Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả về mặt kỹ thuật phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái trong điều trị hẹp thực quản do hóa chất.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ HẸP THỰC QUẢN DO HÓA CHẤT BẰNG PHẪU THUẬT COLON-BYPASS DÙNG ĐẠI TRÀNG TRÁI: KINH NGHIỆM QUA TRƯỜNG HỢP Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Phạm Hữu Vàng*, Bùi Đức Ái*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Lâm Việt Trung* TÓM TẮT Mở đầu: Dùng đại tràng thay thực quản có vai trò quan trọng phẫu thuật thay thực quản, đặc biệt sử dụng dày Tuy nhiên, phẫu thuật thay thực quản đại tràng phẫu thuật khó Do đó, cần phải thông thạo kỹ thuật để làm giảm biến chứng tử vong Mục tiêu: Ðánh giá hiệu mặt kỹ thuật phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, trường hợp phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái khoa Ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Từ 01/2015 đến 10/2015, thực trường hợp phẫu thuật colon-bypass điều trị hẹp thực quản hóa chất.Tất trường hợp dùng đại tràng trái sử dụng miệng nối thực quản cổ Khơng có trường hợp xì miệng nối thực quản đại tràng tái hẹp sau tháng Chức nuốt cải thiện sau phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất kỹ thuật khó thực Cần ý đến đặc điểm kỹ thuật nhận biết giải phẫu bảo tồn mạch máu đại tràng trái, cung viền lúc mổ, nối chiều nhu động, bảo đảm miệng nối thực quản cổ đại tràng trái đủ máu nuôi, khơng bị căng Từ khóa: Hẹp thực quản hóa chất, phẫu thuật thay đại tràng ABSTRACT LEFT COLIC GRAFT INTERPOSITION FOR ESOPHAGEAL RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH A CAUSTIC STRICTURE: EXPERIENCES OF PATIENTS Nguyen Vo Vinh Loc, Pham Huu Vang, Bui Duc Ai, Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 105 - 110 Background: The use of the colon as an esophageal substitute plays a key role in the field of esophageal reconstruction, especially, when the stomach is no more available Unfortunately, colonic reconstruction continues to be a difficult procedure Therefore, it is necessary to become more familiar with colonic reconstruction to decrease its morbidity and mortality Objectives: To evaluate the technical outcomes of treating esophageal caustic stricture with an left colic graft interposition Methods: We reviewed prospectively patients who underwent left colon interposition for an esophageal caustic stricture at Department of Gastrointestinal Surgery in Cho Ray hospital Results: Between January, 2015 and October, 2015, we performed cases of colon interposition for an esophageal caustic stricture All patients underwent left colon interposition with cervical anastomosis After month, there was no anastomotic leakage or stricture The function of swallow was improved * Bộ môn Ngoại tổng quát, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Võ Vĩnh Lộc ĐT: 0977483105 E-mail: locy2003a@gmail.com Ngoại Tổng Quát 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Conclusion: Left colon interposition for an esophageal caustic stricture is an complex but feasible technique We need to pay attention to the technical notes such as anatomy and integrity of colic vessels, marginal vessels; isoperistaltic interposition; well blood supply and free tension anastomosis Keywords: Esophageal caustic stricture, Colon interposition Việc bóc tách thực quản với mơ xung quanh MỞ ĐẦU thường khó khăn thực quản viêm dính vào Đối với bệnh nhân hẹp thực quản hóa mơ xung quanh chất, phẫu thuật cắt thực quản phẫu thuật lớn, Tìm dây thần kinh quặt ngược quản khó khăn, phẫu tích thực quản đa số khó trái để tránh làm tổn thương viêm dính nhiều, khả tổn thương khí phế Thì bụng quản tạng quanh thực quản cao Ngồi ra, số trường hợp có kèm theo hẹp da dày, dẫn đến phải cắt kèm theo dày, khó khăn dùng ống dày để thay thực quản Phẫu thuật colon-bypass giúp tránh tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt thực quản dày, giúp bảo tồn dày đặc biệt bệnh nhân trẻ Tư bệnh nhân: nằm ngửa Đường mổ rốn Tá tràng Sử dụng đại tràng thay thực quản báo cáo từ năm 1911(2), tính chất phức tạp mặt kỹ thuật nên kỹ thuật khó gặp phẫu Đại tràng phải thuật viên tràng Thực quản Hỗng tràng ni ăn Nghiên cứu chúng tơi trình bày số kinh nghiệm tập trung vào số điểm quan trọng mặt kỹ thuật ảnh hưởng đến kết mổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 10/2015, thực trường hợp phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy Kỹ thuật phẫu thuật Thì cổ: Bộc lộ thực quản Chọn đường mổ: thường chọn đường rạch da cổ dài dọc theo máng cảnh bên trái hình chữ L, giới hạn lên đến ngang xương móng, giới hạn đến hõm ức, cắt vai móng vào máng cảnh tìm thực quản Nội soi thực quản ống cứng Chevalier – Jackson để xác định xác vị trí hẹp thực quản, cắt thực quản phía vị trí hẹp 106 Miệng nối Roux en y Đại tràng sigma Hình 1: Mơ hình phẫu thuật cắt tồn thực quản dày, tạo hình đại tràng trái Di động toàn đại tràng, xác định chiều dài đại tràng trái cần thay Tùy thuộc vào chiều dài mảnh ghép dài hay ngắn mà chúng tơi cắt bó mạch kết tràng hay khơng Khi di động cần ý bảo vệ, tránh làm tổn thương mạch máu nuôi, cung viền Chúng sử dụng bulldog kẹp mạch máu nuôi từ kết tràng sigma, để lại nhánh nuôi từ đại tràng trái để kiểm tra nuôi dưỡng đoạn đại tràng trái thay trước cắt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Đoạn đại tràng đưa lên qua ngả sau xương ức chiều nhu động nối với thực quản cổ theo kiểu bên bên endo GIA 60 Sau chúng tơi nối đầu lại mảnh ghép đại tràng với dày hay hỗng tràng, nối đầu đại tràng lại mở hỗng tràng ni ăn Nghiên cứu Y học Cho ăn qua sonde nuôi ăn hỗng tràng ngày thứ Khơng có tai biến biến chứng, khơng có tử vong sau mổ Đến bệnh nhân ăn uống dễ dàng BÀN LUẬN Phương pháp dùng đại tràng trái thay thực quản Hình 2: Mạch máu đường cắt đại tràng (Nguồn: Colon Interposition for Staged Esophageal Reconstruction(3) KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 10/2015, thực trường hợp phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất Trong đó: có nữ nam, độ tuổi từ 20 đến 38; trường hợp hẹp thực quản trường hợp hẹp thực quản dày hóa chất; trường hợp acid trường hợp base Tất bệnh nhân nói uống nhầm Thời gian mổ trung bình 180 phút Có trường hợp nối ống đại tràng vào dày, 01 trường hợp nối ống đại tràng vào hỗng tràng dày bị teo hẹp Thời gian trung bình nằm viện: 08 ngày, tất trường hợp mổ thực quản cho bệnh nhân nằm lại qua đêm khoa hậu phẫu ICU để theo dõi, chuyển lên khoa ngày hơm sau tình trạng bệnh nhân sinh hiệu ổn, rút nội khí quản Ngoại Tổng Quát Vào năm 2008, thực phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực phải cho bệnh nhân hẹp thực quản uống nhầm base, khó khăn để tìm phẫu tích thực quản thực quản dính chặt vào cấu trúc xung quanh Khi phẫu tích đoạn thực quản giữa, phát có rò thực quản với phế quản gốc trái phần màng, khâu lại phế quản qua nội soi Việc khâu khó khăn ống nội khí quản Carlene đặt vào phế quản trái Trường hợp thực quản dày teo hẹp viêm dính, phải dùng đại tràng trái thay thế, nối với thực quản sát hạ họng Hậu phẫu bệnh ổn xuất viện sau 10 ngày Do vậy, đánh giá bệnh nhân có khả hẹp thực quản nhiều viêm dính nhiều với cấu trúc xung quanh Chúng chủ động thực kỹ thuật colon-bypass, dùng đại tràng trái thay thế, không cắt thực quản Chúng dùng đại tràng trái thay thế, theo hướng chiều nhu động, sử dụng cung mạch đại tràng trái Theo kinh ngiệm chúng tôi, dùng đại tràng trái thay để đưa lên nối vào thực quản cổ, ngồi việc giữ lại bó mạch kết tràng trái, để thêm nhánh chậu hông thứ cho mảnh ghép đại tràng này, giúp cung cấp máu ni dồi Có thể dùng đại tràng phải, đại tràng ngang thay thực quản, chúng tơi sử dụng đại tràng trái đại tràng trái dài, cần lấy đại tràng ngang phần đại tràng chậu hơng Ngồi ra, kích thước đại tràng trái nhau, khơng có chỗ phình to manh tràng, điều giúp đưa lên cổ dễ dàng giảm biến chứng thiếu máu nuôi đại tràng 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 3: Mơ hình dùng đại tràng trái thay thực quản Thay thực quản đại tràng có nhiều lợi điểm như: mạch máu ni dưỡng tốt, chiều dài mảnh ghép dài, biến chứng lâu dài viêm, hẹp miệng nối tính kháng acid đại tràng nhiên kỹ thuật tương đối phức tạp làm kéo dài thời gian mổ, phải chuẩn bị đại tràng trước mổ, đồng thời làm tăng tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong sau mổ(4) Bảng 1: Tỉ lệ tử vong biến chứng dùng đại tràng thay thực quản theo số nghiên cứu(4) Nghiên Số bệnh Phương cứu nhân (Số pháp BN ung (%) thư) DeMester 92(37) Trái (92) Hagen 72(72 Trái Mansour 129(35) Phải (66) Cerfolio 32(15) Trái (63) Isolauri 248(248) Trái (54) Thomas 60(37) Trái (88) Kolh 38(38) Trái (63) Tỉ lệ Hoại Rò Hẹp tử tử miệng miệng vong mảnh nối nối ghép 7,6 4,3 4,3 5,6 5,6 12,5 * 5,9 3,0 14,8 2,3 9,4 9,4 3,3 24 16 * 8,3 5,0 10 13,5 2,5 0 * *Nghiên cứu không đề cập Trong nghiên cứu trường hợp khơng có ca tử vong sau mổ, khơng gặp biến chứng xì miệng nối hay hoại tử mảnh ghép Ngoài vấn đề kỹ thuật chúng tơi trình bày dưới, việc hồi sức, dinh dưỡng, bồi hoàn nước điện giải trước sau mổ có vai trò định 108 Những vấn đềvềkỹ thuật: Giải phẫu mạch máu đại tràng(6) Như biết đại tràng trái nuôi dưỡng nhánh đại tràng trái nhánh sigma xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Cung mạch viền đại tràng bên phải bên trái liên tục góc lách khoảng 5%, trường hợp có bệnh lý mạch máu kèm ảnh hường đến nuôi dưỡng đại tràng trái nên chọn đại tràng phải Đại tràng phải nuôi dưỡng động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải động mạch hồi đại tràng xuất phát động mạch mạc treo tràng Động mạch hồi đại tràng tương đối định, nhánh lại thay đổi, khoảng 25% dân số khơng có nhánh đại tràng giữa, có nhánh; 20% khơng có nhánh đại tràng phải điều làm cho mạch máu viền không liên tục khoảng 25-75% đại tràng phải Lựa chọn đại tràng phía bên trái hay bên phải tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viên, giải phẫu mạch máu nuôi đại tràng khảo sát trước mổ chụp hình mạch máu đại tràng trực tiếp thám sát lúc mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Trong nghiên cứu Pascal Thomas(6), từ 1985-1995 gồm 63 trường hợp dùng đại tràng thay thực quản có 53 trường hợp dùng đại tràng trái, trường hợp dùng đại tràng trái khơng có mạch máu đại tràng trái 5%, khơng có mạch máu cung viền đại tràng góc lách 5%, phình động mạch chủ gây tắc bó mạch mạc treo tràng 1,7% Đánh giá trước mổ Cần xác định có hay khơng bệnh lý kèm đại tràng ung thư, viêm đại tràng mạn hay đa túi thừa thông qua nội soi đại tràng; chụp mạch máu đại tràng trước mổ cần thiết có bệnh lý mạch máu kèm Những ý mổ: Hình 4A: (*) Mạch máu đại tràng trái, bulldog kẹp mạch máu cung viền vị trí đại tràng sigma cần cắt Nối chiều nhu động Dù thay thực quản đại tràng bên trái hay phải nên theo chiều nhu động Ngược chiều nhu động gây nên viêm dẫn tới rò miệng nối(5) Trong trường hợp áp đưa đại tràng lên theo kiểu Cách thực miệng nối cổ Trước thực miệng nối cổ trường hợp cắt thực quản ung thư, tạo hình dày thường áp Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Đánh giá mạch máu Xác định mạch máu mạc treo tràng dưới, nhánh đại tràng trái, đại tràng đại tràng phải nhánh nối cung viền thông qua ánh sáng chiếu vào mạc treo Cần kẹp kiểm tra bulldog mạch máu mạch máu viền đầu mảnh ghép, để lại nhánh đại tràng trái để kiểm tra ni dưỡng đại tràng có tốt khơng cách quan sát màu sắc, nhu động, mạch đập mạch máu viền mảnh ghép trước cắt Để tăng cường mạch máu ni cho mảnh ghép có trường hợp ngồi mạch máu ni nhánh đại tràng trái để lại nhánh đại tràng sigma Hình 4B: nhánh đại tràng phải, nhánh đại tràng giữa, Dùng bulldog kẹp mạch máu cung viền đầu đại tràng cần cắt (Nguồn: Colon interposition for oesophageal replacement(6)) dụng cách nối tận bên, nhiên tỉ lệ tái hẹp sau mổ cao, khoảng từ năm 2012 chuyển sang cách nối bên bên với TLC 55, endo GIA 45, diện cắt lại Chúng thực mủi khâu Gambee liên tục PDS40, khâu lớp Ưu điểm kiểu khâu không làm hẹp miệng nối khâu lớp lấy lớp niêm mạc, bước đầu ghi nhận kết tốt 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình 5: Nối thực quản đại tràng theo kiểu tận bên Hình 6: Nối thực quản đại tràng theo kiểu bên bên (Nguồn: Surgery of the esophagus textbook and atlas of surgical practice(1) Kiểm tra soi định kỳ tháng sau mổ để phát hẹp miệng nối, động tác soi đồng thời giúp nong sớm miệng nối KẾT LUẬN reconstruction in patients with a caustic stricture: mortality, morbidity, and functional results Surg Today, 44(5): 827-833 Chang AC (2010) Colon Interposition for Staged Esophageal Reconstruction Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 15(3): 231–242 Davis, PA, Law S & Wong J (2003) Colonic interposition after esophagectomy for cancer Arch Surg, 138(3): 303-308 Han Y, Cheng QS, Li XF & Wang XP (2004) Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience World J Gastroenterol, 10(19): 2846-2849 Izbicki JR (2009) Surgery of the esophagus textbook and atlas of surgical practice (pp 220) Thomas PA, Gilardoni A, Trousse D, D'Journo XB, Avaro JP, Doddoli C, et al (2009) Colon interposition for oesophageal replacement Multimed Man Cardiothorac Surg, (603), mmcts 2007 002956 Phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất khả thi, tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt thực quản Những ý mặt kỹ thuật nhận biết giải phẫu bảo tồn mạch máu đại tràng trái, cung viền lúc mổ, nối chiều nhu động, bảo đảm miệng nối thực quản cổ đại tràng trái đủ máu nuôi, không bị căng giúp mổ thành công Ngày nhận báo: 20/11/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày phản biện nhận xét báo: 28/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 110 Boukerrouche A (2014) Isoperistaltic left colic graft interposition via a retrosternal approach for esophageal Chuyên Đề Ngoại Khoa ... phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất Trong đó: có nữ nam, độ tuổi từ 20 đến 38; trường hợp hẹp thực quản trường hợp hẹp thực quản dày hóa chất; trường hợp. .. 1985-1995 gồm 63 trường hợp dùng đại tràng thay thực quản có 53 trường hợp dùng đại tràng trái, trường hợp dùng đại tràng trái mạch máu đại tràng trái 5%, khơng có mạch máu cung viền đại tràng góc lách... 2007 002956 Phẫu thuật colon-bypass dùng đại tràng trái điều trị hẹp thực quản hóa chất khả thi, tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt thực quản Những ý mặt kỹ thuật nhận biết giải phẫu bảo