Bài viết đánh giá vai trò và giá trị của nội soi siêu âm (EUS) trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư trực tràng bằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác so với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG: NHÂN 30 BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG TẠI BV BÌNH DÂN 01/2017 – 07/2017 Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Trần Quang Trình*, Nguyễn Khơi*, Nguyễn Văn Hùng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng bệnh lý ngoại khoa thường gặp Việt Nam nước giới, loại ung thư thường gặp thứ nước phát triển Chẩn đoán xác giai đoạn ung thư trực tràng trước phẫu thuật yếu tố định để lên kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân tiên lượng khả ung thư trực tràng tái phát Mục tiêu: Đánh giá vai trò giá trị nội soi siêu âm (EUS) chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác so với kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trực tràng BV Bình Dân từ tháng 01/2017 – 07/2017 với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết nghiên cứu: Tuổi: nhỏ 39 tuổi, lớn 86 tuổi, trung bình 62,8 ± 13,7 tuổi Giới tính: có 20 nam 10 nữ nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật: 14 bệnh nhân cắt – nối trực tràng, 12 bệnh nhân làm phẫu thuật Miles, bệnh nhân làm phẫu thuật Hartmann Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác EUS đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: Khảo sát yếu tố T so sánh với kết phẫu thuật: độ nhạy 73,33%, độ đặc hiệu 85,38%, độ xác 88,88% Khảo sát yếu tố T so sánh với kết giải phẫu bệnh: độ nhạy 96,15%, độ đặc hiệu 96,46%, độ xác 93,33% Khảo sát yếu tố N so sánh với kết phẫu thuật: độ nhạy 84,2%, độ đặc hiệu 86,35%, độ xác 91,1% Khảo sát yếu tố N so sánh với kết giải phẫu bệnh: độ nhạy 85,04%, độ đặc hiệu 88,04%, độ xác 91,1% Kết luận: Nội soi siêu âm (EUS) có vai trò quan trọng đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác tương đối cao Từ khóa: Nội soi siêu âm, ung thư trực tràng ABSTRACT EVALUATE THE ROLE AND THE VALUE OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND (EUS) IN STAGING OF RECTAL CANCER: FROM 30 PATIENTS IN BINH DAN HOSPITAL 01/2017 – 07/2017 Ta Van Ngoc Duc, Nguyen Ngoc Tuan, Tran Quang Trinh, Nguyen Khoi, Nguyen Van Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 80 - 85 Background: Colorectal cancer is the third most cancer in women and the fourth most common cancer in men worldwide An accurate preoperative staging of rectal cancer is crucial in planning the optimal treatment and is the strongest predictor for recurrence Objective: To evaluate the role and the value of endoscopic ultrasound (EUS) in staging of rectal cancer by sensitivity, specificity, accuracy rate compare with postoperative pathology Methods and materials: Methods: case series report Materials: 30 patients rectal cancer was performed * Khoa nội soi tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Ngọc Tuấn ĐT: 0903809279 80 Email: nguyenngoctuan62@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học rectal resection procedure in Binh Dan Hospital from 01/2017 – 07/2017 Results: Ages: youngest 39 years old, oldest 86 years old, average 62.8 ± 13.7 (20 men and 10 women) Surgery: 14 anterior resections, 12 abdominoperineal resection (APR procedure or Miles operation), Hartmann procedure The sensitivity, specificity, accuracy rate of EUS in staging of rectal cancer: T staging vs surgery: sensitivity 73.33%, specificity 85.38%, accuracy 88.88% T staging vs pathology: sensitivity 96.15%, specificity 96.46%, accuracy 93.33% N staging vs surgery: sensitivity 84.2%, specificity 86.35% accuracy 91.1% N staging vs pathology: sensitivity 85.04%, specificity 88.04%, accuracy 91.1% Conclusion: EUS has an important role in staging of rectal cancer with high sensitivity, specificity, accuracy rate Key words: Endoscopic ultrasound, colorectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Ung thư đại trực tràng bệnh lý ngoại khoa thường gặp Việt Nam nước giới, loại ung thư thường gặp thứ nước phát triển(6,10,11) Ở Châu Âu, ung thư trực tràng có tỉ lệ bệnh mắc chiếm 35% tổng số bệnh ung thư đại trực tràng (15 – 25/100.000 dân năm)(6,9,10,11) Chẩn đốn xác giai đoạn ung thư trực tràng trước phẫu thuật yếu tố định để lên kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân tiên lượng khả ung thư trực tràng tái phát(6,10,11) Đối tượng nghiên cứu Hiệu phẫu thuật triệt điều trị bệnh phụ thuộc vào giai đoạn ung thư trực tràng, tỉ lệ sống năm bệnh nhân giai đoạn sớm (giai đoạn – 1) 85 – 90% bệnh nhân giai đoạn trễ (giai đoạn 4) – 9%(11) CT scan, MRI có độ xác chẩn đốn mức độ xâm lấn ung thư trực tràng 65 – 75% di hạch 75 – 85%(2,5,6,8,10,12) Nội soi siêu âm (Endoscopic UltraSound – EUS) có độ xác chẩn đoán mức độ xâm lấn ung thư trực tràng 80 – 95% di hạch 70 – 85%(3,4,6,8,9,10,12) Các nghiên cứu Việt Nam nội soi siêu âm Vì vậy, thực đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò giá trị nội soi siêu âm (EUS) chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác so với kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 30 bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trực tràng BV Bình Dân từ tháng 01/2017 – 07/2017 Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Có chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật sau phẫu thuật ung thư trực tràng nguyên phát Được thực nội soi siêu âm trực tràng Được phẫu thuật cắt trực tràng BV Bình Dân Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân điều trị ung thư trực tràng trước đó: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Xử lí số liệu Số liệu thu thập phần mềm SPSS 20.0 Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn khối u trực tràng nghiên cứu sau: Độ nhạy = (số dương tính thật)/(số dương tính thật + số âm tính giả) x 100% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Độ đặc hiệu = (số âm tính thật)/(số âm tính thật + số dương tính giả) x 100% Độ xác = (số dương tính thật + số âm tính thật)/(tổng số bệnh nhân) x 100% khảo sát, cho hình ảnh 360 độ Với tần số siêu âm 20 Mhz, EUS miniprobe thường sử dụng để khảo sát khối u trực tràng giai đoạn sớm Tis – T1 – T2 Vật liệu Hệ thống máy nội soi siêu âm Olympus Bộ nguồn sáng xử lí hình ảnh EVIS EXERA III CLV – 190 Bộ nguồn sóng siêu âm EVIS EU – ME Hình EUS miniprobe Kỹ thuật Bệnh nhân chuẩn bị trực tràng trước nội soi siêu âm Bệnh nhân nằm nghiêng (T), dùng thuốc an thần tiền mê (midazolam + sufentanil) Nong hậu môn bệnh nhân, đưa ống nội soi Hình Hệ thống máy nội soi siêu âm Olympus Ống nội soi siêu âm Radial: GF – UE160 – AL5 cho hình ảnh siêu âm 360 độ, với tần số siêu âm Mhz, Mhz, 7.5 Mhz, 10 Mhz 12 Mhz siêu âm vào trực tràng đến khối u trực tràng lên phía khối u ống soi qua Bơm nước căng bóng siêu âm Tiến hành siêu âm đánh giá khối u, hạch di từ phía khối u (nếu ống soi qua được) đến khối u, đoạn trực tràng phía khối u vòng hậu mơn Các liệu cần đánh giá: % khối u chiếm chu vi lòng trực tràng, mức độ xâm lấn khối u (T1 – T4a – T4b), quan lân cận bị khối u xâm lấn (bàng quang, tuyến tiền liệt, tử cung, vòng hậu mơn), hạch di cạnh trực tràng Hình ảnh nội soi siêu âm thành trực tràng bình thường: bao gồm lớp từ ngồi(1) Hình Ống nội soi siêu âm Radial EUS miniprobe UM – DP20 – 25R: Đầu dò siêu âm đưa vào kênh thao tác ống soi đại trực tràng, tiếp cận với khối u trực tràng để 82 Lớp (lớp tăng âm đầu tiên): giao diện balloon ống nội soi siêu âm với lớp niêm mạc Lớp (lớp giảm âm đầu tiên): lớp niêm mạc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 niêm Nghiên cứu Y học Phương pháp phẫu thuật Bảng Bảng phân bố vị trí khối u phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Hình Hình ảnh nội soi siêu âm thành trực tràng bình thường Lớp (lớp tăng âm thứ 2): lớp niêm mạc Lớp (lớp giảm âm thứ 2): lớp trực tràng Lớp (lớp tăng âm thứ 3): lớp mạc hay lớp mỡ bao quanh trực tràng KẾT QUẢ Độ tuổi giới tính Tuổi: nhỏ 39 tuổi, lớn 86 tuổi, trung bình 62,8 ± 13,7 tuổi Giới tính: có 20 nam 10 nữ nghiên cứu Bảng Bảng phân bố độ tuổi giới tính bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi < 40 tuổi 40 - 60 tuổi > 60 tuổi Tổng số Nam 11 20 Giới tính Nữ 10 Tổng số 12 17 30 Đặc điểm khối u trực tràng Bảng Bảng phân bố giải phẫu bệnh vị trí khối u trực tràng nghiên cứu Giải phẫu bệnh khối u Vị trí khối u Tổng 1/3 1/3 1/3 số Carcinoma tuyến biệt 12 hóa tốt Carcinoma tuyến biệt 16 hóa vừa Carcinoma tuyến biệt 1 hóa Tổng số 10 14 30 Vị trí khối u Tổng số 1/3 1/3 1/3 Cắt – nối 14 12 PT Miles 0 12 PT Hartmann 1 Tổng số 10 14 30 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố T So sánh với kết phẫu thuật Bảng Bảng kết EUS đánh giá yếu tố T so sánh với kết phẫu thuật Kết phẫu thuật Giai đoạn EUS Số TH T3 T4a T4b Độ nhạy Độ đặc Độ (%) hiệu (%) xác (%) T3 75 96,15 93,33 T4a 20 19 T4b 3 95 60 83,33 50 100 90 Tổng số 30 23 73,33 85,38 88,88 So sánh với kết giải phẫu bệnh Bảng Bảng kết EUS đánh giá yếu tố T so sánh với kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh EUS Giai đoạn Số TH T3 T4a T4b Độ Độ đặc Độ nhạy hiệu (%) (%) xác (%) T3 3 0 100 96,3 T4a 26 23 88,46 100 96,66 90 T4b 0 100 93,1 93,33 Tổng số 30 23 96,15 96,46 93,33 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố N So sánh với kết phẫu thuật Bảng Bảng kết EUS đánh giá yếu tố N so sánh với kết phẫu thuật Kết phẫu thuật EUS Giai đoạn Số TH N0 Độ Độ đặc Độ nhạy hiệu (%) (%) xác (%) N1 N2 N0 1 0 100 96,55 96,66 N1 22 21 95,45 62,5 86,66 N2 57,14 100 90 Tổng số 30 24 84,2 86,35 91,1 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 83 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học So sánh với kết giải phẫu bệnh Bảng Bảng kết EUS đánh giá yếu tố N so sánh với kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh Giai đoạn Số TH N0 N0 1 N1 26 N2 Tổng số 30 EUS N1 23 24 N2 2 Độ Độ đặc Độ nhạy hiệu (%) (%) xác (%) 100 96,55 88,46 75 66,66 92,59 85,04 88,04 96,66 86,66 90 91,1 BÀN LUẬN Độ tuổi - giới tính: Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân nam gấp đơi số bệnh nhân nữ, nhiều nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) Kết tương tự với nghiên cứu khác giới(10,11) Đặc điểm khối u trực tràng: Bệnh nhân u trực tràng 1/3 chiếm đa số (46,6% bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi), số tác giả giới trước nội soi siêu âm trực tràng đánh giá khối u trực tràng bằng ống soi cứng(7) Đa số bệnh nhân nghiên cứu có ung thư trực tràng giai đoạn T4 (gần 90%), bệnh nhân ung thư trực tràng nước ta thường khám bệnh giai đoạn trễ So với nghiên cứu tác giả Orhan Kocaman, tỉ lệ bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T2 30%, giai đoạn T3 44% giai đoạn T4 22%(10) Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố T: So với kết phẫu thuật: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố T nghiên cứu chúng tơi (73 – 88%) thấp tác giả giới(3,4,6,8,9,10,12) tác giả đánh giá giai đoạn T4 chung, chúng tơi áp dụng bảng phân độ TNM ung thư đại trực tràng Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2009 phân độ T4 làm T4a T4b(7), chúng tơi có bệnh nhân đánh giá T4a kết phẫu thuật T4b So với kết giải phẫu bệnh: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố T 84 nghiên cứu cao so với kết phẫu thuật do: bệnh nhân kết phẫu thuật T4b, bệnh phẩm trực tràng mà khơng có quan bị khối u trực tràng dính hay xâm lấn vào, nên kết giải phẫu bệnh T4a bệnh nhân kết phẫu thuật T4b, bệnh nhân phẫu thuật Miles, bệnh phẩm có thắt hậu môn bị ung thư trực tràng xâm lấn, nên nghiên cứu kết giải phẫu bệnh T4b Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố N: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố N nghiên cứu so với kết phẫu thuật giải phẫu bệnh gần (84 – 91%) tương tự với tác giả giới(2,3,4,6,8,9,10,12) Một số tác giả giới làm EUS – FNA hạch di cạnh trực tràng để tăng độ xác chẩn đốn hạch di căn(2,4,9,12) Chúng tơi có bệnh nhân EUS đánh giá khơng thấy hạch di (N0), kết phẫu thuật giải phẫu bệnh N1 khối u trực tràng làm hẹp lòng trực tràng, khơng đưa ống soi lên cao qua khối u được, siêu âm đánh giá trực tràng từ đoạn khối u trở xuống ống hậu mơn nên khơng phát hạch di phía khối u Hiện nay, việc đánh giá xác giai đoạn ung thư trực tràng có vai trò quan trọng việc phẫu thuật có giữ lại vòng hậu môn lựa chọn phương pháp điều trị hỗ trợ Đánh giá giai đoạn ung thư cần kết hợp thăm khám lâm sàng với CT scan, MRI EUS EUS ngày áp dụng nhiều để xác định mức độ xâm lấn chỗ ung thư trực tràng CT scan đánh giá tốt di xa xâm lấn vào quan lân cận trực tràng không phân biệt lớp thành trực tràng EUS lựa chọn để đánh giá ung thư xâm lấn chỗ thành trực tràng(10,11,12) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu độ nhạy, độ đặc hiệu, độ xác EUS đánh giá yếu tố T yếu tố N bệnh nhân ung thư trực tràng tương đối cao: thấp 85,04% cao 96,46% Ngày nay, EUS phương pháp lựa chọn để đánh giá mức độ xâm lấn chỗ ung thư trực tràng với độ xác cao, giúp vạch chiến lược điều trị cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Akahoshi K (2012) Radial Endoscopic ultrasonography In: Akahoshi K Practical handbook of endoscopic ultrasonography, 1st ed, Springer: pp 215-267 Azzopardi N (2013) Endoscopic Ultrasound in the staging of gastrointestinal luminal malignancies Malta Medical Journal, 25 (2): pp 9-14 Badea R, Gersak MM, Dudea SM, Graur F, et al (2015) Characterization and staging of rectal tumors: Endoscopic ultrasound versus MRI/CT Pictorial essay Med Ultrason, 17 (2): pp 241-247 Bhutani MS (2007) Recent developments in the role of endoscopic ultrasonography in deseases of the colon and rectum Curr Opin Gastroenterol, 23 (1): pp 67-73 Brown G (2008) Staging rectal cancer: endoscopic ultrasound and pelvic MRI Cancer imaging, 8: pp S43-S45 10 11 12 Nghiên cứu Y học Cartana ET, Parvu D, Safloiu A (2011) Endoscopic Ultrasound: Current role and future perspectives in managing rectal cancer patients J Gastrointestin Liver Dis, 20 (4): pp 407413 Edge SB, Byrd SR, Compton CC, et al (2010) Colon and rectum cancer staging In: American joint committee on cancer AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed, Springer: pp 143164 Fisher DA, Shergill AK, Early DS, Acosta RD, et al (2013) Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer Gastrointestinal endoscopy, 78 (1): pp 1-7 Gimero M, Gutierrez OJ, Pavel O, Alfonso S, et al (2012) Diagnostic management of rectal cancer: MRI vs EUS European Society of Radiology, Electronic Presentation Online System Kocaman O, Baysal B, Senturk H, et al (2014) Staging of rectal carcinoma: MDCT, MRI or EUS Single center experience.Turk J Gastroenterol, 25: pp 669-673 Poston GJ, Tait D, O'Connell S, Bennett A, et al (2011) Diagnosis and management of colorectal cancer: summary of NICE guidance, BMJ, 9: pp 343 Siddiqui AA, Fayiga Y, Huerta S (2006) The role of endoscopic ultrasound in the evaluation of rectal cancer International Seminars in Surgical Oncology, 3: pp 36 Ngày nhận báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 85 ... giá trị nội soi siêu âm (EUS) chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác so với kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 30 bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trực tràng. .. nguyên phát Được thực nội soi siêu âm trực tràng Được phẫu thuật cắt trực tràng BV Bình Dân Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân điều trị ung thư trực tràng trước... có ung thư trực tràng giai đoạn T4 (gần 90%), bệnh nhân ung thư trực tràng nước ta thư ng khám bệnh giai đoạn trễ So với nghiên cứu tác giả Orhan Kocaman, tỉ lệ bệnh nhân ung thư trực tràng giai