Vạt vách ngăn mũi trong những nghiên cứu gần đây đã thể hiện được một số ưu điểm như dễ lấy, nhiều máu nuôi, tỷ lệ dò dịch não tủy tái phát thấp và che lấp được những khiếm khuyết nền sọ rộng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC VẠT VÁCH NGĂN MŨI TRÊN PHIM CT SCAN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Trung Việt*, Trần Minh Trường** TÓM TẲT Mở đầu: Vạt vách ngăn mũi nghiên cứu gần thể số ưu điểm dễ lấy, nhiều máu ni, tỷ lệ dò dịch não tủy tái phát thấp che lấp khiếm khuyết sọ rộng Mục tiêu: Xác định diện tích, chiều dài rộng vạt vách ngăn mũi phim CT Scan Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 90 phim CT Scan bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017 Kết quả: Có 90 trường hợp, nam 42 (chiếm 46,7%), nữ 48 (chiếm 53,3 %), tuổi trung bình 41 (từ 17 đến 77) Diện tích vạt vách ngăn mũi 23,690 cm2 Trong đó, chiều dài 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài 5,514 ± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811 ± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm Kết luận: Vạt vách ngăn mũi có diện tích lớn lấp kín tổn thương sọ trước Đối với sọ sau, vạt vách ngăn mũi khơng đảm bảo che kín vùng Từ khóa: vạt vách ngăn mũi, vách ngăn mũi ABSTRACT MEASUREMENT OF THE NASAL SEPTAL FLAP IN VIETNAMESES USING COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNING AT CHO RAY HOSPITAL Pham TrungViet, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 108 - 112 Introduction: Nasal septum flap has its advantages in easy harvesting, rich blood supply, covering large skull base defect, and low rate of recurrent CSF Objectives: The research aimed to measure area, length, width of the nasal septal flap using computed tomography scanning Method: cross-section, analyzing 90 CT films at Cho Ray hospital from 7/2016 to 5/2017 Results: There were 42 (46.7%) males and 48 (53.3%) females The ages ranged from 17 to 77 years with a mean age of 41 years The area of nasal septal flap is 23.690 cm2 Superior length: 3.507 ± 0.538 cm, inferior length: 5.514 ± 0.379 cm, anterior width: 2.811 ± 0.306 cm, posterior width: 4.451 ± 0.394 cm Conclusion: The dimensions of nasal septal flap are sufficient to cover completely the anterior skull base defect and insufficient for middle, posterior skull base defect Keywords: nasal septal flap, nasal septum ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang tiếp cận giải bệnh lý liên quan đến vùng sọ Tuy nhiên, tiến mang lại thách thức không nhỏ mặt tái tạo.Vạt vách ngăn mũi nghiên cứu gần thể số ưu điểm dễ lấy, nhiều máu ni, tỷ lệ dò dịch não * Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, , ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, Email: tranminhtruong2005@yahoo.com 108 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học tủy tái phát thấp che lấp khiếm khuyết sọ rộng(3,5,9) Tuy có nhiều ưu điểm ứng dụng khơng ước lượng kích thước vạt vách ngăn mũi Từ đó, so sánh với vị trí khuyết hỗng cần che phủ Biết điều giúp cho phẫu thuật viên có nhìn tồn diện trước mổ, đồng thời có sở định chọn lựa sử dụng vạt Chúng tiến hành thực đề tài: “Khảo sát kích thước vạt vách ngăn mũi phim CT Scan người trưởng thành bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017” đứng dọc qua phần lớn diện tích vách ngăn (> 50% diện tích) Mục tiêu tổng quát Phương pháp nghiên cứu Xác định kích thước niêm mạc mũi vách ngăn phim CT scan Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Mục tiêu cụ thể - Xác định diện tích vách ngăn mũi thành phần vách ngăn phim CT Scan - Xác định diện tích, chiều dài chiều rộng vạt vách ngăn mũi phim CT Scan ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chụp CT Scan xương mặt bệnh viện Chợ Rẫy từ 07/2016 đến tháng 05/2017 Các nghiên cứu Cách thức đo Diện tích vạt (cm ) Hadad Bassagasteguy Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể Dựa vào phim CT Carlos D, Pinheiro-Neto Scan Maria Peris-Celda Phẫu tích xác Dựa vào phim CT Cheng F Scan Dựa vào phim CT Chúng Scan 25 22,628 đến 27,692 20,097 22,95 23,690 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trưởng thành (tuổi >= 16) chụp CT Scan xương mặt Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khơng có lát cắt đứng dọc chuẩn phim CT Scan Định nghĩa lát cắt đứng dọc chuẩn: lát cắt Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Cách xác định lát cắt đứng dọc chuẩn: Dựng hình lát cắt đứng dọc.Chọn lát cắt qua não (tham chiếu với coronal axial).Lấy lát cắt: lát cắt qua não hai lát cắt bên cạnh.Trong lát cắt đó, chọn lát cắt thể vách ngăn tốt Nếu phần diện tích vách ngăn thể lát cắt > 50% tổng diện tích vách ngăn, ta xác định lát cắt đứng dọc chuẩn Nếu không, loại khỏi mẫu nghiên cứu KẾT QUẢ Từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017 có 90 trường hợp thỏa tiêu chí đưa vào mẫu nghiên cứu Trong đó, nam 42 trường hợp chiếm 46,7%, nữ 48 trường hợp chiếm 53,3 %.Tuổi trung bình 41,37 ± 13,470 (nhỏ 17 tuổi, lớn 77 tuổi) Nhóm tuổi gặp nhiều từ 30 đến 39 chiếm 31,1 % (28 trường hợp) Bảng Diện tích, chiều dài rộng vạt vách ngăn/ Kích thước Chiều dài Chiều dài Chiều rộng trước Chiều rộng sau Diện tích vạt vách ngăn 3,507 ± 0,538 5,514 ± 0,379 2,811 ± 0,306 4,451 ± 0,394 23,690 ± 2,482 Diện tích vạt vách ngăn mũi Diện tích niêm mạc bám vách ngăn mũi nghiên cứu 23,690 ± 2,482 cm2 Chiều dài rộng vạt vách ngăn mũi Chiều dài nghiên cứu theo thứ tự 3,507 ± 0,538 5,514 ± 0,379 cm Chiều rộng trước sau trung bình nghiên cứu chúng tơi 2,811 ± 0,306 4,451 ± 0,394cm 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 So sánh chiều dài rộng vạt với kích thước sọ Nền sọ trước: Với kết ghi nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả vươn tới điểm xa sọ trước Đối với sọ (tính từ sau khớp bướm sàng đến lưng yên) sọ sau (sau lưng yên đến xương vuông), khoảng cách từ lỗ bướm đến sọ vượt chiều dài vạt vách ngăn sau Chiều ngang sọ sau rộng so với vạt vách ngăn mũi sau BÀN LUẬN Bảng Diện tích vạt vách ngăn mũi so với nghiên cứu quốc tế (2,4,10,11,12) Các nghiên cứu Diện tích vạt (cm ) Cách thức đo Hadad Bassagasteguy Chưa có phương tiện đo đạc cụ thể Dựa vào phim CT Carlos D, Pinheiro-Neto Scan Maria Peris-Celda Phẫu tích xác Dựa vào phim CT Cheng F Scan Dựa vào phim CT Chúng Scan 25 22,628 đến 27,692 20,097 22,95 23,690 Chiều dài rộng vạt vách ngăn mũi Bảng Chiều dài rộng vạt so sánh với Carlos D, Pinheiro-Neto(12) Diện tích vạt vách ngăn mũi Nghiên cứu chúng tơi 3,507 ± 0,538 5,514 ± 0,379 2,811 ± 0,306 4,451 ± 0,394 Carlos D, Pinheiro-Neto 4,068 ± 0,365 4,844 ± 0,500 3,296 ± 0,333 4,401 ± 0,385 Diện tích niêm mạc bám vách ngăn mũi nghiên cứu 23,690 ± 2,482 cm2, số báo cáo Kim Jae Hee 25,6189 ± 3,6657 cm2(8), Kim In-Sang 21,27 ± 2,433 cm2(7) Đây hai nghiên cứu có cách tính diện tích vách ngăn tương đồng với (dựa vào lát cắt sagittal chuẩn), lấy tối đa phần niêm mạc bám sụn xương, loại bỏ yếu tố kỹ thuật lấy vạt Kết cho thấy diện tích niêm mạc mà ghi nhận nhỏ báo cáo Kim Jae Hee lớn Kim InSang, chênh lệch khoảng cm2 Sự khác biệt xuất phát từ độ tuổi đối tượng nghiên cứu, cụ thể chúng tơi chọn nhóm bệnh nhân ≥ 16 tuổi, hai tác giả phân tích tất độ tuổi, Trên thực tế, việc đánh giá khả che phủ vạt khơng dựa vào diện tích đơn mà phải kể đến chiều dài độ rộng Sự hạn chế số diện tích khơng thể hình dáng cụ thể Việc kết hợp thơng số với giúp có nhìn hình tượng vùng muốn khảo sát Chiều dài vạt khoảng cách từ gốc (phần cuống) đến phần xa cuống mạch, phản ảnh độ linh hoạt vạt khả vươn đến vị trí xa Chiều rộng thể khả che phủ ngang qua sọ(12) Pinheiro-Neto CD cộng (2007) áp dụng vạt HB cho bệnh nhân có khối u vùng sàn sọ Diện tích vạt lấy 22,628 đến 27,692 cm2(11) Năm 2012, nghiên cứu phẫu tích 14 xác (mỗi xác hai bên mũi) cho kết diện tích vạt vách ngăn mũi 20,097 cm2, chí nhóm tác giả mở rộng vạt vách ngăn mũi lấy phần niêm mạc sàn mũi Diện tích vạt mở rộng lên đến 27,837 cm2 Báo cáo cho thấy vạt vách ngăn mũi tận dụng phần niêm mạc vách ngăn mà mở rộng thêm phía trước làm tăng khả che phủ vạt(10) Bảng cho thấy kết hai báo cáo chênh lệch không đáng kể, Pinheiro-Neto CD cộng (2011) tiến hành đo chiều dài rộng vạt 30 phim CT Scan, cách đo vạt nghiên cứu tương đồng với Chiều dài nghiên cứu theo thứ tự 3,507 ± 0,538 5,514 ± 0,379 cm, so sánh với 4,068 ± 0,365 4,844 ± 0,500 cm(12) Sự khác biệt chiều dài vạt hai nghiên cứu 1cm (cụ thể khoảng 0,5 đến 0,8cm) Chiều rộng trước sau trung bình nghiên cứu 2,811 ± 0,306 4,451 ± 0,394cm, so sánhvới 110 Dài Dài Rộng trước Rộng sau Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 3,296 ± 0,333 4,401 ± 0,385cm(12) Sự khác biệt chiều rộng vạt không đáng kể hai nghiên cứu (< 0,5cm) So sánh chiều dài rộng vạt với kích thước sọ Nền sọ trước: Với kết ghi nhận được, vạt vách ngăn mũi sau có khả vươn tới điểm xa sọ trước Độ dài tính từ thành sau xoang trán đến khớp bướm sàng (tương đương mặt sau xoang sàng cuối mặt trước xoang bướm), trung bình 3,108 ± 0,443cm(12), Pete S, Batra CS 3,37cm(1) Bên cạnh đó, sọ trước có chiều ngang tương đối hẹp so với vùng khác Khoảng cách độ dài hai mảnh xương giấy hay gọi liên ổ mắt Khoảng cách liên ổ mắt trước sau nghiên cứu củaCarlos D, Pinheiro-Neto CS (2011) 2,508 ± 0,237 2,740 ± 0,288cm(12), Pete S, Batra CS 2,35 1,91cm(1), Jho HD Ha HG 2,4 2,7cm(6) Có thể nói khoảng cách liên ổ mắt phía trước sau khơng vượt q chiều rộng vạt vách ngăn mũi, Như vậy, toàn sọ trước, vạt vách ngăn mũi sau cho thấy khả che phủ tốt vùng Đối với sọ (tính từ sau khớp bướm sàng đến lưng yên) sọ sau (sau lưng yên đến xương vuông) Muốn đánh giá khả che phủ vạt vùng này, dựa vào so sánh chiều dài vạt chiều dài sọ tương ứng Bởi trái ngược với sọ trước, vị trí cần che phủ nằm phía sau cuống mạch Do chiều dài vạt nên so sánh với khoảng cách từ lỗ bướm đến vùng sọ cần che phủ Khoảng cách từ lỗ bướm đến sọ (tính phần lót thành sau xoang bướm) 5,19 – 7,84 cm, sọ sau (đến khớp cổ - sọ) 5,86 – 7,04 cm(11) Độ dài vượt chiều dài vạt vách ngăn sau Bên cạnh đó, chiều ngang sọ sau rộng so với vạt vách ngăn mũi sau Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Đối với sọ xoang bướm khí hóa tốt, độ rộng trần xoang bướm khoảng 4,54 cm, khoảng cách ngang xương vuông trung bình 2,2 – 3,32 cm (xương vng trải dài có độ rộng khác đoạn)(11), có báo cáo cho thấy chiều ngang xương vng đoạn hai lỗ tĩnh mạch cảnh trung bình khoảng 4,072 cm(10) Từ so sánh thấy rằng, vạt vách ngăn mũi sau có khả che phủ tốt tổn thương sọ trước Tuy nhiên, sọ sau, vạt vách ngăn mũi khơng có khả vươn đến vị trí xa khó trải rộng ngang qua sọ KẾT LUẬN Diện tích vạt vách ngăn mũi 23,690 cm2 Trong đó, chiều dài 3,507 ± 0,538 cm, chiều dài 5,514 ± 0,379 cm, chiều rộng trước: 2,811 ± 0,306 cm, chiều rộng sau: 4,451 ± 0,394 cm Vạt vách ngăn mũi cho thấy lấp kín tổn thương sọ trước, kể khiếm khuyết toàn phần sọ trước Đối với sàn sọ sàn sọ sau, vạt vách ngăn mũi khơng đảm bảo che kín khuyết rộng lớn vùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Batra PS, Kanowitz SJ, Luong A (2010) Anatomical and technical correlates in endoscopic anterior skull base surgery: A cadaveric analysis Otolaryngol Head and Neck Surg, 142(6):827-31 Cheng F, Yin S, Djamaldine MS, Zhang W (2013) Endoscopic reconstruction skull base using pedicled nasoseptal flap and its anatomy measurement Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 27(14):741-4 El-Sayed IH, Roediger FC, Goldberg AN, Parsa AT, McDermott M (2008) Endoscopic reconstruction of skull base defects with the nasal septal flap Skull Base, 18(6):38594 Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, Mintz A (2006) A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap Laryngoscope, 116(10):1882-6 Horiguchi K, Murai H, Hasegawa Y, Hanazawa T, Yamakami I, Saeki N (2010) Endoscopic endonasal skull base reconstruction using a nasal septal flap: surgical results and comparison with previous reconstructions Neurosurg Rev, 33(2):235-41 Jho HD, Ha HG (2004) Endoscopic endonasal skull base surgery: Part The midline anterior fossa skull base Minim Invasive Neurosurg, 47(1):1-8 111 Nghiên cứu Y học 10 112 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Kim IS, Lee MY, Lee KI, Kim HY, Chung YJ (2008) Analysis of the Development of the Nasal Septum according to Age and Gender Using MRI Clin Exp Otorhinolaryngol, 1(1):2934 Kim JH, Jung DJ, Kim HS, Kim CH, Kim TY (2014) Analysis of the Development of the Nasal Septum and Measurement of the Harvestable Septal Cartilage in Koreans Using Three-Dimensional Facial Bone Computed Tomography Scanning Arch Plast Surg, 41(2):163-170 Munich SA, Fenstermaker RA, Fabiano A J, Rigual NR (2013) Cranial base repair with combined vascularized nasal septal flap and autologous tissue graft following expanded endonasal endoscopic neurosurgery J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 74(2):101-8 Peris-Celda M, Pinheiro-Neto CD, Funaki T, FernandezMiranda JC, Gardner P, Snyderman C, Rhoton AL (2013) The Extended Nasoseptal Flap for Skull Base Reconstruction of the Clival Region: An Anatomical and Radiological Study J Neurol Surg B Skull Base, 74(6):369-385 11 12 Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Kassam A (2007) Improving the design of the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction: a radioanatomic study Laryngoscope, 117(9):1560-9 Pinheiro-Neto CD, Ramos HF, Peris-Celda M, FernandezMiranda JC, Gardner PA, Snyderman CH, Sennes LU (2011) Study of the nasoseptal flap for endoscopic anterior cranial base reconstruction Laryngoscope, 121(12):2514-20 Ngày nhận báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/11/2017 Ngày báo đăng: 28/02/2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... hành thực đề tài: Khảo sát kích thước vạt vách ngăn mũi phim CT Scan người trưởng thành bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2016 đến tháng 5/2017” đứng dọc qua phần lớn diện tích vách ngăn (> 50% diện... nghiên cứu Xác định kích thước niêm mạc mũi vách ngăn phim CT scan Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Mục tiêu cụ thể - Xác định diện tích vách ngăn mũi thành phần vách ngăn phim CT Scan - Xác định... nhóm tác giả mở rộng vạt vách ngăn mũi lấy phần niêm mạc sàn mũi Diện tích vạt mở rộng lên đến 27,837 cm2 Báo cáo cho thấy vạt vách ngăn mũi tận dụng phần niêm mạc vách ngăn mà mở rộng thêm phía