Tràn khí dưới da trầm trọng (TKDDTT) là biến chứng nặng nề của đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP). Biến chứng này rất thấp nhưng vấn đề điều trị phức tạp. Trong 12 tháng (9/2012 đến 9/2013), có 4 trường hợp TKDDTT xảy ra sau khi đặt ODLMP.
NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI KẾT HỢP HÚT KHÍ ĐỂ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ DƯỚI DA TRẦM TRỌNG Phan Thanh Dũng, Phan Thanh Viên, Đoàn Văn Bé Sáu Khoa Lao, Bệnh viện An giang TĨM TẮT Tràn khí da trầm trọng (TKDDTT) biến chứng nặng nề đặt ống dẫn lưu màng phổi(ODLMP).Biến chứng thấp vấn đề điều trị phức tạp.Trong 12 tháng (9/2012 đến 9/2013), có trường hợp TKDDTT xảy sau đặt ODLMP Chúng áp dụng phương pháp điều trị cho trường cách đặt thêm 01 ODLMP thứ hai, kết hợp hút khí để điều trị TKDDTT Tất trường hợp TKDDTT điều trị thành công phương pháp này.Thời gian rút ODLMP thứ trung bình 5-7 ngày Phương pháp điều trị an toàn, dễ thực hiệu quả, nhanh chóng làm giảm triệu chứng điều trị TKDDTT SUMMARY Severe subcutaneous emphysema is a massive complication of chest tube drainage This complication rarely occurs but its treatment is complicated During 12 months (from 9/2012 to 9/2013), there was cases of severe subcutaneous emphysema after inserting chest tube drainage We described a new procedure for the treatment of these patients by using of two tubes inserted into pleural space combined with suction All cases of severe subcutaneous emphysema were treated successfully by this new procedure The average duration of treatment was from to days This new procedure is safe, easy, and quickly effective to reduce symptoms in the treatment of severe subcutaneous emphysema MỞ ĐẦU Tràn khí da (TKDD) tình trạng khí vào mơ da, biến chứng xảy sau chấn thương ngực làm gãy cung sườn, phẫu thuật lịng ngực, đặt nội khí quản hồi sức, thở máy thơng khí áp lực dương, lúc đặt ống dẫn lưu màng phổi, sau rút ống dẫn lưu màng phổi, chọc hút khí màng phổi(1,,3,5,7,)… Đơi TKDD hậu sinh bệnh lý bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn, viên phổi mơ kẽ, bệnh phổi nghề nghiệp…(2,3,) Tràn khí da thường gây biểu khó chịu cho bệnh nhân biến dạng sưng phồng vùng ngực, cổ, mặt, cánh tay, bụng… làm bệnh nhân cảm giác đau thắt ngực, khó thở tăng dần, toan hơ hấp cấp nặng đưa đến tử vong… Điều trị TKDD đặt vấn đề phải giải quyết, tùy thuộc vào mức độ TKDD tác động lên thể người bệnh từ nhẹ đến Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 63 nặng.Trong đó, điều trị TKDDTT xử trí cấp cứu đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân.Hiện nay, điều trị TKDDTT chưa có phương pháp điều trị thống Có tác giả điều trị cách rạch da vùng ngực khí dùng ống dẫn lưu lớn đặt vào da đặt ống thông động mạch có cửa sổ bên cạnh (fanestrated angiocatheter)(3,8) vào da thành ngực bên để dẫn lưu khí Qua thực tế lâm sàng, đưa phương pháp điều trí cách đặt ống thông DLMP vào khoang màng phổi kết hợp hút khí để điều trị trường hợp TKDDTT nhằm nhanh chóng cải thiện triệu chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân gây TKDDTT Chúng tơi trình bày trường hợp TKDDTT điều trị khoa lao Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tân An Giang Cả trường hợp điều trị đặt ống DLMP với kết cục tốt KỸ THUẬT TIẾN HÀNH Chúng chọn vị trí khoảng liên sườn 4,5,6 đường nách trước, để đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 Sau đó, tiến hành bước phẫu thuật đặt ống thông dẫn lưu.Qua đường rạch da mm, dùng kiềm kelly tách lớp mô da đưa ống thông dẫn lưu vào khoang màng phổi Nối ống thông dẫn lưu với hệ thống bình dẫn lưu khí thơng qua ống nối trung gian Tiếp theo nối hệ thống bình dẫn lưu kín với máy hút khí (có thể điều chỉnh áp suất hút khí từ thấp đến cao từ -10 đến -20 cm H2O, cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Theo dõi sát tình trạng lâm sàng bệnh nhân, chụp X-quang phổi, đo khí máu động mạch kiểm tra, hệ thống lưu khí da suốt trình điều trị Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 64 Báo cáo ca bệnh BN nam 77 tuổi, quê quán huyện Phú tân An giang có tiền khí phế thủng, hút thuốc với triệu chứng khó thở, đau ngực phải nhiều phải nhập vào khoa lao BVĐTT AG Cách 01 tháng có phẫu thuật lấy bỏ túi khí thùy phải bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Kết đếm tế bào máu tồn bình thường, X quang tim-phổi thẳng có hình ảnh tràn khí màng phổi phải lượng nhiều Bệnh nhân định đặt dẫn lưu khí màng phổi qua da Ngay sau 15 phút đặt ống dẫn lưu, bệnh nhân có biểu TKDD tăng dần với triệu chứng:Cảm giác khó chịu, hoảng hốt, lo lắng nhiều, khó thở dội, nhịp thở nhanh nông, 30 lần/ phút, co kéo hơ hấp phụ nhiều, tím tái, đau tức vùng ngực tăng dần, sưng căng phồng, biến dạng vùng ngực, lưng, cổ, mặt, cánh tay, cẳng tay, bàn tay, vùng bụng…Khám: có dấu hiệu “ tiếng muối ran” da, rõ tĩnh mạch nông da.Trong lúc nầy, định làm giảm áp suất căng phồng cách đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 kết hợp hút máy Ngay sau bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, sau ngưng hút máy, qua ngày rút ống dẫn lưu, đến ngày thứ 10 rút ống dẫn lưu lại cho bệnh nhân xuất viện Báo cáo ca bệnh Tháng năm 2013, BN nam 70 tuổi, thường trú Long Xuyên nhập viện vào khoa lao với suy hô hấp cấp Bệnh sử khó thở, khạc đàm tuần Tiền sử lao phổi có điều trị, hút thuốc khoảng 40 gói năm, chẩn đoán viêm phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD) Cách năm có mổ tràn khí màng phổi trái đợt Khám lâm sàng với nhiệt độ thể 38.5 độ C, mạch 100 nhịp/phút, nhịp thở 36 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, gõ vang phổi trái, X quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi trái diện rộng Bệnh nhân định đặt dẫn lưu khí màng phổi qua da Trong đặt ODDMP, bệnh nhân bị kích thích ho nhiều tạo nên TKDD tăng dần làm bệnh nhân khó thở dội Chúng tơi đặt máy hút khí hỗ trợ không giảm áp suất căng phồng, biến dạng vùng ngực.Sau giờ, định làm giảm áp suất căng phồng cách đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 kết hợp hút máy Ngay sau bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, sau ngưng hút máy, qua ngày rút ống dẫn lưu, đến ngày thứ thân nhân bệnh nhân tự xin chuyển tuyến Báo cáo ca bệnh Tháng năm 2013, BN nam 60 tuổi, quê quán Châuphú An giang nhập viện vào khoa lao với mệt, khó thở đau lói ngực trái Tiền sử tiểu đường týp 2, lao màng phổi có điều trị đợt, hút thuốc khoảng 40 gói năm Khám lâm sàng gõ vang vùng trên, gõ đục vùng thấp Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 65 phổi trái, X quang phổi có hình ảnh mực nước tràn khí, tràn dịch màng phổi trái Bệnh nhân định đặt dẫn lưu khí dịch màng phổi qua da Sau đặt ODDMP ngày, bệnh nhân bị TKDD tăng dần làm bệnh nhân khó thở dội, chúng tơi định làm giảm áp suất căng phồng cách đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 kết hợp hút máy Ngay sau bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, sau ngưng hút máy, qua ngày rút ống dẫn lưu, đến ngày thứ 16 ống dẫn lưu màng lại phổi ngưng hoạt động, cho rút ống xuất viện Báo cáo ca bệnh Bệnh nhân nam, 76 tuổi, nhập viện tháng năm 2013, quê quán Phú tân An giang nhập khoa khoa lao với chẩn đoán tràn khí màng phổi khu trú đáy phổi trái Tiền sử có điều trị đợt, hút thuốc khoảng 40 gói năm quản lý điều trị bệnh COPDtrên năm X quang timphổi thẳng có hình ảnh nhiều túi khí thuỳ giữa, tăng sáng khu vực vùng đáy phổi trái Bệnh nhân định đặt dẫn lưu khí màng phổi qua da Sau đặt ODDMP 12 giờ, bệnh nhân bị TKDD tăng dần làm bệnh nhân khó thở dội, định làm giảm áp suất căng phồng cách đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 kết hợp hút máy.Ngay sau bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, sau ngưng hút máy, qua ngày rút ống dẫn lưu, đến ngày thứ 18 ống dẫn lưu màng cịn lại cịn hoạt động Chúng tơi định rút ống dẫn lưu đặt lại vị trí khác, đến ngày 30 có định cho rút ống xuất viện Bảng Dữ liệu đặc điểm nhân khẩu, điều trị kết cục BN Tuổi/giới Tiền sử 77/N 70/N 60/N 76/N Hút thuốc, COPD Lao, hút thuốc, COPD Lao, tiểu đường, hút thuốc Lao, hút thuốc, COPD T/g xuất TKDD 15 phút T/g rút 01 ODLMP ngày Kết cục ngày Tốt Tốt 12 ngày Tốt Tốt BÀN LUẬN Từ 9/2012 đến 9/2013, có 04 trường hợp TKDDTT xảy sau đặt ODLMP, tổng số 82 trường hợp tràn khí màng phổi nhập viện (chiếm tỷlệ 3,1%) Tất 04 trường hợp TKDDTT có dấu hiệu đe dọa tính mạng bệnh nhân qua biểu toan hô hấp cấp nặng, định làm giảm áp suất căng phồng cách đặt ODLMP thứ 02 giống trường hợp đặt ODLMP thứ 01 kết hợp hút máy, kết cục tất thành Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 66 công bệnh nhân cảm thấy dễ chịu sau đặt ống Trong 04 trường hợp trên, bệnh lý phổi chủ yếu lao phổi cũ, bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính có thói quen hút thuốc 40 gói năm So sánh với tác giả khác, chẳng hạn, theo Jones P.M.et al(2), hồi cứu khoảng thời gian 12 tháng phát phát có 25/134 bệnh nhân đặt ống dẫn lưu màng phổi có biểu tràn khí da khơng có trường hợp có biểu TKDDTT Theo Alfredo Cesario et al(8), nghiên cứu từ 1/1990-9/2002, có 20 trường hợp (1,3%) TKDDTT số 1561 bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực Theo Francesco Leo et al(5), nghiên cứu từ 1/1998-9/2001, có 11 trường hợp (1,1%) TKDDTT số 1008 bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực Ngoài ra, cịn có nhiều tác giả khác báo cáo ca riêng lẻ(7,8,9) Phương pháp điều trị TKDDTT đặt ống thông DLKMP bên phổi da kết hợp hút khí Trong 04 trường hợp TKDDTT, thực thao tác đặt ống thông DLMP thứ 02 đơn giản, cần gây tê chuẩn bị đặt, tiến hành thủ thuật mơ tả Và có 01 trường hợp chúng tơi phải chọn vị trí khác để đặt lại ống DLMP thứ 02 cách vị trí ODLMP thứ 01 hướng lên 04 khoảng liên sườn vi trí cũ q gần hồnh Mục đích điều trị theo phương pháp giống tác giả khác nhanh chóng giải tràn khí da nhằm cải thiện triệu chứng nguy hiểm cách thức thực điều trị khác Trong y văn, có nhiều phương pháp điều trị TKDDTT khác tùy theo kinh nghiệm tác giả Theo Beck et al(3), dùng ống thông động mạch cỡ 14 (14-gauge angiocatheter), tạo cửa sổ bên cạnh ống thơng, đâm xun qua da góc 450 vị trí giao điểm khoảng gian sườn hai đường trung đòn vào khoảng trống lớp mô da, ống thông đưa vào bên thành ngực Theo Terada Y et al(4) Kelly MC et al(7), dùng ống dẫn lưu dạng trocar đặt vào da Một phương pháp dẫn lưu khác theo Alfredo Cesario et al(3), dùng ống dẫn lưu cao sư mềm dạng penrose đưa qua đường rạch da nhỏ mm vùng da xương địn bên Theo Ngơ Thanh Bình(1) , dùng ống thông dây oxy ống thông dày đặt da hút máy liên tục Theo tác giả khác khơng dùng ống thơng đặt da mà dùng phương pháp rạch da để dẫn lưu khí, tác giả Herlan DB et al (9), rạch da dài cm xương đòn bên sâu xuống đến ngực để khí Kết quả, 04 trường hợp TKDDTT điều trị thành công sau đặt ODLMP kết hợp với rút khí, bệnh nhân nhanh chóng giảm triệu chứng cảm thấy dễ chịu ngay, thở dễ Khi kết thúc điều trị bệnh nhân hết đau ngực, hết căng phồng vùng ngực, cổ, mặt…khám dấu hiệu tràn khí da giảm nhiều khơng cịn ảnh hưởng đến tổng trạng bệnh nhân, X-quang phổi kiểm tra cho thấy tràn khí da hết giảm nhiều So với Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 67 kết nghiên cứu Francesco Leo et al(8), dùng ống thơng động mạch có tạo cửa sổ bên cạnh để điều trị tràn khí da trầm trọng, tỷ lệ thành công 3/11 trường hợp (81,8%) Theo Alfredo Cesario et al(4), rạch da thoát khí điều trị, tỷ lệ thành cơng 13/13 trường hợp (100%) Trong 04 trường hợp tràn khí da trầm trọng điều trị đặt ODLMP kết hợp hút khí có tỷ lệ thành công 100% sau 5- ngày Về thời gian rút ODLMP thứ 2, nghiên cứu phù hợp với tác giả khác thực dẫn lưu khí da(3,4,5) KẾT LUẬN Bước đầu nghiên cứu cho thấy hiệu phương pháp điều trị cách đặt ODLMP kết hợp hút khí điều trị TKDDTT thành cơng Phương pháp điều trị tương đối an toàn, dễ thực hiệu quả, nhanh chóng làm giảm triệu chứng giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn nguy hiểm đe dọa tính mạng TKDDTT gây nên Tuy nhiều vấn đề cần làm sáng tỏa thêm hy vọng phương pháp phổ biến áp dụng rộng rãi điều trị trường hợp TKDDTT Nghiên cứu sở cho nghiên cứu vấn đề điều trị cấp cứu trường hợp TKDDTT TÀI LIỆU THAM KHẢO: NgoThanhBinh, PhamLong Trung “Insertion of a subcutaneous catheter combined with continuous suction in the treatment of severe subcutaneous emphysema.6ReportedCases”*YHocTP Ho Chi Minh *Vol.9* Supplement of No1*2005:224–231 JonePM., HewerRD., et al, Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage,Chest 2003; 123,2161-2162 Beck PL, Heitman SJ, Mody CH, Simple construction of a subcutaneous catheter for treatment of severesubcutaneousemphysema.Chest2002;121,647-649 Signs and Symptoms of Subcutaneous Emphysema, Respirology2001;6,2:87 SherifHM, Ott DA,The use of subcutaneous drains to manages subcutaneous emphysema,Anaesthesia 1995;50, 1074-1077 TeradaY,MastunobeS, NemotoT, et al,Palliationof severe subcutaneous emphysema with use ofa trocar-typechest tube as subcutaneous drain Chest1993;103,323 Kelly MC, McGuiganJA, Allen RW, Relief of tension subcutaneous emphysema using a large subcutaneous drain.Anaesthesia1995;50,1077 Leo F, Soll P, Veronesi G, et al,Efficacy ofmicrodrainage in severe subcutaneousemphysema Chest 2002;122,1498-1499 Herlan DB, Landreneau RJ, Ferson PF, Massive spontaneous subcutaneous emphysema: acute management within fraclavicular "blow holes" Chest1992;102, 503-505 Kỷ yếu Hội Nghị Khoa học Bệnh viện An giang – Số tháng 10/2013 Trang 68 ... để điều trị tràn khí da trầm trọng, tỷ lệ thành công 3/11 trường hợp (81,8%) Theo Alfredo Cesario et al (4) , rạch da khí điều trị, tỷ lệ thành cơng 13/13 trường hợp (100%) Trong 04 trường hợp tràn. .. để dẫn lưu khí, tác giả Herlan DB et al (9), rạch da dài cm xương đòn bên sâu xuống đến ngực để khí Kết quả, 04 trường hợp TKDDTT điều trị thành công sau đặt ODLMP kết hợp với rút khí, bệnh nhân. .. gian 12 tháng phát phát có 25 /1 34 bệnh nhân đặt ống dẫn lưu màng phổi có biểu tràn khí da khơng có trường hợp có biểu TKDDTT Theo Alfredo Cesario et al(8), nghiên cứu từ 1/1990-9 /20 02, có 20 trường