Nhân một trường hợp ngộ độc methotrexate trên bệnh nhân vảy nến

Bài viết Nhân một trường hợp ngộ độc methotrexate trên bệnh nhân vảy nến báo cáo một trường hợp ngộ độc MTX trên bệnh nhân vảy nến nhằm tổng hợp các triệu chứng cũng như hướng tiếp cận, quản lý trên các đối tượng bệnh nhân này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC METHOTREXATE TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN Lê Quốc Hùng1, Hứa Thoại Tâm1, Nguyễn Thị Thủy Ngân1, Dỗn Un Vy2 TĨM TẮT Methotrexate (MTX) liều thấp thuốc ức chế miễn dịch thường kê đơn cho trường hợp vảy nến nặng số bệnh tự miễn tính an toàn, hiệu rẻ tiền Tuy nhiên, lạm dụng sử dụng MTX khơng cách dẫn đến ngộ độc Ở báo cáo trường hợp ngộ độc MTX nặng bệnh nhân vảy nến với sốt, giảm ba dòng tế bào máu loét da-niêm mạc Triệu chứng lâm sàng đa dạng khơng điển hình ngộ độc MTX, đặc biệt tổn thương da niêm thách thức bác sĩ lâm sàng việc chẩn đoán sớm xác Tại sở y tế chưa có xét nghiệm để chẩn đốn xác định ngộ độc MTX, chẩn đoán sớm dựa bệnh sử gợi ý ngộ độc kết hợp thăm khám lâm sàng tồn diện Từ khóa: ngộ độc methotrexate, vảy nến, suy tủy, tổn thương da niêm ABSTRACT PSORIASIS PATIENT SUFFERS METHOTREXATE TOXICITY: A CASE REPORT Le Quoc Hung, Hua Thoai Tam, Nguyen Thi Thuy Ngan, Doan Uyen Vy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 14 - 18 Low-dose methotrexate (MTX) remains one of the immunosuppressants commonly prescribed for severe psoriasis and a number of autoimmune diseases because it is safe, effective, and cheap However, abuse or improper use of MTX may result in poisoning Here we report a case of severe MTX poisoning in psoriasis patient with fever, pancytopenia and skin-mucous ulcerations The diverse and atypical presentation of MTX toxicity, particularly skin lesions can challenge clinicians to an early and approriate diagnosis In the absence of confirmed laboratory test of MTX poisoning, a history of potential MTX overdose with comprehensive physical examination should be obtained to access proper diagnosis Keywords: methotrexate poisoning, psoriasis, pancytopenia, skin-mucous lesions chuyển hóa acid folic, tác dụng phụ ĐẶT VẤN ĐỀ methotrexat thường liên quan đến chuyển hóa Methotrexate (MTX) đời v|o năm 1947, folat (nhưng không liên quan đến tác dụng loại thuốc hoá trị liệu ức chế miễn dịch chống viêm) Do vậy, bệnh nhân điều trị MTX sử dụng điều trị ung thư, thai methotrexat thường dùng bổ sung acid tử cung số bệnh lý tự miễn Năm folic(2,3) 1951, MTX FDA chấp thuận cho định MTX tương đối an toàn, hiệu rẻ tiền điều trị vảy nến với liều 7,5 mg/tuần, tăng liều từ Tuy nhiên, thuốc g}y độc tính từ khơng q 25 mg/tuần(1) nghiêm trọng, chí tử vong lạm dụng Cơ chế chống viêm methotrexat liên sử dụng không c{ch Mặc dù độc tính quan đến ức chế tổng hợp ADN tế bào n|y thường gặp dùng liều cao, viêm, giảm nồng độ tự kháng thể, có tác dụng nhiên gặp mức liều chống viêm giải phóng adenosin giảm Ngộ độc MTX biểu nhiều hệ nồng độ cytokin Do có tác dụng ức chế enzym quan tiêu hóa, huyết học, da niêm, hơ dihydrofolat reductase tham gia trình Khoa Bệnh Nhiệt Đới, BV Chợ Rẫy 2Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Quốc Hùng ĐT: 0918030343 Email: hung64vien@gmail.com 14 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hấp, thần kinh… Trên bệnh nhân (BN) vảy nến có sẵn tổn thương da, việc thăm kh{m v| x{c định tổn thương da niêm xuất độc tính MTX vơ quan trọng Do đó, chúng tơi b{o c{o trường hợp ngộ độc MTX bệnh nhân vảy nến nhằm tổng hợp triệu chứng hướng tiếp cận, quản lý c{c đối tượng bệnh nhân TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nh}n nam sinh năm 1976, l|m nông, sinh sống Long An bệnh viện Da Liễu chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 05 th{ng 06 năm 2019 với chẩn đo{n: Theo dõi suy tủy ngộ độc Methotrexate/Vảy nến mảng - Số nhập viện 2190055434 BN khai có tiền sử vảy nến 20 năm, điều trị ngoại trú bệnh viện (BV) Da Liễu bác sỹ (BS) tư Trong thời gian điều trị BS tư, BN cấp toa thuốc gồm MTX 2,5 mg, liều lượng cách dùng không nhớ rõ (BN để lạc toa), sang thương da có cải thiện Do đó, khoảng tháng nay, BN bị vảy nến tái phát nên tự mua MTX 2,5 mg uống ngày Sau uống khoảng 3-4 tuần, BN xuất loét da, loét niêm mạc họng miệng phận sinh dục tiến triển nên nhập BV Da Liễu Tại BV Da Liễu, BN tỉnh, khám có trợt da hồng ban tẩm nhuận vừa, đóng m|i đen, rỉ dịch Miệng trợt đóng mài máu, mài mủ, sinh dục trợt Các xét nghiệm ghi nhận có giảm dịng tế b|o m{u, tăng men gan nhẹ CRP (WBC 2,01 G/L, neu 0,62, PLT 105, RBC 3,42, HGB 11,2 Ure 7,2 mmol/L, Creatinin 80 mmol/L, ALT 20 U/L, AST 49 U/L, GGT 176, PCT 0,06 ng/mL, CRP 29,47 mg/L) BN xử trí thuốc kháng histamin, acid folic, thoa eosin Tình trạng sốt va giảm dịng tề bào máu nặng lý bệnh nh}n chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy Tại BV Chợ Rẫy, bệnh nhân trạng thái tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, ghi nhận có sốt nhẹ 38,7 độ C, khơng nơn ói, không đau bụng Bên cạnh c{c d{t đỏ giới hạn rõ với da lành, dát phủ vảy da dễ bong, ấn kính màu, khơng thâm nhiễm, khơng đau l| c{c tổn Nghiên cứu Y học thương dạng hình bia có hoại tử trung tâm, tẩm nhuận, đóng m|i đen, số tróc m|i, ấn đau Loét niêm mạc họng miệng Bệnh nhân chẩn đo{n: Dị ứng da – Giảm bạch cầu hạt nặng Methotrexate – vảy nến Các xét nghiệm cho thấy có tình trạng giảm dịng tế b|o m{u, men gan tăng nhẹ kèm Xquang phổi giới hạn bình thường Tại thời điểm n|y, BN xử trí kháng histamin, hạ sốt, chăm sóc da v| họng miệng Trong diễn tiến từ ng|y 5/6 đến ngày 10/6, bệnh nhân sốt cao liên tục kèm xuất thêm triệu chứng đường tiêu hóa đau bụng v| tiêu ph}n m{u C{c xét nghiệm cho thấy tình trạng giảm dịng tế bào máu ngày nặng, có lúc bạch cầu hạt (Bảng 1) tiểu cầu giảm thấp Do chưa loại trừ nguy nhiễm trùng, BN điều trị kháng sinh phổ rộng (Imipenem + Vancomycin) thuốc kháng nấm Amphotericin B, đồng thời mời hội chẩn chuyên khoa Huyết học điều trị thêm thuốc kích bạch cầu hạt Filgrastim, truyền tiểu cầu có xuất huyết lâm sàng Ngồi ra, vấn đề truyền dịch để tăng thải trừ Methotrexate, hạ sốt, chăm sóc sang thương da họng miệng quan tâm Trong giai đoạn n|y, BN đ{nh gi{ cách toàn diện, làm thêm xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng, hội chứng thực b|o m{u bệnh lý ác tính Sinh thiết da có định bệnh nhân Các xét nghiệm Xquang phổi, siêu âm bụng, triglycerid, ferritin giới hạn bình thường Kết tủy đồ: tình trạng giảm dòng tế bào, tủy sinh máu Sinh thiết da cho thấy lớp biểu bì tăng sắc tố, lớp hạ bì lớp bì thấm nhập nhiều bạch cầu trung tính, thực bào, rải r{c tương b|o, kết luận: viêm mỡ da Các kết xét nghiệm kh{c tóm tắt Bảng Diễn tiến BN từ ng|y 11/6 đến ngày 13/06, BN hết sốt, giảm đau bụng, không tiêu phân m{u, sang thương da l|nh tốt, giảm loét họng miệng Xét nghiệm công thức m{u theo hướng cải thiện, BN ngưng điều trị Filgrastim Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học bạch cầu hạt >1000, ngưng kháng nấm, sử dụng chứng tình trạng hết sốt, hết đau bụng kháng sinh phổ rộng đủ ng|y BN cho xét nghiệm ổn định xuất viện ngày 14/06 sau 72 theo dõi triệu Bảng 1: Tóm tắt diễn tiến lâm sàng kết xét nghiệm trình điều trị 6/6 7/6 8/6 9/6 10/6 11/6 13/6 + + + + + Đau âm ỉ khắp bụng kèm tiêu phân máu Giảm, tiêu phân vàng lỏng Tổn thương hình bia, hoại tử trung tâm, tẩm nhuận, số trợt rỉ dịch, Sang thương da đóng mài khơ, Tổn thương da niêm niêm mạc họng miệng lở loét giảm loét niêm mạc miệng RBC (T/L) 3,32 3,13 3,01 2,66 2,50 2.59 2,48 2,82 HGB (g/L) 112 109 104 91 87 86 82 95 WBC (G/L) 2,0 0,62 0,33 0,3 0,48 0,9 3,43 24,77 %neu 23,6 4,9 0,1 4,0 2,0 39,1 68,3 76,8 Neu (G/L) 0,5 0,03 0,00 0,01 0,4 2,34 19,02 PLT (G/L) 111 50 18 24 29 72 172 PCT (ng/mL) 0,6 Lactat (mg/dL) 9,46 IgE (IU/mL) 1993,8 ALT (U/L) 41 AST (U/L) 23 BUN (mg/dL) 19 18 Creatinin (mg/dL) 0,7 1,09 eRFR 111,58 82.69 CMV, EBV Âm tính HIV Âm tính Cấy máu Âm tính Giun lươn/phân Âm tính Cấy nước tiểu Âm tính Sốt Đau bụng 5/6 + Hình 1: Các tổn thương da Hình 2: Các tổn thương xuất sau dùng MTX Mũi tên đỏ tổn thương vảy nến (dát, giới hạn rõ với da lành, không tẩm nhuận) Mũi tên xanh tổn thương hình bia, đóng mài đen trung tâm, tẩm nhuận xuất sau dùng MTX 16 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Hình 3: Loét niêm mạc họng miệng BÀN LUẬN Bệnh nh}n x{c định trường hợp ngộ độc MTX mức độ nặng Các triệu chứng bệnh nhân bật tiêu hóa, da niêm huyết học, l| quan thường bị ảnh hưởng dùng MTX liều cao Tác dụng phụ đường tiêu hóa phổ biến v| liên quan đến liều, gặp khoảng 10-30% Triệu chứng thường gặp l|: đau bụng, nơn, buồn nơn, tiêu chảy(2,4) Các triệu chứng thấy 24-36 sau dùng thuốc Một biến chứng nghiêm trọng MTX khác suy tủy, tỷ lệ gặp khoảng 3% bệnh nhân vảy nến có điều trị MTX Giảm bạch cầu xảy từ 1-3 tuần, phục hồi tủy sau tuần Mức độ độc tủy xương liên quan đến liều thời gian sử dụng MTX c{c yếu tố nguy tuổi cao, suy thận, nhiễm trùng, giảm albumin máu, thiếu folat dùng thuốc kháng folat khác(2,5) Trong trường hợp bệnh nhân ghi nhận điều trị MTX khoảng tháng 3-4 tuần n|y có sang thương da tiến triển kèm sốt lý khiến bệnh nhân nhập viện Do chưa loại trừ bệnh nh}n có tình trạng giảm bạch cầu hạt thời điểm xuất triệu chứng da niêm diễn tiến ngày nặng MTX g}y nhiều t{c dụng phụ da, đặc biệt BN dùng liều cao, dùng sai liều Nghiên cứu Y học suy thận Triệu chứng thường gặp l| loét niêm mạc miệng, da r{t bỏng, nhạy cảm {nh s{ng, ban đỏ, hồng ban đa dạng, mề đay v| viêm mạch Ở c{c bệnh nh}n vảy nến điều trị MTX, loét nhanh c{c mảng tổn thương gợi ý đến t{c dụng phụ thuốc Trên BN chúng tơi, c{c tổn thương da hình bia, lt, hoại tử trung t}m xuất kh{c ho|n to|n so với c{c sang thương da vảy nến trước đ}y Đồng thời, đặc điểm gợi ý nhiều cho chẩn đo{n ngộ độc MTX l| c{c tổn thương niêm mạc cụ thể l| niêm mạc miệng v| sinh dục không gặp bệnh lý vảy nến C{c b{o c{o ca l}m s|ng c{c t{c giả Jariwala P., Bidaki R., Souza CF v| cộng c{c trường hợp ngộ độc MTX cho thấy c{c hình ảnh tương tự tổn thương da niêm bệnh nh}n chúng tôi(4,6,7) Biểu nặng da dùng MTX l| tượng hoại tử thượng bì, l| tình trạng gặp đe dọa tính mạng bệnh nh}n Năm 2017, t{c giả Chen TJ b{o cáo 24 ca hoại tử thượng bì MTX với biểu l}m s|ng kh{ giống với hội chứng Stevens Johnson/TEN (Toxic epidermal necrolysis), biểu trợt đau da v| niêm mạc, hoại tử thượng bì khơng có hình bia bắn Mơ bệnh học có teo thượng bì, dị sừng, hoại tử thượng bì, x}m nhập viêm ít(8) Tuy nhiên cần ý l| c{c tổn thương da ngộ độc methotrexate đa dạng biểu dạng hồng ban, sẩn, mụn mủ v| dễ lầm lẫn với c{c bệnh lý kh{c, đặc biệt l| nhóm bệnh nh}n có bệnh mạn tính da Do sinh thiết da l| cần thiết nhóm bệnh nh}n n|y, song song qua cần đ{nh gi{ to|n diện, tầm so{t c{c bệnh lý hệ thống v| {c tính khác BN chúng tơi khơng biểu rõ tổn thương gan, nhiên theo nhiều b{o c{o độc gan biến chứng thường gặp sử dụng kéo d|i MTX Ngo|i ra, y văn ghi nhận trường hợp viêm phổi nặng, suy thận, độc tính thần kinh v| ung thư ngộ độc MTX Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Xét nghiệm định lượng nồng độ MTX huyết quan trọng giúp theo dõi để tránh tình trạng ngộ độc liều v| x{c định thời điểm can thiệp với liệu ph{p “giải cứu leucovorin” Tuy nhiên, xét nghiệm n|y chưa triển khai hầu hết c{c sở y tế Tại BV Chợ Rẫy, định lượng nồng độ MTX áp dụng từ đầu năm 2020 thời điểm BN nhập viện, không thực xét nghiệm n|y cho BN Qua thấy c{c sở y tế chưa có xét nghiệm để chẩn đo{n x{c định ngộ độc MTX, khai thác bệnh sử kỹ lưỡng v| thăm kh{m cẩn thận đóng vai trò quan trọng chẩn đo{n bệnh thể gặp độc tính MTX giúp ngăn ngừa phát kịp thời c{c trường hợp ngộ độc KẾT LUẬN Ngộ độc MTX biểu đa dạng nhiều hệ quan, trường hợp nặng diễn tiến tử vong Trên bệnh nhân vảy nến, biểu da niêm ngộ độc MTX dễ bị bỏ sót tổn thương da có sẵn Bên cạnh vấn đề điều trị, việc tư vấn bệnh nhân kỹ lưỡng liều dùng, c{ch dùng c{c triệu chứng có 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Roenigk HH, Maibach HI, Weinstein GD (1972) Use of methotrexate in psoriasis Arch Dermatol, 105(3):363-5 Demir F, et al (2016) A case of severe methotrexate-induced toxicity with low dose Haseki Tıp Bülteni, pp.54 Shaikh N, et al (2018) A Rapidly Fatal Case of Low-Dose Methotrexate Toxicity Case Reports in Medicine, 2018:90560869056086 doi: 10.1155/2018/9056086 Jariwala P, et al (2014) Acute Methotrexate Toxicity: A Fatal Condition in Two Cases of Psoriasis Dermatological Medicine, 2014:946716 doi: 10.1155/2014/946716 Kalb RE, et al (2009) Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference J Am Acad Dermatol, 60(5):824-37 Bidaki R, et al (2017) Accidental Chronic Poisoning with Methotrexate-Report of Two Cases Emerg, 5(1):e67 Souza CFD, et al (2016) Ulcerations due to methotrexate toxicity in a psoriasis patient Anais Brasileiros de Dermatologia, 91(3):375377 Chen TJ, et al (2017) Methotrexate-induced epidermal necrosis: A case series of 24 patients J Am Acad Dermatol, 77(2):247-255 Ngày nhận báo: 04/04/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 05/05/2021 Ngày báo đăng: 25/05/2021 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy ... Trên bệnh nhân (BN) vảy nến có sẵn tổn thương da, việc thăm kh{m v| x{c định tổn thương da niêm xuất độc tính MTX vơ quan trọng Do đó, chúng tơi b{o c{o trường hợp ngộ độc MTX bệnh nhân vảy nến. .. định ngộ độc MTX, khai thác bệnh sử kỹ lưỡng v| thăm kh{m cẩn thận đóng vai trị quan trọng chẩn đo{n bệnh thể gặp độc tính MTX giúp ngăn ngừa phát kịp thời c{c trường hợp ngộ độc KẾT LUẬN Ngộ độc. .. nhiều hệ quan, trường hợp nặng diễn tiến tử vong Trên bệnh nhân vảy nến, biểu da niêm ngộ độc MTX dễ bị bỏ sót tổn thương da có sẵn Bên cạnh vấn đề điều trị, việc tư vấn bệnh nhân kỹ lưỡng liều