Bài viết đánh giá giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 75 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng mô bệnh học sau phẫu thuật.
tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Vũ Hồng Anh1; Nguyễn Thúy Vinh1 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 75 bệnh nhân chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến trực tràng mô bệnh học sau phẫu thuật Tiến hành siêu âm đầu dò siêu âm xuyên tâm (Radial) (Hãng Olympus) Kết quả: - Hình ảnh siêu âm nội soi: đa số khối u xâm lấn đến lớp (34,7%) mạc (38,7%) 13,3% khối u xâm lấn đến mỡ 52% khối u giai đoạn T3 T4; 34,7% T2; 34,7% có hạch - Đánh giá u xâm lấn: độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi 83,3%; 92,8% 92% - Đánh giá di hạch: độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi 68,4%; 78,6% 77,3% Kết luận: siêu âm nội soi phương pháp lựa chọn tốt để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u trực tràng cách nhanh chóng, an tồn xác * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Mơ bệnh học; Siêu âm nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ Việc đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng (UTTT) siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound - EUS) lần Hildebrandt U Feifel G báo cáo năm 1985 [8] chấp nhận phương pháp lựa chọn ban đầu để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u trực tràng cách nhanh chóng, an tồn xác [9] Theo nghiên cứu nước ngồi, tính xác siêu âm nội soi chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại TNM) UTTT từ 80 - 95% so với CT (65 - 75%) MRI (75 - 85%), xác định di hạch UTTT khoảng 70 - 75% so với CT (55 - 65%) MRI (60 - 70%) [6, 7] Thực sinh thiết kim nhỏ (FNA) hướng dẫn siêu âm nội soi làm tăng hiệu chẩn đoán trường hợp giai đoạn T sớm nghi ngờ hạch quanh chậu Nghiên cứu Việt Nam siêu âm nội soi để chẩn đoán giai đoạn UTTT chưa có tính hệ thống Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán giai đoạn UTTT ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 75 bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tuyến trực tràng chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh sau mổ, điều trị Bệnh viện E từ tháng - 2013 đến - 2019 Bệnh viện E Người phản hồi (Corresponding): Vũ Hồng Anh (anhvh1979@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/11/2019 Ngày báo đăng: 28/11/2019 122 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2019 * Tiờu chun la chọn: - BN có khối u trực tràng, nội soi đại trực tràng toàn sinh thiết làm mơ bệnh học, chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến trực tràng - Siêu âm nội soi trực tràng trực tràng trước mổ - Điều trị phẫu thuật Bệnh viện E - Kết giải phẫu bệnh học sau mổ ung thư biểu mô tuyến trực tràng * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN có rối loạn đơng chảy máu - BN có bệnh cấp mạn tính chống định nội soi đại trực tràng - BN không điều trị phẫu thuật - BN điều trị trước (phẫu thuật, tia xạ, hóa chất) - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang * Chỉ tiêu nghiên cứu: Đặc điểm hình ảnh siêu âm nội soi trực tràng, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, xâm lấn hạch với kết xét nghiệm mô bệnh học sau mổ * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10.7 17.3 72 Giảm âm Tăng âm Hỗn hợp âm Biểu đồ 1: Đặc điểm âm khối u siêu âm nội soi Khối u chủ yếu có tính chất giảm âm (54 BN = 72%) 123 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2019 * c im xõm lấn khối u siêu âm nội soi: Đến lớp niêm mạc: 10 BN (13,3%); đến lớp cơ: 26 BN (34,7%); đến mạc mạc: 29 BN (38,7%); đến tổ chức mỡ xung quanh: 10 BN (13,3%) Bảng 1: Đặc điểm xâm lấn hạch siêu âm nội soi Đặc điểm xâm lấn hạch n Tỷ lệ % Khơng 49 65,3 Có 26 34,7 Cộng 75 100,0 hạch 19,2 hạch 26,9 hạch 30,8 - hạch 23,1 26 100,0 Xâm lấn hạch Số lượng hạch Cộng Kích thước hạch 0,97 ± 0,17 cm (0,58 - 1,25) Siêu âm nội soi phát 26 BN (34,7%) có hạch quanh trực tràng, 20/26 BN có ≤ hạch Bảng 2: Phân loại giai đoạn TNM siêu âm nội soi (n = 75) Phân loại TNM T N n Tỷ lệ % T1 10 13,3 T2 26 34,7 T3 29 38,7 T4 10 13,3 Cộng 75 100,0 N0 49 65,3 N1 20 26,7 N2 8,0 Cộng 75 100,0 52% khối u xâm lấn đến mạc vượt qua mạc (T3 T4); tỷ lệ di hạch chiếm 34,7% Bảng 3: So sánh mức độ xâm lấn siêu âm nội soi với mô bệnh học sau phẫu thuật Mô bệnh học Khu trú Xâm lấn tổ chức xung quanh Cộng p* Siêu âm nội soi n % n % n % Khu trú 64 92,8 16,7 65 86,7 Xâm lấn tổ chức xung quanh 7,2 83,3 10 13,3 69 100,0 100,0 75 100,0 Cộng < 0,001 (*: Kiểm định Fisher’s phía) Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi chẩn đốn mức độ xâm lấn khối u 83,3%, 92,8% v 92% 124 tạp chí y - dợc học quân sù sè 9-2019 Bảng 4: Kết chẩn đoán di hạch siêu âm nội soi với mô bệnh học sau phẫu thuật Mô bệnh học Hạch không ung thư Hạch ung thư Cộng p Siêu âm nội soi n % n % n % Không thấy hạch 44 78,6 26,3 49 65,3 Thấy hạch 12 21,4 14 73,7 26 34,7 56 100,0 19 100,0 75 100,0 Cộng 0,001 Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi chẩn đoán hạch 73,7%; 78,6% 77,3% BÀN LUẬN Mật độ âm khối u Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn khối u có tính chất giảm âm (72%) Trên siêu âm nội soi, khối u thường xuất khối giảm âm Rất khó để xác định xác mức độ xâm lấn khối u phát triển đển vị trí tiếp giáp lớp thành đại tràng Ví dụ, khối u tiếp giáp lớp mạc lớp (giữa T1 T2) lớp chất béo quanh trực tràng Một tổn thương sâu giai đoạn T1 có biểu bất thường lớp hạ niêm mạc dày lên siêu âm gây khó khăn phân biệt với mặt ngồi khối u giai đoạn T2 Giải thích cho điều này, tác giả cho độ phân giải cao đầu dò siêu âm phát được, khơng thể phân biệt cách xác hình ảnh viêm giảm âm xung quanh khối u khối u Bên cạnh đó, điều xảy hình ảnh khối u nằm đường thẳng hai lần gập góc sắc nét tạo hình ảnh tiếp tuyến Khác biệt gặp nhiều giai đoạn T2 mà siêu âm nội soi khối u xuất giai đoạn Mức độ xâm lấn khối u Đánh giá mức độ xâm lấn khối u siêu âm nội soi dựa vào mức độ xâm lấn khối u so với thành trực tràng Khi siêu âm nội soi cho 75 BN u trực tràng nhận thấy có 10 BN (13,3%) khối u xâm lấn đến lớp niêm mạc; phần lớn khối u xâm lấn đến lớp (34,7%) mạc (38,7%) 8% khối u xâm lấn tổ chức mỡ 5,3% khối u xâm lấn đến tạng xung quanh Như vậy, khơng trường hợp khối u khu trú lớp niêm mạc niêm, đồng nghĩa với việc khơng có BN có định điều trị cắt bớt niêm mạc qua nội soi, tất có định điều trị phẫu thuât triệt để Dựa vào xác định mức độ xâm lấn khối u qua lớp thành trực tràng với sử dụng đầu dò tần số cao - 12 MHz, đánh giá phân loại giai đoạn ung thư siêu âm theo giai đoạn TNM: + Giai đoạn u T0: khơng có hình ảnh tổn thương siêu âm + Giai đoạn u T1: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc niêm, tương đương với giai đoạn Tis T1, hình ảnh siêu 125 t¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2019 õm thy u thường nhỏ phân cách với lớp + Giai đoạn u T2: khối u xâm lấn vào lớp trực tràng tương đương với T2 + Giai đoạn u T3: u xâm lấn qua lớp cơ, tương đương với T3 + Giai đoạn u T4: u xâm lấn vào tổ chức xung quanh tương đương với T4 Kết hợp yếu tố trên, phân chia mức độ xâm lấn khối u theo giai đoạn TNM, nhận thấy đa số khối u xâm lấn đến mạc vượt qua mạc (T3 T4) (52%); 34,7% khối u giai đoạn T2 13,3% khối u giai đoạn T1 Kết đánh giá mức độ xâm lấn khối u cho 75 BN nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi chẩn đoán mức độ xâm lấn khối u 83,3%, 92,8% 92%, kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Tạ Văn Ngọc Đức CS (2018) [1] nghiên cứu siêu âm nội soi trước phẫu thuật 30 BN UTTT, kết cho thấy giá trị siêu âm nội soi đánh giá mức độ xâm lấn u (giai đoạn T) đối chiếu với mô bệnh học có độ nhạy 96,15%, độ đặc hiệu 96,46%, độ xác 93,33% Trong phân tích meta de Jong EA CS (2016) [5] 46 nghiên cứu bao gồm 2.224 BN Kết cho thấy độ xác gộp để đánh giá xâm lấn khối u 75% MRI, 82% siêu âm nội soi 83% CT Nếu đánh giá riêng giai đoạn T4, độ xác siêu âm nội soi 94% Waage J.E CS (2015) [11] nghiên cứu 120 BN UTTT cho kết độ nhạy, 126 độ đặc hiệu độ xác (95%CI) chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến 0,96 (0,90 - 0,99), 0,62 (0,40 - 0,80) 0,90 (0,83 - 0,94) Badger S.A CS [2] nghiên cứu từ tháng 10 - 1999 đến - 2004, 95 BN UTTT đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM trước điều trị siêu âm nội soi bác sỹ thực Kết cho thấy, độ xác tổng thể đánh giá giai đoạn T 71,6% Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn T3 tương ứng 96.6%; 33,3%; 70,4% 85,7% Zammit M CS [12] nghiên cứu 78 BN UTTT khơng gặp khó khăn q trình thực siêu âm nội soi, độ xác chẩn đoán giai đoạn T 80% 77% cho giai đoạn N Khi thực siêu âm nội soi cho 39 BN gặp phải vấn đề khó khăn u gây hẹp trực tràng (23 BN), BN khó chịu (8 BN), chuẩn bị BN trước thực thủ thuật không tốt (6 BN), sẹo sau phẫu thuật trước (2 BN), độ xác đánh giá giai đoạn T 68% Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch Tổn thương hạch vùng yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh Do vậy, phác đồ điều trị tuỳ thuộc vào tổn thương hạch Vấn đề làm để chẩn đoán tổn thương hạch trước phẫu thuật nhằm xây dựng phác đồ điều trị tốt cho người bnh tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 Các phương pháp thăm trực tràng, thực nội soi khơng thể đánh giá tình trạng hạch Chẩn đoán giải phẫu bệnh thực sau mổ nên có giá trị hồi cứu Các hạch bạch huyết xuất cấu trúc tròn hình bầu dục giảm âm so với chất béo quanh trực tràng Mặc dù hạch bạch huyết di có xu hướng lớn so với hạch bình thường với đường kính - mm, nhiên có đến 50% hạch bạch huyết di xác định mô bệnh học < mm; có đến 8% < mm [4] Trong nghiên cứu này, siêu âm nội soi phát 26 BN (34,7%) có hạch quanh trực tràng, 20/26 BN ≤ hạch Sau đối chiếu với kết mô bệnh học cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác siêu âm nội soi chẩn đoán hạch 68,4%; 78,6% 77,3% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Tạ Văn Ngọc Đức CS (2018) [1] nghiên cứu siêu âm nội soi trước phẫu thuật 30 BN UTTT, kết cho thấy giá trị siêu âm nội soi đánh giá mức độ xâm lấn hạch (giai đoạn N) đối chiếu với mơ bệnh học có độ nhạy 85,04%, độ đặc hiệu 88,04%, độ xác 91,1% Trong phân tích meta de Jong E.A CS (2016) [5] 46 nghiên cứu, bao gồm 2.224 BN Kết cho thấy độ xác dự đốn diện di hạch bạch huyết 72% MRI, 72% siêu âm nội soi 65% CT Nghiên cứu Badger S.A CS [2] tiến hành 95 BN UTTT đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM trước điều trị siêu âm nội soi, kết cho thấy, độ xác tổng thể đánh giá giai đoạn N 68,8% Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đốn âm tính siêu âm nội soi đánh giá hạch di tương ứng 73,2%, 62,2%, 74,5% 60,5% Landmann R.G CS [10] tiến hành siêu âm nội soi 938 BN UTTT, 134 BN điều trị phẫu thuật cắt triệt để, không điều trị tia xạ kèm Kết cho thấy độ xác độ đặc hiệu siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn N 70% Siêu âm nội soi không phát hạch bạch huyết nhỏ di Kích thước hạch di độ xác siêu âm nội soi có liên quan đến giai đoạn T Tổn thương trực tràng sớm, khả có hạch bạch huyết nhỏ di căn, siêu âm nội soi không phát được, điều phần giải thích lý tỷ lệ tái phát cao BN UTTT điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u đơn Zammit M CS [12] nghiên cứu vai trò siêu âm nội soi đánh giá xâm lấn hạch BN UTTT trước phẫu thuật Kết cho thấy độ xác siêu âm nội soi 78 BN 77% Trong đó, 39 BN thực siêu âm nội soi gặp khó khăn nên độ xác đánh giá giai đoạn N 67% Nghiên cứu Bali C CS [3] tiến hành năm 33 BN UTTT đánh giá giai đoạn TNM trước phẫu thuật siêu âm nội soi so sánh với kết giải phẫu bệnh sau mổ, kết cho thấy, độ xác siêu âm nội soi 59% 127 tạp chí y - dợc học quân số 9-2019 KẾT LUẬN Siêu âm nội soi phương pháp lựa chọn tốt để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u trực tràng cách nhanh chóng, an tồn xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn, Trần Quang Trình CS Giá trị nội soi siêu âm đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: nhân 30 bệnh nhân phẫu thuật cắt trực tràng BV Bình Dân 01/2017 07/2017 Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2018, 22 (2) Badger S.A Preoperative staging of rectal carcinoma by endorectal ultrasound: Is there a learning curve? J Colorectal Dis 2007, 22 (10), pp.1261-1268 Bali C Assessment of local stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography (EUS) Tech Coloproctol 2004, (1), pp.170-173 Bret R.E, Martin R.W Endorectal ultrasound: Its role in the diagnosis and treatment of rectal cancer Clin Colon Rectal Surg 2008, 21, pp.167-177 de Jong E.A, ten Berge J.C, Dwarkasing R.S et al The accuracy of MRI, endorectal 128 ultrasonography, and computed tomography in predicting the response of locally advanced rectal cancer after preoperative therapy: A metaanalysis Surgery 2016, 159 (3) Gouda B.P, Gupta T Role of endoscopic ultrasound in gastrointestinal surgery Indian J Surg 2012, 74 (1), pp.73-78 Gregory G Endoscopic Ultrasound For Rectal Cancer Sixth Issue 2003, (2) Hildebrandt U Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound Diseases of the Colon & Rectum 1985, 28 (1), pp.42-46 Kav T, Bayraktar Y How useful is rectal endosonography in the staging of rectal cancer? World J Gastroenterol 2010, 16 (6), pp 691-697 10 Landmann R.G Limitations of early rectal cancer nodal staging may explain failure after local excision Dis Colon Rectum 2007, 50 (10), pp.1520-1525 11 Waage J.E, Leh S, Røsler C, et al Endorectal ultrasonography, strain elastography and MRI differentiation of rectal adenomas and adenocarcinomas Colorectal Dis 2015, 17 (2), pp 124-131 12 Zammit M A technically difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate Colorectal Dis 2005, (65), pp.486-491 ... đặc hiệu siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn N 70% Siêu âm nội soi không phát hạch bạch huyết nhỏ di Kích thư c hạch di độ xác siêu âm nội soi có liên quan đến giai đoạn T Tổn thư ng trực tràng sớm,... khối u xuất giai đoạn Mức độ xâm lấn khối u Đánh giá mức độ xâm lấn khối u siêu âm nội soi dựa vào mức độ xâm lấn khối u so với thành trực tràng Khi siêu âm nội soi cho 75 BN u trực tràng chúng... lựa chọn: - BN có khối u trực tràng, nội soi đại trực tràng toàn sinh thiết làm mơ bệnh học, chẩn đốn ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Siêu âm nội soi trực tràng trực tràng trước mổ - Điều trị