Tài liệu Phiêú bằng chứng Dịch vụ / Phiêú chăm sóc docx

DSHS 10-104A VI (REV. 05/2007) – TRANSLATED DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES Phiếu Bằng Chứng Dịch Vụ/ Phiếu Chăm Sóc Service Verification/ Attendance Record TÊN KHÁCH HÀNG TÊN NGƯỜI CHĂM SÓC TÊN NHÂN VIÊN QUẢN LÝ HỒ SƠ THÁNG CHĂM SÓC NĂM LOẠI CHƯƠNG TRÌNH: Chăm Sóc Cá Nhân Chăm Sóc Nhất Thời Chăm Sóc Hoạt Động Thân Thể Lối Sống Tự Lực NGÀY 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C A THỜI GIAN BẮT ĐẦU DỊCH VỤ B THỜI GIAN KẾT THÚC DỊCH VỤ C TỔNG SỐ GIỜ MỖI NGÀY D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC NGÀY 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C S C TỔNG SỐ TRONG THÁNG A THỜI GIAN BẮT ĐẦU DỊCH VỤ B THỜI GIAN KẾT THÚC DỊCH VỤ C TỔNG SỐ GIỜ MỖI NGÀY D SỐ DẶM ĐÃ ĐI CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC (CHỈ DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI LÀM DỊCH VỤ CHĂM SÓC CÁ NHÂN) Đánh dấu vào những công việc đã thực hiện trong tháng . Những công việc này phải có trong kế hoạch hỗ trợ khách hàng. Chuẩn Bị Bữa Ăn* Ăn Hộ Tống tới Nơi Khám Chữa Bệnh* Chuyên Chở tới Nơi Khám Chữa Bệnh* Thay Quần Áo Vệ Sinh Cá Nhân Hỗ Trợ Di Chuyển/Nằm Ngồi Trên Giường Đi Bộ/Vận Động Chuyển Chỗ Bôi Kem Chăm Sóc Da/Thuốc Mỡ Tắm Đi Vệ Sinh Cắt Tỉa Móng Chân Việc Nội Trợ* Cung Cấp Củi Đun Thay Băng Khô Mua Sắm Vật Dụng Thiết Yếu* Quản Lý Thuốc Chữa Bệnh* Các Bài Tập Thụ Động trong Điều Trị Vận Động *Chỉ dành cho khách hàng là người lớn. CHỮ KÝ CỦA KHÁCH HÀNG/CHA MẸ/NGƯỜI GIÁM HỘ NGÀY THÁNG CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC NGÀY THÁNG CHỈ DẪN: A. Ghi lại thời gian bắt đầu dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp. B. Ghi lại thời gian kết thúc dịch vụ - ghi rõ buổi sáng (AM) hoặc buổi chiều (PM) cho phù hợp. C. Số dặm đã đi của người cung cấp dịch vụ: Ghi lại số dặm đã đi với mục đích cung cấp dịch vụ theo quy định của SSPS và theo kế hoạch hỗ trợ khách hàng. D. Quý vị hãy lưu hồ sơ các phiếu bằng chứng dịch vụ đã điền đủ thông tin trong vòng sáu (6) năm. DDD/DSHS có thể yêu cầu quý vị cung cấp các bản sao bất cứ lúc nào Mẫu này có trong trang biểu mẫu của DSHS trên Internet tại địa chỉ: http://www.wa.gov/dshs/dshsforms/forms/eforms.html . TÊN NGƯỜI CHĂM SÓC TÊN NHÂN VIÊN QUẢN LÝ HỒ SƠ THÁNG CHĂM SÓC NĂM LOẠI CHƯƠNG TRÌNH: Chăm Sóc Cá Nhân Chăm Sóc Nhất Thời Chăm Sóc Hoạt Động. 10-104A VI (REV. 0 5/2 007) – TRANSLATED DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES Phiếu Bằng Chứng Dịch V / Phiếu Chăm Sóc Service Verification/ Attendance