm mạc tăng sinh đáng kể bệnh lý HRM nhiều hẹp hai cấp cứu cần can thiệp phẫu thuật để làm giảm tắc nghẽn van hai HRM bệnh lý tim mạch khác gặp Thỉnh thoảng, phình ĐM chủ vỡ vào khíPQ gây tử vong máu nhiều tắc nghẽn đường thở Dò động-tĩnh mạch với ĐDK nhỏ gây HRM khó phát Nấm phổi: Nhiễm nấm phổi thường gặp gây HRM dạng U nấm, chủ yếu phát triển hang lao lành, vùng giãn PQ 16 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HO RA MÁU Theo mức độ HRM: có mức độ: Mức độ nhẹ Thường ho đàm vướng máu HRM < 50ml máu/24 Các trường hợp lưu ý không đặt vấn đề cấp cứu Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hồi sức cần phải theo dõi sát, cẩn thận chẩn đốn ngun nhân, tránh bỏ sót ung thư PQ(3,8,9,12,14,15,31,33) Mức độ trung bình HRM từ 50-200 ml máu/24 giờ, thường có dấu hiệu tiền triệu, vã mồ hơi, nhịp tim nhanh khơng chống Cần cầm máu cấp cứu có nguy chuyển sang HRM nặng Mức độ nặng Là tình trạng khẩn cấp, HRM thường đột ngột, bắt đầu HRM nhẹ trung bình, kèm tụt huyết áp hay chống thực BN HRM nặng có biểu sau: HRM > 500 ml máu lần ho khạc; > 150 ml máu/1 giờ; > 600 ml máu/24 – 48 giờ; HRM > 200ml máu/24 giờ; HRM từ 150 ml/24 trở lên 2-3 ngày liên tiếp trở lên; > 1.000 ml máu nhiều ngày; HRM kéo dài 15 ngày, gây máu đáng kể làm số lượng hồng cầu giảm xuống < 2.000.000/mm3, hematocrit < 20%; HRM trung bình xảy BN suy kiệt, có thai, có bệnh nặng khác kèm theo, có SHH mạn tính Mức độ nặng Là BN HRM sét đánh, HRM tắc nghẽn (lượng máu > 1.000 ml/24 giờ) Hầu hết BN tử vong vòng vài phút ngạt thở ngập máu đường thở, trụy tim mạch Đánh giá HRM mức độ nặng nặng: tùy thuộc vào Thể tích máu ho nhiều Có nhiều cách đánh giá khác tùy theo NC, có tác giả cho HRM nặng lượng máu > 100 ml; theo Stain J.P (1971) > 200 ml; theo Chrétien J.B (1973) > 300 ml; theo Duroux P (1978) > 500 ml; theo Tisi G.M., Braunwald E (1987), Shapiro S.D., Campbell E.J (1989) > 600 ml Ở Việt Nam, theo Hoàng Minh (1990) > 200 ml/24 Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan Tốc độ HRM nhiều Nếu HRM khoảng 600 ml 48 tỉ lệ tử vong 37%, thể tích xảy 16 tỉ lệ tử vong tăng lên đến 75% (Duroux P., 1978) Ở Việt Nam, HRM tối thiểu từ 150 ml 2-3 ngày liên tiếp trở lên Thời gian HRM dai dẳng HRM xem nặng HRM tái diễn liên tục (trên 15 ngày) với lượng máu chảy đáng kể làm số lượng hồng cầu giảm xuống 2.000.000/mm3, Hct 20% Mức độ HRM ảnh hưởng đến thơng khí HRM xem nặng HRM gây tắc nghẽn PN, ĐDK làm cản trở lưu thơng khí trao đổi khí cho dù lượng máu chảy khơng nhiều Tình trạng toàn thân BN HRM HRM xem nặng HRM trung bình xảy người suy nhược, suy kiệt, có thai, có bệnh quan trọng khác kèm theo suy tim, suy gan có SHH mãn tính, nhiễm khuẩn, bội nhiễm PQ Theo hướng chẩn đoán nguyên nhân: chia thành loại HRM triệu chứng (báo hiệu) Thường HRM mức độ ít, khơng đặt u cầu hồi sức cấp cứu phải chẩn đoán sớm bệnh HRM bệnh lý HRM xem biến chứng hay di chứng bệnh biết, cần phải xử trí cấp cứu kịp thời, HRM nặng có kèm SHH mạn, song song với điều trị nguyên nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HO RA MÁU Đánh giá HRM cần hỏi bệnh cẩn thận, khám lâm sàng, X-quang phổi, công thức máu tồn xét nghiệm đơng máu Hỏi bệnh Khai thác bệnh sử, tiền sử, tính chất đặc 17 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 điểm HRM quan trọng Các triệu chứng báo hiệu trước HRM BN cảm thấy khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau xương ức, khò khè ngứa cổ họng, lợm giọng, cảm thấy có vị máu họng, miệng Sau đó, ho, khạc, trào, ộc từ miệng (mũi) màu máu đỏ tươi, kèm bọt khí, pH kiềm, khơng lẫn thức ăn, lẫn với đàm (là dấu hiệu cho biết máu chảy từ PQ) Máu chảy vài ngày bớt dần ngừng hẳn Trong ngày sau có khái huyết (nếu HRM từ phổi) tượng ho khạc máu cũ (nâu đen) kéo dài vài ngày sau ngưng chảy máu, dấu hiệu kết thúc HRM Nếu chảy máu từ PQ khơng có tượng này(8,10,12,14,31,32) Khai thác bệnh sử HRM gợi ý đến nguyên nhân gây HRM Chẳng hạn, ho khạc đàm vướng máu lẫn đàm mủ gợi ý đến viêm PQ Sốt ớn lạnh kèm ho khạc đàm mủ vướng máu gợi ý đến viêm phổi, trừ có khạc đàm có mùi thúi gợi ý đến áp xe phổi Khạc đàm mủ nhày nhiều, kéo dài gợi ý đến giãn PQ Nếu HRM theo sau dấu hiệu đau ngực kiểu MP khó thở gợi ý đến thuyên tắc phổi (8,31) Nên tiến hành khai thác tiền bệnh lý trước tồn bệnh thận (trong hội chứng Goodpasture, u hạt Wegener), lupus ban đỏ (liên quan đến xuất huyết phổi từ viêm phổi lupus), bệnh lý ác tính (ung thư phổi tái phát ung thư di nội PQ từ ung thư nguyên phát phổi) điều trị bệnh lý ác tính (với hóa trị biện pháp ghép tủy xương) Ở BN AIDS, cần ý đến Kaposi’s sarcoma NMP nội PQ Khai thác nguy gây ung thư PQ-phổi, đặc biệt hút thuốc lá, nhiễm bụi amiăng (abestose) Khai thác tiền rối loạn đông máu, điều trị thuốc kháng đông, dùng thuốc liên quan đến bệnh giảm tiểu cầu(8,10,31) Khám lâm sàng Cần phân biệt HRM nôn máu HRM đặc trưng ho khạc đàm lẫn máu máu đỏ tươi, có kèm sủi bọt, có pH kiềm Ngược lại, nơn máu xuất phát từ đường tiêu 18 hoá, thường kèm nơn buồn nơn, máu thường có màu đen, lẫn thức ăn có pH acid thử giấy quì Cần loại trừ nguyên nhân chảy máu từ đường tiêu hóa (như chảy máu từ viêm loét dày tá tràng, chảy máu giãn TM thực quản tăng áp lực TM cửa, chảy máu bệnh lý gan-mật, …) Ngoài ra, cần phân biệt với chảy máu cam Chảy máu cam thường viêm, chấn thương vùng mũi họng, xác định nội soi mũi trước thăm khám vùng hầu họng Xác định vị trí chảy máu nhiều trường hợp khó khăn, BN hít nuốt phải máu chảy làm cho bác sỹ lâm sàng bối rối việc xác định vị trí chảy máu Trong NC cho thấy có 43% HRM bác sỹ lâm sàng xác định xác vị trí chảy máu qua thăm khám, 25% HRM chưa xác định rõ vị trí chảy máu Tuy nhiên, nhiều HRM lại BN giúp xác định xác vị trí chảy máu (chiếm 50%) Do đó, tất BN HRM nên hỏi vị trí chảy máu Mặc khác, đánh giá mức độ máu cần thiết (xem phần Phân loại mức độ HRM) có liên quan đến điều trị cấp cứu, kịp thời, BN HRM từ trung bình trở lên Lưu ý, có sai lệch việc đánh giá lượng máu mất, chẳng hạn lượng máu cho nhiều tăng nước bọt, bọt máu giảm phần máu chảy nuốt vào dày lắng động phổi Khám thực thể nghe thấy ran ngáy, ran nổ phổi(8,10,12,14,31,32) Thăm khám lâm sàng phát triệu chứng gợi ý quan trọng giúp chẩn đoán Chẳng hạn, nghe phổi có tiếng cọ MP (thuyên tắc phổi), tiếng ran nổ khu trú lan tỏa (xuất huyết NMP bệnh lý NMP liên quan đến xuất huyết), chứng hạn chế luồng dẫn khí (viêm PQ mãn), ran ngáy, có hay khơng có khò khè ran ẩm (giãn PQ) Khám tim phát dấu hiệu tăng áp ÐMP, hẹp hai lá, suy tim Khám da niêm phát dấu hiệu Kaposi’s sarcoma, dị dạng động-tĩnh mạch bệnh Osler-Rendu-Weber, Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 sang thương gợi ý đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống Mặt khác, tiến hành khám lâm sàng toàn diện đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tồn thân, sinh lý (tuổi, có thai,…) bệnh kèm theo Ngoài ra, cần ý đến nhiễm khuẩn, bội nhiễm phổi, vị trí chảy máu, mức độ nặng HRM có kèm SHH mạn tính khơng Trong HRM, xác định SHH mãn kèm theo khó HRM gây tắc nghẽn, hẹp ĐDK dẫn đến thiếu oxy, khó thở, ứ đọng máu phổi-PQ SHH mãn biểu nặng, khơng làm suy yếu tồn thân mà gây nhiều khó khăn cho điều trị hỗ trợ hô hấp, dùng thuốc cắt ho, thuốc an thần, đơng miên, thuốc có chứa thuốc phiện, Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm máu Các xét nghiệm máu cần thiết số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, nhóm máu, xét nghiệm đơng máu tồn (thời gian máu đông, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, prothrombine, fibrinogen) điện giải đồ Các xét nghiệm khác làm cần đo khí máu ĐM thăng kiềm-toan (để đánh giá tình trạng CNHH) Ngoài ra, cần làm xét nghiệm chức thận xét nghiệm nước tiểu (để loại trừ hội chứng phổi-thận viêm mạch máu, hội chứng Goodpasture hay u hạt (3,8,10,12,14,31,32) Wegener) Hình ảnh học Các xét nghiệm hình ảnh học giúp chẩn đốn ngun nhân gây HRM gồm X-quang phổi qui ước, CT scan ngực, chụp hình ĐMPQ có cản quang (DSA PQ) Ở BN HRM, chẩn đoán phải vừa xác định nguyên nhân gây HRM, vừa xác định vị trí thùy phổi bị tổn thương Xác định vị trí chảy máu trước thực kỹ thuật thuyên tắc ĐMPQ (BAE) quan trọng X-quang phổi qui ước xét nghiệm phải ln có sẵn cấp cứu Xquang phổi có vai trò quan trọng chẩn đoán bệnh lý phổi (như viêm phổi, lao phổi, Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan áp xe phổi, ung thư PQ-phổi), xác định nguồn gốc chảy máu có khối u phổi, tổn thương dạng hang xuất huyết PN Tuy nhiên, 17 - 81% BN HRM có X-quang phổi bình thường khơng xác định vị trí chảy máu Ngồi ra, X-quang phổi phát hậu HRM xẹp thùy phân thùy bị bít tắc cục máu đơng, hình ảnh hạt lấm số PN ngập máu Mặt khác, CT scan ngực có vai trò quan trọng đánh giá BN HRM giúp chẩn đoán giãn PQ, ung thư PQ, u nấm Aspergillus, định vị tổn thương không thấy X-quang phổi Đồng thời, CT scan ngực có cản quang phát tổn thương mạch máu gây HRM (như phình mạch máu, dị dạng động-tĩnh mạch) Chẳng hạn, CT scan ngực giúp chẩn đoán cho 50% HRM mà NSPQ ống mềm không xác định 39 - 88% HRM mà X-quang phổi khơng chẩn đốn CT scan ngực giúp xác định vị trí chảy máu (từ 63100%), nhiều so với NSPQ ống mềm Nếu kết hợp CT scan ngực NSPQ ống mềm giúp xác định chẩn đoán HRM với tỉ lệ cao Nên thực CT scan ngực trước NSPQ ống mềm CT scan ngực có cản quang giúp phát mạch máu PQ, đặc biệt trường hợp HRM nhiều, với độ xác lên đến 84% Mặt khác, chụp ĐMPQ nhánh ĐM chủ (theo tiêu chuẩn có chọn lọc) có giá trị cao định vị chỗ chảy máu giúp xác định ĐM để thực BAE Đồng thời, tạo sở cho điều trị nguyên nhân nội khoa hay phẫu thuật sau này, điều trị dự phòng cho trường hợp đặc biệt chủ động gây thuyên tắc túi phình nhánh ĐM nhằm phòng ngừa HRM, chuẩn bị phẫu thuật, hạn chế nguy chảy máu phẫu thuật Nếu chụp ĐM đồ ĐMPQ không phát chỗ chảy máu, cần phải chụp ĐM đồ phổi để quan sát tuần hoàn phổi Chụp ĐM đồ ĐMPQphổi phương pháp chọn lọc cao để xác định vị trí chảy máu phương pháp xâm lấn, tốn nhiều thời gian thực 19 Tổng Quan kỹ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 thuật khác thất bại (3,5,8,10,12,14,19,24,31,32,35) Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác Như chụp PQ cản quang dùng (do ưu NSPQ ống mềm CT scan ngực) Chụp ĐMP dùng để giúp chẩn đoán điều trị HRM nhồi máu phổi tìm nguồn gốc HRM không xác định qua chụp ĐMPQ (chuẩn bị thuyên tắc phẫu thuật) Ngoài ra, chụp phổi nhấp nháy, chụp MRI khơng có lợi bệnh lý ĐMPQ(3,4,7,12,32) Nội soi phế quản Được xem thủ thuật giúp chẩn đoán định vị HRM NSPQ ống mềm chứng tỏ hiệu đánh giá tổn thương trung tâm PQ Trong lúc NSPQ, dùng thuốc chỗ để gây co mạch cầm máu Nhiều NC báo cáo NSPQ ống mềm định vị chảy máu bên phổi, chiếm 49-92,9% BN HRM Vai trò NSPQ ống mềm BN HRM tranh cãi, đặc biệt trường hợp Xquang phổi bình thường Độ xác NSPQ ống mềm chẩn đốn BN HRM có Xquang phổi bình thường thấp 0-31% Theo Hsiao cộng sự, NSPQ ống mềm trước thực BAE không cần thiết BN HRM biết rõ ngun nhân vùng chảy máu định vị X-quang phổi qui ước NSPQ ống mềm có vài nhược điểm chẩn đốn định vị HRM Ở BN HRM lượng nhiều khó xác định vị trí chảy máu NSPQ ống mềm máu chảy làm tràn ngập khắp hệ thống PQ Ngoài ra, can thiệp qua NSPQ ống mềm thường không hiệu phần lớn trường hợp HRM Nguy NSPQ ống mềm bao gồm SHH gây mê, hạ oxy máu, trì hỗn điều trị tận gốc chi phí cao Mặc khác, tiến hành NSPQ cấp cứu HRM lượng nhiều gây SHH trầm trọng động tác gây kích thích HRM nhiều nữa(2,3,8,10,12,14,25,31,33) Các xét nghiệm khác Như siêu âm mạch máu có giá trị trẻ 20 nhỏ, giúp phát bệnh tim, mạch máu bẩm sinh (cho thấy ĐM liên sườn giãn hẹp ĐMP bẩm sinh, ĐMPQ xuất phát lạc chỗ từ ĐMC bụng) Các xét nghiệm tầm sốt lao (nếu có nghi ngờ) nhuộm soi AFB/đàm, cấy tìm BK/đàm, PCR lao (đàm dịch PQ), phản ứng da với tuberculin (TST), (3,12,31,32) ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân gây HRM quan trọng nhất, đồng thời phải kết hợp điều trị cấp cứu cầm máu hiệu quả, đảm bảo việc thông khí PN điều trị hồi sức, bồi hồn đầy đủ thể tích dịch tuần hồn Do đó, điều trị HRM gồm hai bước: (1) Điều trị cấp cứu HRM hồi sức; (2) Điều trị nguyên nhân gây HRM(3,12,14,15,31,33) Điều trị cấp cứu HRM hồi sức Điều trị cấp cứu HRM Tùy mức độ HRM mà có hướng xử trí thích hợp Đối với HRM nhẹ, cho BN nằm nghỉ ngơi tuyệt đối giường, nằm đầu thấp, nghiêng bên, biết rõ bên phổi tổn thương xuất huyết cho nằm nghiêng bên để tránh ảnh hưởng bên phổi lành lại, dùng kèm thuốc giảm ho, an thần, cầm máu Theo dõi sát lượng máu chảy dấu hiệu sinh tồn Đối với HRM trung bình trở lên nguy ngập máu ĐDK lớn gây tắc nghẽn đường thở, nguy tử vong cao, cần phải tiến hành can thiệp điều trị cấp cứu nhằm kiểm sốt thơng thống đường thở, trì trao đổi khí đầy đủ biện pháp điều trị nội khoa không xâm lấn điều trị xâm lấn hồi sức tích cực nhằm trì thể tích tuần hồn thăng kiềm toan(3,12,14,15,31,33) Điều trị nội khoa không xâm lấn theo dõi Dùng thuốc đông máu, ngăn chảy máu Các thuốc giúp cho q trình đơng máu vitamin K (tiêm bắp 10 – 50 mg/ngày), vitamin K1 (tiêm TM chậm 10 – 20 mg/ngày), vitamin K2, Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 thuốc chứa Calcium (như CaCl2, Calcium Gluconate liều 0,5 – 2g/ngày)… Các thuốc tham gia tạo prothrombin, chuyển prothrombin thành thrombin, biến fibrinogen thành fibrin Ngồi ra, có thuốc thrombin (thrombin huyết tương, thrombase, thrombofort) men có tác dụng kết hợp yếu tố cần cho động máu gồm thrombokinase, calcium, prothrombin Thrombin tiêm bắp với liều 100 đơn vị/ngày, có tác dụng chuyển fibrinogen tan huyết tương thành fibrin làm máu đơng lại Thromboplastin (sistonal) thành phần tiểu cầu, yếu tố cần thiết cho q trình đơng máu, đựng ống 10 ml (chứa 0,3 g thromboplastin), tiêm da tiêm bắp với liều từ – ống/ngày Vitamine P thuốc chứa vitamin P (như rutin, catachin, hesperidin, methylcachon,…, với liều dùng rutin 200 – 400 mg/ngày) flavonoides có tác dụng làm giảm tính thấm mao mạch, làm vững thành mạch, ngăn cản tác dụng histamin (gây tổn thương thành mạch), thường dùng phối hợp với vitamin C Các thuốc adrenochrome (adrenobazonum, carbazochrome) có biệt dược adrenoxyl, adona, adrestate, dẫn chất oxy hóa adrenalin, có tác dụng rút ngắn thời gian chảy máu tăng sức kháng thành mạch Các thuốc chống tiêu sợi huyết (như acid  amino caproic, biệt dược hemocaprol, capramol) với liều thấp có tác dụng ức chế hoạt hóa plasminogen, với liều cao có tác dụng kháng plasmin trực tiếp (fibrinolysin) làm tan fibrin ngăn cản chảy máu nguyên nhân gây HRM Trong trường hợp cấp cứu, tiêm TM chậm – ống (hàm lượng 2g/ống), sau – giờ, tiêm thêm ống Có thể trì uống ống Dùng thuốc phiện (hoặc dẫn chất thuốc phiện) Có tác dụng ức chế thần kinh trung ương gây ngủ, ức chế trung tâm ho, trung tâm phó giao cảm, làm giảm cảm ứng ngoại biên; tác dụng lên trung tâm võ não làm giảm đau, điều chỉnh thần kinh thực vật, tăng sức chứa Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan tĩnh mạch chi, giảm lượng máu qua phổi (gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi) Thường dùng thuốc dạng uống (như cồn thuốc phiện, codein) thuốc dạng tiêm (như morphin, dolargan, dolosal, promedol, fentanyl, pethidine…) Tuy nhiên, thuốc gây trụy hơ hấp BN có SHH nguy SHH nên không dùng cho BN Cần thận trọng sử dụng BN có thai, BN giảm khơng có khả ho khạc Các thuốc đông miên nhân tạo Gồm phối hợp nhóm thuốc: (1) thuốc phiện; (2) thuốc phenothiazine (clorpromazin, largactyl, aminazin, pipolphen, megaphene,…) có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, thần kinh thực vật, liệt phó giao cảm nhẹ liệt giao cảm, ức chế tăng huyết áp adrenalin, giảm thân nhiệt, chống histamin; (3) thuốc kháng histamin dimedrol (benadryl), phenergan (promethazin), multergan (thiazimin) có tác dụng cạnh tranh với histamin quan thụ cảm Các phối hợp nhóm thuốc đơng miên nhân tạo khác gồm procain, methonium, thuốc phong bế phó giao cảm atropin, scopolamin, nội tiết tố hướng thận Do thuốc đơng miên nhân tạo gây trụy hơ hấp nên khơng dùng cho BN có SHH nguy SHH, BN có thai, BN có huyết áp thấp, BN giảm khơng có khả ho khạc Nội tiết tố thùy sau tuyến yên Gồm vasopressine oxytocin (post hypophyse, hypantin, glanduitrin) Vasopressin có tác dụng co mạch, oxytocin có tác dụng co tử cung chủ yếu Trong HRM, tiêm TM chậm thuốc lần UI hòa ml nước muối sinh lý truyền TM nhỏ giọt – ống bơm vào dịch truyền Ngày nay, vasopressin khơng sản xuất sử dụng tai biến tim mạch nhiều, nguy thúc đẩy nhồi máu tim cấp Thận trọng sử dụng cho phụ nữ có thai Thuốc Sandostatin (octreotide) Là octapeptide tổng hợp, có đặc tính 21 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 giống somatostatine tự nhiên có tác dụng kéo dài mạnh Tác dụng co ĐMPQ, khơng có ảnh hưởng xấu mạch vành tuần hồn-hơ hấp Thuốc khơng có chống định HRM, ngoại trừ có dị ứng với octreotide (rất gặp) Mỗi ống Sandostatin có hàm lượng 0,05 mg; 0,1 mg; 0,5 mg Các thuốc khác Thuốc an thần diazepam (valium, seduxen), lorazepam; thuốc ngủ gardenan, phenobarbital; thuốc đơng y Hoa hòe, Trắc bách diệp Điều trị xâm lấn Bao gồm cầm máu qua NSPQ, BAE phẫu thuật cắt phổi chọn lọc Cầm máu qua NSPQ Nhằm làm chậm dừng chảy máu bao gồm: - Dùng bóng chèn nội PQ bơm rửa nước muối sinh lý lạnh (khoảng 40C) có hay không kèm chất ổn định huyết học (epinephrine, vasopressin, thrombinfibrinogen) với thể tích lên đến 1.000 ml, trung bình 500 ml (300 - 750 ml), đạt hiệu cầm máu khoảng 90% (do có tác dụng làm co mạch chỗ, giảm dòng máu tới hình thành huyết khối chỗ chảy máu mạch máu tận) Đặt catheter có bóng Forgaty dài 100 cm, kích thước French vào PQ thùy hay phân thùy xuất huyết, ngồi cầm máu ngăn hít sặc vào vùng phổi lân cận trì trao đổi khí Khi máu cầm (sau 24 – 48 giờ) xả bóng, rút catheter tiếp tục biện pháp khác Kỹ thuật gây khả tổn thương niêm mạc, thiếu máu viêm phổi sau tắc nghẽn - Kỹ thuật quang đông laser, liệu pháp phóng xạ NSPQ ống cứng định vị sang thương niêm mạc xuất huyết (dành cho trường hợp xuất huyết PN) Kỹ thuật thuyên tắc ĐMPQ (BAE 22 - Là can thiệp hình ảnh học qua đường chụp mạch để gây tắc hoàn toàn ĐMPQ nhánh có liên quan tới vùng phổi chảy máu Thường định cho trường hợp HRM nặng, điều trị nội khoa không hiệu quả, đe dọa mạng sống BN phẫu thuật SHH có tổn thương phổi lan tỏa(5,6,11,12,15,18,20,22,23,26,27,29,30,34) Đây xem biện pháp bán triệt để hay bắc cầu cho điều trị phẫu thuật cắt phổi chọn lọc Đối với thủ thuật viên nhiều kinh nghiệm thực tỉ lệ thành cơng BAE làm ngưng xuất huyết đến 75 - 90%, đặc biệt xác định rõ vòng tuần hồn PQ hệ thống BAE làm tăng hiệu kiểm soát HRM lên gấp – lần tỉ lệ tử vong giảm – lần so với điều trị nội khoa đơn Về mặt kỹ thuật, tỉ lệ thất bại sớm BAE - 10% thường không vào ĐMPQ không xác định không gây thuyên tắc mạch máu hệ thống bàng hệ Các mạch máu xuất phát từ ĐM dày, ĐM liên sườn, ĐM vú trong, ĐM thận ĐM gan Động mạch đồ ĐM chủ ngực giúp phát thêm vị trí xuất huyết từ tuần hoàn hệ thống Tỉ lệ HRM tái phát sau BAE 10 - 20% trường hợp kỹ thuật gây thun tắc khơng hồn tồn, tái thơng mạch máu tái tưới máu cách tăng sinh mạch Biến chứng cấp BAE thường gặp hoại tử vách PQ thiếu máu thuyên tắc chủ định ĐM cột sống gặp thủ thuật viên nhiều kinh nghiệm thực Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc định BAE không thực hay kỹ thuật khơng khả thi hay chảy máu sau BAE biện pháp điều trị khác(3,7,9,12,14,15,20,32,33) Có thể mổ thắt ĐMPQ, cắt bỏ vùng chảy máu sang thương khu trú BN có định phẫu thuật Nếu HRM nặng, trầm trọng không cho phép BAE an tồn nên tiến hành phẫu thuật Các trường hợp định chuyên biệt Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 cho phẫu thuật HRM dai dẳng từ u nấm Aspergillus kháng trị nội khoa, ung thư PQphổi dạng tuyến, vỡ ĐMPQ tai biến điều trị, rò rĩ phình ĐM chủ, dị dạng động-tĩnh mạch chọn lọc, dò mạch máu-đường thở, nang nước chấn thương (chẳng hạn vỡ ĐMP catheter) Chống định phẫu thuật BN bị carcinoma phổi (xâm lấn khí quản, trung thất, tim, mạch máu lớn, MP thành); lao phổi hoạt động; xơ nang; dị dạng động-tĩnh mạch nhiều cho; giãn PQ đa ổ; xuất huyết PN lan tỏa; suy tim phổi; chức phổi suy giảm hay bệnh phổi hai bên; BN không đồng ý phẫu thuật hay có bệnh khác kèm theo Đo CNHH (nếu có) giúp dự đốn xác nguy phẫu thuật (khi FEV1 < 50% giá trị tiên đoán) Tuy nhiên, phẫu thuật cắt phổi cấp cứu định khơng cần quan tâm chức phổi có HRM nặng, trầm trọng; biện pháp điều trị không phẫu thuật cầm máu BAE không thực thất bại; điều trị nội mạch khác không kết dù tỉ lệ tử vong cao (20-40%) diễn biến hậu phẫu trầm trọng (25-50%) Các biến chứng thường gặp dò PQ-MP, xuất huyết phổi hậu phẫu, nhồi máu phổi, tràn máu MP, suy giảm CNHH Các kỹ thuật khác giúp cầm máu(10,15,33) Như liệu pháp ánh sáng laser (laser phototherapy), dao đốt điện (electrocautery) Đối với chảy máu u nội PQ, dùng chất đông máu huyết tương argon dùng laser loại neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) giúp cầm máu tạm thời chỗ xuất huyết Trong trường hợp này, dùng dao điện để xử trí cầm máu Hồi sức hơ hấp-tuần hồn Đảm bảo thơng thống đường thở hút đàm nhớt, máu, đặt ống NKQ, mở khí quản, thở oxy qua ống thông, thở máy Nên dùng ống NKQ số hay lớn tốt cần thiết thực NSPQ qua đường này, hút đàm nhớt, thực liệu pháp Chuyên Đề Nội Khoa I Tổng Quan chuyên biệt Có thể sử dụng ống NKQ hai nòng giúp tách rời hai phổi, hút máu, định vị chỗ xuất huyết NSPQ ống mềm Tuy nhiên, có tác giả khơng ủng hộ khó thực hiện, tăng nguy tụt ống, nguy viêm phổi thiếu máu niêm mạc(7,8,9,12,14,16,32,33) Bồi hoàn khối lượng dịch tuần hồn mất: truyền máu tươi sản phẩm máu dịch cao phân tử, dịch điện giải, glucose,…) Chú ý, bồi hồn, điện giải đầy đủ Chăm sóc BN: BN phải nằm nghỉ tuyệt đối, yên tĩnh, tránh cử động, lại, ăn thức ăn lỏng nửa lỏng, uống nước mát, dùng thuốc an thần Theo dõi sát tình trạng HRM, dấu hiệu sinh tồn suốt thời gian nằm viện Trong trường hợp HRM nặng trở lên phải nhập khoa săn sóc đặc biệt Điều trị nguyên nhân gây HRM(3,4,7,12,14,32,33) Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể  Lao phổi: điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao Ngồi ra, cần xem xét điều trị ngoại khoa cắt thùy phổi, phân thùy trường hợp di chứng lao phổi cũ  U nấm phổi Aspergillus: điều trị phẫu thuật cắt bỏ u nấm kết hợp với điều trị thuốc kháng nấm  Viêm PQ- viêm phổi: dùng kháng sinh phổ rộng  Ung thư PQ-phổi: phẫu trị cắt bỏ khối u kết hợp với hóa trị, xạ trị, thuốc điều trị miễn dịch  Giãn PQ: dùng kháng sinh, long đàm, kết hợp phẫu thuật có giãn PQ khu trú tình trạng HRM tái phát nhiều lần đe dọa mạng sống BN  Bệnh tim mạch: điều trị phẫu thuật hẹp hai nặng, phình bóc tách ĐM chủ nặng, dò động-tĩnh mạch Điều trị thuyên tắc phổi liệu pháp heparin Điều trị phù phổi cấp lợi tiểu, trợ tim, … 23 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT LUẬN HRM biểu triệu chứng đường hô hấp, cần thiết phải phát sớm vị trí chảy máu, đánh giá xác mức độ máu mất, chẩn đoán nguyên nhân gây HRM để có hướng xử trí cấp cứu điều trị cụ thể thích hợp Điều trị HRM bao gồm cung cấp đủ oxy, ổn định thơng khí huyết động; điều chỉnh rối loạn đông máu kết hợp điều trị nội khoa ngoại khoa tùy thuộc vào nguyên nhân gây HRM cần thiết Nên tiến hành NSPQ sớm tình trạng BN cho phép, song song với thực xét nghiệm cần thiết giúp cho chẩn đốn điều trị Nếu BN HRM nặng nên chụp ĐM đồ mạch máu PQ thích hợp để định vị chỗ chảy máu tiến hành điều trị BAE Nếu xuất huyết sau BEA BN yếu chụp ĐM đồ biện pháp gây tắc nghẽn dùng ống NKQ hai nòng nên xem xét chuẩn bị cho NSPQ ống cứng phòng mổ Nếu phẫu thuật biện pháp triệt để cuối khơng nên mổ cấp cứu trừ q khẩn cấp tránh khỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 24 American College of Chest Physicians (2006), “Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines” Chest 129, 1S Bhattacharyya P, Dutta A, Samnta AN et al (2002), “New procedure: Bronchoscopic Endobronchial sealing: A new mode of managing hemoptysis”, Chest, 121: pp 2066 - 2069 Bidwell JL and Pachner RW (2005), “Hemoptysis: Diagnosis and Management”, Am Fam Physician 2005 Oct 1;72(7), pp.1253-1260 Bùi Xuân Tám (1999), “Giãn phế quản” Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 460 - 473 Chun JY, Morgan R, Belli AM (2010), “Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization”, Cardiovasc Intervent Radiol., 33(2):240-50 Cowling MG, Belli AM (1995), “A potential in bronchial artery embolization”, Clin Radiol, 50: pp 105 - 107 Endo S, Otani SI, Saito N (2003), “Management of massive hemoptysis in a Thoracic surgical unit”, Elsevier Science, 23: pp 467 - 472 Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al (2008), “Cough and Hemoptysis”, Harrison’s principles of internal medicine, 17th ed., chapter 34, McGraw-Hill Companies Flores RJ, Sandun S (2006), “Massive Hemoptysis” Hospital Physician: pp 37 – 43 Fraser RS, Colman N, Muller NL, Pare PD (2005), “Hemoptysis”, Synopsis of diseases of the chest, 3rd ed., Elsevier 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Saunders, pp.162-163 Harley JD, Killien FC, Pech AG (1997), “Massive Hemoptysis Controlled by trans cathéter Embolization of the Bronchial Arteries”, Am J Roentgenol, 128: pp 302 - 304 Hoàng Minh (2004), “Ho máu”, Cấp cứu Ho máu, tràn khí MP, tràn dịch MP, Nhà xuất y học Hà Nội, tr - 58 Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al (2001), “Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis”, American Roentgen Ray Society, 177: pp 861 - 867 Hurt K, Bilton D (2012), “Haemoptysis: diagnosis and treatment”, Acute Med.11(1), pp.39-45 Jean-Baptiste E (2000), “Clinical assessment and management of massive hemoptysis” Crit Care Med, 28, p.1642 Joskin J, Bruls S, Brisbois D (2012), “Bronchial artery ligation for the management of hemoptysis”, Rev Med Liege., 67(1), pp.21-25 Kalva SP (2009), “Bronchial artery embolization”, Tech Vasc Interv Radiol, 12(2), pp.130-138 Karen L., Swanson DO, Johnson C., et al (2002), “Bronchial Artery Embolization – Experience with 54 patients”, Clinical Investigations -Chest 121: pp 789 - 795 Khalil A et al (2007), “Role of MDCT in identification of the bleeding site and the vessels causing hemoptysis” AJR Am J Roentgenol 188:W117 Knot CJ, Oosthuizen JG, Rossow G et al (1993), “Management and prognosis of massive hemoptysie: Recent experience with 120 patients”, Thorac Cadiovase Surg, 105: pp 394 - 397 Kossaify A, Nicolas N, Edde P (2012), “Hemoptysis after subclavian vein puncture for pacemaker implantation: importance of wire-guided venous puncture”, Clin Med Insights Case Rep Epub 2012 Jul 17;5, pp.119-122 Muthuswamy PP, Akbit F, Franklin C et al (1987), “Management of major and massive hemoptysis in active pulmonary tuberculosis by bronchial aterial embolization”, Chest, 92: pp 77 - 82 Nguyễn Quang Hòa (2009), “Kỹ thuật tắc động mạch phế quản bàng hệ điều trị cấp cứu ho máu nặng”, Thầy thuốc Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, 32, tr 17 - 19 Noe GD, Jaffe SM, Molan MP (2011), “CT and CT angiography in massive haemoptysis with emphasis on preembolization assessment”, Clin Radiol, 66(9), pp.869-75 Phạm Long Trung (1999), “Vai trò soi PQ HRM”, Bệnh học lao - phổi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tập 4, tr 119 - 135 Phạm Văn Đồng, Phạm Long Trung, Ngơ Thanh Bình (2010), “Đánh giá hiệu thuyên tắc động mạch phế quản điều trị ho máu đe dọa mạng sống”, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 27 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 15/01/2010, Chuyên đề Nội khoa, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, (1), tr.521-526 Poyanli A, Acunas B, Rozanes I, et al (2007), “Endovascular therapy in the management of moderate and massive hemoptysis”, British Journal of Radiology, 80: pp 331 - 336 Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R (2012), “Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause”, Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18;4:CD008711 Ramakantan R, Bandekar VG, Gandhi MS, et al (1996), “Massive hemotysis due to pulmonary tuberculosis: Control with bronchial artery embolization”, Radiology, 200: pp 691 694 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 30 31 32 33 Serasli E, Kalpakidis V, Iatrou K, Tsara V, Siopi D, Christaki P (2008), “Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases Immediate and long-term outcomes”, Int Angiol., 27(4), pp.319-328 Taichman DB, Fishman AP (2008), “Approach to the patient with respiratory symptoms: Hemoptysis”, Fishman’s pulmonary diseases and disorders, 4th ed, volume I, pp.410-415 Trần Thị Xuân Phương (2006) “Cấp cứu HRM”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, tr 189 - 195 Weinberger SE (2004), “Hemoptysis”, Principles of Pulmonary Chuyên Đề Nội Khoa I 34 35 Tổng Quan Medicine, 4th ed Philadelphia, Saunders Yoon W, Kim JK, Yun H, et al (2002), “Bronchial and Nonbronchial systemic artery Embolization for life threatening hemoptysis: A comprehensive review”, Radiographics, 22: pp 1395 - 1409 Yoon W, Kim YH, Kim JK, et al (2003), “Massive Hemoptysis: pp Prediction of Nonbrochial Systematic Arterial Supply with Chest CT”, Radiology, 227: pp 232 - 238 25 ... (3,12,31,32) ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân gây HRM quan trọng nhất, đồng thời phải kết hợp điều trị cấp cứu cầm máu hiệu quả, đảm bảo việc thơng khí PN điều trị hồi sức,... bồi ho n đầy đủ thể tích dịch tuần hồn Do đó, điều trị HRM gồm hai bước: (1) Điều trị cấp cứu HRM hồi sức; (2) Điều trị nguyên nhân gây HRM(3,12,14,15,31,33) Điều trị cấp cứu HRM hồi sức Điều trị. .. khoa săn sóc đặc biệt Điều trị nguyên nhân gây HRM(3,4,7,12,14,32,33) Tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể  Lao phổi: điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao Ngồi ra, cần xem xét điều trị