Ứng dụng phẫu thuật đường mổ nửa dưới xương ức điều trị tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất

Đánh giá kết quả phẫu thuật với đường mổ nửa dưới xương ức trong điều trị bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất. Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật không xâm lấn với sự hỗ trợ nội soi, mổ phối hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp hơn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MỔ NỬA DƯỚI XƯƠNG ỨC ĐIỀU TRỊ TIM BẨM SINH: THÔNG LIÊN NHĨ, THÔNG LIÊN THẤT Lê Thành Khánh Vân*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Giới thiệu: Hiện giới nước phẫu thuật tim tim bẩm sinh thơng liên nhĩ, thông liên thất với xâm lấn tối thiểu - mở ngực nửa xương ức ngày phát triển Phương pháp mang lại ưu điểm sau: rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí, giảm biến chứng sau mổ, nâng cao tính thẩm mỹ chất lượng sống Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật với đường mổ xương ức điều trị bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật không xâm lấn với hỗ trợ nội soi, mổ phối hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu thực tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh thông liên nhĩ, thông liên thất, không thuộc trường hợp sau: phẫu thuật thông liên nhĩ, thông liên thất kèm theo bệnh lý khác tim: van động mạch chủ, bắc cầu mạch vành, u tim…, phẫu thuật lại (redo), suy tim nặng (chức thất trái giảm EF < 30%) Thời gian nghiên cứu: 01/10/2013 - 01/10/2016 Kết quả: Bệnh nhân 26 trường hợp(16 nữ, 10 nam;tuổi trung bình 34,8, lớn nhất: 62, nhỏ nhất: 17) phẫu thuật thành công BV Chợ Rẫy Không chảy máu sau mổ, Không nhiễm trùng vết mổ, không tử vong, vết mổ đẹp Theo thống kê: thời gian chạy máy trung bình 72 phút, thời gian kẹp động mạch chủ 40 phút, tương đương mổ thường qui nhiều tác giả khác Thời gian nằm viện có ngắn (9,7 ngày),…rất tương đồng với nhiều tác giả khác Kết luận: Đây kỹ thuật mới, an toàn, áp dụng rộng rãi mang lại lợi ích nhiều hài lòng cao cho bệnh nhân Từ khóa: Thơng liên thất, thơng liên nhĩ, mở ngực nửa xương ức ABSTRACT APPLICATIONS PARTIAL INFERIOR STERNOTOMY TO TREAT CONGENITAL HEART DISEASE: ATRIAL SEPTAL DEFECT, VENTRICULAR SEPTAL DEFECT Le Thanh Khanh Van, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 113 - 119 Today, The partial inferior sternotomy approach to congenital heart operations: ASD, VSD is less invasive than full sternotomy, this procedure bring to much benefit as: less loss blood, less infectious status and cosmetically incision, with reduced postoperative pain and discomfort for the patients This approach ensures a safe procedure with excellent exposure without additional incisions Objective: Aim of the study was to evaluate the safety and efficiency of the partial inferior sternotomy *Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim trẻ em bệnh viện Chợ Rẫy ** Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKII Lê Thành Khánh Vân ĐT: 0913168667 Email: khanhvanleth@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 approach to repair various congenital heart defects ASD, VSD We are preparing for the future to hybrid for cardiac surgery and more complex congenital heart defects Methods: Experimental prospective Material: All ASD and VSD patients without Valves diseases, Redo, coronary artery diseases, severe heart failure (EF 60 tuổi 4% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Giới Hình 6: Tỷ lệ (%) thời gian chạy THNCT Hình 5: Tỷ lệ (%) theo giới Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ cao với 62% Tổn thương bệnh lý Tần số 22 Tỷ lệ 85% Hở Hở van TLT van lá TA ĐMP 15% 20 77% 19 73% Thời gian kẹp ĐMC Thời gian kẹp ĐMC trung bình: 40 phút Bảng 1: Tổn thương bệnh lý TLN Nhận xét: Nhóm thời gian chạy THNCT chiếm nhiều ≤ 60 phút, 50% Trong nhanh nhất: 35 phút, dài nhất: 120 phút 15% Tổn thương khác kèm theo 4% Nhận xét: Có 85% bệnh nhân bị thơng liên nhĩ, tăng áp ĐMP hở van tổn thương kèm theo hay gặp Có trường hợp hở chẻ van, trường sa van, trường hợp dãn vòng van Có thương tổn kèm theo khác vách ngăn buồng nhĩ (T) Phương pháp phẫu thuật 100% bệnh nhân vá thông liên nhĩ thông liên thất màng ngồi tim tự thân Hình 7: Tỷ lệ (%) thời gian kẹp ĐMC Nhận xét: Nhóm thời gian kẹp ĐMC chiếm nhiều 21-40 phút: 65% Trong thời gian kẹp ĐMC nhanh 20 phút, dài 90 phút Thời gian thở máy - Thời gian thở máy trung bình 12 Sửa chữa thương tổn kèm theo Bảng 2: Sửa chữa thương tổn kèm theo Sửa van Sửa van Tần số Tỷ lệ 19 73% 13% Tổn thương khác kèm theo 4% Nhận xét: Có 73% bệnh nhân cần sửa van hở, 13 % bệnh nhân cần sửa van hở, có 4% bệnh nhân cần cắt vách ngăn nhĩ (T) Thời gian chạy tuần hoàn thể Thời gian chạy tuần hồn ngồi thể trung bình: 72 phút 116 Hình 8: Tỷ lệ (%) thời gian thở máy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nhận xét: Nhóm thời gian thở máy < 12 chiếm tỷ lệ cao 73% Trong đó, thời gian thở máy ngắn giờ, dài 48 (1 bệnh nhân có viêm phổi, suy tim sau mổ) Nghiên cứu Y học Thời gian nằm viện sau PT Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 9,7 ngày Thời gian nằm hồi sức tích cực(ICU) Thời gian nằm ICU trung bình 32.5 Hình 11: Tỷ lệ thời gian nằm viện sau PT Hình 9: Tỷ lệ thời gian nằm ICU Nhận xét: Nhóm thời gian nằm ICU < 24 chiếm tỷ lệ cao 58% Trong đó, ngắn 12 giờ, dài 72 có bệnh nhân, bệnh nhân bị viêm phổi, bệnh nhân có hội chứng thần kinh (nói nhảm) sau PT Biến chứng sau phẫu thuật Hình 10: Biến chứng sau PT Nhận xét: Viêm phổi sau PT TDMP biến chứng sau PT hay gặp 21 %, có 17 % bệnh nhân bị TDMT, nhiên khơng có trường hợp phải mổ lại Có bệnh nhân (4%) có hội chứng thần kinh sau PT (nói nhảm) chụp CTscan sọ não khơng thương tổn thực thể Nhận xét: Nhóm thời gian nằm viện chiếm nhiều - 11 ngày 58% Trong đó, ngắn ngày, dài 22 ngày bệnh nhân có viêm phổi suy tim sau PT BÀN LUẬN Phẫu thuật sửa chữa bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản hiệu quả, an toàn với đường mở ngực dọc xương ức kinh điển Trên giới nước phát triển phẫu thuật xâm lấn điều trị tim bẩm sinh; nhiều tác giả nghiên cứu, báo cáo: đường mổ kinh điển dọc xương ức, mở ngực trước-bên phải, đường mở cạnh ức phải có cắt sụn sườn, đường mổ mũi ức hay phần xương ức, đường mổ có ưu khuyết điểm định Trong số đường mổ phần xương ức áp dụng phổ biến vì: hệ dẫn lưu đơn giản, gây đau; thời gian nằm viện ngắn; tính thẩm mỹ cao, đặc biệt nữ trẻ tuổi Từ giảm chi phí điều trị Các đường mổ xâm lấn tối thiểu khác có nhiều bất lợi: biến dạng thành ngực, dị cảm xung quanh mô tuyết vú, gãy xương sườn,…(5,8) Đường mổ mũi ức xương ức đoạn thấp Bichell cộng sự(5,1) thực rộng rãi từ năm 1996 Đường mổ cắt mũi ức trẻ nhỏ < 5t, đường mổ dọc xương ức đoạn thấp trẻ lớn người lớn kết 135 bệnh nhân cho thấy an toàn, thành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 117 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học công phẫu thuật Thời gian, biến chứng sau phẫu thuật,… không khác biệt nhiều so với đường mổ kinh điển(5) Sebastiana: 59 phút; 38 phút Thời gian tác giả Seipelt dài phẫu thuật bệnh lý bẩm sinh phức tạp (4F, ) Trong kết chúng tôi: nữ: 62% nhiều nam: 38%, giống phù hợp với tình trạng bệnh lý, kết nghiên cứu nhiều tác giả khác (7,4) Tuổi trung bình: 34,8 (nhỏ nhất: 17; lớn nhất: 62), thật lớn tuổi so với tác giả khác (7,8), đặc điểm BN thường bệnh tim bẩm sinh người lớn, tác giả Seipelt RG: 3.8  3.7; tác giả Vinod A Sebastiana: - 122 tháng (trung bình 22) Trong nước phát triển tim bẩm sinh điều trị từ nhỏ, nên nghiên cứu kết đạt bệnh nhân nhỏ tuổi Thời gian trung bình thở máy nằm hồi sức 12 32,5 giờ, có dài so với Seipelt RG: 9,7  0,4 giờ; 1,8  0,7 ngày, tác giả nầy có rút nội khí quản số ca phòng mổ Thời gian trung bình THNCT kẹp động mạch chủ là: 72 phút 40 phút, kết nầy ngắn so với Toshifumi Murashita: 131  33; 70  26; gần với tác giả Vinod A Thời gian trung bình nằm bệnh viện sau phẫu thuật 9,7 ngày; Seipelt RG: 123 ngày; Vinod A Sebastiana: 2-56(3) Biến chứng chiếm tỷ lệ cao viêm phổi tràn dịch màng phổi: 21% Tràn dịch màng ngồi tim lượng ít: 17%, phần lớn điều trị nội khoa Kết chúng tơi giống nhiều tác giả khác: khơng có trường hợp phải mổ lại, khơng có trường hợp tồn lưu tổn thương sau mổ, khơng có trường hợp tử vong (7,8,4) Bảng Seipelt RG Vinod A Sebastiana Toshifumi Murashita Lethanhkhanhvan Tuổi Thời gian chạy máy 3,83,7 1-22th 12,85 34,8 19246 59 94-206(131) 72 Tác giả Byrne báo cáo 59 bệnh nhân người lớn: khơng có chảy máu sau mổ, nhiểm trùng, hay tử vong Tác giả Del Nido(2) báo cáo qua đường mổ xương ức điều trị thông liên nhĩ với kết tốt tương tự Tác giả Khan báo cáo 115 bệnh nhân mở ngực ½ xương ức, giử lại cán ức với kết giảm thời gian nằm viện (4 ngày) khơng có biến chứng, tử vong Thời gian kẹp đm chủ 49,9 38 40-122(70) 40 Thời gian nằm viện 12 2-56(4) 13,4 9,7 Tử vong 0 0 Đường mổ nhỏ xâm lấn nầy đạt lợi ích lớn, thời gian mổ rút ngắn, nguy chảy máu, đau bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giúp thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức ngắn, giảm chi phí điều trị Chúng tơi khơng có trường hợp phải tiến đến cưa tồn xương ức, có vài trường hợp báo cáo chuyển sang cưa toàn xương ức Khoa học y học ngày phát triển hướng đến phẫu thuật can thiệp tối thiểu, phẫu thuật nội soi hay can thiệp nội mạch, phẫu thuật tim qua đường mổ nhỏ xương ức ứng dụng thường qui đồng thời hướng đến phẫu thuật toàn diện qua nội soi, phẫu thuật phối hợp(Hybrid), hay phẫu thuật Robot KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Đường mổ xương ức ứng dụng rộng rãi, an tồn mang tính thẩm mỹ cao, đa số trường hợp lành sẹo tốt, không co kéo, không xảy biến chứng nhiễm trùng xương ức, nhiễm trùng trung thất 118 Bichell DP (2000), “Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients”, Ann Thorac Surg; 70: 115-118 Del Nido PJ, Bichell DP (1998), “Minimal-access surgery for congenital heart defects”, Semin Thorac Cardiovasc Surg;1: 75–80 Farhat F, Metton O, Jegaden O (2004), “Benefits and complications of total sternotomy and ministernotomy in cardiac surgery”, Surg Technol Int, 13: 199-205 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Murashita T, Hatta E, Miyatake T, Kubota T, Sasaki S, Yasuda K (1999), “Partial median sternotomy as a minimal access for the closure of subarterial ventricular septal defect”, The Japanese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 47, Issue 9, pp 440-444 Nguyễn Cơng Hựu, Nguyễn Hồng Nam,“Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ đóng thơng liên nhĩ tuần hồn ngồi thể, tim đập, không cặp động mạch chủ”, http://phauthuattim.org.vn, 1/12/17 Nicholson IA, Bichell DP, Bacha EA, Del Nido PJ (2001), “Minimal sternotomy approach for congenital heart operations”, Ann Thorac Surg;71(2): 469-72 Sebastian VA, Guleserian KJ, Leonard SR, Forbess JM (2009) “Ministernotomy for repair of congenital cardiac disease”, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009 Nov, 9(5): 819-21 Nghiên cứu Y học Seipelt RG, Popov A, Danner B, Paul T, Tirilomis T, Schoendube FA, Ruschewski W (2010), “Minimally invasive partial inferior sternotomy for congenital heart defects in children”, Cardiovasc Surg (Torino), 51(6): 929-33 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 119 ... mở xương ức Nên tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật qua đường mổ nửa xương ức điều trị tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất Mục tiêu Đánh giá kết phẫu thuật với đường mổ nửa xương. .. xương ức điều trị bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật xâm lấn với hỗ trợ nội soi, mổ phối hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý bẩm. .. tâm tim mạch trọng phát triển phẫu thuật mang 114 tính thẩm mỹ phẫu thuật tim mạch Trong phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh thơng liên nhĩ, thơng liên thất, tiếp cận an toàn rõ ràng qua đường