Nội dung bài viết với mục tiêu xác định vai trò của chụp cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ. Nghiên cứu tiến hành trên 64 bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phạm Công Khánh*, Nguyễn Hữu Thịnh*, Võ Tấn Đức**, Nguyễn Thị Thanh Thiên** TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư đại trực tràng bệnh thường gặp ung thư đường tiêu hoá Ở Việt Nam, Ung thư trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dày Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ đóng vai trò định việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Mục tiêu: Xác định vai trò chụp cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 64 bệnh nhân ung thư trực tràng chụp cộng hưởng từ vùng chậu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Kết đánh giá giai đoạn trước mổ so sánh với đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả: Cộng hưởng từ đánh giá xác giai đoạn ung thư trực tràng 87,5% trường hợp Độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn u nguyên phát T2 (88,9% - 89,1%), T3 (92,9% - 92,3%), T4 (81,5 – 100%) Độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch bạch huyết di 90,3% 63,6% Kết luận: Chụp cộng hưởng từ vùng chậu phương tiện chẩn đốn hình ảnh xác để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Từ khóa: Ung thư đại trực tràng, Cộng hưởng từ vùng chậu ABSTRACT EVALUATE THE ROLE OF PELVIC MR IMAGING IN PREOPERATIVE STAGING OF RECTAL CANCER Pham Cong Khanh, Nguyen Huu Thinh, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thanh Thien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 365 - 370 Introduction: Colorectal cancer is the most common cancer of the gastrointestinal tract Rectal cancer is the second most common cancer in Vietnam Preoperative staging of rectal cancer has an important role to select the most appropriate treatment Purpose: To access the role of pelvic MR imaging in preoperative staging of rectal carcinoma Materials and methods: Preoperative pelvic MRI of 114 patients with rectal cancer was performed in University Medical Center at HCMC Staging was made by evaluating images obtained and compared with postoperative histopathologic staging Results: The accuracy of pelvic MR imaging for defining the T stage of rectal cancer was 87.5% The sensitivity and specificity to evaluating the invasion of rectal tumor were T2 (88.9% - 89.1%), T3 (92.9% 92.3%), T4 (81.5 – 100%), respectively The sensitivity and specificity to detecting lymph node metastases Khoa Ngoại Tiêu Hóa Gan Mật, Bệnh Viện Đại học Y Dược Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, Bệnh Viện Đại học Y Dược Tác giả liên lạc: BS Phạm Công Khánh ĐT: 0989702695 * ** Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Email: phckhanh@yahoo.com 365 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 were 90.3% and 63.6%, respectively Conclusions: Pelvic MR imaging is a promising technique for accurate preoperative staging of rectal cancer Keywords: Rectal cancer, MR Imaging, colorectal carcinoma thể có độ xác đánh giá giai MỞ ĐẦU đoạn u nguyên phát hạch 59- 95% 39 Ung thư trực tràng bệnh thường gặp – 95% Khi sử dụng cuộn thu nội lòng trực loại ung thư đường tiêu tràng độ xác đánh giá u hóa Ung thư trực tràng nguyên nhân thứ 85%, độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch hai gây tử vong liên quan đến ung thư Hoa di 90,9% 55,5% Cộng hưởng từ, đặc Kỳ Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng biệt với hệ thống từ trường đủ mạnh cuộn hàng thứ hai sau ung thư dày Phẫu thuật thu đa dãy liên hợp tạo hình phương pháp điều trị chủ yếu mang tính ảnh rõ nét lớp thành trực tràng, mơ định, xạ trị góp phần giảm giai đoạn mỡ quanh trực tràng mạc treo trực (down-staging) trước mổ hạn chế tái phát tràng Đây yếu tố thiết yếu góp sau mổ để tăng thêm thời gian sống phần định kế hoạch điều trị trước mổ sau mổ, hóa trị mang tính bổ túc sau mổ nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước lệ bảo tồn thắt tăng tỉ lệ sống mổ đóng vai trò chủ yếu định thêm tiên lượng khả tái phát phương pháp điều trị trước mổ nhằm hạn chế chỗ(1,2,6,7,9) phẫu thuật không cần thiết tăng tỉ Mục tiêu lệ thành công phẫu thuật Hiện nay, Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm số phương tiện chẩn đốn hình ảnh sử đánh giá vai trò cộng hưởng từ dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng tràng trước mổ chụp cộng hưởng từ với trước mổ cuộn thu thể cuộn thu nội lòng trực tràng, chụp cắt lớp điện tốn, siêu âm nội soi lòng trực tràng với đầu dò cứng mềm, chụp cắt lớp phát xạ positron Mỗi phương thức có ưu nhược điểm định Theo nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron có vai trò hạn chế đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Siêu âm nội soi lòng trực tràng xem tiêu chuẩn vàng với độ xác đánh giá u 75 – 95%, đánh giá hạch 62 – 83% Tuy nhiên, phương thức gặp hạn chế u trực tràng to Chụp cắt lớp điện toán phương tiện tốt để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng ung thư trực tràng giai đoạn muộn với độ xác 53 – 94% đánh giá u 54 – 73% đánh giá hạch Bệnh nhân bị nhiễm tia xạ áp dụng phương tiện Chụp cộng hưởng từ với cuộn thu 366 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất trường hợp ung thư trực tràng chẩn đoán qua thăm khám nội soi đại trực tràng chụp cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn trước mổ Chúng tơi khơng đưa vào nghiên cứu trường hợp có kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư biểu mô tuyến trực tràng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ Chúng sử dụng máy cộng hưởng từ Magnetom Avanto 1,5 Tesla hãng Siemens với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu Sau Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 định vị, thực lát cắt mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang qua vùng trực tràng, lấy trục trực tràng làm chuẩn thực chuỗi xung T2 – weighted turbo spin echo, TR 3000 – 4000ms, TE 120 – 130ms, FOV 25 – 28 x 25 – 28cm, matrix 384 x 269 – 307, độ dày lát cắt # – 5mm, khoảng cách lát cắt – 1,5mm Tuổi trung bình 57,6 ± 15,5, nhỏ 20 tuổi, lớn 85 tuổi 31 bệnh nhân nữ 33 bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ : nam xấp xỉ : Đánh giá xâm lấn chỗ u nguyên phát Bảng 2: Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau mổ T T1 T2 T3 T4 Phân tích hình ảnh Bảng 1: Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo TNM T N M T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1 U giới hạn lớp niêm mạc niêm U xâm lấn lớp U xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng U xâm lấn quan lân cận Khơng có hạch di Dưới hạch vùng di Từ hạch vùng trở lên bị di Di hạch xa Không di xa Di xa Kết chụp cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ so sánh với liệu mổ hình ảnh giải phẫu bệnh sau mổ Xử lí số liệu Dữ liệu thu thập xử lí phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ Từ 05- 5-2008 đến 03-05-2010 có 64 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM chụp cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn trước mổ N 28 27 % 14,1 43,8 42,2 Như khơng có u giai đoạn T1 Bảng 3: So sánh kết cộng hưởng từ hình ảnh giải phẫu bệnh sau mổ Cộng hưởng từ Tổn thương u trực tràng phân loại theo hệ thống TNM 2002 Độ xâm lấn u trực tràng xác định mức độ phá vỡ lớp thành trực tràng Hạch di quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung dọc theo chéo bụng đánh giá T1w có dạng hình tròn hình bầu dục ghi nhận có đường kính 5mm theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không Nghiên cứu Y học T2 T3 T4 Tổng Giải phẫu bệnh T2 T3 T4 26 22 28 27 Tổng 14 28 22 64 Kết từ bảng cho thấy có 56 trường hợp tương đồng đánh giá ung thư trực tràng cộng hưởng từ chiếm 87,5% trường hợp khơng tương đồng hình ảnh cộng hưởng từ đặc điểm giải phẫu bệnh chiếm 12,5% Bảng 4: Độ xác cộng hưởng từ đánh giá ung thư trực tràng T T2 T3 T4 N 26 22 % 88,9 92,9 81,5 Tổng 56 87,5 Như vậy, cộng hưởng từ đánh xác giai đoạn ung thư trực tràng 80% trường hợp Bảng 5: Cộng hưởng từ đánh giá khơng xác giai đoạn ung thư trực tràng T2 T3 T4 Quá giai đoạn (%) (1,6) 0 Dưới giai đoạn (%) (3,1) (7,8) Tổng (1,6) (10,9) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 367 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trường hợp kết giải phẫu bệnh T2 cộng hưởng từ T3 trường hợp u nguyên phát đánh giá giai đoạn: trường hợp u nguyên phát T3 cộng hưởng từ T2; trường hợp u T4 đánh giá giai đoạn thấp cộng hưởng từ T2 (4 trường hợp) T3 (1 trường hợp) Bảng 6: Độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ T2 T3 T4 Độ nhạy (%) 88,9 92,9 81,5 Độ đặc hiệu (%) 89,1 92,3 100 Như vậy, u nguyên phát giai đoạn trễ độ đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn cao Đánh giá di hạch bạch huyết Kích thước trung bình hạch bạch huyết đo cộng hưởng từ 0,9 ± 0,37mm (0,4 – 2,0mm) Kết giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận 31 trường hợp ung thư trực tràng có di hạch bạch huyết Trên cộng hưởng từ phát 28 trường hợp di hạch, trường hợp âm tính giả Bảng 7: Độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ phát hạch di Di hạch Độ nhạy (%) 90,3 Độ đặc hiệu (%) 63,6 BÀN LUẬN Ngày nay, với nhiều tiến vượt bậc phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng phẫu Miles (cắt tồn trực tràng qua ngã tầng sinh môn ngã bụng, làm hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn) khơng điều trị chuẩn nhất, tỉ lệ áp dụng phẫu thuật ngày giảm Nhiều kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi, khâu nối máy, cắt trước thấp hay cắt gian thắt để bảo tồn thắt hậu môn, cắt u chỗ Để ứng dụng tiến lập kế hoạch điều trị trước mổ phù hợp vai trò 368 đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ quan trọng cần thiết Đánh giá xác giai trước mổ giúp xác định chọn lựa phẫu thuật triệt để từ đầu hay cần hoá xạ trị trước mổ để tăng tỉ lệ thành công phẫu thuật, tăng tỉ lệ bảo tồn thắt kéo dài thời gian sống thêm sau mổ hạn chế tái phát(6,8) Siêu âm nội soi lòng trực tràng, chụp cắt lớp điện toán chụp cộng hưởng từ vùng chậu ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng Siêu âm nội soi long trực tràng xem tiêu chuẩn vàng để đánh giá u bề mặt trực tràng với độ xác từ 71 – 81%, độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch di 45 – 89% 64 – 93% Tuy nhiên, kỹ thuật xác u lớn hơn, có xâm lấn sâu lớp thành ruột Đặc biệt, kỹ thuật bị giới hạn đánh giá mạc treo trực tràng, yếu tố quan trọng điều trị triệt ung thư trực tràng Ngồi ra, phương tiện tuỳ thuộc vào kỹ kinh nghiệm khảo sát bác sĩ chẩn đốn hình ảnh(1,2,3,7) Chụp cắt lớp điện tốn khắc phục hạn chế siêu âm nội soi lòng trực tràng Ngồi ra, thời gian khảo sát chụp cắt lớp điện tốn nhanh hơn, khảo sát xâm lấn chỗ di xa ung thư trực tràng lần khảo sát Tuy nhiên, kỹ thuật bị hạn chế đánh giá xác lớp thành trực tràng gây nhiễm xạ cho bệnh nhân(3,10) Chụp cộng hưởng từ vùng chậu, đặc biệt với cuộn thu nội lòng trực tràng cho hình ảnh rõ nét cấu trúc giải phẫu quan vùng chậu cho phép đánh giá tốt giai đoạn ung thư trực tràng Theo báo cáo gần đây, chụp cộng hưởng từ có độ xác từ 71 – 91% đánh giá xâm lấn chỗ ung thư trực tràng Độ nhạy độ đặc hiệu phát hạch Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 di chụp cộng hưởng từ có cuộn thu nội lòng trực tràng 81 – 83% 66 – 74%(4,5,6,7,9) Đánh giá xâm lấn chỗ u nguyên phát Theo nghiên cứu chúng tơi, độ xác cộng hưởng tử để phát xâm lấn chỗ u nguyên phát 87,5%, độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn u nguyên phát T2(88,9% - 89,1%), T3 (92,9% 92,3%), T4 (81,5 – 100%) trường hợp (1,6%) u nguyên phát T2 đánh giá giai đoạn T3, chúng tơi xem xét lại hình ảnh cộng hưởng từ trường hợp nhận thấy mô viêm quanh u gây nhầm lẫn với xâm lấn u Đây vấn đề nhà chẩn đốn hình ảnh quan tâm nhiều nhất, 2/3 lỗi xếp giai đoạn đánh giá giai đoạn u T2 Sự nhầm lẫn phản ứng viêm xơ hóa quanh u gây Để chẩn đốn u giai đoạn T3 cần có diện cường độ tín hiệu thấp u lan rộng vào vùng cường độ tín hiệu cao mơ mỡ quanh trực tràng, hình ảnh khảo sát tốt chuỗi xung T1– weighted trường hợp (3,1%) u T3 đánh giá giai đoạn T2, khảo sát lại hình ảnh cộng hưởng từ trường hợp nhận thấy xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng u mơ hồ, không đủ kiện để kết luận u giai đoạn T3(5,7,9) Chúng tơi có trường hợp (7,8%) u nguyên phát T4 đánh giá giai đoạn T2 T3 Theo chúng tôi, thiếu sót khắc phục với kỹ thuật chụp lát cắt mỏng hơn, khoảng cách lát cắt mỏng tăng độ phân giải đồng mặt phẳng để tăng độ phân biệt mô, từ giúp cải thiện tỉ lệ thiếu sót Đánh giá di hạch Nghiên cứu Y học gian sống thêm Tuy nhiên, chưa có đồng thuận tiêu chuẩn (kích thước, hình thái, cường độ tín hiệu) để phân biệt hạch di với hạch bình thường hạch viêm Theo nghiên cứu, với tiêu chuẩn đường kính hạch lớn 5mm (đo theo trục ngắn) xem hạch di độ nhạy cộng hưởng từ 88 – 90,9%(3,6,8) Chúng ghi nhận kích thước trung bình hạch bạch huyết đo 0,9 ± 0,37mm (0,4 – 2,0mm) Với tiêu chuẩn đường kính hạch 5mm xem hạch di căn, cộng hưởng từ xác định hạch di với độ nhạy độ đặc hiệu 90,3% 63,6% KẾT LUẬN Chụp cộng hưởng từ vùng chậu phương tiện chẩn đốn hình ảnh có độ xác cao đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ Tuy nhiên, cần có nghiên cứu cần có phối hợp chặt chẽ bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật viên bác sĩ giải phẫu bệnh để nâng cao độ nhạy độ đặc hiệu cộng hưởng từ đánh giá xâm lấn chỗ di hạch ung thư trực tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO Di hạch yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư trực tràng, giúp định hóa trị sau mổ tiên lượng thời Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Adam DR and Blatchford (1999) Use of preoperative ultrasound staging for treatment of rectal cancer Dis colon rectum, 42: 159 – 166 Bali C, et al (2004) Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography Tech coloproctol, 8: 170173 Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J (2004) Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT and MR imaging – A meta-analysis Radiology, 232: 773-783 Bissett IP, Fernando CC, Hough DM, Cowan BR, Chau KY, Young AA, Parry BR, Hill GL (2001) Identification of the fascia propria by magnetic resonance imaging and its relevance to preoperative assessment of rectal cancer Dis colon rectum, 44(2): 259-265 Botterill I D and D.M Blunt (2001) Evaluation of the role of preoperative magnetic resonance imaging in the management of rectal cancer Blackwell science Ltd, 3: 295303 De Lange EE and Flechner RE (1990) Preoperative staging of rectal carcinoma with MR imaging: Surgical and histopathologic correlation Radiology, 176: 623-628 369 Nghiên cứu Y học 370 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Gagliardi G, et al (2002) Preoperative staging of rectal cancer using magnetic resonance imaging with external phase-arrayed coils Arch surg, 137: 447-451 Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P, Rengo M, Mercantini P Ferri M, Ziparo Z, Passariello R, (2006) Preoperative staging of rectal cancer with MR imaging: Correlation with surgical and histopathologic findings Radiographics, 26: 701-714 10 Kim NK and Kim MJ (2000) Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness Annals of surgical oncology, 7(10): 732-737 Mathur P., Smith J et al (2003) Comparison of CT and MRI in the preoperative staging of rectal adenocarcinoma and prediction of circumferential resection margin involvement by MRI Colorectal disease, 5: 396-401 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... sử đánh giá vai trò cộng hưởng từ dụng để đánh giá giai đoạn ung thư trực đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng tràng trước mổ chụp cộng hưởng từ với trước mổ cuộn thu thể cuộn thu nội lòng trực. .. xác cộng hưởng từ đánh giá ung thư trực tràng T T2 T3 T4 N 26 22 % 88,9 92,9 81,5 Tổng 56 87,5 Như vậy, cộng hưởng từ đánh xác giai đoạn ung thư trực tràng 80% trường hợp Bảng 5: Cộng hưởng từ đánh. .. hạn chế u trực tràng to Chụp cắt lớp điện toán phương tiện tốt để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng ung thư trực tràng giai đoạn muộn với độ xác 53 – 94% đánh giá u 54 – 73% đánh giá hạch