Tràn dịch màng tim tái phát, nhất là nếu có triệu chứng ép tim, có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh lý sẵn có của bệnh nhân. Từ trước tới nay, phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim là biện pháp duy nhất để điều trị những bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát sau khi dẫn lưu dịch bằng catheter theo phương pháp truyền thống.
21 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Nong màng tim (mở cửa sổ) bóng qua da bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát Phạm Mạnh Hùng; Nguyễn Ngọc Quang; Nguyễn Hữu Tuấn; Đinh Huỳnh Linh (Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai); Lê Văn Cường (Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa) TÓM TẮT Đặt vấn đề Tràn dịch màng tim tái phát, có triệu chứng ép tim, làm nặng thêm tình trạng bệnh lý sẵn có bệnh nhân Từ trước tới nay, phẫu thuật mở cửa sổ màng tim biện pháp để điều trị bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát sau dẫn lưu dịch catheter theo phương pháp truyền thống Tuy nhiên, gần đây, kĩ thuật đời, nong màng ngồi tim bóng qua da có tác dụng việc mở cửa sổ biện pháp lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân bị tràn dịch màng tim tái phát Mục tiêu Bước đầu đánh giá hiệu tính an tồn kĩ thuật nong màng ngồi tim bóng qua da điều trị bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát Đối tượng phương pháp nghiên cứu Chín bệnh nhân có tràn dịch màng ngồi tim tái phát nong màng ngồi tim bóng qua da Trong đó, bệnh nhân có khối u ác tính di gây tràn dịch màng tim, bệnh nhân tràn dịch màng tim vô Các bệnh nhân nong màng ngồi tim bóng ngoại biên (5 bệnh nhân) bóng Inoue (4 bệnh nhân), qua đường mũi ức Kết nghiên cứu Thủ thuật dẫn lưu thuận lợi chín bệnh nhân, khơng có tai biến nặng liên quan đến thủ thuật Các biến chứng nhẹ bao gồm tràn dịch màng phổi số lượng ít, sau tự tiêu Trong thời gian theo dõi từ đến tháng (trung bình 2,6 ± 1,5 tháng), khơng có trường hợp tái phát tràn dịch màng tim, khơng có ca ép tim cấp phải nhập viện Bốn bệnh nhân tử vong, sau 1, 3,4 tháng sau tháng sau thủ thuật, bệnh lý ác tính sẵn có Kết luận Nong màng ngồi tim bóng qua da thủ thuật đơn giản hiệu thay cho phương pháp mở sổ màng tim, để điều trị bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát số lượng nhiều, với độ an toàn cao tỉ lệ biến chứng thấp ĐẶT VẤN ĐỀ Ngun nhân phổ biến tràn dịch màng tim tái phát khối u tim di vào màng tim Dịch màng tim thường dịch máu, hay dẫn đến ép tim cấp cần phải dẫn lưu cấp cứu Tỉ lệ tái phát tràn dịch màng tim sau dẫn lưu theo cách truyền thống (ông thông nhỏ) cao (13-50%), đặc biệt trường hợp tràn dịch khối u ác tính (> 90%)[1] Ở bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát, phương pháp điều trị truyền thống dẫn lưu dịch màng tim, sau truyền chất gây xơ hóa chất vào khoang màng tim [1,2], phẫu thuật mở 22 cửa sổ màng tim theo đường mũi ức [3], phẫu thuật bóc tách màng tim [4] Tuy nhiên, bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát thường có bệnh lý nặng, thể trạng yếu hay suy kiệt Vì vậy, tốt tránh can thiệp phẫu thuật đòi hỏi gây mê toàn thân Palacios cộng đề xuất kĩ thuật nong màng ngồi tim bóng qua da cho kết khả quan [5] Từ đó, có số báo cáo giới vấn đề Tại Việt Nam, trung tâm Tim mạch can thiệp phát triển mạnh, bên cạnh can thiệp bệnh lý tim mạch thường quy (động mạch vành, van tim, tim bẩm sinh…), việc can thiệp bệnh lý màng tim mẻ Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mục đích nghiên cứu: “Đánh giá tính khả thi hiệu phương pháp nong màng tim bóng qua da điều trị bệnh nhân bị tràn dịch màng tim tái phát” Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Theo trình tự thời gian, từ 2005 – 2010, chúng tơi tiến hành nong màng ngồi tim bóng qua da cho bệnh nhân Bảng trình bày đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Trong ca, nong màng tim tiến hành bệnh nhân có tràn dịch màng tim nhiều với triệu chứng lâm sàng hình ảnh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG siêu âm tình trạng ép tim cấp Có trường hợp tràn dịch màng tim tái phát gây ép tim cấp sau dẫn lưu dịch màng tim trước Về nguyên gây tràn dịch màng tim, tám bệnh nhân có bệnh lý ác tính xác định (ung thư phổi, ung thư vú, dày) bệnh nhân lại tràn dịch máu số lượng nhiều, tái phát, kết xét nghiệm tế bào học chưa khẳng định nguyên nhân (bảng 1) Quy trình kĩ thuật Thủ thuật tiến hành đơn vị tim mạch can thiệp Sau gây tê chỗ vùng da mô da, tiến hành chọc thăm dò theo đường mũi ức huỳnh quang tăng sáng Đưa dây dẫn (guide wire) 0.035 inch vào khoang màng tim rút kim chọc Đưa que nong catheter dẫn lưu vào khoang màng tim qua dây dẫn Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học mô bệnh học Dẫn lưu phần dịch màng tim để bệnh nhân đỡ khó thở Bơm thuốc cản quang qua catheter dẫn lưu để đánh giá rõ thành màng ngồi tim (Hình 1) Sau rút catheter ra, đưa introducer 9-11 Fr vào Đưa bóng nong động mạch ngoại vi (đường kính 20 - 25 mm, chiều dài 40 mm) vào qua guide wire 0,038 inch đưa bóng Inoue làm căng vào Bóng đưa vào khoang màng tim Bơm bóm tư từ, đảm bảo màng tim tạo thành eo bóng (hình ảnh mắt kính) Sau bơm bóng căng đến lúc eo bóng Đối với bóng Inoue, bơm cho nở đầu xa, sau kéo mắc vào 23 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 màng tim (lá thành) bơm căng lên cho nở eo hoàn toàn Sau nong xong, ống dẫn lưu kiểu pitail đưa lại để lưu đến khi lượng dịch rút Tồn thủ thuật tiến hành tăng sáng Tiến hành siêu âm lại kiểm tra sau dẫn lưu hết dịch màng tim Rút sonde dẫn lưu hết dịch màng tim (khi lượng dịch 100 mL/24 ngày) Tất bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng cephalosporin hệ Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình 53 ± 12 (37 – 75) Giới (Nam/Nữ) 6/3 Ép tim cấp lâm sàng phải chọc cấp cứu (44,5%) Nguyên nhân gây bệnh: - Bệnh ác tính (88,9%) (11,1%) - Khác Thời gian theo dõi trung bình Loại bóng dùng: - Bóng ngoại biên - Bóng Inoue 2,6 ± 1,5 (tháng) (55,5%) (44,5%) Hình Hình ảnh nong màng ngồi tim bóng Inoue (hình trái nong que nong; hình đưa bóng Inoue bơm đầu xa kéo cho mắc màng tim, hình phải bơm bóng Inoue căng tối đa để mở rộng màng tim thành cửa sổ) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Với bệnh nhân, cần tiến hành lần chọc thăm dò Với bệnh nhân nong bóng ngoại biên, có bệnh nhân nong màng ngồi tim thành cơng với lần bơm bóng đầu tiên, bệnh nhân phải phải bơm bóng từ - lần Với bệnh nhân dùng bóng Inoue, thường bơm bóng lần cho bênh nhân 24 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Về thời gian làm thủ thuật, ca 60 phút, ca nong màng ngồi tim sau 20 - 50 phút Về dịch màng tim, tất trường hợp tràn dịch máu, tổng lượng dịch 1000-2500 mL Khi bơm bóng, bệnh nhân có cảm giác đau, khó chịu Cảm giác sau làm xẹp bóng Hầu hết bệnh nhân có ép tim mức độ khác nhau, đặt dẫn lưu màng tim giúp bệnh nhân đỡ khó thở Tất bệnh nhân dẫn lưu hết dịch màng tim Khơng có biến chứng nặng sau thủ thuật Có bệnh nhân có tràn dịch màng phổi vòng 24-48 sau thủ thuật, trường hợp dịch tự tiêu hết, trường hợp phải chọc dẫn lưu màng phổi Thời gian rút dẫn lưu màng tim từ – ngày Các biến chứng nặng liên quan đến thủ thuật tử vong, rung thất, tụt huyết áp… không gặp nghiên cứu Đa số bệnh nhân đau, tức vùng thượng vị bơm bóng dung nạp Bảng Một số kết thu STT Thông số nghiên cứu Giá trị Tỷ lệ thành công ký thuật (100%) Các biến chứng nặng liên quan đến thủ thuật (0%) Đau, tức vùng thượng vị (100%) Tổng số dịch (ml) 1400 ± 700 (100 – 2500) Thời gian lưu ống thơng (pigtail) trung bình (ngày) 3,4 ± 2,5 (2 – 7) Tái phát dịch phải nhập viện để chọc (0%) Tử vong chung (sau tháng theo dõi) (44,5%) Tử vong liên quan đến tràn dịch tái phát (0%) THEO DOÕI THEO THỜI GIAN BÀN LUẬN Trong thời gian theo dõi (1 đến tháng), bệnh nhân tử vong bệnh ung thư Khơng có bệnh nhân tái phát dịch màng tim, khơng có bị ép tim cấp phải nhập lại viện để chọc dịch Trong số bệnh nhân sống (sau tháng), có người theo dõi tới năm, nhập viện phải xử lý bệnh lý màng tim, khơng có triệu chứng viêm màng ngồi tim co thắt Tràn dịch màng tim bệnh lý ung thư di thường dẫn đến ép tim cấp có tỉ lệ tái phát cao [1] Các biện pháp điều trị truyền thống, bơm thuốc gây xơ hóa chất vào khoang màng tim thường gây khó chịu cho bệnh nhân dễ tái phát [2,6] Phương pháp khác phẫu thuật mở cửa sổ màng tim Hạn chế lớn phẫu thuật đòi 25 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 hỏi gây mê toàn thân, cần mở ngực để bóc tách màng tim, mở cửa sổ màng tim-màng phổi Vì phẫu thuật có nhiều nguy cơ, đặc biệt đối tượng thể trạng yếu Kĩ thuật nong màng tim qua da theo đường mũi ức có ưu điểm lớn cần gây tê chỗ, tỉ lệ biến chứng thấp, lấy dịch màng ngồi tim làm bệnh phẩm xét nghiệm [7] Vì thế, kĩ thuật nhiều thầy thuốc lựa chọn năm gần đây, trở thành biện pháp điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng tim tái phát nhiều lần trạng yếu Trong số loại bóng dùng, bóng Inoue (loại dùng để nong van hai lá) tỏ thân thiện, dễ thao tác hiệu mặt thời gian kỹ thuật Nghiên cứu cho thấy thủ thuật đơn giản, an tồn, gây sang chấn, tiến hành bệnh nhân nặng có tình trạng cấp cứu (ép tim cấp), với tỉ lệ biến chứng thấp gây khó chịu cho người bệnh Cơ chế dẫn lưu dịch khoang màng tim chưa rõ ràng Tất bệnh nhân nghiên cứu có tràn dịch màng phổi trái sau thủ thuật Vì cho dịch màng tim dẫn lưu khoang màng phổi Một số nghiên cứu đưa giả thiết dịch màng tim thoát xuống ổ bụng ngấm vào phúc mạc để tiêu [8] Nói chung, biến chứng thủ thuật nong màng tim qua da tương tự ca dẫn lưu dịch màng tim khác Kĩ thuật chọc thăm dò tương đối đơn giản an toàn, bệnh nhân làm thủ thuật có tràn dịch số lượng nhiều Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có ca xuất sốt sau thủ thuật, trái với nghiên cứu khác [5] Có thể bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng cloxacillin Tràn dịch màng phổi biến chứng phổ biến nhất, gặp bệnh nhân với mức độ khác Mức độ tràn dịch màng phổi có tương quan với tình trạng bệnh lý phổi sẵn có bệnh nhân, khối u có di màng phổi hay không, chức hệ võng nội mô, tiền sử xạ trị vùng ngực trước Theo số nghiên cứu, cần tiến hành chọc dẫn lưu dịch màng phổi lượng dịch nhiều [5] Tuy nhiên tất bệnh nhân chúng tôi, dịch màng phổi tự tiêu Nghiên cứu cho thấy, kĩ thuật nong màng ngồi tim bóng qua da tiến hành đầu thủ thuật cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng tim có ép tim cấp Lợi ích lớn thủ thuật ngăn ngừa nguy tràn dịch màng tim tái phát ép tim cấp Tính đến thời điểm này, chúng tơi tiến hành nong bóng màng ngồi tim bệnh nhân có tràn dịch màng tim tái phát Cả ca chọc dẫn lưu màng tim trước đó, bệnh lý ác tính, tái phát nhiều lần 26 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG KEÁT LUAÄN Nghiên cứu bước đầu cho thấy, nong màng ngồi tim bóng qua da thủ thuật khả thi, đơn giản, an tồn, tỉ lệ thành cơng cao tỉ lệ biến chứng thấp Khơng có tràn dịch màng tim tái phát thời gian theo dõi dài Tiên lượng xa bệnh nhân phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng bệnh lý sẵn có TÀI LIỆU THAM KHAÛO Flannery EP, Gregoratos G, Corder MP Pericardial effusion in patients with malignant disease Arch Intern Med 1975; 135: 976-977 Shepherd FA, Morgan C, Evans WK, Ginberg JF, Watt D, Murphy K Medical management of pericardial effusion by tetracycline sclerosis Am J Cardiol 1987; 60: 1161-1166 Mill SA,Julian S Holliday RH Subxiphoid pericardial window for pericardial effusive disease J Cardiovasc Surg 1989; 30: 768-773 Park JS, Rentschler R, Wilbur D Surgical management of pericardial effusion in patients with malignancies: comparison of subxiphoid window versus pericardiectomy Cancer 1991; 67: 76-80 Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC Percoutaneous balloon pericardial window for patients with malignant pericardial effusion and tamponade Cathet Cardiovasc Diagn 1991: 22; 244-249 Pavón Jiménez R, García Rubira JC, García Martínez JT, Sánchez Escribano R, Calvo Jambrina R, Cruz Fernández 10 11 12 13 14 15 JM Cisplatino intrapericárdico en el taponamiento neoplásico Rev Esp Cardiol 2000; 53: 587-589 Mills SA, Julian S, Hollliday RH Subxiphoid pericardial window for pericardial effusive disease J Cardiovasc Surg 1989; 30: 768-773 Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S Percoutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade Chest 1995; 108: 1499-1501 Mills SA, Julian S, Holliday RH Subxiphoid pericardial window for pericardial effusive disease J Cardiovasc Surg 1989;30:768–773 Bahl VK, Bhargava B, Chandra S Percutaneous pericardiotomy using Inoue balloon catheter Cathet Cardiovasc Diagn 1995;36:98–99 Bertrand O, Legrand V, Kulbertus H Percutaneous balloon pericardiotomy: A case report and analysis of mechanism of action Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38:180–182 Chow WH, Chow TC, Yip AS, Cheung KL Inoue balloon pericardiotomy for patients with recurrent pericardial effusion Angiology 1996;47:57–60 Fakiolas CN, Beldekos DI, Foussas SG Percutaneous balloon pericardiotomy as a therapeutic alternative for cardiac tamponade and recurrent pericardial effusion Acta Cardiol 1995;50:65–70 Galli M, Politi A, Pedretti F Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade Chest 1995;108:1499–1501 Hsu KL, Tsai CH, Chiang FT Percutaneous balloon pericardiotomy for patients with recurrent pericardial effusion: Using a novel double-balloon technique TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 16 17 18 19 20 21 22 23 with one long and one short balloon Am J Cardiol 1997;80:1635–1637 Iaffaldano RA, Jones P, Lewis BE Percutaneous balloon pericardiotomy: A double-balloon technique Cathet Cardiovasc Diagn 1995;36:79–81 Jalisi FM, Morise AP, Haque R, Jain AC Primary percutaneous balloon pericardiotomy W V Med J 2004;100:102–105 Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE Pericardial effusion in patients with cancer: Outcome with contemporary management strategies Heart 1996;75:67–71 Law DA, Haque R, Jain A Percutaneous balloon pericardiotomy: Non-surgical treatment for patients with cardiac tamponade W V Med J 1997;93:310–312 Navarro Del Amo LF, Cordoba Polo M, Orejas Orejas M Percutaneous balloon pericardiotomy in patients with recurrent pericardial effusion Rev Esp Cardiol 2002;55:25–28 Ohke M, Bessho A, Haraoka K Percutaneous balloon pericardiotomy by the use of Inoue balloon for the management of recurrent cardiac tamponade in a patient with lung cancer Intern Med 2000;39:1071–1074 Ovunc K, Aytemir K, Ozer N Percutaneous balloon pericardiotomy for patients with malignant pericardial effusion including three malignant pleural mesotheliomas Angiology 2001;52:323–329 Palacios IF Pericardial effusion and tamponade Curr Treat Options Cardiovasc 27 Med 1999;1:79–89 24 17 Thanopoulos BD, Georgakopoulos D, Tsaousis GS Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of large, nonmalignant pericardial effusions in children: Immediate and mediumterm results Cathet Cardiovasc Diagn 1997;40:97–100 25 Wang HJ, Hsu KL, Chiang FT Technical and prognostic outcomes of double-balloon pericardiotomy for large malignancy-related pericardial effusions Chest 2002;122:893–899 26 Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: Description of technique and report of the first 50 cases J Am Coll Cardiol 1993;21:1–5 27 Ziskind AA, Palacios IF Percutaneous balloon pericariotomy for patients with pericardial effusion and tamponade In: Topol EJ (ed.) Textbook of Interventional Cardiology Philadelphia: W.B Saunders Company, 2002, pp 977–985 28 Chow LT, Chow WH Mechanism of pericardial window creation by balloon pericardiotomy Am J Cardiol 1993;72:1321– 1322 ... ngừa nguy tràn dịch màng tim tái phát ép tim cấp Tính đến thời điểm này, chúng tơi tiến hành nong bóng màng ngồi tim bệnh nhân có tràn dịch màng tim tái phát Cả ca chọc dẫn lưu màng ngồi tim trước... siêu âm tình trạng ép tim cấp Có trường hợp tràn dịch màng tim tái phát gây ép tim cấp sau dẫn lưu dịch màng tim trước Về nguyên gây tràn dịch màng tim, tám bệnh nhân có bệnh lý ác tính xác định... nhiên tất bệnh nhân chúng tôi, dịch màng phổi tự tiêu Nghiên cứu cho thấy, kĩ thuật nong màng ngồi tim bóng qua da tiến hành đầu thủ thuật cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng tim có ép tim cấp Lợi