Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan của những bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim tại đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2017.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐỂ HỞ XƯƠNG ỨC SAU PHẪU THUẬT TIM TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TIM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Văn Lộc*, Tăng Chí Thượng**, Vũ Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị yếu tố liên quan bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Tỉ lệ để hở xương ức 5,2% Trong 53 bệnh nhân khảo sát, tuổi trung vị 16 (2 – 296) ngày, cân nặng trung vị 3,9 (3,4 – 5,2) kg thời gian để hở xương ức trung bình 3,4 ngày Chỉ định để hở xương ức chủ yếu giảm cung lượng tim (26,4%) Tỉ lệ tử vong 20,8% Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết hậu phẫu 30,2% Các yếu tố nguy để hở xương ức bao gồm: nhiễm trùng trước phẫu thuật, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước sau để hở xương ức Kết luận: Nghiên cứu gợi ý để hở xương ức phương pháp hỗ trợ hiệu bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hơ hấp không ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu cao cần kiểm sốt Từ khóa: Để hở xương ức, phẫu thuật tim hở ABSTRACT INVESTIGATING THE CHARACTERISTICS OF PATIENTS UNDERWENT DELAYED STERNAL CLOSURE AFTER CARDIAC SURGERY ADMITTED TO CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT IN CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Van Loc, Tang Chi Thuong, Vu Thi Thu Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 3- 2018: 144 - 151 Objectives: To investigate the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatments and factors related to the results of patients underwent delayed sternal closure after cardiac surgery admitted to cardiac intensive care unit in Childrenʼs Hospital from february 2010 to march 2017 Methods: Retrospective case series study Results: The rate of patients underwent delayed sternal closure was 5.2% In 53 investigated patients, median age was 16 (2–296) days, median body weight was 3.9 (3.4 – 5.2) kg and the average duration of delayed sternal closure was 3.4 days Its main indication was low cardiac output state ( 26.4%) The mortality rate was 20.8% The postoperative septic rate was 30.2% Preoperative infections, postoperative bleedings needing to be intervened more than times, severe blood acidosis, lactatemia ˃ mmol/l, blood troponin I ˃ 35 ng/ml either before or after delayed sternal closure were found to be risk factors in delayed sternal closure Conclusions: Our study suggests that delayed sternal closure is an effective therapeutic option to promote the pulmonary hemodynamic stability after some complex cardiac surgeries in the early postoperative period However, the high rate of postoperative infection needs to be controlled *Bệnh viện Nhi Đồng **Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Lộc ĐT: 0908186995 Email: nvloc1970@yahoo.com.vn 144 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Keywords: Delayed sternal closure, open heart surgery bệnh viện Nhi Đồng từ 02/2010 đến 03/2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Để hở xương ức (delayed sternal closure – DSC) phương pháp đưa nhằm hỗ trợ phẫu thuật tim phức tạp trẻ em Tình trạng phù nề tim ứ dịch phổi sau phẫu thuật làm giới hạn thể tích lồng ngực, đóng xương ức giai đoạn gây chèn ép tim nặng DSC cải thiện chức tim phổi giai đoạn hậu phẫu sớm thông qua giảm áp suất lồng ngực giúp cải thiện đổ đầy tâm thất học lưu lương phổi Hiệu phương pháp ưu trẻ em tương quan tỷ lệ tim - lồng ngực trẻ em lớn so với người lớn(10) Tuy nhiên, phương pháp làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nhiễm trùng bệnh viện(6) Hiện tại, chưa có báo cáo nước để hở xương ức Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị yếu tố liên quan bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ để hở xương ức sau mổ tim hở Xác định tỉ lệ bệnh tim ca phẫu thuật để hở xương ức Xác định yếu tố liên quan định phẫu thuật để hở xương ức Xác định tỉ lệ thành công biến chứng phẫu thuật để hở xương ức Xác định yếu tố liên quan với phẫu thuật để hở xương ức ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh để hở xương ức sau phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 02/2010 đến 03/2017 Cỡ mẫu Toàn trường hợp để hở xương ức thời gian nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Các trẻ phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh có để hở xương ức bệnh viện Nhi Đồng thời gian nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Trường hợp kèm dị tật tim nặng Các trường hợp bệnh án không đủ biến số cần thu thập Xử lý phân tích số liệu Phân tích: phần mềm thống kê SPSS 16.0 Thống kê mô tả: biến định tính thể dạng tỷ lệ % Các biến định lượng thể dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn phân phối chuẩn trung vị phân phối khơng chuẩn Thống kê phân tích: T test, X Fisher exact test kiểm định tỉ lệ KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2017, ê kíp tim mạch bệnh viện Nhi Đồng phẫu thuật tim hở cho 1392 bệnh nhi Trong phương pháp để hở xương ức áp dụng cho 72 bệnh nhi, chiếm tỉ lệ 5,2% có 53 bệnh nhi chọn vào mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Tuổi Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi nhiều tuổi sơ sinh 29 ca (54,7%), nhóm trẻ nhỏ 13 ca ( 24,5%) nhóm nhũ nhi 11 ca ( 20,8%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Tuổi trung vị 16 (2 – 296) ngày tuổi Cân nặng Trong mẫu nghiên cứu, trẻ có cân nặng trung vị 3,9 (3,4 – 5,2) kg Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Bảng 1: Tỉ lệ dị tật tim Loại tim bẩm sinh TGA Tần số (n=53) 18 Tỉ lệ (%) 34 TOF, APSO IAA TAPRV DORV Taussig Bing TA 11 10 20,8 18,9 17 7,5 1,9 Kiểu để hở xương ức thời điểm để hở xương ức thứ phát Trong mẫu nghiên cứu có 40 ca (75,4%) để hở xương ức nguyên phát 13 ca (24,5%) để hở xương ức thứ phát Trong nhóm để hở xương ức ngun phát có 27 ca (50,9%) khơng khâu khép da 13 ca (24,5%) khâu khép da Trong nhóm để hở xương ức thứ phát tất 13 ca (24,5%) không khâu khép da Thời điểm mở lại xương ức trung bình 7,7 ± 5,2 Thời gian để hở xương ức Trong mẫu nghiên cứu, thời gian để hở Phân nhóm phẫu thuật Trong mẫu nghiên cứu có 51 ca (96,2%) phẫu thuật triệt để, ca (3,8%) phẫu thuật tạm thời xương ức trung bình 3,4 ± 3,2 ngày Nhiễm trùng trước phẫu thuật có thời gian để hở xương ức ≤ ngày 29 ca Trong nghiên cứu chúng tơi, có 17 trẻ có tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ 32,1%, bệnh nhân viêm phổi, bệnh nhân viêm ruột, bệnh nhân nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào, bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp, bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa Tác nhân: Staphylococcus, Burkhoderia cepacia, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas Đặc điểm phẫu thuật để hở xương ức Chỉ định để hở xương ức Chủ yếu bao gồm: Giảm cung lượng tim 26,4% Chèn ép tim cố gắng đóng xương ức 22,6% Chảy máu ngun nhân nội khoa khó kiểm sốt 18,9% Chèn ép tim cố gắng đóng xương ức kèm giảm cung lượng tim chảy máu khó kiểm sốt 18,9% Nhóm bệnh nhân có thời gian để hở xương ức > ngày 24 ca (45,3%) nhóm bệnh nhân (54,7%) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Đặc điểm Trước DSC Sau DSC Nhịp tim nhanh theo tuổi (%) 52,5 15,1 Huyết áp trung bình thấp theo tuổi (%) 60,4 7,5 Áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình 11,2 ± 3,0 11,5 ± 2,7 (mmHg) Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) 10,1 ± 2,3 10,6 ± 1,5 Lượng nước tiểu giảm < ml/kg/giờ 64,2 7,5 (%) PH máu ˂ 7,2 (%) 18,9 7,5 ScvO2 trung bình (%) 56,8 ± 21,6 Lactate máu trung bình (mmol/L) 5,6 ± 5,2 Thang điểm vận mạch trung bình 47,4 ± 4,6 Troponin I máu trung bình (ng/ml) 49,7 ± 5,7 Troponin I ≥ 35 ng/mL (%) 39,6 69,5 ± 16 2,4 ± 2,9 33 ± 6,5 8,7 ± 1,5 3,8 Đặc điểm phẫu thuật Thời gian tuần hoàn thể trung bình 167 ± 70,5 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 74,4 ± 41 phút Có bệnh nhi (15,1%) cần cầm máu từ lần sau phẫu thuật Rối loạn nhịp tim 9,4% 146 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Kết sau phẫu thuật Có 11 trẻ (20,8%) tử vong 42 trẻ (79,2%) sống Nguyên nhân tử vong bao gồm: nhiễm trùng huyết ca (36,4%), suy đa quan ca (54,5%) cao áp phổi nặng 1ca (9,1%) Thời gian nằm hồi sức trung bình trẻ nghiên cứu 10,5 ± 8,7 ngày Thời gian thở máy trung bình trẻ nghiên cứu 9,7 ± 8,9 ngày Nghiên cứu Y học Không 18 (56,2) 18 (85,7) Có 14 (43,8) (14,3) Số lần cầm máu sau phẫu thuật ≥ lần (6,2) (28,6) < lần 30 (93,8) 15 (71,4) < 0,05 < 0,05 Có yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p < 0,05) với biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu bao gồm: tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật tình trạng chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần Biến chứng Liên quan số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa quan Bảng 3: Các biến chứng sau phẫu thuật để hở xương ức Bảng 7: Các yếu tố liên quan đến tình trạng có tổn thương đa quan Biến chứng Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng Số ca (n=53) 21 Tổn thương đa quan Cao áp phổi Chảy máu Tràn dịch dưỡng chấp 13 13,2 24,5 15,1 9,4 39,6 Bảng 4: Vị trí nhiễm trùng Vị trí nhiễm trùng Số ca (n=21) Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết + viêm phổi Nhiễm trùng huyết + nhiễm trùng vết mổ nông Viêm phổi Viêm ruột Tỉ lệ (%) 19 42,9 14,3 19 4,8 Bảng 5: Tác nhân cấy máu dương tính Tác nhân Acinetobacter spp Số ca (n = 14) Tỉ lệ (%) 21,4 Burkhoderia cepacia 28,6 Klebsiella 28,6 7,1 7,1 7,1 Staphylococcus coagulase negative Stenotrophmonas Candida Có yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p < 0,05) với biến chứng tổn thương đa quan sau phẫu thuật bao gồm: toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước sau DSC, lactate máu tăng mmol/l trước DSC, trẻ có số lần cầm máu từ lần Liên quan số yếu tố với thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức Liên quan số yếu tố với tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Biến chứng nhiễm Khơng Có trùng sau mổ (số ca – tỉ lệ (số ca – tỉ lệ Yếu tố %) %) Nhiễm trùng trước phẫu thuật Tổn thương đa Khơng Có quan (số ca – tỉ lệ (số ca – tỉ lệ P (Fisher) Yếu tố %) %) Toan máu trước phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 42 (91,3) (28,6) < 0,05 pH < 7,2 (8,7) (61,4) Toan máu sau phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 46 (100) (42,8) < 0,05 pH < 7,2 (0) (57,2) Số lần cầm máu < lần 43 (93,5) (42,8) < 0,05 ≥ lần (6,5) (57,2) Lactate trước phẫu thuật DSC > (mmol/L) 19 (41,3) (100) < 0,05 ≤ (mmol/L) 27 (58,7) (0) P Bảng 8: Các yếu tố liên quan đến thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức Yếu tố ≥ lần < lần P Thời gian Thời gian thở P nằm hồi sức (t- test) máy (t- test) Số lần cầm máu 22,7± 16,1 22,6 ± 16,1 p < 0,05 p < 0,05 8,3 ± 3,9 7,3 ± Thời gian nằm hồi sức thời gian thở máy nhóm bệnh nhân cần phải cầm máu từ lần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 trở lên kéo dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân nhóm có số lần cầm máu lần (p (mmol/L) 15 (35,7) 11 (100) ≤ (mmol/L) 27 (64,3) (0) Lactate máu sau phẫu thuật DSC > (mmol/L) 41 (97,6) (63,6) ≤ (mmol/L) (2,4) (36,4) Troponin I trước phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 27 (64,3) (0) ≥ 35 ng/mL 15 (35,7) 11 (100) Troponin I sau phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 42 (100) (81,8) ≥ 35 ng/mL (0) (18,2) Số lần cầm máu ≥ lần (2,4) (63,6) < lần 41 (97,6) (36,4) P (Fisher) < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 hoàn thể, đặc biệt kích thước tim lớn trường hợp rối loạn chức tâm thất nặng, phù nề tim tượng tái tưới máu, rối loạn nhịp tim chậm sẻ ngăn cản đóng xương ức tiên phát Để hở xương ức giúp giải vấn đề thông qua cải thiện thư giãn tâm thất đổ đầy tâm thất thời kỳ tâm trương(8) Furnary cộng chứng minh sau mở lại xương ức số lưu lượng tim cải thiện 59% huyết áp hệ thống tăng 18% gợi ý kỷ thuật để hở xương ức giúp ngăn ngừa tình trạng giảm cung lượng tim tiến triển(5) Tỉ lệ bệnh nhi áp dụng để hở xương ức 5,2 % cao số liệu báo cáo Ozker cộng sự, 2012 3,5% thấp số liệu báo cáo Shelley Riphagen cộng sự, 2005 11,3%(6,9) Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Nghiên cứu Khaled Samir cộng sự, < 0,05 2002 tỉ lệ cần hỗ trợ để hở xương ức nhóm bất thường giải phẫu tim ghi nhận: chuyển vị đại động mạch 50,9%, thiểu sản < 0,05 cung động mạch chủ 66,9%, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi tim toàn phần 79,1%, < 0,05 thân chung động mạch 33,3%, thất phải hai đường 14,3%, tứ chứng fallot không van < 0,05 Có yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) với tử vong bao gồm: trẻ có cân nặng kg, tình trạng toan máu với pH máu 7,2 trước sau DSC, tình trạng tăng lactate máu mmol/l trước sau DSC, tình trạng tăng troponin I lớn 35 ng/ml trước sau DSC, trẻ cần cầm máu từ lần trở lên sau phẫu thuật để hở xương ức BÀN LUẬN Năm 1975 Riahi cộng nhóm đưa vấn đề bất xứng tỉ lệ tim trung thất bệnh nhân hậu phẫu tim Thao tác tim phẫu thuật viên gây phù nề khoang màng tim trung thất, chảy máu hậu phản ứng viêm sau thời gian chạy tuần động mạch phổi 1,3%(10) Kết giải thích tỉ lệ nhóm dị tật tim mẫu nghiên cứu Chỉ định để hở xương ức Các định để hở xương ức chủ yếu nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Khaled Samir cộng sự, 2002: giảm cung lượng tim (47%), chèn ép tim cố gắng đóng xương ức (35,3%), chảy máu nội khoa khó kiểm sốt (10,9%), ngưng tim (6,7%)(10) Thời điểm để hở xương ức thứ phát Nghiên cứu hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim Parr GV cộng năm 1975 ghi nhận: giai đoạn hậu phẫu tim, có gần 25% trẻ nhỏ có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2, tình trạng thường xảy 24 148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 đầu tiên(7) Nghiên cứu Wernovsky G cộng năm 2001 ghi nhận có 25% sơ sinh bị chuyển vị đại động mạch phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2 tượng thường xảy khoảng đến 18 sau phẫu thuật(12) Ngoài ra, biến chứng khác giai đoạn hậu phẫu tim hở sớm như: biến chứng chảy máu, chẹn tim cấp, rối loạn nhịp tim, cao áp phổi…cũng thường xảy 24 hậu phẫu Đây định cho việc để hở xương ức thứ phát giải thích thời điểm mở lại xương ức trung bình 7,7 thời điểm mở lại xương ức muộn 22 Kết tương tự ghi nhận nghiên cứu Khaled Samir cộng sự, 2002 thực để hở xương ức thứ phát 24 đầu hậu phẫu(10) Thời gian để hở xương ức Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Trước để hở xương ức, yếu tố nhịp tim nhanh, huyết áp trung bình thấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực nhĩ trái cao, thiểu niệu, toan chuyển hóa, lactate máu tăng, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp, troponin I máu tăng cao thể tình trạng huyết động khơng ổn định, tổn thương tim nặng, giải thích định để hở xương ức Sau đóng xương ức, thơng số nêu cải thiện, giải thích hiệu để hở xương ức bệnh nhân mổ tim hở có huyết động không ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Kết sau phẫu thuật Thời gian thở máy trung bình nghiên cứu 9,7 ngày tương tự kết nghiên cứu Hong Ju Shin cộng sự, 2011 ngày(11) Thời gian nằm hồi sức trung bình Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian để nghiên cứu 10,5 ngày ngắn hở xương ức trung bình 3,4 ngày Thời gian để kết nghiên cứu khác: thời gian hở xương ức tối ưu chưa rõ, tùy thuộc nằm hồi sức trung bình nghiên cứu diễn tiến bệnh nhi cụ thể Tuy nhiên, theo ý kiến Emre Ozker cộng sự, 2012 26,8 ngày thời đa số phẫu thuật viên tim mạch, thời gian để gian nằm hồi sức trung bình nghiên cứu hở xương ức tối thiểu ngày (2 – 14 ngày) Hong Ju Shin cộng sự, 2011 14 ngày(6,11) Đây khoảng thời gian cần thiết để tình trạng Tỉ lệ trẻ tử vong nghiên cứu chúng huyết động bệnh nhi ổn định 24 giờ, đạt 20,8% tương tự kết nghiên cân xuất nhập 24 âm giúp cải cứu khác thiện tình trạng phù nề, dịch khoang thứ ba hội chứng rò rỉ mao mạch, giải rối loạn đông cầm máu cải thiện động học hô hấp Thời gian để hở xương ức trung bình nghiên cứu chúng tơi tương tự với tác giả khác Bảng 10: Thời gian để hở xương ức trung bình nghiên cứu Tác giả Năm (11) Hong Ju Shin cs (6) Ozker cs (1) Amanda L.Adler cs Chúng tơi 2011 2012 2014 2017 Thời gian DSC trung bình (ngày) 3,5 2,9 3,4 Bảng 11: Tỉ lệ tử vong nghiên cứu Tác giả (10) Samir cs (9) Riphagen cs (11) Hong Ju Shin cs Chúng Năm 2002 2005 2011 2017 Tỉ lệ tử vong 21,4% 19,7% 18,2% 20,8% Nguyên nhân tử vong nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Erek E cộng sự, 2012: nhiễm khuẩn huyết (33,3%), suy đa tạng (50%), cao áp phổi nặng (5,6%), ngưng tim (11,1%)(4) Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu nghiên cứu 39,6% thấp kết nghiên cứu Emre Ozker cộng sự, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 2012 52,6%(6) Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu 30,2% tương tự kết nghiên cứu Srikan Das cộng sự, 2011 29,9%(3) Tác nhân nhiễm khuẩn huyết chủ yếu nghiên cứu Klebsiella (28,6%), Burkhoderia cepacia (28,6%), Acinetobacter (21,4%) Tác nhân nhiễm trùng huyết chủ yếu vi khuẩn gram âm ghi nhận nghiên cứu Emre Ozker cộng sự, 2012 tác nhân Klebsiella chiếm tỉ lệ 20%(6) Liên quan số yếu tố với tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): nhiễm trùng trước phẫu thuật chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Ozker cộng sự, 2012, yếu tố liên quan nhiễm trùng sau mổ: thời gian tuần hoàn thể kéo dài (p=0,039), thời gian DSC kéo dài (p=0,01) thời gian nằm hồi sức kéo dài (p=0,012)(6) Liên quan số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa quan Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước sau DSC, lactate máu tăng ˃ mmol/l trước DSC, chảy máu cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Samir cộng sự, 2002: thời gian tuần hoàn thể ˃ 185 phút (p=0,048) thời gian kẹp động mạch chủ ˃ 98 phút (p=0,039) yếu tố nguy DSC(10) Liên quan số yếu tố với thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức (p˂0,05): cân nặng ˂ kg, pH máu ˂ 7,2 trước sau DSC, lactate máu ˃ mmol/l trước sau DSC, troponin I ˃ 35 ng/mL trước sau DSC, chảy máu cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Anderson cộng sự, 2002: cầm máu lần sau DSC yếu tố nguy tử vong (p = 0,002)(2) Nghiên cứu Ozker cộng sự, 2012: yếu tố thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài (p=0,017), thời gian DSC kéo dài (p=0,026) sử dụng ECMO (p=0,03) liên quan với tăng tỉ lệ tử vong(6) KẾT LUẬN Để hở xương ức phương pháp hỗ trợ hiệu bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hô hấp không ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Việc áp dụng định, thời điểm, thời gian để hở xương ức lưu ý yếu tố nhiễm trùng trước mổ, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước sau phẫu thuật để hở xương ức giúp cải thiện kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): chảy máu cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Erek E cộng sự, 2013: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện hai nhóm để hở xương ức có khơng may khép da kéo dài so với nhóm đóng xương ức tiên phát (p ˂0,001)(4) Liên quan số yếu tố với tỉ lệ tử vong Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê Adler AL, Smith J, Permut LC, et al (2014) Significance of positive mediastinal cultures in pediatric cardiovascular surgical procedure patients undergoing delayed sternal closure Ann Thorac Surg, 98 (2), pp 685-90 Anderson CA, Filsoufi F, Aklog L, et al (2002) Liberal use of delayed sternal closure for postcardiotomy hemodynamic instability Ann Thorac Surg, 73 (5), pp 1484-8 Das S, Rubio A, Simsic JM, et al (2011) Bloodstream infections increased after delayed sternal closure: cause or coincidence Ann Thorac Surg, 91 (3), pp 793-7 Erek E, Yalcinbas YK, Turkekul Y, et al (2012) Indications and risks of delayed sternal closure after open heart surgery in neonates and early infants World J Pediatr Congenit Heart Surg, (2), pp 229-35 Furnary AP, Magovern JA, Simpson KA, et al (1992) Prolonged open sternotomy and delayed sternal closure after cardiac operations Ann Thorac Surg, 54 (2), pp 233-9 Ozker E, Saritas B, Vuran C, et al (2012) Delayed sternal closure after pediatric cardiac operations; single center experience: a retrospective study J Cardiothorac Surg, 7, pp 102 Parr GV, Blackstone EH (1975) Cardiac performance and mortality early after intracardiac surgery in infants and young children 51, pp 867-874 150 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 11 Riahi M, Tomatis LA, Schlosser RJ, et al (1975) Cardiac compression due to closure of the median sternotomy in open heart surgery.Chest, 67 (1), pp 113-4 Riphagen S, McDougall M, Tibby SM, et al (2005) Early delayed sternal closure following pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Surg, 80 (2), pp 678-84 Samir K, Riberi A, Ghez O, et al (2002) Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart surgery; could it be predictable?.Eur J Cardiothorac Surg, 21 (5), pp 78793 Shin HJ, Jhang WK, Park JJ, et al (2011) Impact of delayed sternal closure on postoperative infection or wound dehiscence in patients with congenital heart disease.Ann 12 Nghiên cứu Y học Thorac Surg, 92 (2), pp 705-9 Wernovsky G, Rubenstein SD, Spray TL (2001) Cardiac surgery in the low-birth weight neonate New approaches.Clin Perinatol, 28 (1), pp 249-64 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 16/01/2018 25/01/2018 20/04/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 151 ... bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ để hở xương ức sau mổ tim hở Xác định tỉ lệ bệnh tim ca phẫu thuật để hở xương. .. viện Nhi Đồng từ 02/ 2010 đến 03 /20 17 Cỡ mẫu Toàn trường hợp để hở xương ức thời gian nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Các trẻ phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh có để hở xương ức bệnh viện Nhi Đồng. .. cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh để hở xương ức sau phẫu thuật bệnh viện