Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính về mặt an toàn của phẫu thuật, khả năng dẫn lưu dịch và mức độ tái phát dịch. Nghiên cứu thực hiện 14 bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính nhập viện từ 02/08 đến 08/09 được xét nghiệm tiền phẫu, phẫu thuật, và theo dõi hậu phẫu.
MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM DƯỚI MŨI KIẾM XƯƠNG ỨC TRONG TRÀN DỊCH MÀNG NGỒI TIM ÁC TÍNH Vũ Quang Việt*, Trịnh Minh Tranh*, Nguyễn Thị Ngọc Thủy**,Phạm Trần Việt Chương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức tràn dịch màng ngồi tim ác tính mặt an toàn phẫu thuật, khả dẫn lưu dịch mức độ tái phát dịch Phương pháp: Hồi cứu, mô tả 14 bệnh nhân tràn dịch màng ngồi tim ác tính nhập viện từ 02/08 đến 08/09 xét nghiệm tiền phẫu, phẫu thuật, theo dõi hậu phẫu Các liệu ghi lại để phân tích Kết quả: 14/14 bệnh nhân có bệnh ác tính ngun phát xác định 13/14 bệnh nhân khó thở liên tục phải ngồi 14/14 gây tê chỗ để mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức qua khỏi mổ có 2/14 bệnh nhân tử vong hậu phẫu Khơng bệnh nhân có tràn dịch màng ngồi tim tái phát sau mổ cần can thiệp chọc hút mổ lại Kết luận: Mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu bệnh nhân tràn dịch màng tim ác tính Từ khóa:cửa sổ màng ngồi tim mũi kiếm xương ức tràn dịch màng tim ác tính ABSTRACT SUBXIPHOIO PERICARDIOSTOMY IN TREATMENT OF MALIG NANT PERICARDIAL EFFUSION Vu Quang Viet, Trinh Minh Tranh, Nguyen Thi Ngoc Thuy, PhamTran Viet Chuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 140 - 144 Objective: To assess the effectiveness of subxiphoid pericardiostomy in the treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival Methods: Retrospective 14 patients with malignant pericardial effusion hospitalized from February 2008 to August 2009 have been taken for laboratory tests, underwent surgery, and then followed up Data has been recorded for analysis Results: 14/14 patients had the definitive primary cancer 13/14 had orthostatic dyspnea 14/14 underwent subxiphoid pericardiostomy with local anesthesia and suvived surgery However, died in postoperative period No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or surgical intervention Conclusions: Subxiphoid pericardiostomy is a simple procedure, safe and effective for patients with malignant pericardial effusion Keywords: subxiphoid pericardiostomy , malignant pericardial effusion ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng ngồi tim ác tính bệnh lý ung thư di màng tim bệnh nhân thường tình trạng suy kiệt bệnh giai đoạn cuối Bệnh nhân tử vong tim bị chèn ép gây trụy mạch suy kiệt nhanh ngồi thở khơng ăn ngủ Do đó, dịch màng tim cần tháo bỏ để bệnh nhân dễ chịu sống ngắn ngủi lại bớt đau khổ Có phẫu thuật để tháo dịch gồm(6) mở cửa sổ màng ngồi tim thơng vào xoang màng phổi qua đường mở ngực nhỏ(5), mở cửa sổ màng ngồi tim thơng vào xoang màng phổi qua nội soi lồng ngực, và(7) mở cửa sổ tim mũi kiếm xương ức có ưu điểm làm với gây tê chỗ Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 140 cho bệnh nhân nặng có hiệu điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư thời gian sống ngắn ngủi lại Chúng tơi hồi cứu trường hợp mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 02/2008 đến 08/2009 để đánh giá ưu điểm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi Cứu Tất bệnh nhân nhập viện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 chẩn đốn tràn dịch màng ngồi tim ác tính từ bệnh viện bạn khoa nội Bệnh ung thư nguyên phát tất bệnh nhân phẫu thuật hóa-xạ trị, hóa trị hay xạ-hóa trị định phẫu thuật Các xét nghiệm chẩn đốn tràn dịch màng ngồi tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim to, có hay khơng tràn dịch màng phổi kèm, tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch màng tim với số lượng dấu chèn ép nhĩ phải hay thất phải kỳ tâm trương; CT scan ngực trường hợp mà tràn dịch màng ngồi tim khơng giải thích hết tình trạng khó thở bệnh nhân, và/hoặc bệnh nhân có chẩn đốn xác định ung thư ngun phát trước Bệnh nhân chọc hút giải áp để bớt khó thở trước mổ lấy dịch màng ngồi tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính di Đa số bệnh nhân khó thở phải ngồi khơng thể nằm ngửa để ngủ nên gần phải thở oxy qua canule mũi liên tục lít/phút Tất bệnh nhân mổ cấp cứu bán cấp, thực nhiều bác sĩ khác thuộc bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thời gian mổ ghi lại biến chứng sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu màng tim, chụp xquang phổi siêu âm tim sau mổ Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa tư Fowler cao thấp tùy theo tình trạng bệnh nhân Gây tê chỗ lidocain 1-2% Rạch da đường bụng từ chỗ nối mấu kiếm-xương ức xuống khoảng 6cm Vào tách dọc đường trắng, cắt bỏ sụn mấu kiếm xương ức, tách phía sau xương ức phía hồnh, dùng ống chích với kim 22 chọc hút dịch để xác định chắn trước mở trực tiếp vào khoang màng tim Màng tim mở kéo cắt rộng đút lọt dễ dàng ngón tay Khi dịch màng ngồi tim bệnh nhân chích tĩnh mạch ống furosemide 20mg Dịch màng tim lấy làm tế bào học mảnh màng tim cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh Một ống loại dẫn lưu màng phổi đặt vào xoang màng tim để dẫn lưu nối với hệ thống kín Sau mổ, bệnh nhân theo dõi xem tình trạng khó thở có cải thiện, biến chứng có tràn khí, tràn máu màng phổi Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, chủ yếu qua điện thoại, để đánh giá thời gian sống sau mổ bệnh nhân, dịch màng ngồi tim có tái phát cách xử trí Các liệu bệnh ghi lại để phân tích, bàn luận DỮ LIỆU – KẾT QUẢ Từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 có 14 bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định gồm bệnh nhân nam bệnh nhân nữ tuổi từ 35 đến 79, trung bình 54,1 tuổi Cả bệnh nhân nam tràn dịch màng tim ác tính sau ung thư phổi Trong bệnh nhân nữ có bệnh nhân ung thư vú ung thư cổ tử cung Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 141 Bệnh nhân lúc nhập viện mệt khó thở phải ngồi Có 13 bệnh nhân (92,9%) cần thở oxy qua canule mũi liên tục Huyết áp từ 90/60 mmHg đến 17/9 mmHg Có bệnh nhân (28,6%) ghi nhận có gan to phù hạ chi Tất bệnh nhân xác định tràn dịch màng tim xquang phổi có bóng tim to, siêu âm có tràn dịch màng tim Kết tế bào học dịch màng tim và/hoặc giải phẫu bệnh màng tim cho kết ác tính Chỉ có 9/14 bệnh nhân chọc dò màng ngồi tim trước mổ dịch chọc hút máu không đông Bảng 1: liệu bệnh nhân trước mổ Số bệnh nhân Tuổi Nam Nữ Ung thư phổi Ung thư vú Ung thư cổ tử cung Khó thở ngồi tư Fowler Gan to phù hạ chi Bóng tim to xquang phổi Tràn dịch màng tim siêu âm tim Dấu chèn ép tim siêu âm Chọc dò màng tim trước mổ Mạch > 90 lần/phút 14 31-79 8 13 14 Tỉ lệ (%) 54,1±12,4 57,1 42,9 57,1 35,7 7,1 92,9 28,6 100 14 100 12 14 85,7 64,3 100 Thời gian mổ tính từ lúc gây tê băng vết mổ thay đổi từ 30 phút đến 90 phút, trung bình 66,3 phút Có bệnh nhân (57,1%) có mạch 90 lần/ phút Khơng có biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi, biến chứng chảy máu cần can thiệp, khơng có trường hợp nhiễm trùng vết mổ thời gian nằm viện Thời gian rút dẫn lưu màng tim 3-5 ngày sau mổ, trung bình 3,5 ngày Có 13 bệnh nhân (92,9%) bớt khó thở sau mổ dù số tử vong Có 13 bệnh nhân (92,9%) chụp xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi, kể trường hợp tử vong Siêu âm tim sau mổ thực bệnh nhân (42,9%) chủ yếu di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, kết dịch màng tim lượng 1-2mm Có bệnh nhân (14,3%) tử vong cho bệnh ác tính diễn tiến nặng mà không mổ Bảng 2: liệu mổ biến chứng sau mổ Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%) Thời gian mổ 30 – 90 phút 66,3±24,7 Dịch máu xoang màng 200ml – 1.000ml 596±228 ml tim Mạch sau mổ > 90 lần/phút 57,1 Tràn máu màng phổi sau Khơng mổ Tràn khí màng phổi sau mổ Không Chảy máu sau mổ Không Rút dẫn lưu màng Ngày - 3,5 ± 1,6 tim Nhiễm trùng vết mổ Khơng Bớt khó thở 13 92,9 Xquang phổi sau mổ 13 92,9 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 142 Siêu âm tim sau mổ Tử vong 42,9 14,3 Trong số 12 bệnh nhân (85,7%) xuất viện, có bệnh nhân (57,1%) theo dõi qua điện thoại bệnh nhân mất, sống tuần lâu 10 tháng bệnh nhân sống sau tháng sau tuần Khơng có trường hợp cần can thiệp màng ngồi tim Có trường hợp có khó thở phải ngồi trước lúc Bảng 3: theo dõi bệnh sau xuât viện Số bệnh nhân Trung bình Thời gian sống sau xuất viện Có can thiệp tràn dịch tái phát 1tuần – 10 tháng Không 4,3±3,9 tháng BÀN LUẬN Tràn dịch màng ngồi tim ác tính bệnh lý di xa thường xuất phát từ ung thư phổi vú nhiều nhất; ung thư khác ung thư buồng trứng, ung thư máu, lymphoma Chúng tơi có 13 bệnh nhân (92,9%) có ung thư nguyên phát từ phổi vú, trường hợp lại từ ung thư cổ tử cung Tràn dịch màng tim diến tiến gây chèn ép tim hạ huyết áp Theo số liệu y văn khoảng 44%, chủ yếu mạch nhanh khó thở phải ngồi lâm sàng; dấu chèn ép tim siêu âm Dữ liệu cho thấy bệnh nặng nhiều với 14 mạch nhanh (100%) 90 lần/phút, 10 bệnh nhân 100 lần/phút; 13 bệnh nhân (92,9%) phải ngồi thở Chúng có trường hợp nặng, bệnh nhân huyết áp 90/60mmHg trường hợp trụy mạch, hai tử vong sau Về dấu chèn ép tim siêu âm, chúng tơi có 12 bệnh nhân (85,7%) có (64,3%) người chọc dò màng ngồi tim trước mổ Ba trường hợp mổ lâm sàng bệnh nhân khó thở ít, nằm tư Fowler 30 độ ngủ nên bệnh nhân mổ mà khơng chọc dò trước Tràn dịch màng ngồi tim ác tính bệnh lý ung thư di đến tim Bệnh nhân giai đoạn thường suy kiệt thời gian sống lại khơng nhiều Tuy nhiên, tràn dịch biến chứng làm bệnh nhân tử vong sớm chèn ép tim suy tim Các phương pháp làm thoát dịch màng tim giải pháp giảm nhẹ, giúp bệnh nhân dễ chịu thời gian sống lại Có phương pháp can thiệp phẫu thuật để làm dịch màng ngồi tim là(6) mở cửa sổ màng ngồi tim để dịch vào xoang ngực qua đường mở ngực trước(5), mở cửa sổ màng tim qua nội soi lồng ngực, và(7) mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức Hiện bàn cãi phẫu thuật có tính vượt trội Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch hiệu tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể; ngồi lấy bệnh phẩm làm tế bào học, vi trùng, giải phẫu bệnh Các phương pháp mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức màng tim vào xoang ngực qua đường mở ngực mổ nội soi phải làm gây mê điều thật bất lợi bệnh nhân tình trạng nặng làm tuột huyết áp khơng hồi phục; hoàn toàn gây tê chỗ tiền mê mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức Tất bệnh nhân làm với gây tê chỗ tiền mê Thuốc tê lidocaine 1-2% Thời gian mổ trung bình 66 phút, dịch màng ngồi tim khoảng 200-1000ml cho thoát dịch từ từ qua chỗ xẻ màng tim trước mở rộng cắt mảnh gửi giải phẫu bệnh Khơng có biến chứng tràn khí Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 143 tràn máu màng phổi, chảy máu sau mổ Tất bệnh nhân cho kết tế bào dịch màng tim và/hoặc giải phẫu bệnh mảnh mơ màng ngồi tim có tế bào ác tính di Tỉ lệ tử vong 2/14, bệnh nhân dù chọc hút màng ngồi tim trước mổ lại lên khó thở bàn mổ, huyết áp 90/60mmHg, mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút Bệnh nhân sau chọc dò có đỡ phải nằm đầu cao khoảng 80 độ lúc mổ Ca mổ diễn ổn, gây tê chỗ, không dùng thuốc vận mạch Bệnh nhân bị ung thư phổi, suy kiệt kiểu da bọc xương, có hạch trung thất to 3cm gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Sau mổ bệnh nhân khó thở lại nhanh chóng ngày hậu phẫu đầu Thân nhân đưa bệnh nhân ngày thứ sau mổ tử vong vào ngày thứ Bệnh nhân thứ hai chọc dò trước mổ khoảng 10 ml máu không đông dịch máu sệt Bệnh nhân ngưng tim lúc chờ mổ cấp cứu hồi sức chọc dò thêm 20 ml giải áp Bệnh nhân hôn mê sau cấp cứu ngưng tim, sau mở cửa sổ màng ngồi tim mũi kiếm xương ức sau tử vong ngày thứ hai sau mổ Tuy thất bại với hai bệnh nhân này, phương pháp mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức cho thấy khả thực bệnh nhân nặng khơng có biến chứng phẫu thuật Chúng ghi nhận thời gian sống sau mổ mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức mức độ tái phát dịch màng tim để xem xét tính hiệu phương pháp Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu, liên lạc có 8/14 bệnh nhân (57,1%) liệu thu qua điện thoại với thân nhân cho thấy: bệnh nhân hai bệnh nhân sống tháng tháng Sáu bệnh nhân lại tử vong gồm người sống tháng, người sống tháng, người 10 tháng, người 2,5 tháng, người tuần, người tháng Điều quan trọng không bệnh nhân cần can thiệp màng tim sau mổ bệnh nhân bệnh viện địa phương xác nhận tràn dịch màng ngồi tim lúc mất, hai người người 10 tháng người 2,5 tháng Một báo cáo hồi cứu trường y khoa Pennsylvania cho thấy mức độ tái phát tràn dịch phải can thiệp 9% (5/59) thời điểm tái phát sau mổ trung bình tháng Dựa vào y văn này, thấy 1/10 số bệnh nhân mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức cần can thiệp lại sau tháng Chúng thấy phương pháp nên thực bệnh nhân giai đoạn thường suy kiệt, thời gian sống lại ngắn; dựa vào y văn 1/10 số bệnh cần can thiệp sau tháng, thời gian mà không bệnh nhân qua đến Tuy vậy, chúng tơi tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ thời gian sống sau mỏ mức độ tái phát tràn dịch màng ngồi tim Chúng tơi đồng ý theo y văn ý kiến mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức nên dành cho bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn bệnh ác tính di màng ngồi tim, thể trạng suy kiệt, khơng đáp ứng với hóa trị, có bệnh nội khoa kèm theo KẾT LUẬN Phương pháp mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức với ưu điểm đơn giản, cần gây tê chỗ, thực bệnh nhân nặng, có hiệu giải áp màng ngồi tim, tái phát ít, nên phương pháp điều trị giảm nhẹ dùng bệnh nhân tràn dịch màng ngồi tim ác tính có thời gian sống lại ngắn TÀI LIỆU THAM KHẢO Comparative Study of Subxiphoid Versus Video-Thoracoscopic Pericardial “Window” John R Roberts, Larry R Kaiser Pericardial Procedures Mastery of cardiothoracic surgery, 2nd Edition 2007: 255-257 Joseph S Friedberg, MD, Zhen Chen, PhD, Larry R Kaiser, MD, and Joseph B Shrager, MD Ann Thorac Surg 2005;80:2013–9 Patrick K H O’Brien, MD, John C Kucharczuk, MD, M Blair Marshall, MD, Pericardial Procedures Shari L Meyerson MD 2006webMD Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients N Becit, Y Uă nluă, M Ceviz, C U Kocáogullari, H Kocáak, Y Guărlertop Heart 2005;91:785790 doi: 10.1136/hrt.2004.037499 Hi nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 144 Ten-Year Surgical Experience With Nontraumatic Pericardial Effusions: A Comparison Between the Subxyphoid and Transthoracic Approaches to Pericardial Window Moishe Liberman, MD; Chris Labos; John S Sampalis, PhD; Nathan M Sheiner, MD; David S Mulder, MD Arch Surg 2005;140:191-195 ThummlerF, SchmidtH, EvequozD Pericardial effusion in the hospital-diagnosis and therapy Schweiz Rundsch MedPrax 1999;23:157380 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 145 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 146 ... cửa sổ màng ngồi tim để dịch vào xoang ngực qua đường mở ngực trước(5), mở cửa sổ màng tim qua nội soi lồng ngực, và(7) mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức Hiện bàn cãi phẫu thuật có tính vượt... phương pháp mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức cho thấy khả thực bệnh nhân nặng khơng có biến chứng phẫu thuật Chúng ghi nhận thời gian sống sau mổ mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức mức độ tái... tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ thời gian sống sau mỏ mức độ tái phát tràn dịch màng ngồi tim Chúng tơi đồng ý theo y văn ý kiến mở cửa sổ màng tim mũi kiếm xương ức nên dành cho bệnh nhân