Nghiên cứu với mục tiêu báo cáo về 4 trường hợp ngộ độc khí hydrogen sulfide (h2s) đó là Có 4 nạn nhân (2 nữ, 2 nam), trong ñó 3 nạn nhân đã bất tỉnh ngay sau khi tiếp xúc khí độc trong nhà bếp nhà nạn nhân, và 1 nữ nạn nhân bị đau đầu và ói.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NHÂN TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC KHÍ HYDROGEN SULFIDE (H2S) Dỗn Un Vy* TĨM TẮT Tổng quan: Ngộ độc hydrogen sulfide thường tai nạn nghề nghiệp, gây tử vong nhanh tiếp xúc Ngộ ñộc hydrogen sulfide nhiễm mơi trường gặp, chưa người ý cảnh giác Trường hợp lâm sàng: Có nạn nhân (2 nữ, nam), nạn nhân ñã bất tỉnh sau tiếp xúc khí độc nhà bếp nhà nạn nhân, nữ nạn nhân bị đau đầu ói Nạn nhân đưa khỏi nguồn khí độc nhanh chóng, ñược hô hấp nhân tạo chỗ, ñược ñiều trị hỗ trợ với thở oxy liều cao bệnh viện ñịa phương Các nạn nhân ñã tỉnh lại sau theo dõi 24 giờ, khơng ghi nhận có toan chuyển hóa, sau xuất viện khơng ñể lại di chứng thần kinh Chúng ñã ñến trường để tìm ngun nhân nguồn độc ñổ acid sulfuric (H2SO4) xuống cống rãnh, làm sinh khí H2S nhiều gây ngộ độc cho người xung quanh Kết luận: Việc ñến trường ñã giúp chúng tơi tìm nguồn độc, lý giải mức ñộ ngộ ñộc nạn nhân Từ ñó, chúng tơi cảnh báo việc đổ acid vào cống bị cấm tuyệt đối nguy hiểm làm nhiễm mơi trường Từ khóa: Ngộ độc hydrogen sulfide, khí độc, nhiễm mơi trường, acid sulfuric ABSTRACT ACUTE HYDROGEN SULFIDE POISONING: A CASE SERIES Doan Uyen Vy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 597 - 602 Introduction: Hydrogen sulfide poisoning usually results from occupational accident, and has caused many fatalities Hydrogen sulfide poisoning from environmental pollution is not warned Case presentation: We describe the case of victims (2 women, men), three of them suddenly collapsed after toxic gas exposure in the kitchen, and one woman had headache and vomit They were removed fast from contaminated area into a fresh air environment They were resuscitated immediately, and after that they were supported oxygen in local hospital They recovered without metabolic acidosis, and were followed up 24 hours They were discharged and did not have any delayed neurologic sequelae We arrived on the scene to find out the cause of hydrogen sulfide poisoning It resulted from pouring acid H2SO4 on sewage Conclusion: Arriving on the scene helped us to find out the toxic source, to explain stages of poisoning in each patient We warn everyone of pouring acid on sewage that was banned because of danger and environmental pollution Key words: Hydrogen sulfide poisoning, toxic gas, environmental pollution, acid sulfuric làm tử vong nhanh ñể lại di chứng thần kinh TỔNG QUAN không kịp thời đưa bệnh nhân khỏi vùng có khí Khí hydrogen sulfide (H2S) thải từ nhà máy ñộc, hỗ trợ hơ hấp nhanh chóng Do ngộ độc H2S hóa chất cơng nghiệp sinh từ thối rửa thường tử vong nhanh trước nhập viện nên ñiều trị chất hữu cơ, xác chết hữu có chứa sulfua giải độc đặc hiệu chưa chứng minh đem lại hiệu mơi trường tự nhiên Hydrogen sulfide khí lâm sàng(1,6,7) khơng màu, ngửi ñược mùi trứng thối nồng ñộ thấp Ngộ ñộc hydrogen sulfide thường xảy tai 0,5 – ppb hay 0,1 ppm, khó nhận nạn nghề nghiệp, ngộ độc H2S nhiễm mơi diện nồng độ 150 ppb H2S (Error! Reference source not trường chưa ñược người cảnh giác quan tâm làm suy yếu thần kinh khứu giác found.,Error! Reference source not found.) H2S có tính xun thấm TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG tốt qua màng sinh học, làm ngăn chặn hô hấp tế Tại bệnh viện Chợ Rẫy bào Cơ quan đích mà H2S cơng thần kinh Trường hợp 1: (T.T.X.B, nữ, 46 tuổi): Tỉnh, nôn trung ương hơ hấp(7) Ngộ độc khí hydrogen sulfide * Đơn vị Hồi sức-Chống ñộc, Bệnh viện Chợ Rẫy Địa liên hệ: Bs Doãn Uyên Vy, ĐT: 0908471883, Email: doanuyenvy@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 597 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ói nhiều, chóng mặt Sinh hiệu giới hạn bình thường Trường hợp 2: (L.T.T.D, nữ, 30 tuổi): Vẻ lơ mơ, nhận diện ñược người thân, mệt nhiều, mạch:80l/p, huyết áp: 100/60mmHg, nhịp thở 20l/p, nhiệt ñộ 37o C SpO2 95% Khí máu động mạch: pH 7,374, pO2 318 mmHg, pCO2 44,5 mmHg, HCO3- 26 mmol/l Na+ 138 mmol/l, K+ 3mmol/l Bạch cầu: 11,5 G/L, Neu 89,1% Trường hợp 3: (T.Đ.P, nam, 36 tuổi): Tỉnh, ñau ñầu nhiều, chóng mặt nhẹ, khơng ói Mạch: 82l/p, huyết áp: 120/70 mmHg Khí máu động mạch: pH 7,40, pCO2 37,3 mmHg, pO2 146 mmHg, HCO3- 23,4 mmol/l Trường hợp 4: (L.V.X, nam, 30 tuổi): Tỉnh, mệt, đau đầu, chóng mặt, mạch: 75l/p, huyết áp: 140/90 mmHg, nhịp thở:18l/p, SpO2 98% Trước đến bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi ghi nhận bệnh nhân xử trí ban đầu bệnh viện Phụ sản Quốc Tế: bệnh nhân nam ñã bị bất tỉnh nhà, tỉnh lại ñến bệnh viện, mệt nhiều, đau đầu, chóng mặt, buồn nơn, khơng ói Sinh hiệu bệnh nhân nam giới hạn bình thường Bệnh nhân nữ bất tỉnh nhà chưa tỉnh lại hoàn toàn, người nhà gọi, hỏi có mở mắt, khơng tiếp xúc Tất xử trí cho truyền dịch natrichlorua 9%o, thở oxy Người phụ nữ (T.T.X.B) vào cứu bệnh nhân nữ có cảm giác mệt, đau đầu, chóng mặt nhẹ, buồn nôn, chưa nhập viện Bệnh sử Trong lần dọn dẹp vệ sinh sở sản xuất cơng tắc điện (quận Bình Tân), người chủ sở ñã ñổ thùng acid sulfuric ñã sử dụng trước ñây cho việc làm kim loại rỉ sét vào nhà tắm, chùi rửa sàn nhà tắm sở, (cách ñây năm, người chủ ñã mua Nghiên cứu Y học 25 lít acid sulfuric 98% chợ Kim Biên dùng ñể rửa kim loại cũ rỉ sét ñể phục vụ cho sản xuất Khi rửa kim loại rỉ sét, acid sulfuric pha lỗng nồng ñộ khoảng từ 40% - 60% tùy theo ñộ rỉ sét kim loại dày hay mỏng) Thùng đựng acid sulfuric có dung tích 100 lit, ñể gần sàn nước nhà sở sản xuất, năm khơng sử dụng cho việc rửa kim loại, khơng có nắp đậy che chắn Nước sinh hoạt văng vào thùng acid này, thể tích dung dịch thùng ngày tăng ñến thời ñiểm ñem ñổ xuống cống 80 lít, kèm theo chất cặn kim loại thùng chứa Đường cống từ nhà tắm đổ vào đường cống chung với nhà hàng xóm trước ñổ ñường cống lớn Khoảng 20 phút sau, người nhà kế bên sở ngửi thấy mùi nồng nặc, khó chịu, có cảm giác cay mắt tiến gần nơi khí ñộc Người phụ nữ (L.T.T.D) nhà ñã bất tỉnh bước vào nhà nhà vệ sinh nhà bếp, người đàn ơng (T.D.P) chạy vào cứu, có cảm giác ngộp thở, đau ngực, chân tay yếu khơng cử động được, ngất xỉu sau Người đàn ơng thứ hai (L.V.X) đến cứu, kéo người phụ nữ khỏi bếp, ñã ngất xỉu sau 1-2 phút Các nạn nhân may mắn thay ñược người chủ sở người phụ nữ hàng xóm (T.T.X.B) kịp thời hơ hấp nhân tạo ngồi khu vực nhà bếp, sau chở tất nạn nhân ñến Bệnh viện Phụ sản Quốc tế cấp cứu Các bệnh nhân sau ñến bệnh viện Chợ Rẫy, ñược chuyển ñến Đơn Vị Hồi sức – Chống ñộc theo dõi, tất bệnh nhân ñều tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt, đau đầu, khơng khó thở, sinh hiệu giới hạn bình thường Trí nhớ tất bệnh nhân ñều tốt sau tai nạn hít khí độc Sau 24 theo dõi, bệnh nhân xuất viện, khơng có di chứng thần kinh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 598 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học CHÚ THÍCH: : người phụ nữ thứ (L.T.T.D ) : người đàn ơng thứ ( L.D.P) ñứng cửa sổ nhà bếp ( L.V.X) Chiều dài nhà: khoảng cách EF = 50m, BF = 5m A,B : Nơi khí H2S Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 : người đàn ơng thứ hai 599 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Trong sản xuất sản phẩm kim loại, việc làm kim loại rỉ sét thường dùng acid sulfuric Acid sulfuric mua thị trường TP Hồ Chí Minh, chợ Kim Biên có nồng độ đậm đặc 98%, đựng thùng có dung tích 25 lít Người chủ đổ 25 lít acid sulfuric vào thùng chứa lớn có dung tích 100 lít ñể tiện việc rửa kim loại Nồng ñộ acid dùng ñể rửa kim loại thường pha loãng Ngày xảy tai nạn, dung dịch acid có thùng ghi nhận tích 80 lít, có lẫn cặn kim loại, ta tính nồng ñộ acid sulfuric lúc ñó 30,6 % Như vậy, đổ 80 lít dung dịch acid sulfuric 30,6% vào đường cống sinh hoạt hộ gia đình số lượng không nhỏ Khi khai thác lại bệnh sử, số nạn nhân nhận diện khí có mùi trứng thối lúc ban đầu, mùi trứng thối nồng ñến gần khu vực nhà bếp nhà nạn nhân Chi tiết cho phép ta nghĩ khí hydrogen sulfide, mùi đặc trưng riêng khí này(1,2,6,7) Việc chẩn đốn ngộ độc H2S dựa vào bệnh sử, ñặc ñiểm lâm sàng(1,6,7) Mức ñộ nhẹ: ñau ñầu, chóng mặt, suy nhược tiếp xúc khí nồng độ vài trăm ppm từ vài giây ñến vài phút Ở nồng độ cao làm bất tỉnh kèm theo ngưng thở không ngưng thở(7,8) Như ứng với trường hợp này, ta ngửi ñược mùi trứng thối, ta ước lượng vị trí lầu có nồng độ H2S 0,025 – 0,15 ppm(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Sau đó, mùi lúc nồng nặc bệnh nhân tiến gần ñến khu vực nhà bếp nơi xảy tai nạn, có nghĩa nồng độ cao Bệnh nhân có triệu chứng cay mắt, khơng diễn tả ñược mùi nào, cảm nhận ñược mùi hơi, nồng, khó chịu nhiều Ở nồng ñộ cao hơn, H2S làm tê liệt thần kinh khứu giác làm khơng nhận diện tính chất mùi khí Như vậy, vị trí ta ước đốn nồng độ hydrogen sulfide mức từ 10 – 100ppm ngồi khn viên nhà bếp(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Khi bệnh nhân tiến gần khu vực nhà bếp, người bị nạn khơng nhận diện mùi có lúc đó, nạn nhân bất tỉnh xảy khn viên nhà bếp nhà nạn nhân, cho phép ta ước lượng nồng độ khí bếp cao Dựa vào triệu chứng lâm sàng nạn nhân cảm thấy lúc có khó thở nhiều, ñau ngực, bất tỉnh xảy cách đột ngột (“knockdown”), điều cho ta đốn ước nồng độ H2S khơng khí khơng gian bếp lúc mức từ 500 - 1000 ppm(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Và với mức ñộ ñã gây ảnh hưởng ñến thần kinh, theo Milby Basett, ta xếp ngộ ñộc hydrogen sulfide mức ñộ người bệnh nhân nam, mức ñộ người bệnh nhân nữ L.T.T.D, hồi tỉnh người chậm tất người bị “knockdown”( Error! Reference source not found.) Trong nạn nhân bất tỉnh trường, người phụ nữ tiếp xúc khí nơi bốc khí nhiều cống nhà vệ sinh nhà bếp, mà cống thơng với đường cống sở sản xuất, nên H2S bốc từ có nồng độ cao khuôn viên nhả bếp Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nữ bất tỉnh vừa bước vào nhà vệ sinh, có ngưng hơ hấp Ta ước lượng nồng độ khí H2S vị trí 1000 ppm(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Người đàn ơng thứ chạy vào kéo ñược nạn nhân nữ ñoạn 1m, có cảm giác khó thở dội, đau ngực, tay chân yếu khơng cử động được, bất tỉnh sau - phút vi trí xa nguồn khí bốc từ lỗ cống nhà vệ sinh 2m Khi người đàn ơng thứ hai chạy vào khu vực bếp ñể kéo người phụ nữ thêm 1m, bị khó thở bất tỉnh sau - phút cửa nhà bếp Điều cho ta ước đốn nồng độ khơng gian bếp thấp hơn, từ 500 - 1000 ppm(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Người chủ sở chạy vào hô hấp nhân tạo cho nạn nhân, sau nạn nhân thở lại ñược, tri giác chưa tỉnh hoàn toàn Triệu chứng người chủ sở người phụ nữ đến cứu sau bị cay mắt, đau đầu, nơn ói, chóng mặt sau đó, điều cho ta ước đốn nồng độ khí hydrogen sulfide vi trí ngồi cửa nhà bếp từ 20 – 250 ppm(2,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tất bệnh nhân ñều ñược nhập bệnh viện, ñược hổ trợ hô hấp thở oxy liều cao, tỉnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 600 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học lại sau vài tiếng Tri giác phục hồi dần, tất có sinh hiệu ổn định, tri giác người phụ nữ phục hồi chậm so với người đàn ơng Tất có trí nhớ tốt, khơng đau đầu, khơng chóng mặt xuất viện sau 24 theo dõi Khơng ghi nhận có toan chuyển hóa lúc nhập viện Các bệnh nhân ñược theo dõi vài tháng sau xuất viện, tất sinh hoạt bình thường, khơng có di chứng thần kinh Trở lại với nguyên nhân sinh khí hydrogen sulfide trường, theo y văn bệnh nghề nghiệp, có nhiều xí nghiệp sản xuất nhiều ngành nghề khác có khí H2S xí nghiệp làm cơng nhân bị ngộ ñộc(1,2,5,6,7,8,9,Error! Reference source not found.) Chúng ñưa vài ví dụ thơng thường mà Việt Nam gặp công nhân làm vệ sinh phân chuồng, cống rãnh, ñào giếng, vét bùn giếng, ủ men làm rượu bia, thuốc nhuộm, chế biến hải sản, làm giấy, kỹ thuật viên phòng thí nghiệm, đốt da thú, cao su, ñổ acid lên sulfide kim loại, ñổ acid xuống cống rãnh Tại bệnh viện, khai thác bệnh sử qua lời kể bệnh nhân, chúng tơi nghĩ nhiều đến nguồn khí H2S sinh người sở ñã sử dụng acid sulfuric ñể làm kim loại rỉ sét trước đây, thùng acid có lẫn sulfua kim loại, nên tác dụng với nước, sinh khí hydrogen sulfide Khi nghe nói đến acid kim loại, phản ứng hóa học tác dụng sinh khí SO2 khí H2 Nhưng khí SO2 bình thường có khơng khí, khói thải từ nấu nướng, nhà máy Khí SO2 có tính kích thích nhẹ, khơng gây ngộ độc chết người, ngạt thở kiểu ñột ngột H2S Do đó, chúng tơi khơng nghĩ nhiều đến ngộ độc khí SO2 khơng phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng Nếu quy ước A kim loại, ta có phản ứng hóa học sau: AS + H2O AO + H2S Nhưng chúng tơi đến khảo sát trường để xác định nguồn khí, lúc người sở ñổ acid xuống cống ñể rửa sàn nhà tắm, khơng phát có mùi lạ, không sở bị nạn Mà người bị nạn cách xa nơi ñổ acid 45m, khoảng 20 phút sau người sở phát nạn nhân mùi nồng nhà nạn nhân Khí H2S bốc nhà nạn nhân từ lỗ cống nhà vệ sinh nhà bếp hố gas cửa sổ nhà bếp nhà nạn nhân Như vậy, khí H2S sinh từ phản ứng sulfua kim loại nước khơng đáng kể, khơng xảy khơng có sulfua kim loại bình đựng acid Do đó, chúng tơi nghĩ nhiều ñến khí H2S sinh từ phản ứng acid sulfuric chất hữu có đường cống xác chết ñộng vật, phân, thức ăn…các chất hữu có chứa sulfua phản ứng khí sinh từ phản ứng sulfua kim loại nước(1,2,6,7) Các chất hữu chứa sulfua nhiều, ví dụ cystine cysteine, hai acid amin protein động, thực vật Chất cystine cysteine có lơng, tóc, móng, da động vật, cấu thành chất sừng keratine da lơng, tóc Khi chất cystine cysteine tác dụng với acid mạnh HCl, H2SO4, HNO3 … phóng thích khí H2S muối sulfate, nitrate, chlorua Do đó, cống rãnh nhiều chất hữu cơ, rác, xác chết, phân khí H2S sinh nhiều gặp acid mạnh(1,2,5,6,7,8,9,Error! Reference source not found.) Chúng minh họa phản ứng chất hữu loại acid mạnh H2SO4, HCl, HNO3 (R gốc hữu cơ) R – SH + H2SO4 R2SO4 + H2S R – SH + HCl RCl + H2S R – SH + HNO3 RNO3 + H2S Chính khảo sát trường sau đó, chúng tơi giải thích bệnh nhân kể lại mơi trường có nguồn khí độc, ta có nhận xét có người bị nặng, có người bị nhẹ Đồng thời, chúng tơi giải thích ngun nhân, nguồn gốc tạo khí hydrogen sulfide, mà lúc đầu chúng tơi nghĩ phản ứng sulfua kim loại nước sinh người chủ sở ñổ acid dội nước ñể làm vệ sinh sàn nhà Qua khảo sát cho phép nghĩ nhiều khẳng định ngộ độc khí trường hợp bệnh nhân khí hydrogen sulfide Như vậy, chẩn đốn ngộ độc, nhiễm độc, đơi người bác sĩ cần tới trường để xem xét để giải thích tất vấn đề khúc mắc, đồng thời phát thêm nguồn nhiễm ñộc khác từ mơi trường người tạo ra, có tư vấn tốt giúp cho người Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 601 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học dân phòng tránh bệnh nhiễm độc gây tương lai người dân tiếp xúc nguồn ñộc lâu dài KẾT LUẬN Qua trường hợp bệnh ngộ độc khí này, cho ta thấy việc đổ acid xuống cống làm nhiễm mơi trường sinh nhiều khí hydrogen sulfide, gây tai nạn cho người xung quanh Việc ñổ acid xuống cống rãnh ñiều cấm tuyết ñối mà người nên biết, xí nghiệp phòng thí nghiệm, xét nghiệm có sử dụng acid Trong chẩn đốn ngộ độc, đơi cần đến khảo sát trường để tìm ngun nhân, nguồn độc, để từ đưa biện pháp phòng chống hữu hiệu giúp tránh ngộ độc cho người dân TÀI LIỆU THAM KHẢO Bryson PD (1996) Hydrogen Sulfide Toxicology Toxicology for Emergency Clinicians 5th edition Chou SJ (2003) Hydrogen sulfide: Human health aspects Concise International chemical Assessment document 53 WHO Chaturvedi AK., Smith DR., Canfield DV ( 2000) A fatality caused by Hydrogen sulfide Produced from an accidental transfer of sodium Hydrogen sulfide into a tank containing dilute sulfuric acid Council SR (2006) Toxicology profile for hydrogen sulfide US department of Health and human Service Agency for toxic substance and disease registry – 201 Eberthardt M (1998) Sulfur compound Hamilton & Hardy’s Industrial Toxicology 5th edition Ellenhorn MJ (1997) Respiratory Toxicology Ellenhorn's Medical Toxicology 2th edition Holstege CP., Isom GE., Kirk MA (2006) Cyanide and hydrogen sulfide Goldfrank’s Toxicologic Emergency 8th edition Milby TH Hydrogen sulfide and sulfur dioxide: basic toxicology and primary Litigation Issues www Toxicology leadingexperts.com Mandavia S (2009) Toxicity, hydrogen sulfide www Emedicine.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 602 ... phép chúng tơi nghĩ nhiều khẳng ñịnh ngộ ñộc khí trường hợp bệnh nhân khí hydrogen sulfide Như vậy, chẩn đốn ngộ độc, nhiễm độc, đơi người bác sĩ cần tới trường ñể xem xét ñể giải thích tất vấn... tiếp xúc nguồn ñộc lâu dài KẾT LUẬN Qua trường hợp bệnh ngộ độc khí này, cho ta thấy việc đổ acid xuống cống làm nhiễm mơi trường sinh nhiều khí hydrogen sulfide, ñã gây tai nạn cho người xung... nước, sinh khí hydrogen sulfide Khi nghe nói đến acid kim loại, phản ứng hóa học tác dụng sinh khí SO2 khí H2 Nhưng khí SO2 bình thường có khơng khí, khói thải từ nấu nướng, nhà máy Khí SO2 có