Bài viết trình bày việc mô tả đặc điểm lâm sàng và hs-CRP, procalcitonin, interleukine-6 của viêm phổi nặng do virut đồng nhiễm vi khuẩn hoặc/và virut khác ở trẻ em < 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 3 - 2017.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2019 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ hs-CRP, PROCALCITONIN, INTERLEUKINE-6 TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VIRUT ĐỒNG NHIỄM Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI Nguyễn Thị Ngọc Trân1; Đỗ Quyết2; Đào Minh Tuấn1 TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng hs-CRP, procalcitonin, interleukine-6 viêm phổi nặng virut đồng nhiễm vi khuẩn hoặc/và virut khác trẻ em < tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng - 2015 đến - 2017 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 53 bệnh nhi < tuổi chẩn đoán xác định viêm phổi nặng virut có đồng nhiễm Kết quả: viêm phổi virut hơ hấp hợp bào có đồng nhiễm 14 trẻ (26,4%), cúm A 13 trẻ (24,5%), nhóm Adenovirus 12 trẻ (22,6%), nhóm Rhinovirus 10 trẻ (18,9%) nhóm cúm B trẻ (7,6%) Trẻ đồng nhiễm thêm virut khác hoặc/và vi khuẩn Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn Haemophilus influenza cao (19 bệnh nhân = 45,2%), Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa (đều bệnh nhi = 19,1%), thấp Burkholderia cepacia Staphylococcus aureus (trên bệnh nhi = 2,4%) Trong nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, tỷ lệ tím tái thấp (7 bệnh nhi = 20,6%); cao nhóm đồng nhiễm vi khuẩn virut (100,0%) Khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khơng có khác biệt đặc điểm lâm sàng khác hs-CRP, procalcitonin, interleukine-6 ba nhóm (p > 0,05) Kết luận: trẻ bị viêm phổi có đồng nhiễm nhóm virut hơ hấp hợp bào cao Trẻ đồng nhiễm thêm virut khác hoặc/và vi khuẩn Đồng nhiễm Haemophilus influenza có tỷ lệ cao Khác biệt ba nhóm triệu chứng tím tái có ý nghĩa thống kê Khơng có khác biệt đặc điểm lâm sàng khác hs-CRP, procalcitonin, interleukine-6 ba nhóm * Từ khóa: Viêm phổi; Đồng nhiễm; hs-CRP; Procalcitonin; Interleukine-6; Trẻ em tuổi ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, trung bình năm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ - lần, - lần viêm phổi (VP) [1] Số trẻ VP chiếm 30 - 40% trường hợp khám điều trị bệnh viện Tử vong VP chiếm 75% tử vong bệnh hô hấp 30 - 35% tử vong chung trẻ em [1] Tỷ lệ mắc VP virut cao, chiếm 60 - 70% [1] Những virut gây VP hay gặp virut hô hấp hợp bào (RSV), cúm, Rhinovirus, Adenovirus [5] Hơn 1/3 số trường hợp đồng nhiễm virut vi khuẩn làm cho tình trạng bệnh nặng thêm [6, 7] Hiện nay, phương pháp chẩn đốn virut có nhiều tiến bộ, giúp xác định ngun nhân nhanh chóng xác test nhanh tìm kháng nguyên virut, real-time PCR PCR đa mồi có độ nhạy độ đặc hiệu cao Bệnh viện Nhi Trung ương Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Ngọc Trân (dr.ngoctran259@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/09/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/10/2019 Ngày báo đăng: 11/10/2019 61 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2019 Nghiờn cu cỏc yu tố đánh giá tình trạng nặng CRP (cũng hs-CRP), procalcitonin (PCT) cytokine (như interleukine-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-10 HMGB-1) giúp chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt (nhiễm virut, vi khuẩn), tiên lượng điều trị phù hợp, tránh sử dụng kháng sinh tràn lan Đặc biệt, IL-6 biểu tình trạng viêm cấp tính đặc hiệu Đến nay, nghiên cứu VP virut đồng nhiễm yếu tố phản ánh tình trạng viêm VP virut đồng nhiễm vi khuẩn, virut khác trẻ em Việt Nam chưa có nhiều Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng hs-CRP, PCT, IL-6 VP nặng virut đồng nhiễm vi khuẩn, virut khác trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 53 bệnh nhi < tuổi chẩn đoán xác định VP nặng virut đồng nhiễm vi khuẩn, virut khác điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng - 2015 đến - 2017 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Trẻ < tháng tuổi > tuổi - Bệnh nhân (BN) VP không nguyên virut (VP sau đuối nước, sặc dầu, VP hít…) - BN mắc bệnh mạn tính, bẩm sinh kèm theo (dị dạng đường thở, bệnh phổi bẩm sinh, suy gan, suy thận…) - BN đủ tiêu chuẩn gia đình khơng đồng ý tham gia Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Cỡ mẫu: 53 BN 62 * Chẩn đoán VP nặng virut đồng nhiễm: - Chẩn đoán VP: BN chẩn đoán VP theo tiêu chuẩn WHO (2013): ho khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt, X quang có hình ảnh thâm nhiễm nhu mơ phổi [4] - Chẩn đốn VP nặng: trẻ có ho khó thở cộng với triệu chứng sau: tím tái SpO2 < 90%, suy hô hấp nặng (thở rên rút lõm lồng ngực nặng) Dấu hiệu VP với dấu hiệu nặng chung không uống bỏ bú nôn tất thứ, hôn mê không tỉnh, co giật - Chẩn đốn VP virut có đồng nhiễm: BN VP có nhiều xét nghiệm sau dương tính: xét nghiệm dịch tỵ hầu, test nhanh cúm A, B, RSV, RT-PCR cúm A, B, RSV, Adenovirus, Rhinovirus cấy vi khuẩn dương tính * Nội dung nghiên cứu: - Lâm sàng: + Triệu chứng toàn thân: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, cân nặng, SpO2 + Triệu chứng năng: ho, khò khè, chảy nước mũi, nôn, co giật + Khám triệu chứng thực thể hơ hấp: khó thở, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo liên sườn, rút lõm hõm ức, ran phổi + Triệu chứng khác phổi: ban da, viêm kết mạc, gan to, nôn, tiêu chảy - Cận lâm sàng: + Chỉ số: hs-CRP, PCT, IL-6, PaO2 + Test nhanh cúm A, B, RSV; RT- PCR Adenovirus, Rhinovirus + Nuôi cấy định danh vi khuẩn phương pháp cấy m Tạp chí y - dợc học quân số 8-2019 * Tiêu chuẩn đánh giá áp dụng nghiên cứu: - hs-CRP: bình thường: ≤ 0,5 mg/dl - PCT: tăng: > 0,05 ng/ml; bình thường: ≤ 0,05 ng/ml - IL-6: đơn vị pg/ml (đang nghiên cứu) - PaO2: bình thường 70 - 99 mmHg - Xét nghiệm vi sinh: âm tính dương tính * Phân tích tiệu: phần mềm STATA 14.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng - 2015 đến - 2017, 53 BN bị VP virut có đồng nhiễm vi khuẩn virut Bảng 1: Đặc điểm đồng nhiễm (n = 53) vi khuẩn vi khuẩn vi khuẩn virut vi khuẩn + virut vi khuẩn + virut Số lượng Số lượng Số lượng Số lượng Số lượng Số lượng RSV (n = 14) 2 Cúm A (n = 13) 0 Adenovirus (n = 12) Rhinovirus (n = 10) 0 Cúm B (n = 4) 0 0 Virut mắc Trong 14 trẻ mắc RSV có đồng nhiễm, trường hợp mắc đồng nhiễm vi khuẩn Trong 13 trẻ mắc cúm A có đồng nhiễm, trẻ mắc đồng nhiễm virut Ở nhóm trẻ mắc Adenovirus, Rhinovirus cúm B, phần lớn trẻ đồng nhiễm vi khuẩn Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn đồng nhiễm (n* = 42) Số BN mắc loại vi khuẩn (n = 48) Tỷ lệ nhóm BN đồng nhiễm (%) Tỷ lệ tồn bệnh nhi (%) Haemophilus influenza 19 45,2 9,4 Klebsiella pneumoniae 19,1 4,0 Pseudomonas aeruginosa 19,1 4,0 Streptococcus pneumoniae 16,7 3,5 Acinetobacter baumannii 9,5 2,0 Burkholderia cepacia 2,4 0,5 Staphylococcus aureus 2,4 0,5 Đồng nhiễm vi khuẩn (*n: số BN VP nặng virut có đồng nhiễm) Tỷ lệ mắc đồng nhiễm vi khuẩn Haemophilus influenza cao (45,2%), Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa, thấp Burkholderia cepacia Staphylococcus aureus 63 Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2019 Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi đồng nhiễm virut, vi khuẩn (n = 53) Đồng nhiễm Triệu chứng Tồn thân Hơ hấp Ngồi phổi Vi khuẩn (n = 34) Virut (n = 11) Vi khuẩn + virut (n = 8) p n % n % n % Sốt 30 88,2 10 90,9 75 0,51** Nhịp tim nhanh 20 58,8 10 90,9 50,0 0,10** Chảy nước mũi 14 41,2 36,4 12,5 0,38* Khò khè 29 85,3 81,8 75,0 0,76* Thở rên 2,9 18,2 25,0 0,06* Bú 23 67,6 10 90,9 100,0 0,08* Bỏ bú 5,9 9,1 12,5 0,78* Không uống 5,9 9,1 12,5 0,78* Kích thích quấy khóc 11 32,4 9,1 50,0 0,17* Co giật 0,0 9,1 12,5 0,12* Tím tái 20,6 45,5 100,0 0,05) Bảng 4: Đặc điểm tình trạng suy hô hấp bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, virut (n = 53) Đồng nhiễm Vi khuẩn (n = 34) Đặc điểm SpO2 PaO2 Virut (n = 11) Vi khuẩn + virut (n = 8) n % n % n % Độ (SpO2 90 - 95%) 22 64,7 45,5 37,5 Độ (SpO2 85 - 90%) 26,5 27,3 25,0 Độ (SpO2 < 85%) 8,8 27,3 37,5 Bình thường 11 32,4 27,3 50,0 Suy hô hấp độ nhẹ 14 41,2 27,3 37,5 Suy hô hấp độ vừa 17,6 18,2 0,0 Suy hô hấp độ nặng 8,8 27,3 12,5 (*: Kiểm định Fisher’s exact test) Khơng có khác biệt tình trạng suy hơ hấp ba nhóm (p > 0,05) 64 p 0,23* 0,61* Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2019 Bảng 5: Đặc điểm số xét nghiệm bệnh nhi đồng nhiễm vi khuẩn, virut (n = 53) Đồng nhiễm Chỉ số Vi khuẩn (n = 34) th Trung bình 25 - 75 hs-CRP (mg/dl) 12,7 PCT (ng/ml) IL-6 (pg/ml) Virut (n = 11) th th Trung bình 25 - 75 2,4; 50,2 4,1 2,3 0,2; 5,4 3,4; 16,3 Vi khuẩn + virut (n = 8) th th p th Trung bình 25 - 75 0,3; 8,2 4,0 2,1;17,9 0,13* 0,4 0,2; 1,0 0,4; 3,6 0,19* 10,6 5,2; 21,1 24,8 7,7; 91,1 0,39* (*: Kiểm định Kruska-Wallis test) hs-CRP tăng cao nhóm đồng nhiễm vi khuẩn (trung bình = 12,7), nhóm đồng nhiễm virut (trung bình = 4,1), nhóm đồng nhiễm virut vi khuẩn (trung bình = 4,0) Tương tự, PCT tăng cao nhóm đồng nhiễm vi khuẩn (trung bình = 2,3), nhóm đồng nhiễm virut vi khuẩn (trung bình = 1,0), thấp nhóm đồng nhiễm virut (trung bình = 0,4) IL-6 tăng cao nhóm đồng nhiễm virut vi khuẩn (trung bình = 24,8), nhóm đồng nhiễm virut (trung bình = 10,6), thấp nhóm đồng nhiễm vi khuẩn (trung bình = 5,4) Tuy nhiên, tất khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BÀN LUẬN Đặc điểm nhiễm virut vi khuẩn Đồng nhiễm virut vi khuẩn tình trạng phổ biến VP nặng trẻ em Một nghiên cứu O'Brien CS thực cho thấy, virut cúm (H1N1) nguyên nhân bệnh VP phế cầu phổi nặng trẻ em Iowa vào năm 1990 [8] Các nghiên cứu khác ra, gần 1/3 số trẻ em bị VP cộng đồng bị nhiễm vi khuẩn virut [9] Trong nghiên cứu này, 14 trẻ mắc RSV có đồng nhiễm, trường hợp mắc đồng nhiễm vi khuẩn Trong 13 trẻ mắc cúm A có đồng nhiễm, trẻ mắc đồng nhiễm virut Ở nhóm trẻ mắc Adenovirus, Rhinovirus cúm B, phần lớn trẻ mắc đồng nhiễm vi khuẩn Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc đồng nhiễm vi khuẩn Haemophilus influenza cao (45,2%), tiếp đến Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa (cùng 19,1%), thấp Burkholderia cepacia Staphylococcus aureus (1 trường hợp = 2,4%) Ngồi ra, nghiên cứu cho thấy, nhóm RSV, trường hợp mắc đồng nhiễm ≥ loại vi khuẩn trường hợp mắc đồng nhiễm loại virut loại vi khuẩn Trong đó, nhóm Adenovirus, số lượng trẻ mắc tương ứng ca ca Nghiên cứu Andrew T Pavia (2011) cho thấy, 58 BN xác định nguyên gây VP, 65% BN nhiễm > loại virut, đồng nhiễm vi khun 35% [10] 65 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2019 Nghiên cứu Nascimento CS (2013) 25 trẻ em VP có tràn dịch màng phổi thấy 22% số ca đồng nhiễm vi khuẩn virut, đồng nhiễm virut Parainfluenza 1/3 + virut cúm A virut RSV + cúm A phổ biến [11] Nghiên cứu Phần Lan Juvén T, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm virut vi khuẩn [9] Cũng theo nghiên cứu Olli Ruuskanen (2011), 49% trường hợp VP nhóm nghiên cứu nhiễm virut, số trẻ nhiễm Rhinovirus cao (18%), RSV 16%, cúm A 9%, cúm B Adenovirus 8% [6] Li Li CS (2016) nghiên cứu Trung Quốc 1.702 trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp cho thấy, tỷ lệ đồng nhiễm nhóm Rhinovirus týp C 61% [12] Nghiên cứu Đào Minh Tuấn Nguyễn Thị Ngọc Trân 56 trẻ VP Adenovirus cho thấy bệnh nhi đồng nhiễm loại virut, vi khuẩn khác (16/56 trẻ nhiễm Rhinovirus, 14 nhiễm CMV, nhiễm RSV, nhiễm cúm A, cúm B, 10 nhiễm vi khuẩn, nhiễm Mycoplasma) [2] Bệnh nhi mắc viêm phế quản phổi nhiễm Adenovirus có tỷ lệ đồng nhiễm cao Cao đồng nhiễm Rhinovirus, thứ hai đồng nhiễm CMV, thứ ba đồng nhiễm vi khuẩn Điều cho thấy tầm quan trọng việc cách ly bệnh nhi, không tránh lây Adenovirus cho bệnh nhi khác mà giúp bệnh nhi khơng nhiễm thêm bệnh [2] Nghiên cứu Trần Thị Thủy cho thấy, bệnh nhi VP Adenovirus có 9,0% đồng nhiễm vi khuẩn: trường hợp nhiễm phế cầu, trường hợp nhiễm HI, trường 66 hợp nhiễm Moracela catarhalis 28,0% bệnh nhi đồng nhiễm virut: chủ yếu Rhinovirus (25,0%), RSV (4,0%) cúm A/B (2,0%) [3] Nhìn chung, tỷ lệ mắc đồng nhiễm chung vi khuẩn và/hoặc virut cao nhóm RSV, thấp nhóm cúm B nhóm Rhinovirus Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Nghiên cứu cho thấy, phần lớn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng dường không đặc hiệu nhóm đồng nhiễm (bao gồm đồng nhiễm vi khuẩn, đồng nhiễm virut đồng nhiễm kết hợp vi khuẩn virut) Trong triệu chứng sốt, nhịp tim nhanh, chảy nước mũi có khác biệt nhóm trẻ nhiễm virut đơn thuần, triệu chứng không khác biệt nhóm đồng nhiễm, trừ triệu chứng tím tái Trong nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, tỷ lệ tím tái thấp (20,6%); cao nhóm đồng nhiễm vi khuẩn virut (100,0%), khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết phân tích đặc điểm cận lâm sàng cho thấy khơng có khác biệt đáng kể ba nhóm đặc điểm X quang phổi, tiêu cận lâm sàng Hb, hs-CRP, PCT hay IL-6 Nhóm đồng nhiễm vi khuẩn có số lượng bạch cầu cao nhóm đồng nhiễm virut Pia Toikka PCT, CRP IL-6 huyết tăng có giá trị phân biệt VP vi khuẩn virut trẻ em Tuy nhiên, số BN có PCT, CRP IL-6 huyết cao, VP vi khuẩn xảy [13] Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2019 KẾT LUẬN Trẻ bị VP có đồng nhiễm nhóm RSV cao Trẻ đồng nhiễm thêm virut khác hoặc/và vi khuẩn Đồng nhiễm Haemophilus influenza có tỷ lệ cao Sự khác biệt ba nhóm triệu chứng tím tái có ý nghĩa thống kê Khơng có khác biệt đặc điểm lâm sàng khác hs-CPR, PCT, IL-6 ba nhóm TÀI LIỆU THAM KHẢO T Quỵ, T.T.H Vân Viêm phế quản phổi Hô hấp, Bài giảng Nhi khoa Tập Nhà xuất Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2013 Nguyễn Thị Ngọc Trân, Đào Minh Tuấn Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhi viêm phế quản phổi Adenovirus Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Y học Việt Nam 2017, 461 (2), tr.120-123 Trần Thị Thủy Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng VP có nhiễm Adenovirus trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng 2018 WHO Guidelines for the management nd of common childhood illnesses edition Cough or Difficulty in Breathing 2013 Bezerra P.G et al Viral and atypical bacterial detection in acute respiratory infection in children under five years PLoS One 2011, (4), p.e18928 Ruuskanen O et al Viral pneumonia The Lancet 2011, 377 (9773), pp.1264-1275 Pavia A.T Viral infections of the lower respiratory tract: Old viruses, new viruses, and the role of diagnosis Clin Infect Dis 2011, 52, pp.S284-S289 O'Brien K.L et al Severe pneumococcal pneumonia in previously healthy children: The role of preceding influenza infection Clin Infect Dis 2000, 30 (5), pp.784-789 Juven T et al Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children Pediatr Infect Dis J 2000, 19 (4), pp.293-298 10 Pavia A.T Viral infections of the lower respiratory tract: Old viruses, new viruses, and the role of diagnosis Clin Infect Dis 2011, 52 (Suppl 4), pp.S284-289 11 Nascimento-Carvalho C.M et al Respiratory viral infections among children with community-acquired pneumonia and pleural effusion Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2013, 45 (6), pp.478-483 12 Li L et al An epidemiological study on human rhinovirus C in hospitalized children with respiratory tract infections Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2016, 18 (11), pp.1094-1099 13 Toikka P et al Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children The Pediatric Infectious Disease Journal 2000, 19 (7), pp.598-602 67 ... đặc điểm lâm sàng hs-CRP, PCT, IL-6 VP nặng virut đồng nhiễm vi khuẩn, virut khác trẻ em tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 53 bệnh nhi < tuổi. .. đồng bị nhiễm vi khuẩn virut [9] Trong nghiên cứu này, 14 trẻ mắc RSV có đồng nhiễm, trường hợp mắc đồng nhiễm vi khuẩn Trong 13 trẻ mắc cúm A có đồng nhiễm, trẻ mắc đồng nhiễm virut Ở nhóm trẻ mắc... Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Nghiên cứu cho thấy, phần lớn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng dường không đặc hiệu nhóm đồng nhiễm (bao gồm đồng nhiễm vi khuẩn, đồng nhiễm virut đồng nhiễm kết