Cải tiến phiếu chăm sóc (PCS) dựa theo thang điểm định lượng nhằm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, tính điểm cảnh báo đúng và sự hài lòng của điều dưỡng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học CẢI TIẾN PHIẾU CHĂM SÓC THEO THANG ĐIỂM ĐỊNH LƯỢNG Lê Bích Liên*, Đỗ Văn Niệm*, Huỳnh Thoại Loan*, Nguyễn Thị Cẩm Lệ*, Lê Ngọc Lan*, Nguyễn Ngọc Tuyền* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Giảm thời gian ghi chép tăng độ khách quan đánh giá cần thiết để gia tăng chất lượng chăm sóc điều dưỡng Mục tiêu: Cải tiến phiếu chăm sóc (PCS) dựa theo thang điểm định lượng nhằm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, tính điểm cảnh báo hài lòng điều dưỡng Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng với thiết kế chuỗi thời gian trước – sau Sử dụng biểu đồ chạy để phân tích khuynh hướng số chất lượng Kết quả: Mức độ tuân thủ tăng dần ngưỡng mục tiêu 70% thí điểm Nhóm cải tiến điều chỉnh mục tiêu lên 85% nhân rộng Trong 10 tuần nhân rộng, tỷ lệ tuân thủ tính điểm cảnh báo tăng dần ngưỡng với trung vị tương ứng 92,3% 91,1% Trong 10 tuần trì, số ổn định ngưỡng mục tiêu Tỷ lệ điều dưỡng hài lòng với phiếu chăm sóc 85,6% Kết luận: Phiếu chăm sóc giúp cơng việc dễ hơn, điều dưỡng hài lòng Từ khố: MPEWS, PDCA, phiếu chăm sóc (PCS) ABSTRACT IMPROVING NURSING DOCUMENTINGTEMPLATE BASED ON QUANTITATIVE EVALUATION SCORE Le Bich Lien, Do Van Niem, Huynh Thoai Loan, Nguyen Thi Cam Le, Le Ngoc Lan, Nguyen Ngoc Tuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 235 - 241 Introduction: Reducing nurses’ documenting time and increasing objective level of patient’s evaluation are necessary to enhancing quality nursing care Objectives: To improve nursing documenting based on quantitative evaluation scale for increasing the rates of compliance and correct early warning scoring, also nursing satisfaction Methodology: We conduct a community “before and after time series design” trial and use run-chart to analyze the trend of quality indicators Results: In pilot phase, rate of compliance increases over the threshold of 70% The quality improvement team modified the threshold up to 85% in the spreading phase During the next 10 weeks of spreading, the rates of compliance and correct early warning scoring increase over the threshold with the correlative medians 92.3% and 91.1% In the next sustained 10 weeks, the trend of quality indicators are stable over the objectives’ threshold The nurses’ satisfaction rate of new nursing documenting templates is 85.6% Conclusion: The new nursing documenting templates makes work easier and the nurses satisfied more Key words: MPEWS, PDCA, nursing documenting template chính: (1) chẩn đốn bệnh, định điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ xác, kịp thời & (2) chăm sóc điều dưỡng Chất lượng điều trị phụ thuộc vào yếu tố * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Đỗ Văn Niệm, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0909997987, Email: niemdv@nhidong.org.vn 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tốt Trong chăm sóc điều dưỡng, phát sớm diễn biến nặng nhằm can thiệp kịp thời quan trọng, góp phần giảm tử vong di chứng Thang điểm cảnh báo sớm trẻ em có điều chỉnh (TĐCBSTEĐC) (Pediatric Early Warning Score: MPEWS) thang định lượng, áp dụng nhiều nước có y học phát triển Hoa Kỳ, Anh, Australia có khả cảnh báo sớm diễn tiến nặng khoảng 11 giờ(1), tiên đoán khả cần nhập hồi sức tích cực(5) Hiện sử dụng phiếu theo dõi chức sống, phiếu chăm sóc & lập kế hoạch chăm sóc nên điều dưỡng nhiều thời gian, ghi lặp lại thơng tin hành người bệnh Đánh giá điều dưỡng theo kiểu định tính, lệ thuộc vào kinh nghiệm người đánh giá, nên gây khó khăn cho điều dưỡng mới.Vì vậy, chúng tơi cải tiến phiếu chăm sóc; tích hợp mẫu phiếu chăm sóc, theo dõi chức sống kế hoạch chăm sóc với áp dụng TĐCBSTEĐC nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc Mục tiêu nghiên cứu Nâng cao mức độ an tồn & tiện lợi cơng tác chăm sóc điều dưỡng, hướng đến mục tiêu cụ thể sau đây: (1) Tăng tỷ lệ người bệnh theo dõi sách > 85% (2) Tăng tỷ lệ xác định điểm cảnh báo sớm > 85% (3) Tăng tỷ lệ hài lòng điều dưỡng với mẫu phiếu chăm sóc > 85% PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng áp dụng phương pháp cải tiến chất lượng theo chu trình PDCA (Plan - Do Check – Act) với thiết kế nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau (before and after time serries design) qua giai đoạn sau đây(1,3): Giai đoạn 1: Chọn khoa Thận - Nội tiết làm nơi thí điểm Đây khoa lâm sàng có mơ hình 236 bệnh đa dạng Thời gian thí điểm từ tháng 12/2014 đến tháng 7/2015 Giai đoạn 2: Sau thí điểm, Bệnh viện đề nghị Cục Quản lý KCB cho phép nhân rộng Công văn số 825/KCB-ĐD ngày 22/7/2015, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh Cơng văn số 5873/SYT-NVY ngày 24/8/2015; biểu mẫu kiểm soát theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế Hoạt động nhân rộng triển khai khoa Tiêu hoá, Sốt xuất huyết, Nội tổng quát Nội tổng quát từ tháng 9/2015 đến tháng 12/2015 Giai đoạn 3: Duy trì kết cải tiến khoa triển khai từ tuần 51-2015 Các hoạt động can thiệp nghiên cứu gồm có Xây dựng & ban hành Chính sách theo dõi xử trí lên thang (sau gọi tắt Chính sách) Thiết kế & điều chỉnh biểu mẫu phiếu chăm sóc tích hợp điểm cảnh báo sớm, Hướng dẫn sử dụng phiếu chăm sóc, Hướng dẫn tính điểm cảnh báo & điểm đau Nội dung thang đánh giá gồm có: (1) Sự lo lắng BS/ĐD/TNNB; (2) Thân nhiệt; (3) Mạch, Huyết áp; (4) Nhịp thở; (5) Độ bão hoà oxy qua da; (6) Mức độ tri giác; (7) Điểm đánh giá đau (Người bệnh có điểm đau > điểm, can thiệp xâm lấn, ngày đầu sau mổ); (8) Theo dõi lượng nước tiểu (suy tim, suy thận; không ổn định huyết động học; hồi sức sốc ngày sau hồi sức sốc; 24 đầu sau mổ) Điểm số chung tính dựa thơng số (trừ thân nhiệt huyết áp) Tập huấn triển khai Chính sách & sử dụng phiếu chăm sóc cho tồn thể điều dưỡng & bác sỹ khoa thí điểm Tổ chức hệ thống giám sát tuân thủ & phản hồi để điều chỉnh theo thời gian Dân số nghiên cứu Toàn bác sỹ, điều dưỡng chăm sóc, sinh viên tham gia cơng tác chăm sóc người bệnh Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TT khoa triển khai thí điểm Phương pháp chọn mẫu & cỡ mẫu Nhằm tránh ảnh hưởng yếu tố tâm lý, giám sát ngẫu nhiên hội thực Chính sách qua phương pháp chọn mẫu hệ thống Người giám sát (NGS) chọn ngẫu nhiên ngày tuần, ngày ngẫu nhiên 10 hội để đánh giá trực tiếp lúc thực hiện, kết hợp đánh giá qua hồ sơ bệnh án Định nghĩa hội sau: (CHGS) - Cơ hội giám sát tuân thủ Chính sách: Một hội điều dưỡng thực việc theo dõi người bệnh ghi hồ sơ chọn để đánh giá tuân thủ Chính sách, tính điểm cảnh báo (CHTTCS) - Cơ hội tuân thủ Chính sách: Cơ hội giám sát theo định nghĩa người có liên quan thực hướng dẫn sách (CHTĐCBĐ) – Cơ hội giám sát người điều dưỡng tính điểm cảnh báo sớm theo tình trạng người bệnh Đối với điểm hài lòng nhân viên biểu mẫu: Thực đợt khảo sát trước cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc cũ) đợt sau cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc - MPEWS) Cỡ mẫu: lấy trọn điều dưỡng có mặt khoa ngày khảo sát Chỉ số đánh giá, chuẩn ngưỡng trình bày bảng Bảng 1: Chỉ số đánh giá, chuẩn ngưỡng cần đạt TT Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng cần đạt Tỷ lệ tuân thủ sách (TLTTCS) = (CHTTCS)*100/(CHGS) 100% > 85% Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Chỉ số chất lượng Tỷ lệ tính điểm cảnh báo (TLTĐCBĐ) = (CHTĐCBĐ)*100/(CHGS) Tỷ lệ HLNV = (Tổng số lượt NV khảo sát hài lòng biểu mẫu)*100/(Tổng số lượt NV khảo sát) Chuẩn Ngưỡng cần đạt 100% > 85% 100% > 85% Kết số & nhóm lỗi nhóm phản hồi tuần để khoa liên quan điều chỉnh kịp thời Định kỳ tuần, nhóm nghiên cứu với khoa sử dụng biểu đồ chạy để phân tích khuynh hướng số hiệu cải tiến;dùng phương pháp Pareto để phân tích lỗi thường gặp & đề xuất điểm cần điều chỉnh(4) KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Giai đoạn triển khai thí điểm khoa Thận - Nội tiết “Chính sách Theo dõi xử trí lên thang TĐGCBSTEĐC, MPEWS” phiên 1.0 Hội đồng Quản lý chất lượng thông qua ban hành theo Quyết định số 847/QĐ-BVNĐ1 ngày 01/10/2014 Chính sách triển khai khoa Thận - Nội tiết từ tháng 12/2014 - 7/2015 Ngưỡng mục tiêu ban đầu TL TTCS 70%, TL TĐCBĐ 75% tỷ lệ hài lòng điều dưỡng 70% Từ tuần thứ 11/2015 việc đánh giá số bắt đầu thực & phản hồi hàng tuần Thời gian đầu điều dưỡng gặp khó khăn dùng PCS dẫn đến nhiều lỗi qua giám sát Nhóm cải tiến định biên soạn “Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc” Từ tuần 21, tỷ lệ tuân thủ Chính sách ổn định, tính điểm cảnh báo biến thiên (biểu đồ & 2) 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biểu đồ 1: Tỷ lệ (%) tuân thủ Chính sách Theo dõi & Xử trí lên thang khoa Thận - Nội tiết định xin chủ trương Bộ Y tế & Sở Y tế TP Hồ Từ tuần 25, kết số trì Chí Minh để nhân rộng ngưỡng tuần (biểu đồ 1), nhóm cải tiến Biểu đồ 2: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo khoa Thận - Nội tiết Đánh giá độc lập từ tuần 44/2015 để xem mức độ trì kết cải tiến khoa Thận Nội tiết Chỉ số TL TTCS tiếp tục trì ngưỡng 85% (biểu đồ 1); TL TĐCBĐ thay đổi quanh ngưỡng (biểu đồ 2) Điều cho thấy việc điều chỉnh cách đánh giá cần thời gian để hình thành kỹ thói quen Tồn lớn giai đoạn việc lập kế hoạch chăm sóc chưa ổn định Để điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc tốt, cần đào tạo nâng cao bệnh học để họ dự đốn lập kế hoạch theo hướng cá nhân hoá; đồng thời phải tăng cường hoạt động giám sát - phản hồi để điều chỉnh kịp thời theo nguyên tắc cải tiến liên tục 238 Giai đoạn nhân rộng& trì Giai đoạn nhân rộng từ tuần 40-50/2015 Từ tuần 51/2015, hoạt động giám sát chuyển giao cho khoa tham gia chuyển sang giai đoạn trì kết cải tiến Ngưỡng cần đạt số giai đoạn nhóm cải tiến điều chỉnh từ 70-75% lên 85% TL TTCS hầu hết tuần nhân rộng dù ngưỡng 85% không ổn định giảm ngưỡng tuần 47 Nhóm cải tiến tiếp tục phân tích nguyên nhân điều chỉnh theo chu kỳ tuần Từ tuần 48/2015, xu hướng số tăng dần trì liên tiếp tuần mức trung vị 92,3% (Biểu đồ 3) Điều cho thấy xu hướng số tăng vi phạm quy luật biểu đồ chạy, hay nói cách khác hoạt động can thiệp Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 có hiệu nội dung tuân thủ Chính Nghiên cứu Y học sách Biểu đồ 3: Tỷ lệ (%) tuân thủ sách giai đoạn nhân rộng khơng tn thủ Chính sách tính sai điểm cảnh Riêng TL TĐCBĐ thấp ngưỡng báo; lỗi liên quan đến thiếu ghi nhận tri giác, 85% tuần 50/2015 Cá biệt tuần 42, 47 mức độ suy hô hấp kế hoạch chăm sóc chiếm 48 số giảm thấp gần mức 50% Sau 80% trường hợp sai lỗi (biểu đồ 5) Việc khuynh hướng số tăng trì đánh giá tri giác mức độ suy hô hấp ngưỡng mục tiêu với mức trung vị giai khoa bệnh nặng trước chưa thực đoạn 91,07% (Biểu đồ 4) Trong giai đoạn thường xun sử dụng mẫu phiếu chăm sóc trì, số trì tuần liên tục mức trung cũ nên chưa thành thói quen cần thời gian để vị Điều cho thấy khuynh hướng số vi điều chỉnh Kế hoạch chăm sóc nội dung hoàn phạm quy luật biểu đồ chạy, hay nói tồn nên cần có thời gian để thích nghi cách khác hoạt động cải tiến có hiệu hình thành thói quen Phân tích chung lỗi thường gặp Biểu đồ 4: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo giai đoạn nhân rộng Chuyên Đề Nhi Khoa 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biểu đồ 5: Phân tích Pareto lỗi thường gặp Biểu đồ 6: Hài lòng điều dưỡng (thang 1-4) mẫu phiếu chăm sóc Có 85,6% điều dưỡng khảo sát hài lòng với PCS mới,trong có khoa đạt mức đồng thuận 100% Điểm hài lòng theo nội dung với thang điểm từ 1-(Rất không tiện lợi/Không đồng ý) đến 4-(Rất tiện lợi/Rất đồng ý), so sánh loại biểu mẫu phiếu chăm sóc cũ mới, tăng rõ rệt PCS mới; từ 2,30 lên 3,01 Mức tăng bình quân cho tất nội dung 0,71 thang điểm (Biểu đồ 6) Nội dung đánh giá cao giảm thời gian ghi chép, nội dung thấp bàn giao Có thể chuyển từ bàn giao sổ bàn giao bệnh sang bàn giao trực tiếp PCS nên cần thời gian thích nghi Khơng có khác biệt điểm đánh giá 240 nhóm điều dưỡng có kinh nghiệm điều dưỡng KẾT LUẬN Triển khai PCS tích hợp mẫu phiếu giúp giảm thời gian ghi chép điều dưỡng hài lòng Tỷ lệ tuân thủ Chính sách & tính điểm cảnh báo tăng dần trì ổn định mục tiêu 85% nên cải tiến có hiệu Mặc dù mục tiêu cải tiến đạt, cần phải tiếp tục điều chỉnh mẫu phiếu chăm sóc hướng dẫn thực để việc lập kế hoạch chăm sóc có hiệu cao Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bài học kinh nghiệm từ cải tiến cần phải bám sát thực trạng; tăng cường giám sát, phản hồi lỗi thường gặp giai đoạn cải tiến để điều chỉnh nhằm bước tiến dần mục tiêu Phối hợp với bác sỹ cần thiết nhằm hỗ trợ việc lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng có chất lượng cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 7/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbilt L and Billman G (2010) Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration Pediatrics; Vol 125, No Đỗ Văn Niệm (2013) Tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA, GIZ Chuyên Đề Nhi Khoa Langley GL et al (2009) The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd Ed.; Jossey Bass Provost LP, Murray SK (2011) The healthcare Data Guide – learning from data for improvement (Jossey-Bass) Seiger N, Maconochie I, Oostenbrink R and Moll HA (2013) Validity of Different Pediatric Early Warning Scores in the Emergency Department Pediatrics; Vol 132, No 241 ... mới.Vì vậy, chúng tơi cải tiến phiếu chăm sóc; tích hợp mẫu phiếu chăm sóc, theo dõi chức sống kế hoạch chăm sóc với áp dụng TĐCBSTEĐC nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc Mục tiêu nghiên... sách) Thiết kế & điều chỉnh biểu mẫu phiếu chăm sóc tích hợp điểm cảnh báo sớm, Hướng dẫn sử dụng phiếu chăm sóc, Hướng dẫn tính điểm cảnh báo & điểm đau Nội dung thang đánh giá gồm có: (1) Sự lo... với điểm hài lòng nhân viên biểu mẫu: Thực đợt khảo sát trước cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc cũ) đợt sau cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc - MPEWS) Cỡ mẫu: lấy trọn điều dưỡng có mặt khoa ngày khảo