Khảo sát thực trạng sự cố y khoa tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017-2018

Bài viết xác định số lượng, tỷ lệ các loại sự cố y khoa tại Bệnh viện Trưng Vương năm 2017-2018. Phân tích nguyên nhân và các yếu tố liên quan các sự cố y khoa.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG NĂM 2017-2018 Lê Thanh Chiến*, Huỳnh Thị Thanh Trang* Nguyễn Mạnh Tuân*, Nguyễn Thị Thu Vân*, Thân Thị Thu Ba*, Nguyễn Mạnh Hùng*, Lâm Mỹ Dung* TÓM TẮT Mở đầu: Sự cố y khoa vấn đề có liên quan đến chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh giới quan tâm Những nguy tiềm ẩn tồn y tế, gây an tồn cho người bệnh từ chẩn đoán, điều trị, can thiệp thủ thuật, phẫu thuật, theo dõi, chăm sóc đến việc bảo trì, vận hành điều khiển trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật, công tác tổ chức, quản lý, trình độ chun mơn đội ngũ thầy thuốc, nhân viên y tế… Thực trạng trở thành áp lực cán y tế thách thức không nhỏ nhà quản lý Mục tiêu: Xác định số lượng, tỷ lệ loại cố y khoa Bệnh viện Trưng Vương năm 2017 - 2018 Phân tích nguyên nhân yếu tố liên quan cố y khoa Đối tượng phương pháp: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Sự cố y khoa ghi nhận Bệnh viện Trưng Vương thời gian từ 01/01/2017 đến 31/5/2018 Kết quả: Nghiên cứu ghi nhận 78 cố y khoa thời gian nghiên cứu Tỷ lệ cố y khoa bệnh viện báo cáo chiếm 0,12% lượt người bệnh nhập viện Phân loại: sai sót chun mơn 29,5%, an tồn sử dụng thuốc 29,5%; quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh chiếm 24,4%; vật tư, trang thiết bị chiếm 20,5%; tai nạn, té ngã 5% Các yếu tố liên quan: Sự cố xảy vào ban đêm có liên quan đến cấp cứu người bệnh cao so với cố vào ban ngày (p < 0,05) Những cố liên quan chun mơn có tỷ lệ phải cấp cứu cao so với cố không liên quan đến chuyên môn (43,5% so với 10,9%, p < 0,05) Sự cố liên quan đến an toàn sử dụng thuốc có liên quan đến kéo dài thời gian điều trị, 82,6% so với 50,9% (p < 0,05) Phân tích nguyên nhân gốc 17 trường hợp cố y khoa nghiêm trọng, lỗi hệ thống: 54,7%; cá nhân: 45,3% Các cố lỗi liên quan hệ thống bao gồm: huấn luyện, đào tạo chiếm 26,9%; công tác hội chẩn 17,3% liên quan đến quy trình 14,7% Các cố lỗi liên quan cá nhân bao gồm: thiếu kỹ kinh nghiệm 50%; chủ quan điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh 20,59%; thiếu kiến thức 14,71%; chưa tuân thủ quy chế, qui định 11,76% Kết luận: Kết nghiên cứu thực trạng cố y khoa giúp bệnh viện nhận diện nguyên nhân cố thường gặp, từ đề giải pháp cải tiến nhằm giảm thiểu cố thực hành khám, chữa bệnh Từ khóa: Sự cố y khoa, sai sót y khoa ABSTRACT RESULTS OF A SURVEY ON MEDICAL ADVERSE EVENTS IN TRUNG VUONG HOSPITAL Le Thanh Chien, Huynh Thi Thanh Trang, Nguyen Manh Tuan, Nguyen Thi Thu Van, Than Thi Thu Ba, Nguyen Manh Hung, Lam My Dung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 20 – 30 Background: Medical adverse events are a major problem that related to poor quality of care Potential risks of medical errors not only pose a substantial threat to patients in various ways but also represent a serious problem for healthcare providers This problem has become a pressure for healthcare staff and a challenge for * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS.CKII Huỳnh Thị Thanh Trang, ĐT: 0918192469, 20 Email: thanhtrangbvtv@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học healthcare leaders Objectives: To determine the frequency of medical adverse events that occurred in Trung Vuong hospital from 2017 to 2018 and the percentage of types of medical errors To analyze the causes and factors that related to medical adverse events Method: A case series study that included all medical adverse events was reported in Trung Vuong hospital from January 1st, 2017 to May 31st, 2018 Results: A total of 78 medical adverse events were reported About 0.12% of medical adverse events occurred in inpatients Estimating 29.5% of adverse events related medical errors, 29.5% about medication errors, 24.4% is related to procedures for medical examination and treatment, 20.5% of medical adverse events is about devices and equipment, falling takes 5.0% Night-time events were associated with higher patient emergencies than daytime incidents (p < 0.05) Clinical events were related to higher patient emergencies than non-clinical incidents (p < 0.05) Medication errors were associated with prolonged treatment, 82.6% versus 50.9% (p < 0.05) A total of 17 serious medical adverse events were analyses using the root cause analysis method About 54.7% of errors are system errors and 45.3% is individual errors Medical adverse events related to system errors included training (26.9%), diagnosing (17.3%), procedures for medical examination and treatment (14.7%) Individual errors were recorded are lack of experience and skill (50.0%), lack of monitoring and caring patient (20.6%), lack of knowledge (14.7%) and failure to adhere to policies (11.8%) Conclusion: Study results indicate major causes of medical adverse events and provide useful information for improving and preventing medical adverse events in the future Further studies are needed to reduce the negative effect of medical adverse events in the clinical and non-clinical situation Keywords: Medical adverse events, medical errors ĐẶT VẤN ĐỀ Sự cố y khoa vấn đề có liên quan đến chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh giới quan tâm Cùng với phát triển không ngừng khoa học, kỹ thuật, lĩnh vực y tế có bước đột phá phương tiện chẩn đoán điều trị, chăm sóc Tuy nhiên, y khoa ln có mặt hạn chế nguy tiềm ẩn gây biến cố bất lợi đến sức khỏe, tai biến xảy sau chẩn đốn điều trị, hay nói cách khác “sự cố y khoa” Định nghĩa cố y khoa vấn đề tranh cãi, phụ thuộc vào nội dung mục đích sử dụng nghiên cứu khoa học, quản lý chất lượng, bảo hiểm, pháp luật quy định khác(1,17,21) Một số thuật ngữ nhà nghiên cứu y học sử dụng để mơ tả vấn đề nói cách chất “nhầm lẫn y khoa – medical mistakes”, sai sót y khoa “medical error” hay “sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse events”, cố “incident”(16) Các tác giả đưa định nghĩa cố y khoa sau: Sự cố y khoa thất bại việc thực hành động lên kế hoạch từ trước để đạt mục đích (lỗi việc tiến hành) sử dụng kế hoạch khơng xác để đạt mục tiêu (lỗi việc lên kế hoạch)(14) Sự cố y khoa hành động khơng có chủ ý (dù có bỏ sót hay thực hiện) dẫn tới hệ không mong muốn(12) Sự cố y khoa sai lệch q trình chăm sóc người bệnh có khơng có gây hại tới người bệnh(15) Theo nghiên cứu tổng quan Grober E.D cộng tiến hành năm 2004 đề định nghĩa cố y khoa dựa mô hình khái niệm khác sau: Sự cố y khoa hành động bị bỏ sót thực lên kế hoạch thực gây gây kết không mong muốn(4) Theo tác giả Tăng Chí Thượng năm 2015, sai sót thất bại hành động theo kế hoạch sử dụng kế hoạch không để 21 Nghiên cứu Y học đạt mục tiêu mong muốn(16) Cho dù khác thuật ngữ cách diễn đạt, hướng việc mô tả cố y khoa không mong muốn sai sót xảy q trình điều trị chăm sóc người bệnh Theo nghiên cứu tổng quan Jame JT (2013) cho thấy có từ 210,000 đến 400,000 ca tử vong năm gây biến cố bất lợi ngăn chặn được, liên quan với sai sót y khoa bệnh viện Nghiên cứu ghi nhận bác sĩ người điều trị thường không báo cáo cố nghiêm trọng tới người có thẩm quyền, đó, số lượng cố y khoa khơng ghi nhận thường xuyên bị bỏ qua lớn(7) Một nghiên cứu khác GarrousteOrgeas M cộng (2015) ghi nhận số cố y khoa 804,5/1000 người bệnh-ngày 20,8% trường hợp cố y khoa đánh giá tai biến, gây nguy hiểm cho người bệnh Nghiên cứu kết luận vấn đề tổ chức ca trực yếu tố làm tăng khả xảy cố y khoa Hơn 40% cố xảy nhân viên quay trở lại công việc sau ngày nghỉ, nguyên nhân thông tin bệnh nhân nhập viện lúc nhân viên vắng mặt không cập nhật đầy đủ(3) Tại Việt Nam, báo cáo cố y khoa Bệnh viện bệnh viện cơng lập thành phố Hồ Chí Minh hạn chế, dẫn tới vấn đề nhận diện giải cố y khoa trở nên khó khăn Trong năm 2016, bệnh viện có tổng cộng 82 cố báo cáo, có cố đặc biệt nghiêm trọng, 63 cố sai biệt 14 cố xảy Trước tình hình hạn chế báo cáo cố y khoa, thiếu thông tin vấn đề liên quan cố y khoa, thực đề tài nhằm giúp nhận diện nhóm nguyên nhân yếu tố thuận lợi cho cố xảy Từ đó, làm sở liệu để đề biện pháp phòng ngừa cố xảy biện pháp can thiệp làm giảm thiểu tác động cố đến người bệnh đối tượng có liên quan đến cố 22 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Mục tiêu Xác định số lượng, tỷ lệ loại cố y khoa Bệnh viện Trưng Vương năm 2017 - 2018 Phân tích nguyên nhân yếu tố liên quan dẫn tới cố y khoa Bệnh viện Trưng Vương ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Sự cố y khoa ghi nhận Bệnh viện Trưng Vương thời gian thực nghiên cứu, từ 01/01/2017 đến 31/5/2018 Cỡ mẫu Lấy mẫu toàn cố y khoa báo cáo từ khoa Lâm sàng Cận lâm sàng; tổng hợp toàn báo cáo cố tự nguyện bắt buộc Tiêu chí chọn mẫu Các cố báo cáo thời gian tiến hành nghiên cứu gây nguyên nhân Tiêu chí loại trừ Các báo cáo khơng xác khơng đầy đủ Thu thập số liệu Phương pháp thu thập số liệu Tổng hợp số liệu từ báo cáo cố từ khoa Lâm sàng Cận lâm sàng Công cụ thu thập số liệu Mẫu báo cáo cố Xử lý phân tích số liệu Mơ tả tần số tỷ lệ phần trăm (%) Sử dụng phép kiểm 2 để so sánh hai tỷ lệ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01/2017 đến hết tháng 5/2018 có tổng cộng 331 cố báo cáo, có 78 cố y khoa Với tổng số lượt người bệnh nhập viện khoảng thời gian 65.379 lượt, tỷ lệ cố y khoa báo Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 cáo Bệnh viện 0,12% lượt người bệnh nhập viện Đặc điểm mẫu nghiên cứu đặc điểm cố y khoa Thời gian công tác nhân viên báo cáo cố từ 20 năm trở lên chiếm tỷ lệ cao với 30,8% Chủ yếu nhân viên báo cáo cố ghi nhận Điều dưỡng/Nữ hộ sinh với 64,1% Phân loại tỷ lệ cố xảy chuyên mơn an tồn sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ cao, cố xảy quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh chiếm 24,4%, cố xảy vật tư, trang thiết bị chiếm 20,5% Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu đặc điểm cố y khoa (n=78) Đặc điểm mẫu nghiên cứu đặc điểm Tần số Tỷ lệ cố y khoa (%) (n) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Thời gian công tác nhân viên báo cáo cố Dưới năm 25 33,3 Từ đến 10 năm 10,3 Từ 10 đến 20 năm 20 25,6 Từ 20 năm trở lên 24 30,8 Chức danh nhân viên báo cáo cố Bác sĩ/Dược sĩ 28 35,9 Điều dưỡng/Nữ hộ sinh/Kỹ thuật viên 50 64,1 Đặc điểm cố y khoa Thời điểm xảy cố Ban ngày (từ 6h-17h) 51 65,4 Ban đêm (từ 17h-6h) 27 34,6 Phân loại cố hướng xử trí Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh 19 24,4 Sai sót chun mơn 23 29,5 An tồn sử dụng thuốc 23 29,5 Quản lý hồ sơ bệnh án 3,9 Tai nạn, chấn thương té ngã 5,0 An toàn lưu trữ sở liệu 3,9 An ninh, an toàn cháy nổ 3,9 Vật tư, trang thiết bị 16 20,5 Xét nghiệm, giải phẫu bệnh 2,6 Phân loại khác 6,4 Các cố xảy vào ban ngày vào ban đêm liên quan đến lĩnh vực: quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh; sai sót chun mơn; an tồn sử dụng thuốc vật tư, trang thiết bị Tỷ lệ cố quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh vào ban đêm gần tương đương với Nghiên cứu Y học ban ngày (25,9% với 23,5%) (p = 0,815) Về chun mơn, tỷ lệ sai sót chun mơn vào ban đêm ghi nhận 37% cao so với ban ngày 25,5% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,287) Kết ghi nhận tương tự cố liên quan đến an toàn sử dụng thuốc, với tỷ lệ cố xảy vào ban đêm nhiều ban ngày ghi nhận khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,588) Đối với loại cố lại, khơng ghi nhận khác biệt mặt thống kê theo thời điểm xảy cố Bảng Phân loại cố theo thời gian xảy cố (n=78) Phân loại cố Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh (n=19) Sai sót chun mơn (n=23) An tồn sử dụng thuốc (n=23) Quản lý hồ sơ bệnh án (n=3) Tai nạn, chấn thương té ngã (n=4) An toàn lưu trữ sở liệu (n=3) An ninh, an toàn cháy nổ (n=3) Vật tư, trang thiết bị (n=16) Xét nghiệm, giải phẫu bệnh (n=2) Phân loại khác (n=5) Thời điểm xảy cố Ban Ban ngày đêm (n=51) (n=27) p 12 (23,5) (25,9) 0,815 13 (25,5) 10 (37,0) 0,287 14 (27,5) (33,3) 0,588 (2,0) (7,4) 0,274* (5,9) (3,7) 1* (2,0) (7,4) 0,274* (3,9) (3,7) 1* 11 (21,6) (18,5) 0,751 (0) (7,4) 0,118 (5,9) (7,4) 1* Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher Tỷ lệ tử vong cố xảy vào ban ngày thấp so với ban đêm (6,9% so với 14,8%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,227) Không ghi nhận khác biệt mặt thống kê thời điểm xảy cố với hậu mất/giảm khả vĩnh viễn, nhập viện, kéo dài thời gian điều trị hậu khác Những cố xảy vào ban đêm có tỷ lệ phải cấp cứu người bệnh cao so với cố vào ban ngày (p = 0,009) 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Hậu cố thời gian xảy cố (n=78) Hậu cố Thời điểm xảy cố p Ban Ban ngày đêm (n=51) (n=27) (6,9) (14,8) 0,227* (11,8) 10 (37,0) 0,009 Tử vong (n=7) Cấp cứu (n=16) Mất/giảm khả vĩnh viễn (2,0) (0) (n=1) Nhập viện (n=3) (2,0) (7,4) Kéo dài thời gian điều trị 33 (64,7) 14 (51,9) (n=47) Không gây tổn hại (n=11) (13,7) (14,8) Hậu khác (n=17) 14 (27,5) (11,1) 1* 0,274* 0,270 0,895 0,096 Bảng Cấp cứu phân loại cố (n=78) Cấp cứu p Có (%) Khơng (%) Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh Có liên quan (10,5) 17 (89,5) 0,330* Không liên quan 14 (23,7) 45 (76,3) Sai sót chun mơn Có liên quan 10 (43,5) 13 (56,5) 0,004* Khơng liên quan (10,9) 49 (89,1) An tồn sử dụng thuốc Có liên quan (21,7) 18 (78,3) 1* Không liên quan 11 (20,0) 44 (80,0) Vật tư, trang thiết bị Có liên quan (6,3) 15 (93,7) 0,169* Không liên quan 15 (24,2) 47 (75,8) Hậu cố Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher Phép kiểm 2 *Phép kiểm Fisher Trong số cố có tử vong (n = 7), 100% số cố có liên quan đến chun mơn Tỷ lệ tử vong nhóm có liên quan chun mơn 30,4% so với nhóm khơng liên quan 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Khơng tìm thấy khác biệt việc phải kéo dài thời gian điều trị với cố chuyên môn cố liên quan vật tư, trang thiết bị Bảng Tử vong phân loại cố (n=78) Hậu cố Tử vong Có (%) Khơng (%) p Quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh Có liên quan (10,5) 17 (89,5) Khơng liên quan (8,5) 54 (91,5) 1* Sai sót chun mơn Có liên quan (30,4) 16 (69,6) Khơng liên quan (0) 55 (100) Không liên quan (0) 23 (100) (12,7) 48 (87,3) 0,05) Sự cố xảy vào ban đêm có liên quan cấp cứu người bệnh cao so với cố vào ban ngày (p < 0,05) Những cố liên quan đến chun mơn có tỷ lệ phải cấp cứu cao so với cố không liên quan đến chuyên môn (43,5% so với 10,9%, p < 0,05) Sự cố liên quan đến an toàn sử dụng thuốc có liên quan đến việc kéo dài thời gian điều trị, 82,6% so với 50,9% (p < 0,05) Phân tích nguyên nhân gốc 17 trường hợp cố y khoa nghiêm trọng, lỗi hệ thống 54,7%, lỗi cá nhân 45,3% Các lỗi hệ thống bao gồm: liên quan huấn luyện, đào tạo 26,9%; liên quan công tác hội chẩn 17,3% liên quan đến quy trình 14,7% Các lỗi cá nhân bao gồm: thiếu kỹ kinh nghiệm 50%; chủ quan chăm sóc người bệnh 20,59%; thiếu kiến thức 14,71%; vi phạm quy chế, quy định 11,76% Kết nghiên cứu thực trạng cố y khoa 29 Nghiên cứu Y học giúp Bệnh viện nhận diện nguyên nhân cố thường gặp, từ đề giải pháp cải tiến nhằm giảm thiểu cố thực hành khám, chữa bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 10 HƯỚNG ĐỀ XUẤT Chủ động, tăng cường ý thức cá nhân lợi ích việc báo cáo cố y khoa tự nguyện Đề cao, khuyến kích, biểu dương tập thể, cá nhân tích cực báo cáo cố, xây dựng văn hóa “báo cáo cố” khoa, phòng tồn thể viên chức Nâng cao văn hóa an tồn người bệnh, tích cực, chủ động phát hiện, phân tích tìm ngun nhân gốc, đưa giải pháp khắc phục, sửa chữa nguy rủi ro, cố tiềm ẩn Cải tiến quy trình quản lý, giải quyết, phản hồi, giám sát kết khắc phục đồng thời rút học từ cố để tránh lập lại 11 12 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG (1991) “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med, 324: pp 370-6 Elden NMK, Ismail A (2016) “The Importance of Medication Errors Reporting in Improving the Quality of Clinical Care Services” Glob J Health Sci, 8(8): pp 243–251 Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, Beuret P, Troché G, Klouche K, Argaud L, Azoulay E, Timsit JF (2015) "The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture" Intensive Care Med, 41: pp 273-284 Grober ED, Bohnen JMA (2005) “Defining medical error.” Can J Surg, 48 (1): 39-44 Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M (2012) “Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study” BMJ Qual Saf, 21(5): pp 361-8 Hughes V (2016) “Is There a Relationship Between Night Shift and Errors? What Nurse Leaders Need to Know” Athens Journal of Health, 3(3): 217-228 James JT (2013) "A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care" J Patient Saf, 9: pp 122-128 Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE (2007) “Reporting medical errors to improve 30 18 19 20 21 22 23 patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals” Arch Intern Med; 168(1): pp 40-6 Khammarnia M, Ravangard R, Barfar E, Setoodehzadeh F (2015) “Medical Errors and Barriers to Reporting in Ten Hospitals in Southern Iran” Malays J Med Sci, 22(4): pp 57–63 Khorasani F and Beigi M (2017) “Evaluating the Effective Factors for Reporting Medical Errors among Midwives Working at Teaching Hospitals Affiliated to Isfahan University of Medical Sciences” Iran J Nurs Midwifery Res, 22(6): pp 455–459 Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG (2004) Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis Med J Aust; 181(1): pp 36-9 Leape L (1994) “Error in medicine” JAMA; 272: pp 1851-7 Madsen MD, Østergaard D, Andersen HB, Hermann N, Schiøler T, Freil M (2006) “The attitude of doctors and nurses towards reporting and handling errors and adverse events” Ugeskr Laeger; 168(48): 4195-200 Reason J (1990) “Human error” Cambridge: Cambridge University Press, Psychology- 302 pages Reason J (1995) “Understanding adverse events: the human factor” Quality in Health Care: pp 80-89 Tăng Chí Thượng (2015) “Hướng dẫn triển khai hoạt động An toàn người bệnh Bệnh viện” Nhà xuất Y học: tr 11-44, 80-97 Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ (1999) “Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado” Medical Care, 38, (3): pp.261-71 Tully MP, Ashcroft DM, Dornan T, Lewis PJ, Taylor D, Wass V (2009) “The causes of and factors associated with prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review” Drug Saf, 32(10): pp 819-36 Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M (1999) “Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study” J Eval Clin Pract; 5(1): pp 13-21 Waldman JD, Smith HL (2012) “Strategic planning to reduce medical errors: Part I—diagnosis” J Med Pract Manage, 27(4): pp 230-6 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD (1995) “The Quality in Australian Health Care Study” Med J Aust, 163: pp.458-71 Wolf ZR, Hughes RG (2008) “Patient Safety and Quality An Evidence-Based Handbook for Nurses: Chapter 35 Error Reporting and Disclosure” Agency for Healthcare Research and Quality (US) www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328753 Wolf ZR, Serembus JF, Smetzer J, Cohen H, Cohen M (2000) “Responses and concerns of healthcare providers to medication error” Clin Nurse Spec, 14(6): pp.278-87; quiz pp 288-90 Ngày nhận báo: 14/08/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/08/2018 Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... cáo cố nói chung cố y khoa nói riêng bệnh viện thấp dù bệnh viện từ năm tiến hành nhiều giải pháp để tăng cường báo cáo cố giải cố Khảo sát văn hóa an tồn người bệnh bệnh viện năm 2017 cho th y. .. tới cố y khoa Bệnh viện Trưng Vương ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Sự cố y khoa ghi nhận Bệnh viện Trưng Vương thời gian thực. .. cố y khoa đánh giá tai biến, g y nguy hiểm cho người bệnh Nghiên cứu kết luận vấn đề tổ chức ca trực y u tố làm tăng khả x y cố y khoa Hơn 40% cố x y nhân viên quay trở lại công việc sau ngày