Hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến triển nhanh (RPRF) cần chạy thận nhân tạo (TNT) ít gặp trên lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu (1) mô tả kết quả và (2) các yếu tố ảnh hưởng lên sự hồi phục của 64 trường hợp (TH) RPRF do viêm cầu thận (VCT) có chạy TNT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2014 đến 2018.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH DO VIÊM CẦU THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Thị Bích Hương*,**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Nguyễn Minh Tuấn***, Trần Văn Vũ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hồi phục chức thận BN suy thận tiến triển nhanh (RPRF) cần chạy thận nhân tạo (TNT) gặp lâm sàng Mục tiêu nghiên cứu (1) mô tả kết (2) yếu tố ảnh hưởng lên hồi phục 64 trường hợp (TH) RPRF viêm cầu thận (VCT) có chạy TNT bệnh viện Chợ Rẫy từ 2014 đến 2018 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, theo dõi dọc Bệnh thận nguyên chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh thiết thận Các TH điều trị chạy TNT phối hợp với điều trị bệnh nguyên (dựa theo kinh điển) đánh giá khả ngưng chạy TNT Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) chẩn đoán dựa tán huyết với Coombs test âm tính, giảm tiểu cầu, D-Dimer>600ng/mL, LDH>600U/L, mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên kèm không kèm xác định sinh thiết thận Kết quả: Trong 64 TH, 49 nữ, trung vị 25 tuổi, có 59 TH viêm thận lupus, bệnh thận IgA; bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận; bệnh cầu thận màng nguyên phát TMA chẩn đoán 56/64 TH, với 21 TH khẳng định sinh thiết thận Bệnh nhân (BN) TMA thay huyết tương (26TH) truyền huyết tương (30TH) kèm dùng heparin Mọi TH dùng methylprednisolone (trung vị 32 mg/ngày) tháng đầu tiên, giảm liều sau 41 TH (39 LN, không LN) dùng cyclophosphamide truyền tĩnh mạch (trung vị liều) 12 tháng theo dõi 36/59 (61%) TH LN ngưng chạy TNT sau thời gian chạy TNT trung vị 39 ngày (24, 72 ngày) tiếp tục không chạy TNT sau theo dõi trung vị 10 tháng (6, 11 tháng) Trong 28 TH không hồi phục chức thận, TH tử vong 24 TH tiếp tục chạy TNT định kỳ Kết luận: Hồi phục chức thận thường gặp BN RPRF chạy TNT viêm thận lupus kèm không kèm TMA Từ khóa: suy thận tiến triển nhanh, hồi phục chức thận, chạy thận nhân tạo, viêm thận lupus, bệnh vi mạch huyết khối ABSTRACT RECOVERY OF KIDNEY FUNCTION IN GLOMERULONEPHRITIS WITH RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE AT CHO RAY HOSPITAL Tran Thi Bich Huong, Nguyen Ngoc Lan Anh, Nguyen Minh Tuan, Tran Van Vu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 336 - 343 Objectives: It is clinically uncommon for glomerulonephritis (GN) patients with rapidly progressive renal failure (RPRF) who require hemodialysis (HD) to recover kidney function Our aim was to describe (1) the results (2) the factors associated with the recovery of kidney function of 64 GN patients with RPRF on HD at Cho Ray Hospital from 2014 to 2018 Methods: A prospective cohort study was conducted A definitive diagnosis of the kidney disease was *Phân môn Thận, Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh ***Khoa Thận nhân Tạo, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 **Khoa Nội Thận, BV Chợ Rẫy Email: huongtrandr@yahoo.com established by history, clinical examination, lab tests, and renal biopsy The patients had received HD and standard therapy for their primary medical condition with evaluation for the ability of kidney function 336 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học recovery Thrombotic microangiopathy (TMA) was diagnosed based on Coombs negative hemolytic anemia, thrombocytopenia, D-Dimer >600 ng/mL, LDH >600 U/L, schistocytes on blood smear, with or without renal biopsy Results: Of 64 GN patients, there were 49 females; patient median age 25; 59 lupus nephritis (LN) (54 class III or IV, class V, unclassified); IgA nephropathy; Anti-glomerular basement membrane GN; idiopathic membranoproliferative GN TMA, found in 56/64 patients, of which 21 were biopsy-proven, were treated with therapeutic plasma exchange (26 patients) or plasma infusion (30 patients) and heparin anticoagulation All 64 patients were on oral methylprednisolone (median 32mg/day) for the first month then tapered 41 patients (39 LN, non-Lupus GN) received median of doses of monthly intravenous cyclophosphamide 0.5g/m2 over median of 12 months follow up 36/59 (61%) LN patients recovered kidney function, and discontinued HD after median 39 days (Interquartile range (IQR) 24, 72 days) They remained dialysis independent for a median of 10 months (IQR 6, 11 months) follow up Among 28 patients who failed to recover kidney function, died and 24 continued HD after median of months Conclusion: RPRF in LN patients with or without TMA had a good likelihood of kidney function recovery after requiring HD Keywords: rapidly progressive renal failure, recovered kidney function, hemodialysis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis Đánh giá yếu tố ảnh hưởng lên hồi ĐẶT VẤN ĐỀ phục chức thận qua so sánh nhóm có Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive không hồi phục chức thận renal failure, RPRF) tình trạng chức ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU thận nhanh vòng ngày đến Thiết kế nghiên cứu tháng Tốc độ chức thận chậm so với suy thận cấp tổn thương thận cấp Tiến cứu, theo dõi dọc từ 1/2014 đến 3/2018 (acute kidney injury (AKI) tình trạng chức khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy 64 BN thận nhanh vài đến vài ngày, chẩn đoán RPRF ngày), nhanh bệnh thận mạn Chỉ định chạy TNT Khác với bệnh thận mạn, bệnh nhân (BN) Các BN định chạy TNT cấp cứu RPRF có kích thước thận bình thường to theo định thường quy BS chuyên Theo Tomono Fujii, tử vong RPRF 8% cao khoa Thận, kèm đồng thuận hội chẩn với nhóm BN khơng tổn thương thận 1,2%, bác sĩ (BS) khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Chợ thấp nhóm BN tổn thương thận cấp Rẫy Việc chạy TNT tiến hành qua catheter (6) 17,5% Tuy có báo cáo lẻ tẻ từ nghiên cứu tĩnh mạch đùi (cấp cứu) lên chương nước hồi phục chức thận BN trình từ trước, BN chủ động đặt catheter RPRF, chạy thận nhân tạo (TNT) với thời tĩnh mạch cảnh hầm để chạy TNT Lịch chạy gian chạy TNT thay đổi tử tháng đến 12 TNT thống BS Trần Thị Bích (1,3,9,12) tháng , song chưa có báo cáo Việt Nam Hương (chủ nhiệm đề tài) với BS Nguyễn Minh vấn đề Từ kết ban đầu Tuấn (Trưởng khoa TNT) thời gian điều trị chẩn đoán điều trị nghiên cứu suy nội ngoại viện Trong tháng đầu tiên, (13,14) thận tiến triển nhanh , chúng tơi trình bày đề BN với tổn thương đa tạng chạy TNT ngoại trú khoa TNT, Bệnh Viện Chợ Rẫy song tài nhằm mục tiêu: hành với điều trị nội khoa BS Thận học Mô tả kết hồi phục chức thận qua nhóm nghiên cứu đảm nhận theo dõi dọc 64 BN RPRF viêm cầu thận Bệnh Viện Chợ Rẫy Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Điều trị nội khoa hội chứng urê máu cao Điều trị bệnh nguyên Để bảo tồn tính mạng BN tạo điều kiện tối ưu để thận hồi phục, chạy TNT, BN kết hợp điều trị nội khoa hội chứng urê huyết tương tự TH chạy TNT BN AKI, kiểm soát huyết áp (huyết áp đạt mục tiêu 140/90mmHg vào ngày không chạy TNT tránh tối đa hạ huyết áp ngày chạy TNT), kiểm soát đường huyết tối ưu hạn chế hạ đường huyết ngày chạy TNT, điều trị suy tim sung huyết (đánh giá qua lâm sàng, siêu âm tim, NT-BNP, X quang tim phổi) với dobutamin truyền tĩnh mạch nội viện digoxin 0,125mg dùng cách ngày ngày/tuần xuất viện, điều chỉnh liều kháng sinh (dựa vào hướng dẫn kháng sinh Sanford) cập nhật thay đổi theo chức thận BN, điều trị thiếu máu erythropoietin-alpha beta tiêm da liều 80-100UI/kg/tuần, điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan kèm BN điều trị bệnh lý nguyên, ức chế miễn dịch với viêm thận lupus class III, IV (methylprednisolone uống tiêm mạch, truyền cyclophosphamide định kỳ hàng thang) Do nguy nhiễm trùng tử vong cao dùng thuốc ức chế miễn dịch BN suy thận chạy TNT, nên việc chọn lựa loại liều dùng thuốc ức chế miễn dịch chủ nhiệm đề tài định: Sinh thiết thận hướng dẫn siêu âm Các BN tiến hành sinh thiết thận (STT) vào ngày BN không chạy TNT, sau ngưng heparin 48h, ngưng thuốc kháng đông chống kết tập tiểu cầu tuần Lần chạy TNT trước sau ngày STT không dùng heparin Sinh thiết thận tiến hành khoa Siêu Âm, Bệnh Viện Chợ Rẫy, Bard gun hướng dẫn siêu âm 2D BSCK2 Lê Thanh Toàn hướng dẫn Mọi BN suy thận BS Trần Thị Bích Hương tiến hành sinh thiết Sau vài lần tiến hành an toàn với lần đâm kim, tất TH sau đó, chúng tơi tiến hành lần đâm kim vào thận trái để mẫu thận đảm bảo đủ thành phần cho khảo sát vi thể Sau STT, BN theo dõi khoa thận Chỉ định chạy TNT xét sau 24-48h STT heparin dùng lại, BN khơng có biến chứng sau 48h STT Mẫu thận BS Trần Hiệp Đức Thắng đọc kết sau nhuộm (HE, PAS, Trichrome, bạc) khảo sát kính hiển vi quang học nhuộm miễn dịch huỳnh quang hóa mơ miễn dịch (IgA, IgG, IgM, C3, C1q, Fibrin, Kappa, Lambda) 338 BN viêm thận lupus class III, IV, khơng có nhiễm trùng cấp, BN truyền cyclophosphamide (0,5g/m2)/đợt/1 tháng x đợt Sau trì đợt cách tháng Liều dùng cyclophosphamide đợt (1) giảm 0,5g BN vừa có nhiễm trùng cấp vòng tháng trước đó, (2) khơng truyền BN có biến chứng nhiễm trùng cấp biến chứng giảm bạch cầu BN bệnh thận IgA chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận Điều trị theo hướng dẫn Hội Thận học Nhật Bản, chưa chứng mạnh(7), áp dụng phác đồ pulse steroid truyền cyclophosphamide BN viêm thận lupus Qua theo dõi tháng, BN không đáp ứng, ngưng dùng ức chế miễn dịch BN BN có biến chứng bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) chẩn đoán dựa vào lâm sàng với (1) Thiếu máu tán huyết với Test de Coombs âm tính, (2) Giảm tiểu cầu < 100G/L), (3) Tăng LDH >600 UI/L, (4) Tăng D-Dimer > 600 ng/mL, (5) Mảnh vỡ hồng cầu phết máu ngoại biên, kèm không kèm tổn thương bệnh học minh chứng sau Điều trị bao gồm (1) điều trị bệnh nguyên, (2) điều trị nhiễm trùng kèm, kết hợp với (3) thay huyết tương từ 5-7 lần, và/ truyền huyết tương, (4) dùng kháng đông (enoxaparin nội viện theo chức thận chuyển sang antivitamin K ngoại viện) Đánh giá kết chức thận Hồi phục chức thận BN RPRF chạy TNT eGFR (CKD-EPI) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 >15ml/ph/1,73m2, BN ngưng chạy TNT thời gian tháng, khơng tăng cân thể tích nước tiểu bình thường (≥1ml/kg/h/24h) Khơng hồi phục chức thận BN RPRF cần chạy TNT không ngưng TNT tháng theo dõi thể tích nước tiểu 5000/ph (cặn Addis) bao gồm 35 BN viêm thận lupus, BN nonlupus chẩn đốn hội chứng thận hư; (d) NS: Khơng ý nghĩa thống kê; (*) Có ý nghĩa thống kê Bảng 2: Đặc điểm chức thận yếu tố liên quan Đặc điểm Creatinine HT nền, trước NV (n=25) BUN cao (mg/dL) (n=53) (a) Creatinine HT cao (mg/dL) (n=53) (a) Thể tích nước tiểu lúc NV (ml/24h) Số TH thể tích nước tiểu ≥1000mL/ngày Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Chung (n=64) 1,6 (0,9;2) 98 (77;127) (2;5) 500 (300;1000) 27 (42,2%) Nhóm hồi phục (n=38) 1,7 (1;2,5) 82 (51;110) 2.5 (2;3,5) 800 (450;1235) 17 (26,6%) Nhóm khơng hồi phục (n=26) p 1,7 (0,9;2,2) 109 (88;137) 5,1 (3;7) 550 (230;1075) 10 (15,6%) NS (c) NS 0,015* NS NS 339 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Chung (n=64) 12 (18,8%) (1;4) 18 (28,1%) 57 (89,1%) 56 (87,5%) (12,5%) (7,8%) 51 (79,7%) Số TH thể tích nước tiểu 3 tháng Albumine máu