Nhau cài răng lược (NCRL) là một bệnh lý sản khoa gây băng huyết trầm trọng và nguyên nhân hàng đầu dẫn đến cắt tử cung. Chẩn đoán và đánh giá độ sâu xâm lấn của bánh nhau giúp giảm thiểu biến chứng cho thai phụ. Mục tiêu: Mức độ tương hợp giữa cộng hưởng từ (CHT) và phẫu thuật, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán NCRL.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 VAI TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC Nguyễn Thu Thủy*, Huỳnh Phượng Hải**, Nguyễn Thị Phương Loan**, Võ Thị Thúy Hằng**, Lê Hồng Cẩm*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhau cài lược (NCRL) bệnh lý sản khoa gây băng huyết trầm trọng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến cắt tử cung Chẩn đoán đánh giá độ sâu xâm lấn bánh giúp giảm thiểu biến chứng cho thai phụ Mục tiêu: Mức độ tương hợp cộng hưởng từ (CHT) phẫu thuật, giải phẫu bệnh chẩn đoán NCRL Đối tượng phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca hồi, tiến cứu Mẫu thai phụ chụp CHT NCRL Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2013 – 5/2016; mổ lấy thai Bệnh viện Hùng Vương có kết phẫu thuật giải phẫu bệnh trường hợp cắt tử cung Kết quả: CHT chẩn đoán 34 trường hợp tổng số 41 trường hợp nghiên cứu với 20 trường hợp có NCRL, trường hợp khơng có NCRL Độ xác dấu hiệu CHT: gián đoạn hay mỏng khu trú lớp tử cung (80%), lồi bờ tử cung (64%), dải băng đen hình T2W (56%), tín hiệu bánh khơng đồng (28%), mô xâm lấn trực tiếp vào quan lân cận (8%) Kết luận: CHT có giá trị cao chẩn đoán NCRL (82,9%) phân loại NCRL Từ khóa: CHT, NCRL, dính cơ, xâm lấn cơ, xuyên ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN GRAVID WOMEN FOR PLACENTA ACCRETA Nguyen Thu Thuy, Huynh Phuong Hai, Nguyen Thi Phuong Loan, Vo Thi Thuy Hang, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 154 - 158 Introduction: Placenta acrreta is an obstetric condition associated with life-threatening hemorrhage, the main cause of postpartum hysterectomy Its diagnosis and evaluation of degree of invasiveness can help to reduce maternal mortality and morbility Objectives: To review and describe the magnetic resonance imaging (MRI) features in gravid women with suspected placenta accreta and correlate these findings with surgery and pathology findings Materials and methods: Series cases report Gravid women at high risk of placenta accreta (previous placental and/or uterine scarring) underwent MRI between 1/2013 and 5/2016 at the University Medical Center The MRI findings were compared with the final pathologic or operative findings as a gold standard at Hung Vuong Hospital Results: 34 of 41 patients who had MRI prenatally to evaluate for placenta accreta were accurately identified Of those 34 patients, MRI correctly identified the presence of placenta accreta in 20 patients and the absence of * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bộ môn CĐHA - Đại học Y Dược Tp HCM *** Bộ môn Phụ sản – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thu Thủy ĐT: 0917560753 Email: tady210167@yahoo.com 154 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học placenta accreta in 14 patients There are MRI findings such as local thinning or interruption of myometrium (80%), uterine bulging (64%), presence of dark intraplacental bands on T2W imaging (56%), heterogenous placenta (28%) and direct invasion of adjacent structures by placental tissue (8%) Conclusion: The accuracy of MRI findings for placenta accreta determined 82.9% The other modality of MRI can be useful for clarifying diagnosis Keywords: MRI, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp xử lý phân tích số liệu Nhau cài lược tình trạng bám bất thường phần hay tồn bánh vào tử cung, khiến không bong hoàn toàn sau sinh hay sau mổ lấy thai, gây nhiều hậu trầm trọng cho mẹ thai, thường gặp băng huyết sau sinh; nguyên nhân hàng đầu cắt tử cung cấp cứu(2) Tùyđộ sâu xâm lấn gai vào tử cung phân thành loại: dính cơ; gai kết dính vào bề mặt tử cung, xâm lấn cơ: gai xâm lấn sâu vào lớp tử cung, xuyên tình trạng nặng gai xuyên qua toàn lớp đến mạc xâm lấn vào tạng lân cận(5) - Kết mã hóa xử lý phần mềm SPSS 18.0 trình bày số liệu dạng bảng, biểu đồ Chẩn đoán xác NCRL trước chấm dứt thai kỳ quan trọng, giúp bác sĩ có kế hoạch quản lý chọn phương pháp tối ưu Hiện nay, tầm sốt chẩn đốn trước sinh NCRL khó khăn, độ xác SA CHT vấn đề cần nghiên cứu(1) Do thực nghiên cứu đề tài “Mức độ tương hợp cộng hưởng từ phẫu thuật, giải phẫu bệnh chẩn đoán cài lược” Bảng Đặc điểm chung dân số nghiên cứu - Các biến số định lượng mô tả giá trị trung bình độ lệch chuẩn kết có phân phối chuẩn, dạng số trung vị tứ phân vị khơng có phân phối chuẩn - Các biến số định tính mơ tả tần số tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 - 5/2016 có 41 trường hợp nguy NCRL lâm sàng chụp CHT Tuổi 20-29 30-39 ≥ 40 Số thai phụ 15 21 Tỷ lệ % 36,6 51,2 12,2 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tuổi trung bình 32,49; nhóm tuổi bị NCRL nhiều từ 30 - 39 tuổi (21 trường hợp, chiếm tỉ lệ 51,2%) Trong xu hướng nay, thời điểm kinh tế xã hội phát triển tuổi lập gia đình sinh phụ nữ muộn, tỉ lệ mẹ lớn tuổi gia tăng yếu tố nguy NCRL(5) Thiết kế nghiên cứu Bảng Tiền sản phụ khoa Báo cáo hàng loạt ca hồi tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Chọn tất thai phụ chụp CHT NCRL từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2016 Bệnh viện Đại Học Y Dược mổ lấy thai BV Hùng Vương có kết phẫu thuật bảo tồn tử cung kết GPB cắt tử cung Sản Phụ Khoa Tiền sản phụ khoa Số thai phụ Tỷ lệ % Tiền sử mổ lấy thai 30 73,2 Tiền mổ bóc nhân xơ mổ thai tử cung 7,3 Tiền hút nạo buồng tử cung 9,8 90,3% trường hợp có tiền can thiệp tử cung mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao 73,2% Xu hướng mổ lấy thai ngày tăng dẫn đến tăng tỷ lệ NCRL(3, 5) 155 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm bánh thai kỳ Đặc điểm LS CLS Loại NTĐ NTĐ trung tâm NTĐ: bán trung tâm, bám mép, bám thấp Vị trí nhau: Mặt trước Mặt sau Mặt bên Số thai phụ 33 Tỷ lệ % 80,5 19,5 26 13 63,4 31,7 4,9 Tất 41 trường hợp nghiên cứu có NTĐ, thường gặp mặt trước 63,4% Sẹo mổ lấy thai mặt trước, diện yếu tố thai phụ tần suất NCRL vị trí cao Riêng mặt sau mặt bên khảo sát SA bị giới hạn vị trí xa đầu dò bị che khuất phần thai nhi Do đó, Hình 1.Gián đoạn hay mỏng khu trú Hình 3.Dải băng đen trongnhau 156 khảo sát trường hợp cần phải kết hợp với CHT bánh khảo sát mặt phẳng không gian, khắc phục nhược điểm kể SA Bảng Mức độ tương hợp dấu hiệu CHT chẩn đoán NCRL với GP, GPB Các dấu hiệu CHT (1) Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp tử cung (2) Lồi bờ tử cung (3) Dải băng đen xung T2W (4) Tín hiệu khơng đồng (5) Mô xâm lấn trực tiếp vào quan lân cận Số thai phụ 20 Tỷ lệ % 80 16 14 64 56 28 Hình 2.Lồi bờ tử cung lớp tử cung Hình Tín hiệu bánh khơng đồng Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học nhau- tử cung hay tạng lân cận bị xâm lấn điểm mốc để tìm vị trí NCRL Độ phân giải mơ mềm cao CHT giúp phân biệt rõ mô tử cung Tóm lại, nhờ vào dấu hiệu đặc trưng riêng CHT giúp nhận định mô nhau, tử cung, mạch máu tăng sinh, xuất huyết nhồi máu biến đổi hình dạng tử cung để chẩn đốn xác định NCRL, mức độ diện tích vùng NCRL(4) 20 Cộng hưởng từ 20 Hình Mơ xâm lấn trực tiếp vào quan lân cận Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp tử cung dấu hiệu thường gặp dấu hiệu CHT Càng có nhiều dấu hiệu thai phụ độ xác chẩn đốn NCRL cao(1) Mức độ tương hợp CHT GP, GPB chẩn đoán NCRL Trong nghiên cứu, CHT chẩn đoán 34/41 trường hợp so với kết GP, GPB bao gồm 20/25 trường hợp (80%) có NCRL 14/19 trường hợp (73,6%) khơng có NCRL Điều chứng tỏ CHT chẩn đốn xác bệnh cảnh NCRL CHT có nhiều ưu chẩn đốn NCRL khảo sát chiều không gian bánh mặt phân cách nhau- tử cung Với trường khảo sát rộng CHT khảo sát toàn thể bánh nhau, đánh giá biến đổi hình dạng tử cung xâm lấn tạng lân cận trường hợp xuyên Ưu điểm vượt trội CHT việc phát xuất huyết, nhồi máu thể nốt dải tín hiệu thấp xung T2W gọi dải băng đen hay vùng tín hiệu cao xung T1W Ngoài việc phát xuất huyết, nhồi máu CHT phát khối máu tụ sau nhau, màng ối, màng đệm hay lổ cổ tử cung Dấu hiệu mạch máu CHT dòng tín hiệu trống nên dễ phát hiện tượng tăng sinh mạch máu mặt phân cách Sản Phụ Khoa 13 15 10 10 0 Nhau dính Nhau xâm lấn Nhau xuyên Hình Mức độ tương hợp CHT GP, GPB chẩn đoán loại NCRL Ưu bật CHT so với SA đánh giá độ sâu xâm lấn NCRL, cụ thể phân loại NCRL Đặc điểm có giá trị quan trọng việc chọn phương pháp mổ cắt tử cung hay bảo tồn tử cung Trong lô nghiên cứu gồm 41 trường hợp, CHT chẩn đốn có NCRL 20/22 trường hợp Trong gồm 20 trường hợp xâm lấn cơ, trường hợp xun khơng có trường hợp dính So với kết GP, GPB trường hợp xuyên đạt độ xác 100% Trong 20 trường hợp xâm lấn CHT thật 11 trường hợp, trường hợp dính trường hợp khơng có NCRL trường hợp CHT chẩn đốn khơng có NCRL kết GP, GPB trường hợp dính trường hợp xâm lấn Tra cứu lại hình ảnh CHT chúng tơi thấy trường hợp dính mà CHT bỏ sót khả mức độ dính nên tử cung không đủ mỏng để nhận định 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 chưa làm thay đổi hình dạng tử cung nên khơng thấy dấu hiệu lồi bờ, khơng có xuất huyết, nhồi máu nên khơng có dấu hiệu dải băng đen trường hợp xâm lấn mà CHT bỏ sót người đọc lầm dấu hiệu dải băng đen với vách không thấy chổ tử cung mặt sau bị gián đoạn KẾT LUẬN CHT có độ xác cao chẩn đốn NCRL (82,9%) CHT có vai trò phân loại NCRL Với loại xuyên hình thức nặng NCRL CHT chẩn đoán 100% Nhau xâm lấn loại thường gặp loại NCRL, CHT chẩn đoán 65% Riêng loại dính dạng nhẹ CHT khơng có giá trị chẩn đốn Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2012), “Nhau cài lược tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.1722 Lê Thị Thu Hà (2012), “Kết cục thai kỳ cài lược BV Từ Dũ”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.10-16 Mazouni C, Palacios-Jaraquemada JM, et al (2009), “Differences in the management of suspected cases of placenta accreta in France and Argentina”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 107, pp.1-3 Phạm Ái Thụy (2013), Đặc điểm trường hợp cài lược BV Từ Dũ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành sản phụ khoa, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh tr.4-24, 27-30, 39-41, 53-55 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/12/2016 Ngày báo đăng: 10/03/2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO 158 Allison L, Prince MR, et al (2007), “The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion”, ScienceDirect, Magnetic Resonance Imaging 25, pp.87-93 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em ... vấn đề cần nghiên cứu(1) Do thực nghiên cứu đề tài “Mức độ tương hợp cộng hưởng từ phẫu thuật, giải phẫu bệnh chẩn đoán cài lược Bảng Đặc điểm chung dân số nghiên cứu - Các biến số định lượng... dấu hiệu CHT Càng có nhiều dấu hiệu thai phụ độ xác chẩn đốn NCRL cao(1) Mức độ tương hợp CHT GP, GPB chẩn đoán NCRL Trong nghiên cứu, CHT chẩn đoán 34/41 trường hợp so với kết GP, GPB bao gồm 20/25... LUẬN CHT có độ xác cao chẩn đốn NCRL (82,9%) CHT có vai trò phân loại NCRL Với loại xuyên hình thức nặng NCRL CHT chẩn đốn 100% Nhau xâm lấn loại thường gặp loại NCRL, CHT chẩn đốn 65% Riêng loại