Bài viết trình bày việc đánh giá tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TẠI PHỊNG KHÁM NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngơ Xuân Thái*, Trần Kim Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh dựa tiêu chí lâm sàng kết vi sinh lâm sàng Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam Kết quả: Vị trí nhiễm khuẩn: 5,93% nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), 94,07% NKĐTN Tính chất nhiễm khuẩn: 64,94% trường hợp NKĐTN phức tạp 35,06% trường hợp NKĐTN đơn Mức độ nặng nhiễm khuẩn: NKĐTN mức độ nhẹ 93,83% 5,93% trường hợp NKĐTN mức độ trung bình (viêm thận - bể thận) Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn Gram âm với Escherichia coli chiếm 86,89% (58,02% trường hợp tiết ESBL) Klebsiella pneumoniae species chiếm 10,38% (31,82% trường hợp tiết ESBL) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh gần hoàn toàn nhóm Cephalosporin Quinolone, nhạy cảm với nhóm Carbapenem Nitrofurantoin Kết luận: Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy có tỉ lệ tiết ESBL tình trạng đề kháng kháng sinh ngày cao kháng sinh nhạy cảm (nhóm Carbapenem) Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu ABSTRACT ASSESSMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT THE UROLOGICAL CLINIC IN CHO RAY HOSPITAL Ngo Xuan Thai, Tran Kim Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 06-10 Objective: Assessment of urinary tract infections at the Urological Clinic at Cho Ray Hospital Subjects and methods: The study describes a series of cases diagnosed with urinary tract infections at the Urological Clinic, Cho Ray Hospital, from 2015 to 2018 Criteria for selection based on criteria Clinical and clinical microbiological results of The Vietnam Urological & Nephrology Association Results: 5.9% of upper urinary tract infections (UTIs), 94.1% of lower urinary tract infections 64.94% of complicated urinary tract infections and 35.1% of uncomplicated urinary tract infections Severity of Infection: mild 93.8% and 5.9% of cases of moderate UTIs (pyelonephritis) The main pathogens are Gram negative bacteria with Escherichia coli accounting for 86.9% (58.0% producing ESBL) and Klebsiella pneumoniae species accounting for 10.4% (31.8% producing ESBL) Antibiotic resistance rates were almost entirely the same for Cephalosporin and Quinolone groups, only susceptible to Carbapenem and Nitrofurantoin Conclusions: Urinary tract infections at Cho Ray Hospital have an increased rate of bacteria producing ESBL and increased antibiotic resistance and only susceptible Carbapenem group antibiotics * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Kim Hùng ĐT: 0909516008 Email: bstrankimhung@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Keyworks: Urinary tract infections (UTIs) ĐẶT VẤN ĐỀ y học đại(1,5,14,15) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) thuật ngữ dùng để nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, thay đổi từ diện không triệu chứng vi khuẩn nước tiểu đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng thận với kết nhiễm khuẩn huyết (4) Đây vấn đề y khoa thường gặp, có gần nửa số phụ nữ trải qua NKĐTN lần suốt đời họ(2) Ở Mỹ hàng năm có khoảng đến triệu bệnh nhân NKĐTN liên quan cộng đồng phải vào khoa cấp cứu, có khoảng 100.000 bệnh nhân phải nhập viện hệ thống chăm sóc sức khỏe phải tiêu tốn từ 1,6 đến 3,5 tỉ đô la Mỹ cho bệnh nhân này(10) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Việc phát minh kháng sinh kỷ 20 đóng vai trò quan trọng việc khống chế bệnh nhiễm khuẩn Nhưng từ nhóm kháng sinh sau đời năm 1985 chưa có thêm nhóm kháng sinh mới, số lượng kháng sinh FDA phê duyệt giảm dần năm Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn lại xảy nhanh chóng, tự nhiên phần lớn vi khuẩn sở hữu riêng gen đề kháng kháng sinh, thế, vi khuẩn truyền tính đề kháng kháng sinh mà sở hữu cho vi khuẩn loài hay khác loài, đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường xuất nhanh sau kháng sinh đưa vào sử dụng(14) Trong thời gian gần đây, khoảng 70% chủng vi khuẩn gây bệnh bệnh viện kháng lại loại kháng sinh thường dùng điều trị, đặc biệt số vi khuẩn E coli, K pneumoniae, P aeruginosa A Baumannii kháng lại tất loại kháng sinh bao gồm kháng sinh mạnh Cephalosporin Carbapenem Đây mối lo ngại thách thức lớn Chuyên Đề Ngoại Khoa Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân đến khám Phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu dựa tiêu chí lâm sàng kết vi sinh lâm sàng Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp NKĐTN khơng có định cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp với cách chọn mẫu thuận tiện liên tục trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Thu thập số liệu cách thăm khám trực tiếp liệu tất hồ sơ bệnh án ngoại trú đối tượng nhóm nghiên cứu dựa phiếu thu thập số liệu thiết kế sẵn Nhập liệu phần mềm Epidata 3.1 Xử lý số liệu phần mềm Stata 13 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2015 đến tháng 2/2018 có 405 trường hợp thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, có 244 trường hợp phân lập tác nhân vi khuẩn Chúng rút kết sau: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình 46,97 ± 15,44 tuổi, nhỏ 17 tuổi lớn 93 tuổi Tỉ lệ bệnh nhân nữ (51,85%) > nam (48,15%) Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Vị trí nhiễm khuẩn: 5,93% NKĐTN trên, 94,07% NKĐTN Trong 77,28% viêm bàng quang, 9,38% viêm niệu đạo, 7,41% viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tuyến sinh dục nam 5,93% viêm thận - bể thận Tính chất nhiễm khuẩn: 64,94% NKĐTN phức tạp 35,06% NKĐTN đơn Mức độ nặng nhiễm khuẩn: NKĐTN mức độ nhẹ 93,83% 5,93% trường hợp NKĐTN mức độ trung bình (Viêm thận - bể thận) Các yếu tố nguy NKĐTN: yếu tố nguy đường tiết niệu yếu tố nguy phổ biến chiếm tỉ lệ 50,37%, tiếp sau bệnh lý hệ tiết niệu chiếm 19,26%, trường hợp đặt thông đường tiết niệu chiếm tỉ lệ 17,62% Tỉ lệ chủng vi khuẩn tình trạng đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây NKĐTN Vi khuẩn Gram dương chiếm 32/244 trường hợp (13,11%) vi khuẩn Gram âm chiếm 212/244 trường hợp (86,89%) Trong vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao Escherichia coli (76,42%), Klebsiella pneumoniae species (10,38%) Vi khuẩn Gram dương phổ biến Staphylococcus haemolyticus (34,38%), tiếp đến Enterococcus faecalis (21,88%) Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL: 94/162 (58,02%) trường hợp phân lập vi khuẩn E coli có tiết ESBL Ghi nhận 7/22 (31,82%) trường hợp phân lập vi khuẩn Klebsiella spp có tiết ESBL Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn E coli tiết ESBL: E coli tiết ESBL đề kháng gần hồn tồn với nhóm kháng sinh Cephalosporin, kể Cephalosporin hệ thứ (Cefepime) (tỉ lệ nhạy cảm từ 0% - 1,54%) Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin Levofloxacin) tỉ lệ nhạy cảm thấp, 8,79% 12,12% Nhóm kháng sinh Carbapenem nhạy cảm 95,74% đến 100% Kháng sinh Nitrofurantoin 96,67% Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Klebsiella spp tiết ESBL: Đề kháng hoàn toàn (nhạy cảm 0%) với Cephalosprin, kể Cephalosporin hệ thứ (Cefepime) Nhóm kháng sinh Carbapeneme nhạy cảm 100% Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin Levofloxacin) có nhạy cảm thấp, từ 28,57% đến 33,33% Phân tầng nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nghiên cứu đa phần nhiễm khuẩn cộng đồng 76,54%, nhiễm khuẩn liên quan đến sở y tế 23,21% nhiễm khuẩn bệnh viện 0,25% Kết điều trị Tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm chiếm tỉ lệ nhiều Fosfomycin (36,54%), tiếp đến Levofloxacin (28,89%), Ciprofloxacin (15,8%) Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp trước cấy 63,93%, Co-trimoxazol phù hợp 85% Fosfomycin phù hợp 81,25% Can thiệp ngoại khoa có 28 trường hợp rút thông JJ, 18 trường hợp mổ mở bể thận, nhu mô thận niệu quản lấy sỏi, trường hợp đặt thông JJ, trường hợp dẫn lưu thận, cạnh thận da, trường hợp nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều sau kiểm soát nhiễm khuẩn trường hợp cắt đốt nội soi TTL, mở bàng quang lấy sỏi BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình 46,97 ± 15,44 tuổi, nhỏ 17 tuổi lớn 93 tuổi Kết gần tương đồng với tác giả khác Vũ Đức Huy (2009) với độ tuổi trung bình 50,1 ± 13,7 tuổi(13) Tỉ lệ bệnh nhân nữ (51,85%) > nam (48,15%), kết tương đồng với số tác giả nước Vũ Đức Huy (2009) với tỉ lệ bệnh nhân nữ/nam 1,53(13), tác giả Trần Lê Duy Anh tỉ lệ nữ/nam 2,09(11) Sự khác biệt tỉ lệ nam nữ giải thích nữ niệu đạo ngắn, gần hậu mơn, miệng niệu đạo sát âm đạo, âm hộ nên vi khuẩn từ vùng hội âm dễ dàng xâm nhập NKĐTN ngược dòng(6) Tỉ lệ chủng vi khuẩn tình trạng đề kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây NKĐTN Vi khuẩn Gram dương chiếm 32/244 trường hợp (13,11%) vi khuẩn Gram âm Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 chiếm 212/244 trường hợp (86,89%) So sánh với số nghiên cứu khác nước ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm chủ yếu Tác giả Nguyễn Thế Hưng ghi nhận có 85,99% vi khuẩn Gram âm 14,01% vi khuẩn Gram dương, có 56,9% E.Coli 14,5% Klebsiella spp(7), tác giả Qiao Lu-Dong ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 66,3% với 50% E.Coli, 9% Klebsiella spp, vi khuẩn Gram dương chiếm 33,7%(9) Các yếu tố gây độc vi khuẩn E.Coli chất bám dính bề mặt chất làm trung gian gắn E.Coli với receptor tế bào biểu mô đường đường tiết niệu, điều giải thích tác nhân gây NKĐTN đa phần vi khuẩn E.Coli Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL: 94/162 (58,02%) trường hợp phân lập vi khuẩn E coli có tiết ESBL Ghi nhận 7/22 (31,82%) trường hợp phân lập vi khuẩn Klebsiella spp có tiết ESBL Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác nước, theo nghiên cứu SMART ghi nhận tỉ lệ tiết ESBL E.Coli Klebsiella Việt Nam 60% 54%, Trung Quốc 67% 61%(8) Tại Việt Nam theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thế Hưng (2016) tỉ lệ tiết ESBL E.Coli 63,4% Klebsiella 50%(7) Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn E coli tiết ESBL: E coli tiết ESBL đề kháng gần hồn tồn với nhóm kháng sinh Cephalosporin, kể Cephalosporin hệ thứ (Cefepime) (tỉ lệ nhạy cảm từ 0% - 1,54%) Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin Levofloxacin) tỉ lệ nhạy cảm thấp, 8,79% 12,12% Nhóm kháng sinh Carbapenem nhạy cảm 95,74% đến 100% Kháng sinh Nitrofurantoin 96,67% Kết tương đồng với báo cáo nghiên cứu SMART tác giả khác Nguyễn Thế Hưng, Trần Lê Duy Anh(7,10,11) Điều cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng đáng báo động Bệnh viện Chợ Rẫy Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học bệnh viện tuyến cuối với đa số bệnh nhân có bệnh lý nặng, phức tạp, mơi trường vi sinh bệnh viện tập trung nhiều chủng vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao Phân tầng nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nghiên cứu đa phần nhiễm khuẩn cộng đồng 76,54%, nhiễm khuẩn liên quan đến sở y tế 23,21% nhiễm khuẩn bệnh viện 0,25% So sánh với tác giả Nguyễn Thế Hưng cho kết tương tự với tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng cao chiếm đến 68,8%, nhiên tác giả ghi nhận có đến 19,9% nhiễm khuẩn bệnh viện(7) Sự khác biệt giải thích tác giả tiến hành nghiên cứu bệnh nhân nhập viện điều trị, điều dẫn đến tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng theo Kết điều trị Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm đánh giá phù hợp kháng sinh đồ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ghi nhận nhạy kết kháng sinh đồ Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm phù hợp chiếm 63,93% (156/244 trường hợp) Kết gần tương đồng với số tác giả khác nghiên cứu tác giả Nguyễn Xuân Chiến ghi nhận tỉ lệ 55,6%(3), tác giả Trịnh Đăng Khoa 64,3%(12), tác giả Trần Lê Duy Anh tỉ lệ 52,78%(11) Nghiên cứu ghi nhận có 64,94% (263/405 trường hợp) NKĐTN phức tạp, yếu tố gây NKĐTN phức tạp chia thành nhóm: nhóm yếu tố loại bỏ hồn tồn nhóm yếu tố khơng thể loại bỏ hay loại bỏ khơng hồn tồn Có 26,62% (70/263 trường hợp) can thiệp ngoại khoa để loại bỏ yếu tố gây NKĐTN phức tạp Điều nói lên sau điều trị ổn định NKĐTN cần có kế hoạch theo dõi, Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 quản lý thích hợp đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy loại bỏ KẾT LUẬN Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu vi khuẩn gram âm, chủ yếu vi khuẩn E Coli Klebsiella spp với tỉ lệ tiết ESBL cao tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao, nhạy cảm với kháng sinh, điển hình kháng sinh nhóm Carbapenem Điều cho thấy tình trạng gia tăng đáng báo động vi khuẩn gram âm tiết ESBL bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu Vì đứng trước bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần lưu tâm đến nhóm vi khuẩn này, cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Anderson KF, Lonsway DR, Rasheed JK, et al (2007), "Evaluation of methods to identify the Klebsiella pneumoniae carbapenemase in Enterobacteriaceae", J Clin Microbiol 45, pp 2723–2725 Foxman B (2003), "Epidemiology of Urinary Tract Infections: Incidence, Morbidity, and Economic Costs", Dis Mon 2003, 49:53-70 Nguyễn Xuân Chiến (2017), Đánh giá kết chẩn đoán điều trị viêm bàng quang cấp phụ nữ phòng khám tiết niệu, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Nguyen, Hiep T (2013), "Chapter 14: Bacterial infections of the genitourinary tract" In: Jack W McAninch, Tom F Lue Smith’s general urology, pp.197-222 Nordmann P, Dortet L ADN Poirel L (2012), "Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm!", Trends in Molecular Medicine 18(5), pp 263-272 13 14 15 Ngô Gia Hy (1999), Các dạng nhiễm trùng niệu, In: Ngô Gia Hy Nhiễm trùng niệu, NXB Y Học Hà Nội Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Po LL, Liub YC, Tohc HS, Leed YL, Liue YM, Hof CM, (2012), "Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)", International Journal of Antimicrobial Agents 40(1), pp 37-43 Qiao LD, Chen SY, Yong ZK, Zheng B, Guo HF, Yang B, Niu YJ, Wang Y, Shi BK (2013), "Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China: data from a multicenter study", BMJ open 3(12), pp e004152 Steiger SN, Comito RR, Nicolau DP (2017), "Clinical and economic implications of urinary tract infections", Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 17(4), pp 377-383 Trần Lê Duy Anh (2015), Kết chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn tiết ESBL hiệu kháng sinh liệu pháp khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Trịnh Đăng Khoa (2017), Đánh giá chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vũ Đức Huy (2009), Đánh giá kết điều trị ngoại sỏi đường tiết niệu kèm theo nhiễm trùng niệu, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Walsh TR (2003), "Section III: Antibiotic Resistance, In: Antibiotics: Action, Origins, Resistance", Am Soci Mirobiol, pp 89-155 Yong D, Toleman MA, Giske CG, Cho HS, Sundman K, Lee K, Walsh TR (2009), "Characterization of a new metallo-betalactamase gene, bla (NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India", Antimicrob Agents Chemother 53(12), pp 5046–5054 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... lớn Chuyên Đề Ngoại Khoa Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân đến khám Phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu dựa tiêu... đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy khơng thể loại bỏ KẾT LUẬN Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu vi khuẩn gram âm, chủ yếu vi khuẩn E... nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu Vì đứng trước bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần ln lưu tâm đến nhóm vi khuẩn này, cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu