Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của liệu pháp áp lực âm trong điều trị hỗ trợ vết thương phần mềm trong gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao. Nghiên cứu tiến hành với 34 vết thương phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi dưới năng lượng cao.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học LIỆU PHÁP ÁP LỰC ÂM ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM TRONG GÃY HỞ ĐỘ IIIA, IIIB THÂN XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Huỳnh Minh Thành*, Đỗ Phước Hùng* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Việc thực che phủ mô mềm sớm tốt gãy xương hở lượng cao khuyến cáo Tuy nhiên, điều thường khó thực tổn thương mơ mềm nặng, vết thương (VT) vấy bẩn, nhiễm trùng tồn tại, rối loạn vi tuần hoàn viêm phù nề hệ thống Liệu pháp áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure) áp dụng điều trị VT phức tạp từ năm 1993 Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu liệu pháp áp lực âm điều trị hỗ trợ vết thương phần mềm gãy hở thân xương dài chi lượng cao Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca với 34 VT phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi lượng cao (32 VT gãy hở cẳng chân, VT gãy hở đùi, 24 VT gãy hở loại IIIA, 10 VT gãy hở loại IIIB) sử dụng VAC chu kỳ Kết quả: 17 VT đặt VAC lần, 17 VT đặt VAC lần Diện tích VT giảm trung bình 14,49% sau đặt VAC Độ sâu VT giảm trung bình 32,15% sau đặt VAC Đáy VT có mơ hạt tốt vừa với diện tích trung bình 66,41% sau đặt VAC Khơng ghi nhận VT nhiễm trùng lâm sàng dù kết cấy có 7/34 trường hợp cho kết dương tính sau VAC Thường gặp biến chứng đau nhẹ hàng ngày đau vừa đến nặng thay VAC Biến chứng sung huyết xảy 54,9% số lần đặt VAC VT có chỗ tiếp tục bị hoại tử cuối tất 34 VT lành với ghép da rời Kết luận: VAC phương pháp hiệu điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi lượng cao Từ khóa: Liệu pháp áp lực âm ABSTRACT VACUUM ASSISTED CLOSURE FOR GRADE IIIA, IIIB OPEN FRACTURE WOUND AT DIAPHYSEAL LONG BONE OF LOWER LIMB Do Phuoc Hung, Huynh Minh Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 115 - 120 Background: Early closure of high- energy open fracture wound has been recommended as soon as possible However that is usually hard to because the wound is serious and contaminated beside in flammatory microvascularity disorder and systemic edema Vacuum Assisted Closure (VAC) has been applied for complicated wound since 1993 Purposes: To evaluate the results of VAC for high energy open fracture wound at diaphyseal long bone of lower limb Method and materials: Case- series report on 34 wounds (32 at tibial, at femur, 24 graded IIIA , 10 graded IIIB) VAC with frequency from 50 to 125mmHg was used * Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình - Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc:BS Huỳnh Minh Thành ĐT: 0905091286 Email:wedthanh@gmail.com Chấn Thương Chỉnh Hình 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Results: 17 were in one - time VAC, 17 in two - time VAC The reduction of wound size were 14.49% after applying VAC on average The wound base covered by good and moderate granulation after applying VAC were 66.41% on average There was not clinically any case of infectional though of 34 wound had positive result of culture Mild to severe pain when changing VAC was usually found Congestion around the wound was also found in 54.9% after applying VAC Part of local muscles continued to be necrotic in wound but finally 34 were healed with split skin graft Conclusion: VAC is potentionally a effective way on treatment of high energy open fracture wound Keywords: Negative pressure therapy, VAC ĐẶT VẤNĐỀ Xử trí vết thương phần mềm gãy hở lượng cao chi thách thức lẻ phẫu thuật viên chỉnh hình phải giải mâu thuẫn bên tổn thương phần mềm nặng bên lại che phủ kín VT sớm để ngăn ngừa nhiễm trùng tạo thuận lợi cho lành xương(3,4,5) Từ năm 1993, liệu pháp áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure), với nhiều tên gọi khác điều trị chân không, băng chân không, liệu pháp chân không…đã trở thành phương pháp tiên tiến điều trị nhiều VT phức tạp với nguyên nhân khác nhau(7,8) Tuy nhiên có khơng nhiều nghiên cứu ứng dụng VAC điều trị VT phần mềm gãy xương hở, đặc biệt gãy hở lượng cao chi Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu liệu pháp áp lực âm điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi lượng cao ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả loạt ca Tiêu chí chọn mẫu Các bệnh nhân có VT phần mềm kết hợp với gãy hở thân xương dài chi lượng cao Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương hở có định đoạn chi sớm(chỉ số MESS ≥ 7), gãy xương hở có định đoạn chi sau nguyên nhân mạch máu, số chấn thương 3/4 vòng chi trước sau phẫu thuật, VT lộ xương, lộ gân, lộ cấu trúc thần kinh, mạch máu không che 116 phủ, có bệnh mạn tính kèm theo chưa ổn định, không đồng ý tham gia nghiên cứu Quy trình thực hiện: - Phẫu thuật cắt lọc VT - Đánh giá VT sau hoàn tất phẫu thuật - Đặt VAC - Cài đặt chế độ hút chu kỳ, áp lực hút -50 đến -125 mmHg (áp lực tối đa giảm bớt tùy mức độ chấp nhận bệnh nhân) - Thời gian lần thay băng từ 3-5 ngày - Theo dõi hàng ngày: Tình trạng dịch tiết, tình trạng da, mơ mềm xung quanh, mức độ đau theo VAS (0 điểm: không đau, 1-3 điểm: đau nhẹ, 4-6 điểm: đau vừa, 7-10 điểm: đau dội), thời điểm đau, vấn đề nảy sinh khác chảy máu, xử trí vấn đề nảy sinh… - Ghi nhận tình trạng lúc thay VAC: Kích thước VT, tính chất đáy VT, tính chất mơ hạt, đau lúc thay VAC, xử trí có đau - Tiêu chí kết thúc VAC: VT lên mô hạt không dấu hiệu nhiễm trùng ghép da, nhiễm trùng tồn thân từ VT áp dụng VAC, bệnh nhân khơng thích ứng với hệ thống hút dị ứng miếng dán, q khó chịu phủ kín VT Đánh giá kết Đánh giá diễn tiến lành VT - Mức độ giảm diện tích VT - Tính chất mơ hạt: tốt, vừa hay xấu Mô hạt tốt tổ chức mô VT đỏ tươi hồng tươi, mịn đều, phẳng, ẩm đại thể Mô hạt vừa tổ chức mô hồng nhạt, mịn, Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 phẳng, ẩm, đại thể Mô hạt xấu tổ chức mô tái nhợt, phù nề, không phẳng, có giả mạc - Tỉ lệ diện tích VT có mô hạt tốt sau kết thúc đợt điều trị - Tính chất VT: mơ hạt, fibrin hay hoại tử Đánh giá nhiễm trùng VT: có nhiễm trùng VT có tiêu chí: - Tại chỗ VT có dịch mủ, mùi hơi, sưng đỏ, đau mô mềm xung quanh - Dấu hiệu nhiễm trùng da ghép vào ngày mở băng diễn tiến làm bong da ghép Đánh giá biến chứng - Đau VT dựa theo thang điểm VAS - Tính tỉ lệ biến chứng như: hở hút, chảy máu, hoại tử da, rối loạn điện giải, giảm đạm máu…xảy sau lần đặt VAC KẾT QUẢ Từ 09/2013 đến 09/2014 Khoa Bộ môn CTCH bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng cho 27 trường hợp với 34 VT gồm 23 nam nữ Vị trí tổn thương: 32 VT gãy hở cẳng chân, VT gãy hở đùi Loại gãy hở: độ IIIA 24 VT, IIIB 10 VT Số lần đặt VAC: 17 VT đặt VAC lần, 17 VT đặt VAC lần Số ngày đặt VAC: lâu ngày(cả lần), ngắn ngày Thời gian theo dõi trung bình 16 ngày Diện tích VT giảm trung bình 14,49% sau đặt VAC Độ giảm trung bình diện tích VT nhóm đặt VAC lần (18,62%) nhiều so với nhóm đặt VAC lần (10,35%) có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt độ giảm diện tích VT gãy hở độ IIIB VT gãy hở độ IIIA khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 1) Bảng 1: Diện tích vết thương đặt VAC Nhóm đặt lần (n = 17) Trước Sau VAC VAC 74,7 ± 66,3 ± Trung bình 32,4 26,9 Diện tích VT (cm ) Nhóm đặt lần (n = 17) Trước VAC 135,6 ±86,4 Chấn Thương Chỉnh Hình Sau Sau VAC VAC 122,9± 109,1 ± 76,9 67,7 Nghiên cứu Y học Độ sâu VT giảm trung bình 32,15% sau đặt VAC Độ giảm trung bình diện tích VT nhóm đặt VAC lần (38,53%) nhiều so với nhóm đặt VAC lần (25,78%) có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt độ giảm độ sâu VT gãy hở độ IIIB VT gãy hở độ IIIA khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Bảng 2: Độ sâu vết thương đặt VAC Nhóm đặt lần (n = 17) Độ sâu VT (cm) Trước Sau VAC VAC 0,60 ± 0,44 ± Trung bình 0,24 0,13 Nhóm đặt lần (n = 17) Trước VAC 0,79 ± 0,27 Sau VAC 0,65 ± 0,22 Sau VAC 0,47 ± 0,15 Tất VT có mơ hạt hồng tươi lớp fibrin phủ sau lần đặt VAC Trong đó, VT mơ hoại tử cần cắt lọc thêm xoay vạt che xương Tất VT phát triển mơ hạt với 50% có mơ hạt tốt 50% có mơ hạt vừa khơng có mơ hạt xấu Tỉ lệ diện tích mơ hạt VT sau đặt VAC trung bình 66,41% Tỉ lệ diện tích mơ hạt trung bình VT nhóm đặt VAC lần nhiều nhóm đặt VAC lần khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ diện tích mơ hạt trung bình sau đặt VAC nhóm VT gãy hở IIIA lớn nhóm VT gãy hở IIIB khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3) Bảng 3: Tỉ lệ diện tích mơ hạt VT Tỉ lệ diện tích mơ Nhóm đặt Nhóm đặt lần (n = 17) hạt VT(%) lần (n = 17) Sau VAC Sau VAC 65,56 ± 46,02 ± 67,85 ± Trung bình 19,41 15,43 13,21 Khơng trường hợp nhiễm trùng VT ghi nhận Có 5/34 trường hợp cấy dương tính trước đặt VAC Trong trường hợp có trường hợp kết cấy âm tính kết thúc VAC trường hợp dương tính Có trường hợp cấy dương tính sau lần đặt VAC nhiên không dấu hiệu nhiễm trùng ghi nhận Lượng dịch hút trung bình giảm dần qua ngày áp dụng VAC Nhiều dịch 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 hút ngày thứ khác biệt có ý nghĩa so với ngày sau (Biểu đồ 1) Biểu đồ 2: Điểm đau ngày trung bình Biểu đồ 1: Lượng dịch hút trung bình ngày Đau hàng ngày đặt VAC: ca không đánh giá chấn thương đầu kèm theo Khơng có trường hợp bổ sung thêm thuốc giảm đau hay ngừng hút sau đặt VAC Điểm đau giảm dần từ ngày (mức độ nhẹ) đến ngày cuối áp dụng (Biểu đồ 2) Trước đặt VAC Ghép da sau kết thúc VAC (ngày thứ 15 sau gãy hở) 118 Điểm đau lúc đặt VAC (4,52 điểm) tháo VAC (4,65 điểm) thuộc nhóm đau vừa khơng có khác biệt có ý nghĩa Có 97,4% lần thực thủ thuật cần thêm thuốc giảm đau 5,4% số cần phối hợp thêm loại thuốc giảm đau Sau đặt VAC lần Sau đặt VAC lần (ngày thứ sau gãy hở) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Biến chứng sung huyết xảy 54,9% trường hợp sau đặt VAC Tất trường hợp sung huyết không gây hậu nặng Khơng cần phải xử trí thêm cho trường hợp bị biến chứng tự hồi phục nhanh chóng sau tháo VAC trường hợp có rối loạn điện giải lần đặt với K+ = 2,9 mmol/l (so với trước đặt VAC 3,4 mmol/l) Trường hợp điều chỉnh đường uống đưa K+ lên 3,3 mmol/l sau ngày theo dõi lên 3,6 mmol/l sau ngày Không ghi nhận biến chứng như: chảy máu, hoại tử da, giảm đạm máu… VT che phủ vạt lưng rộng , VT che phủ vạt bụng chân hoại tử phần chỗ gây lộ xương Tất VT phủ da mỏng thành công sau chuyển vạt BÀNLUẬN Diện tích VT thu nhỏ sau lần đặt VAC diện tích độ sâu Hiện tượng thu nhỏ tiếp tục xảy sau đặt VAC lần Thông thường với VT lượng cao tuần đầu sau mổ phù nề nên việc thu nhỏ VT không đáng kể Như nói tác động lực hút âm VT giảm phù nề, mép da kéo lại gần VT làm đầy mô hạt Nền VT có mơ hạt có tính chất từ vừa đến tốt với diện tích trung bình 60% Do đó, dù VT chưa thật hoàn hảo để che phủ tiến hành phủ da ghép thành cơng sau làm phần lại VT Stannard (2009)(9) dựa vào kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng để định che phủ VT Thời gian đóng da trung bình nhóm sử dụng VAC nghiên cứu 9,5 ngày So với nghiên cứu chúng tôi, thời gian sau lần đặt VAC thứ gần tương đồng Cắt lọc triệt để yếu tố tiên cho thành công áp dụng VAC Chỉ nên áp dụng VAC cho VTđược đánh giá đúng, loại bỏ mô Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học hoại tử đe dọa hoại tử VAC khơng thể “cắt lọc” VT Dịch tiết thường mối lo ngại bước đầu áp dụng VAC Người ta e với hút áp lục âm lượng dịch đáng kể Tuy nhiên với lượng nhiều ngày tương đương nước tiêu chảy độ (ngày khoảng 150ml giảm dần ngày sau) dễ dàng bù đắp lại đường uống Số lượng dịch không mối đe dọa cho bệnh nhân Tương tự số lượng dịch mất, rối loạn điện giải xảy nhẹ xảy trường hợp cần ý bù đường ăn uống Dù kết cấy 7/34 trường hợp cho kết dương tính sau đặt VAC chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp biểu tình trạng nhiễm trùng chỗ, vùng hay tồn thân Bên cạnh có trường hợp cấy trước đặt VAC dương tính sau đợt hút thứ kết chuyển sang âm tính trường hợp Rất áp lực âm hút vi khuẩn lên bề mặt VT loại bỏ với dịch tiết Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm trùng vị trí phẫu thuật CDC (1992)(6), Blum (2012)(1) báo cáo 14 VT nhiễm trùng sâu (8,4%) áp dụng VAC cho 166 VT gãy hở cẳng chân Dedmond (2007)(2) báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng chung 30%, nhiễm trùng sâu 22% áp dụng VAC cho 50 VT gãy hở độ III thân xương chày Do khác biệt đối tượng mẫu đưa vào, nghiên cứu VT gãy xương hở phẫu thuật cắt lọc triệt để che phủ xương từ đầu nên kết nhiễm trùng ghi nhận hồn tồn có sở Đau mối quan tâm hàng đầu áp dụng VAC Nghiên cứu cho thấy VAC không làm đau tăng thêm Bệnh nhân không cần bổ sung thuốc giảm đau sau đặt VAC ngày sau cường độ đau giảm dần Đau nhiều lúc thay VAC mức độ từ vừa đến nặng Nếu ngưng hút trước vài tưới rửa nhiều nước lấy miếng xốp, cường 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 độ đau không lớn không kéo dài nhiều so với lúc vận hành hút Biến chứng sung huyết quanh mép da thường gặp da xung quanh VT bị đè miếng xốp Tuy nhiên biến chứng không gây hậu đáng kể Sung huyết cải thiện nhanh sau tháo VAC Dù vậy, nên đo cắt miếng xốp vừa đủ kích thước VT để khơng làm tổn thương da lành xung quanh KẾT LUẬN Dù số mẫu nghiên cứu chưa nhiều chưa có thống kê kết lành thương cuối với kết bước đầu thu cho thấy VAC làm giảm diện tích VT, giảm độ sâu VT, cải thiện VT, phát triển mô hạt số chất lượng Các biến chứng khơng lớn hồn tồn khắc phục dễ dàng VAC có triển vọng phương pháp hiệu điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi lượng cao TÀI LIỆU THAMKHẢO Blum ML, Esser M, Richardson M, Paul E, Rosenfeldt F L (2012), "Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures" J Orthop Trauma, 26(9), 499-505 Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, Simpson J, Argenta J, Kulp B, et al (2007), "The use of negative-pressure wound therapy 120 (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures" J Orthop Trauma, 21(1), 11-17 Godina M (1986), "Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities" Plast Reconstr Surg, 78(3), 285-292 Gustilo RB, Anderson JT (1976), "Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses" J Bone Joint Surg Am, 58(4), 453-458 Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN (1984), "Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures" J Trauma, 24(8), 742-746 Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992) "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections" Infect Control Hosp Epidemiol, 13, 606–608 Philipp N Streubel, Daniel J Stinner, William T Obremskey (2012), "Use of Negative-pressure Wound Therapy in Orthopaedic Trauma" Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 20, 564-574 Prokuski L (2002), "Negative pressure dressings for open fracture wounds" Iowa Orthop J, 22, 20-24 Stannard JP, Volgas DA, Stewart R, McGwin GJ, Alonso JE (2009), "Negative pressure wound therapy after severe open fractures: a prospective randomized study" J Orthop Trauma, 23(8), 552-557 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... giá hiệu liệu pháp áp lực âm điều trị hỗ trợ gãy hở thân xương dài chi lượng cao ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mơ tả loạt ca Tiêu chí chọn mẫu Các bệnh nhân có VT phần mềm kết... kết hợp với gãy hở thân xương dài chi lượng cao Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương hở có định đoạn chi sớm(chỉ số MESS ≥ 7), gãy xương hở có định đoạn chi sau nguyên nhân mạch máu, số chấn thương