Áp xe hậu môn nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng cách có thể gây ra các biến chứng như rối loạn đi cầu, chảy máu, nhiễm trùng kéo dài, nhiễm trùng kéo dài có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong. Do đó, để đánh giá được áp xe hậu môn với các tính chất như vị trí ổ áp xe, mức độ lan theo chiều rộng, chiều sâu, liên quan cấu trúc giải phẫu của cơ thắt hậu môn để định hướng cho phẫu thuật, nhằm tránh bỏ sót thương tổn, cần một phương tiện hình ảnh học là cộng hưởng từ để đánh giá trước mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ÁP XE HẬU MÔN Huỳnh Yến Phi*, Nguyễn Trung Tín** TĨMTẮT Giới thiệu: Áp xe hậu mơn khơng chẩn đốn điều trị cách gây biến chứng rối loạn cầu, chảy máu, nhiễm trùng kéo dài, nhiễm trùng kéo dài dẫn đến nhiễm trùng huyết tử vong Do đó, để đánh giá áp xe hậu mơn với tính chất vị trí ổ áp xe, mức độ lan theo chiều rộng, chiều sâu, liên quan cấu trúc giải phẫu thắt hậu môn để định hướng cho phẫu thuật, nhằm tránh bỏ sót thương tổn, cần phương tiện hình ảnh học cộng hưởng từ để đánh giá trước mổ Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Trong khoảng thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng 4/2018 Khoa Hậu môn Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, có 79 trường hợp chẩn đốn áp xe hậu mơn Chúng chọn 30 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Kết luận: Cộng hưởng từ có độ nhạy độ đặc hiệu cao đánh giá áp xe hậu mơn - trực tràng vị trí, số lượng khoang áp xe, lỗ rò thương tổn rò hậu mơn kèm Phẫu thuật điều trị áp xe hậu mơn phẫu thuật an tồn, mang lại tỷ lệ điều trị thành cơng cao Từ khóa: áp xe hậu môn, không tự chủ hậu môn, cộng hưởng từ ABSTRACT ROLE OF MAGNETIC RESONANT IMAGING IN SURGICAL TREATMENT FOR ANAL ABSCESS Huynh Yen Phi, Nguyen Trung Tin * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 153-157 Background: Anal abscess which was diagnosed and treated incorrectly could cause the complications such as fecal incontinence, bleeding, prolonged infection, septic shock and dead Therefore, the magnetic resonance imaging was used to evaluate the characteristics of anorectal abscess including location of abscess, level of extension and anatomical relationship with the sphincteric structures before operation Methods: Study design was a case series Results: There were 79 anal abscesses from November 2017 to April 2018 treated by surgery in the Proctology Department of the University Medical Center at Ho Chi Minh City, from November 2017 to April 2018 Among them 30 cases were included in the study Conclusions: Magnetic resonance imaging had highly sensitive and specificity in evaluation of anal abscess including location, number of abscess, internal opening and combining anal fistula Keywords: anal abscess, anal incontinence, magnetic resonance imaging trĩ Số trường hợp áp xe hậu môn năm ĐẶTVẤNĐỀ nước Anh 14,000 đến 20,000 người, Áp xe hậu môn - trực tràng bệnh lý nghiên cứu Thụy Điển ước tính tỷ lệ mắc nhiễm trùng cấp tính vùng hậu mơn trực tràng bệnh áp xe hậu môn 16,1/100,000 dân(12) thường gặp người lớn, đứng hàng thứ hai sau *Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Trung Tín Chun Đề Nội Khoa ***Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0934666697 Email: tin.nt@umc.edu.vn 153 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bệnh nhân bị áp xe hậu môn - trực tràng thường nhập viện bệnh cảnh sưng đau hậu môn Khi thăm khám bệnh nhân, biểu bên ngồi hậu mơn “phần tảng băng trôi”(2) Bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh áp xe thường đau vùng hậu môn sờ nắn nên hạn chế việc đánh giá áp xe hậu mơn cách tồn diện Do đó, để đánh giá áp xe hậu mơn với tính chất vị trí ổ áp xe, mức độ lan theo chiều rộng, chiều sâu, liên quan cấu trúc giải phẫu quan trọng để định hướng cho phẫu thuật nhằm tránh bỏ sót thương tổn, cần phương tiện hình ảnh học để đánh giá trước mổ(1,3) Hiện có ba phương tiện hình ảnh học sử dụng để chẩn đốn áp xe hậu mơn siêu âm qua ngã hậu mơn, chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ vùng chậu So với siêu âm qua ngã hậu môn, cộng hưởng từ vùng chậu cho trường nhìn rộng hơn, thích hợp đánh giá đường rò nhiễm trùng phức tạp(1) Thêm vào đó, bệnh nhân bị áp xe hậu mơn - trực tràng nhập viện bệnh cảnh sưng đau vùng hậu mơn gây hạn chế đưa đầu dò siêu âm vào hậu môn để khảo sát So với chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (CHT) có độ phân giải mô mềm cao giúp phân biệt rõ ràng mức độ thay đổi viêm mô mềm(6) Chính ưu điểm kể mà chụp cộng hưởng từ vùng chậu gần sử dụng nhiều bệnh viện trung tâm hậu môn trực tràng để đánh giá áp xe hậu môn (AXHM) rò hậu mơn Tuy nhiên, vai trò chụp cộng hưởng từ vùng chậu việc đánh giá áp xe hậu môn trước mổ định hướng phẫu thuật giúp tăng tỷ lệ thành công giảm tỷ lệ tai biến biến chứng nghiên cứu ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Tất bệnh nhân chẩn đốn áp xe hậu mơn đến khám điều trị Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm 2017 đến tháng năm 2018 Hình ảnh cộng 154 hưởng từ chụp thường quy trước mổ nhằm đánh giá áp xe hậu mơn cách tồn diện bao gồm vị trí khoang áp xe, số lượng khoang áp xe, thương tổn kèm nhằm đưa phân loại áp xe hậu môn giúp định hướng phẫu thuật, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tránh bỏ sót thương tổn Hình Áp xe khoang nâng loại I Hình Ghi nhận lỗ rò trong mổ Chúng thống protocol phẫu thuật để giúp thuận tiện việc so sánh hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương đánh giá mổ Trong trình phẫu thuật, quan sát thu thập thơng tin vị trí khoang áp xe hậu mơn, số lượng khoang áp xe hậu mơn, kích thước khoang áp xe (nếu có nhiều khoang áp xe ghi nhận kích thước khoang áp xe hậu mơn lớn nhất), vị trí lỗ rò trong, thương tổn kèm Các tai biến mổ chảy máu, tổn thương Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thần kinh vùng sàn chậu, tử vong… có xảy quan sát ghi nhận trình phẫu thuật Sau mổ bệnh nhân hẹn tái khám lần sau mổ tuần, vết mổ chưa lành tốt hẹn tái khám lần sau tuần, lần tái khám sau tuần đến vết mổ lành tốt Các đặc điểm ghi nhận lần tái khám: chảy máu vết mổ, đau sau mổ, thời điểm lành vết mổ, áp xe hậu mơn tái phát, hình thành rò hậu môn sau mổ, … Ghi nhận kết giải phẫu bệnh sau mổ, kết cấy mủ Gọi điện thoại thăm hỏi để ghi nhận tình trạng vết thương, áp xe hậu mơn tái phát, hình thành đường rò sau mổ KẾTQUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng 4/2018 khoa Hậu môn Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, có 79 trường hợp chẩn đốn áp xe hậu môn trực tràng Chúng chọn 30 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) Giới (nam/nữ) N = 30 44,1 ± 11,1 26/4 Tiền ĐTĐ (10%) BMI 23,6 ± 3,5 Tiền phẫu thuật vùng chậu (n, %) (6,7%) Lý nhập viện (%) Đau hậu môn (100%) Thời gian bệnh (ngày) 4,8 ± 3,1 So sánh hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương ghi nhận mổ, ghi nhận đặc điểm sau: Bảng Độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá vị trí khoang áp xe Loại áp xe hậu môn Áp xe hình móng ngựa Áp xe khoang quanh hậu mơn Áp xe khoang ngồi - hậu môn Áp xe khoang sau hậu môn sâu Áp xe khoang gian thắt Độ nhạy (%) 83,3 71,4 50 100 100 Độ đặc hiệu (%) 72,2 95,7 96,2 100 93,1 Trong đánh giá số lượng khoang áp xe, có Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học phù hợp cao chẩn đoán số lượng khoang áp xe CHT ghi nhận mổ với số K = 0,9 Có phù hợp cao chẩn đốn lỗ rò CHT ghi nhận mổ với số K = 0,9 Có phù hợp cao chẩn đoán thương tổn kèm CHT ghi nhận mổ với số K = 0,9 Bảng Các tai biến, biến chứng ghi nhận Tai biến, biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Chảy máu sau mổ 0,0 Bỏ sót áp xe 0,0 Nhiễm trùng diễn tiến 0,0 Áp xe hậu mơn tái phát 0,0 Hình thành đường rò sau mổ 20,0 Rối loạn kiểm soát thoát 3,3 Tổng cộng 30 100 Có TH có biến chứng hình thành rò hậu mơn sau mổ, chiếm 20% Chúng tơi tiến hành phân tích yếu tố liên quan đến biến chứng hình thành rò hậu mơn sau mổ yếu tố tuổi, giới, số khối thể, mức độ phức tạp ổ áp xe … khơng thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê yếu tố kể Có thể mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ, thời gian theo dõi bệnh chưa đủ dài Thời gian lành vết mổ trung bình khoảng 18,2 ngày (18,2 ± 7,0), dài 42 ngày ngắn 14 ngày Khoảng thời gian lành vết mổ từ 29 đến 35 ngày chiếm tỷ lệ cao 50% Trong nghiên cứu khơng có trường hợp xảy tai biến mổ Khơng ghi nhận có trường hợp tử vong vòng 30 ngày sau mổ Có trường hợp hình thành đường rò sau mổ trường hợp có rối loạn cầu sau mổ Như có trường hợp khơng điều trị thành công 23 trường hợp điều trị thành cơng BÀNLUẬN Khi so sánh vị trí khoang áp xe hậu môn, kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy CHT có độ nhạy cao chẩn đốn vị trí khoang áp xe hậu mơn Áp xe hậu mơn hình móng ngựa thường gặp nhất, CHT có độ nhạy 83,3%, áp xe hậu môn khoang quanh 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 hậu mơn có độ nhạy 71,4%, khoang gian thắt có độ nhạy 100%, khoang sau hậu mơn sâu có độ nhạy 100% AXHM khoang chiếm tỷ lệ 53,3%, áp xe hậu môn từ hai khoang trở lên chiếm 46,7% Theo kết nghiên cứu Li(10), AXHM khoang 80,4%, AXHM từ hai khoang trở lên 19,6% Sự khác biệt tỷ lệ áp xe hậu mơn hình móng ngựa lơ nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao Theo nghiên cứu chúng tơi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê đánh giá số lượng khoang áp xe hậu môn CHT mổ (p = 0,796) Có phù hợp cao chẩn đoán số lượng khoang áp xe CHT ghi nhận mổ với số K = 0,9 Như cộng hưởng từ có vai trò lớn chẩn đốn số lượng khoang áp xe Đánh giá số lượng khoang áp xe, tương quan vị trí khoang giúp định hướng lựa chọn phương pháp dẫn lưu hiệu Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa cộng sự(13) nghiên cứu 37 bệnh nhân, cộng hưởng từ có độ xác 90% phân loại đường rò hậu mơn, độ xác xác định lỗ rò 87% Theo tác giả Holzer B(8) so sánh kết chụp cộng hưởng từ vùng chậu với kết phẫu thuật thấy có 97% phù hợp phân loại đường rò, độ nhạy độ chuyên đánh giá lỗ rò 63% 92% Tác giả Chapple KS cộng sự(4) nghiên cứu 52 bệnh nhân chẩn đốn áp xe hậu mơn thực chụp cộng hưởng từ trước mổ Kết so sánh cộng hưởng từ ghi nhận mổ cho thấy độ nhạy độ chuyên cộng hưởng từ chẩn đốn áp xe hậu mơn 81% 73% Tai biến mổ yếu tố đánh giá tính an tồn phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận trường hợp có tai biến mổ Nghiên cứu tác giả Hasan(7) ghi nhận biến chứng mổ Theo kết nghiên cứu 156 chúng tôi, chứng tỏ phẫu thuật điều trị áp xe hậu mơn phẫu thuật an tồn Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp tử vong vòng 30 ngày sau mổ Báo cáo ghi nhận tỷ lệ tử vong vòng 28 ngày bệnh nhân áp xe hậu môn bệnh nhân có bệnh lý ung thư máu khoảng 14,3%, áp xe hậu mơn khơng phải nguyên nhân tử vong nhất(11) Các nghiên cứu khác giới báo cáo biến chứng tử vong sau phẫu thuật vùng sàn chậu điều trị áp xe hậu mơn, rò hậu mơn(5) Như phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn trực tràng phương pháp điều trị an tồn Có trường hợp ghi nhận bệnh nhân có rối loạn cầu, chiếm tỷ lệ 3,3%, bệnh nhân chẩn đoán áp xe khoang sau hậu môn sâu thực phẫu thuật Hanley Theo nghiên cứu giới, rối loạn cầu thường xảy trường hợp cắt đường rò hậu mơn kèm cắt thắt Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ rối loạn cầu 8% nhóm cắt đường rò trường hợp rò hậu mơn đơn giản, 24% rò hậu mơn phức tạp, 25% rò hậu mơn phức tạp có kết hợp cắt thắt(9) Tỷ lệ biến chứng rối loạn cầu chúng tơi có nhiều khác biệt so với nghiên cứu khác, mẫu nghiên cứu ít, thời gian theo dõi bệnh chưa đủ dài, hạn chế nghiên cứu Vậy, tỷ lệ thành công phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn 76,7% (23/30) Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu cao so với nghiên cứu tác giả Hasan(7), tỷ lệ không biến chứng nhóm có dẫn lưu 67,2% nhóm đóng vết mổ 51,4% Như vậy, phẫu thuật điều trị áp xe hậu môn phương pháp an tồn, tỷ lệ thành cơng cao giúp điều trị áp xe hậu mơn KẾTLUẬN Cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đoán áp xe hậu môn Phẫu thuật điều trị áp xe hậu mơn phương pháp điều trị an tồn, mang lại tỷ lệ điều trị thành công cao Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÀILIỆUTHAMKHẢO Abcarian H (2011) “Anorectal Infection: Abscess–Fistula” Clinics in Colon and Rectal Surgery, 24(1): 14-21 Abcarian H, Cintron J and Nelson R (2017) “Complications of Anorectal Surgery: Prevention and Management” Springer International Publishing Berman L, Israel GM, McCarthy SM, Weinreb JC, Longo WE (2007) “Utility of magnetic resonance imaging in anorectal disease” World J Gastroenterol, 13(23): 3153-3158 Chapple KS, Spencer JA, and Windsor AC (2000) “Prognostic value of magnetic resonance imaging in management of fistula-in-ano” Dis Colon Rectum, 43: 511516 Foxx-Orenstein AE, Umar SB, Crowell MD (2014) “Common Anorectal Disorders” Gastroenterology & Hepatology, 10(5): 294-301 Galis-Rozen E et al (2010) “Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn's disease” Colorectal Dis, 12(4): 35862 Hasan MR (2016) “A study assessing postoperative Corrugate Rubber drain of perianal abscess” Ann Med and Surg, 11: 42-46 Holzer B, Rosen HR, Urban M (2000) “Magnetic resonance imaging of perianal fistula: predictive value for Parks Chuyên Đề Nội Khoa 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học classification and identification of the internal opening” Colorectal Disease, 2(2): 340-345 Jayarajah U, Wickramasinghe DP, Samarasekera DN (2017) “Anal incontinence and quality of life following operative treatment of simple cryptoglandular fistula-in-ano: a prospective study” BMC Research Notes, 10: 572 Li X (2011) “Magnetic resonance imaging study of perianal abscess” Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 14(11): 868-70 Moorthy K, Rao PP, Supe AN (2000) “Necrotising perineal infection: a fatal outcome of ischiorectal fossa abscesses” J R Coll Surg Edinb, 45(5): 281-4 NHS Digital (2014-2015) “Hospital Episope Statistics, admitted patient care – England” www.hscic.gov.uk/hes (ngày truy cập 12/11/2018) Phạm Ngọc Hoa, Lê Thị Diễm, Võ Tấn Đức (2010) “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ dò hậu mơn” Y Học TP Hồ Chí Minh, 14(1): 51-56 Sahnan K (2017) “Perianal abscess” BMJ, 356 Singh K (2014) “Magnetic Resonance Imaging (MRI) Evaluation of Perianal Fistulae with Surgical Correlation” JCDR, 8(6): RC01-RC04 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 157 ... đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá vị trí khoang áp xe Loại áp xe hậu mơn Áp xe hình móng ngựa Áp xe khoang quanh hậu môn Áp xe khoang ngồi - hậu môn Áp xe khoang sau hậu môn sâu Áp xe khoang gian... vậy, phẫu thuật điều trị áp xe hậu mơn phương pháp an tồn, tỷ lệ thành công cao giúp điều trị áp xe hậu mơn KẾTLUẬN Cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đốn áp xe hậu mơn Phẫu thuật điều. .. 14,3%, áp xe hậu môn nguyên nhân tử vong nhất(11) Các nghiên cứu khác giới báo cáo biến chứng tử vong sau phẫu thuật vùng sàn chậu điều trị áp xe hậu mơn, rò hậu mơn(5) Như phẫu thuật điều trị áp xe