Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan của những bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim tại đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐỂ HỞ XƯƠNG ỨC SAU PHẪU THUẬT TIM TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TIM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Văn Lộc * TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị yếu tố liên quan bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong 53 bệnh nhân khảo sát, tuổi trung vị 16 (2 – 295,5) ngày, cân nặng trung vị 3,9 (3,4 – 5,2) kg, tỉ lệ để hở xương ức 5,2% thời gian để hở xương ức trung bình 3,4 ngày Chỉ định để hở xương ức chủ yếu giảm cung lượng tim (26,4%) Tỉ lệ tử vong 20,8% Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết hậu phẫu 30,2% Các yếu tố nguy để hở xương ức bao gồm: nhiễm trùng trước phẫu thuật, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước sau để hở xương ức Kết luận: Để hở xương ức phương pháp hỗ trợ hiệu bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hơ hấp khơng ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu cao cần kiểm sốt Từ khóa: Để hở xương ức, phẫu thuật tim hở ABSTRACT INVESTIGATING THE CHARACTERISTICS OF PATIENTS UNDERWENT DELAYED STERNAL CLOSURE AFTER CARDIAC SURGERY ADMITTED TO CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT IN CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Van Loc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine *Vol 22 - No 4- 2018: 165 – 172 Objectives: To investigate the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatments and factors related to the results of patients underwent delayed sterna closure after cardiac surgery admitted to cardiac intensive care unit in Childrenʼs Hospital from February 2010 to March 2017 Methods: Retrospective case series study Results: In 53 investigated patients, median age was 16 (2–295.5) days, median body weight was 3.9 (3.4 – 5.2) kg, the rate of patients underwent delayed sterna closure was 5.2% and the average duration of delayed sterna closure was 3.4 days Its main indication was low cardiac output state (26.4%) The mortality rate was 20.8% The postoperative septic rate was 30.2% Preoperative infections, postoperative bleedings needing to be intervened more than times, severe blood acidosis, lactatemia ˃ mol/l, blood troponin I ˃ 35 ng/ml either before or after delayed sterna closure were found to be risk factors in delayed sterna closure Conclusions: Delayed sterna closure is an effective therapeutic option to promote thepulmonaryhemodynamic stability after some complex cardiac surgeries in the early postoperative period However, the high rate of postoperative infection needs to be controlled * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS.CK2 Nguyễn Văn Lộc, ĐT: 0908186995, Email: nvloc1970@yahoo.com.vn 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Delayed sterna closure, open-heart surgery bệnh viện Nhi Đồng từ 02/ 2010 đến 03/ 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Để hở xương ức (delayed sternal closure – DSC) phương pháp đưa nhằm hỗ trợ phẫu thuật tim phức tạp trẻ em Tình trạng phù nề tim ứ dịch phổi sau phẫu thuật làm giới hạn thể tích lồng ngực, đóng xương ức giai đoạn gây chèn ép tim nặng DSC cải thiện chức tim phổi giai đoạn hậu phẫu sớm thông qua giảm áp suất lồng ngực giúp cải thiện đổ đầy tâm thất học lưu lượng phổi Hiệu phương pháp ưu trẻ em tương quan tỷ lệ tim - lồng ngực trẻ em lớn so với người lớn Tuy nhiên, phương pháp làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nhiễm trùng bệnh viện Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh để hở xương ức sau phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 02/ 2010 đến 03/ 2017 Hiện tại, chưa có báo cáo nước để hở xương ức Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị yếu tố liên quan bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng Xử lý phân tích số liệu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ để hở xương ức sau mổ tim hở Cỡ mẫu Lấy trọn Tiêu chí chọn bệnh Các trẻ phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh có để hở xương ức bệnh viện Nhi Đồng thời gian nghiên cứu Tiêu chí loại trừ Trường hợp kèm dị tật tim nặng Các trường hợp bệnh án không đủ 80 % biến số cần thu thập Phân tích Bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 Thống kê mơ tả Các biến định tính thể dạng tỷ lệ % Các biến định lượng thể dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn phân phối chuẩn trung vị phân phối không chuẩn Xác định tỉ lệ bệnh tim ca phẫu thuật để hở xương ức Thống kê phân tích Xác định yếu tố liên quan định phẫu thuật để hở xương ức KẾT QUẢ Xác định tỉ lệ kết ban đầu phẫu thuật để hở xương ức Xác định yếu tố liên quan với phẫu thuật để hở xương ức ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca T test, X2 Fisher exact test kiểm định tỉ lệ Trong khoảng thời gian từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2017, ê kíp tim mạch bệnh viện Nhi Đồng phẫu thuật tim hở cho 1392 bệnh nhi Trong phương pháp để hở xương ức áp dụng cho 72 bệnh nhi, chiếm tỉ lệ 5,2% có 53 bệnh nhi chọn vào mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Dân số nghiên cứu Tuổi Dân số mục tiêu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi nhiều tuổi sơ sinh 29 ca (54,7%), nhóm 166 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 trẻ nhỏ 13 ca (24,5%) nhóm nhũ nhi 11 ca (20,8%) Tuổi trung vị 16 (2 – 295,5) ngày tuổi Cân nặng Trong mẫu nghiên cứu, trẻ có cân nặng trung vị 3,9 (3,4 – 5,2) kg Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Bảng 1: Liệt kê dị tật tim Loại tim bẩm sinh TGA TOF, APSO IAA TAPRV DORV Taussig Bing TA Tần số (n=53) 18 11 10 Tỉ lệ (%) 34 20,8 18,9 17 7,5 1,9 Nghiên cứu Y học Kiểu để hở xương ức thời điểm để hở xương ức thứ phát Trong mẫu nghiên cứu có 40 ca (75,4%) để hở xương ức nguyên phát 13 ca (24,5%) để hở xương ức thứ phát Trong nhóm để hở xương ức nguyên phát có 27 ca (50,9%) khơng khâu khép da 13 ca (24,5%) khâu khép da Trong nhóm để hở xương ức thứ phát tất 13 ca (24,5%) không khâu khép da Thời điểm mở lại xương ức trung bình 7,7 ± 5,2 Thời gian để hở xương ức Trong mẫu nghiên cứu, thời gian để hở xương ức trung bình 3.4 ± 3,2 ngày Trong mẫu nghiên cứu có 51 ca (96,2%) phẫu thuật triệt để, ca (3,8%) phẫu thuật tạm thời Nhóm bệnh nhân có thời gian để hở xương ức > ngày 24 ca (45,3%) nhóm bệnh nhân có thời gian để hở xương ức ≤ ngày 29 ca (54,7%) Nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, có 17 trẻ có tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ 32,1%, bệnh nhân viêm phổi, bệnh nhân viêm ruột, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không rõ ngõ vào, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường hô hấp, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường tiêu hóa Tác nhân: Staphylococcus, Burkhoderia cepacia, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas Trước để hở xương ức Phân nhóm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật để hở xương ức Chỉ định để hở xương ức Chủ yếu bao gồm: Giảm cung lượng tim 26,4% Chèn ép tim cố gắng đóng xương ức 22,6% Chảy máu nguyên nhân nội khoa khó kiểm sốt 18,9% Chèn ép tim cố gắng đóng xương ức kèm giảm cung lượng tim chảy máu khó kiểm sốt 18,9% Rối loan nhịp tim 9,4% Nhịp tim nhanh theo tuổi: 52,5% Huyết áp trung bình thấp theo tuổi: 60,4% Áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình: 11,2 ± 3,0 mmHg Áp lực nhĩ trái trung bình: 10,1 ± 2,3 mmHg Lượng nước tiểu giảm < ml/kg/giờ: 64,2% PH máu ˂ 7,2: 18,9%, ScvO2 trung bình: 56,8± 21,6%, lactate máu trung bình: 5,6 ± 5,2 mmol/L Thang điểm vận mạch trung bình: 47,4± 4,6 Troponin I máu trung bình 49,7 ± 5,7 ng/mL, troponin I ≥ 35 ng/mL 39,6% Sau đóng xương ức Nhịp tim nhanh theo tuổi: 15,1% Huyết áp trung bình thấp theo tuổi: 7,5% Áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình: 11,5 ± 2,7 mmHg Áp lực nhĩ trái trung bình: 10,6 ± 1,5 mmHg Lượng nước tiểu giảm < ml/kg/giờ: 7,5% PH máu ˂7,2: 7,5%, ScvO2 trung bình: 69,5± 16 %, lactate máu trung bình: 2,4 ± 2,9 mmol/L 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Thang điểm vận mạch trung bình: 33± 6,5 Troponin I máu trung bình: 8,7 ± 1,5 ng/mL, troponin I ≥ 35 ng/mL: 3,8% Đặc điểm phẫu thuật Thời gian tuần hồn ngồi thể trung bình 167 ± 70,5 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 74,4 ± 41 phút Có bệnh nhi (15,1%) cần cầm máu từ lần sau phẫu thuật Kết sau phẫu thuật Có 11 trẻ (20,8%) tử vong 42 trẻ (78,2%) sống Nguyên nhân tử vong bao gồm: nhiễm khuẩn huyết ca (36,4%), suy đa quan ca (54,5%) cao áp phổi nặng 1ca (9,1%) Liên quan số yếu tố với tình trạng nhiễm khuẩn hậu phẫu Bảng 5: Liên quan số yếu tố với tình trạng nhiễm khuẩn hậu phẫu Biến chứng nhiễm Khơng Có khuẩn sau mổ (số ca – tỉ lệ (số ca – tỉ lệ Yếu tố %) %) Nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Khơng 18 (56,2) 18 (85,7) Có 14 (43,8) (14,3) Số lần cầm máu sau phẫu thuật ≥ lần (6,2) (28,6) < lần 30 (93,8) 15 (71,4) P < 0,05 < 0,05 Có yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p < 0,05) với biến chứng nhiễm khuẩn hậu phẫu bao gồm: tình trạng nhiễm khuẩn trước phẫu Thời gian nằm hồi sức trung bình trẻ nghiên cứu 10,5 ± 8,7 ngày thuật tình trạng chảy máu sau phẫu thuật cần Thời gian thở máy trung bình trẻ nghiên cứu 9,7 ± 8,9 ngày Liên quan số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa quan Bảng 6: Liên quan số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa quan Biến chứng Bảng 2: Các biến chứng sau phẫu thuật để hở xương ức Biến chứng Số ca Tỉ lệ (%) Nhiễm khuẩn Tổn thương đa quan Cao áp phổi Chảy máu Tràn dịch dưỡng chấp 21 13 39,6 13,2 24,5 15,1 9,4 Bảng 3: Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết + viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết + nhiễm khuẩn vết mổ nông Viêm phổi Viêm ruột Số ca (n=21) 19 42,9 14,3 19 4,8 Số lần cầm máu < lần 43 (93,5) (42,8) ≥ lần (6,5) (57,2) Lactate trước phẫu thuật DSC > (mmol/L) 19 (41,3) (100) ≤ (mmol/L) 27 (58,7) (0) < 0,05 < 0,05 Có yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p Bảng 4: Tác nhân cấy máu dương tính 168 Tổn thương đa Khơng Có quan (số ca – tỉ (số ca – tỉ P (Fisher) lệ %) lệ %) Yếu tố Toan máu trước phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 42 (91,3) (28,6) < 0,05 pH < 7,2 (8,7) (61,4) Toan máu sau phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 46 (100) (42,8) < 0,05 pH < 7,2 (0) (57,2) Tỉ lệ (%) Tác nhân Số ca (n = 14) Acinetobacter spp Burkhoderia cepacia Klebsiella Staphylococcus coagulase negative Stenotrophmonas Candida cầm máu từ lần Tỉ lệ (%) 21,4 28,6 28,6 < 0,05) với biến chứng tổn thương đa quan 7,1 mmol/l trước DSC, trẻ có số lần cầm máu 7,1 7,1 từ lần sau phẫu thuật bao gồm: toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước sau DSC, lactate máu tăng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Liên quan số yếu tố với thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức Bảng 7: Liên quan số yếu tố với thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức Yếu tố ≥ lần < lần P Thời gian Thời gian thở P nằm hồi sức (t- test) máy (t- test) Số lần cầm máu 22,7± 16,1 22,6 ± 16,1 p< p < 0,05 0,05 8,3 ± 3,9 7,3 ± Thời gian nằm hồi sức thời gian thở máy nhóm bệnh nhân cần phải cầm máu từ lần trở lên kéo dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân nhóm có số lần cầm máu lần (p (mmol/L) 15 (35,7) 11 (100) < 0,05 ≤ (mmol/L) 27 (64,3) (0) Lactate máu sau phẫu thuật DSC > (mmol/L) 41 (97,6) (63,6) < 0,05 ≤ (mmol/L) (2,4) (36,4) Troponin I trước phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 27 (64,3) (0) < 0,05 ≥ 35 ng/mL 15 (35,7) 11 (100) Troponin I sau phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 42 (100) (81,8) < 0,05 ≥ 35 ng/mL (0) (18,2) Số lần cầm máu ≥ lần (2,4) (63,6) < 0,05 < lần 41 (97,6) (36,4) Có yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) với tử vong bao gồm: trẻ có cân nặng kg, tình trạng toan máu với pH máu 7,2 trước sau DSC, tình trạng tăng lactate máu mmol/l trước sau Nghiên cứu Y học DSC, tình trạng tăng troponin I lớn 35 ng/ml trước sau DSC, trẻ cần cầm máu từ lần trở lên sau phẫu thuật để hở xương ức BÀN LUẬN Năm 1975 Riahi(8) nhóm đưa vấn đề bất xứng tỉ lệ tim trung thất bệnh nhân hậu phẫu tim Thao tác tim phẫu thuật viên gây phù nề khoang màng tim trung thất, chảy máu hậu phản ứng viêm sau thời gian chạy tuần hoàn thể, đặc biệt kích thước tim lớn trường hợp rối loạn chức tâm thất nặng, phù nề tim tượng tái tưới máu, rối loạn nhịp tim chậm sẻ ngăn cản đóng xương ức tiên phát Để hở xương ức giúp giải vấn đề thông qua cải thiện thư giãn tâm thất đổ đầy tâm thất thời kỳ tâm trương Furnary(5) chứng minh sau mở lại xương ức số lưu lượng tim cải thiện 59% huyết áp hệ thống tăng 18% gợi ý kỷ thuật để hở xương ức giúp ngăn ngừa tình trạng giảm cung lượng tim tiến triển Tỉ lệ bệnh nhi áp dụng để hở xương ức 5,2 % cao số liệu báo cáo Ozker(6) , 2012 3,5% thấp số liệu báo cáo Shelley Riphagen(9), 2005 11,3% Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Nghiên cứu Khaled Samir(10), 2002 tỉ lệ cần hỗ trợ để hở xương ức nhóm bất thường giải phẫu tim ghi nhận: chuyển vị đại động mạch 50,9%, thiểu sản cung động mạch chủ 66,9%, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi tim toàn phần 79,1%, thân chung động mạch 33,3%, thất phải hai đường 14,3%, tứ chứng fallot không van động mạch phổi 1,3% Kết giải thích tỉ lệ nhóm dị tật tim mẫu nghiên cứu Chỉ định để hở xương ức Các định để hở xương ức chủ yếu nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu 169 Nghiên cứu Y học Khaled Samir(10), 2002: giảm cung lượng tim (47%), chèn ép tim cố gắng đóng xương ức (35,3%), chảy máu nội khoa khó kiểm sốt (10,9%), ngưng tim (6,7%) Thời điểm để hở xương ức thứ phát Nghiên cứu hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim Parr GV(7) năm 1975 ghi nhận: giai đoạn hậu phẫu tim, có gần 25% trẻ nhỏ có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2, tình trạng thường xảy 24 Nghiên cứu Wernovsky G(12) năm 2001 ghi nhận có 25% sơ sinh bị chuyển vị đại động mạch phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2 tượng thường xảy khoảng đến 18 sau phẫu thuật Ngoài ra, biến chứng khác giai đoạn hậu phẫu tim hở sớm như: biến chứng chảy máu, chẹn tim cấp, rối loạn nhịp tim, cao áp phổi…cũng thường xảy 24 hậu phẫu Đây định cho việc để hở xương ức thứ phát giải thích thời điểm mở lại xương ức trung bình 7,7 thời điểm mở lại xương ức muộn 22 Kết tương tự ghi nhận nghiên cứu Khaled Samir(10), 2002 thực để hở xương ức thứ phát 24 đầu hậu phẫu Thời gian để hở xương ức Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian để hở xương ức trung bình 3,4 ngày Thời gian để hở xương ức tối ưu chưa rõ, tùy thuộc diễn tiến bệnh nhi cụ thể Tuy nhiên, theo ý kiến đa số phẫu thuật viên tim mạch, thời gian để hở xương ức tối thiểu ngày (2 – 14 ngày) Đây khoảng thời gian cần thiết để tình trạng huyết động bệnh nhi ổn định 24 giờ, đạt cân xuất nhập 24 âm giúp cải thiện tình trạng phù nề, dịch khoang thứ ba hội chứng rò rỉ mao mạch, giải rối loạn đông cầm máu cải thiện động học hô hấp Thời gian để hở xương ức trung bình nghiên cứu tương tự với tác giả khác 170 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng 9: Thời gian để hở xương ức trung bình nghiên cứu Tác giả Năm Hong Ju Shin cs 2011 Thời gian DSC trung bình (ngày) 3,5 Ozker cs Amanda L.Adler cs 2012 2014 2,9 Chúng 2017 3,4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Trước để hở xương ức, yếu tố nhịp tim nhanh, huyết áp trung bình thấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực nhĩ trái cao, thiểu niệu, toan chuyển hóa, lactate máu tăng, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp, troponin I máu tăng cao thể tình trạng huyết động khơng ổn định, tổn thương tim nặng, giải thích định để hở xương ức Sau đóng xương ức, thơng số nêu cải thiện, giải thích hiệu để hở xương ức bệnh nhân mổ tim hở có huyết động khơng ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Kết sau phẫu thuật Thời gian thở máy trung bình nghiên cứu chúng tơi 9,7 ngày tương tự kết nghiên cứu Hong Ju Shin(11) , 2011 ngày Thời gian nằm hồi sức trung bình nghiên cứu 10,5 ngày ngắn kết nghiên cứu khác: thời gian nằm hồi sức trung bình nghiên cứu Emre Ozker(6) , 2012 26,8 ngày thời gian nằm hồi sức trung bình nghiên cứu Hong Ju Shin(11) , 2011 14 ngày Tỉ lệ trẻ tử vong nghiên cứu 20,8% tương tự kết nghiên cứu khác Bảng 10: Tỉ lệ tử vong nghiên cứu Tác giả Năm Tỉ lệ tử vong Samir cs Riphagen cs Hong Ju Shin cs Chúng 2002 2005 2011 2017 21,4% 19,7% 18,2% 20,8% Nguyên nhân tử vong nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Erek E(4) , 2012: nhiễm khuẩn huyết (33,3%), suy đa tạng (50%), cao áp phổi nặng (5,6%), ngưng tim (11,1%) viện hai nhóm để hở xương ức có khơng may khép da kéo dài so với nhóm đóng xương ức tiên phát (p ˂0,001) Tỉ lệ nhiễm khuẩn hậu phẫu nghiên cứu 39,6% thấp kết nghiên cứu Emre Ozker(6), 2012 52,6% Liên quan số yếu tố với tỉ lệ tử vong Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): cân nặng ˂ kg, pH máu ˂ 7,2 trước sau DSC, lactate máu ˃ mmol/l trước sau DSC, troponin I ˃ 35 ng/mL trước sau DSC, chảy máu cần cầm máu từ lần Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu 30,2% tương tự kết nghiên cứu Srikan Das(3), 2011 29,9%.Tác nhân nhiễm khuẩn huyết chủ yếu nghiên cứu Klebsiella (28,6%), Burkhoderia cepacia (28,6%), Acinetobacter (21,4%) Tác nhân nhiễm khuẩn huyết chủ yếu vi khuẩn gram âm ghi nhận nghiên cứu Emre Ozker(6), 2012 tác nhân Klebsiella chiếm tỉ lệ 20% Liên quan số yếu tố với tình trạng nhiễm khuẩn hậu phẫu Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): nhiễm khuẩn trước phẫu thuật chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Ozker(6), 2012, yếu tố liên quan nhiễm khuẩn sau mổ: thời gian tuần hoàn thể kéo dài (p=0,039), thời gian DSC kéo dài (p=0,01) thời gian nằm hồi sức kéo dài (p=0,012) Liên quan số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa quan Có yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước sau DSC, lactate máu tăng ˃ mmol/l trước DSC, chảy máu cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Samir(10) , 2002: thời gian tuần hoàn thể ˃ 185 phút (p=0,048) thời gian kẹp động mạch chủ ˃ 98 phút (p=0,039) yếu tố nguy DSC Liên quan số yếu tố với thời gian thở máy thời gian nằm khoa hồi sức Yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): chảy máu cần cầm máu từ lần Nghiên cứu Erek E(4) , 2013: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm Nghiên cứu Anderson(2), 2002: cầm máu lần sau DSC yếu tố nguy tử vong (p = 0,002) Nghiên cứu Ozker(6), 2012: yếu tố thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài (p=0,017), thời gian DSC kéo dài (p=0,026) sử dụng ECMO (p=0,03) liên quan với tăng tỉ lệ tử vong KẾT LUẬN Để hở xương ức phương pháp hỗ trợ hiệu bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hơ hấp khơng ổn định giai đoạn hậu phẫu sớm Việc áp dụng định, thời điểm, thời gian để hở xương ức lưu ý yếu tố nhiễm trùng trước mổ, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước sau phẫu thuật để hở xương ức giúp cải thiện kết điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Adler AL, Smith J, Permut LC (2014), "Significance of positive mediastinal cultures in pediatric cardiovascular surgical procedure patients undergoing delayed sternal closure" Ann Thorac Surg, 98 (2), pp 685-90 Anderson CA, Filsoufi F, Aklog L, (2002), "Liberal use of delayed sternal closure for postcardiotomy hemodynamic instability" Ann Thorac Surg, 73 (5), pp 1484-8 Das S., Rubio A., Simsic JM., (2011), "Bloodstream infections increased after delayed sternal closure: cause or coincidence" Ann Thorac Surg, 91 (3), pp 793-7 Erek E., Yalcinbas YK, Turkekul Y, (2012), "Indications and risks of delayed sternal closure after open heart surgery in neonates and early infants" World J Pediatr Congenit Heart Surg, (2), pp 229-35 Furnary AP, Magovern JA., Simpson KA., (1992), "Prolonged open sternotomy and delayed sternal closure after cardiac operations" Ann Thorac Surg, 54 (2), pp 233-9 171 Nghiên cứu Y học Ozker E, Saritas B., Vuran C, (2012), "Delayed sternal closure after pediatric cardiac operations; single center experience: a retrospective study".J Cardiothorac Surg, 7, pp 102 Parr GV; Blackstone EH (1975), "Cardiac performance and mortality early after intracardiac surgery in infants and young children" Volume 51, pp 867-874 Riahi M., Tomatis LA., Schlosser RJ., (1975), "Cardiac compression due to closure of the median sternotomy in open heart surgery" Chest, 67 (1), pp 113-4 Riphagen S, McDougall M., Tibby SM., (2005), ""Early" delayed sternal closure following pediatric cardiac surgery" Ann Thorac Surg, 80 (2), pp 678-84 10 Samir K., Riberi A., Ghez O, (2002), "Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart surgery; could it be predictable?" Eur J Cardiothorac Surg, 21 (5), pp 787-93 172 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 11 Shin HJ., Jhang WK., Park JJ., (2011), "Impact of delayed sternal closure on postoperative infection or wound dehiscence in patients with congenital heart disease" Ann Thorac Surg, 92 (2), pp 705-9 12 Wernovsky G., Rubenstein SD., Spray TL (2001), "Cardiac surgery in the low-birth weight neonate New approaches" Clin Perinatol, 28 (1), pp 249-64 Ngày nhận báo: 11/03/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 ... gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nhi m trùng bệnh viện Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi phẫu thuật tim bẩm sinh để hở xương ức sau phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng từ 02/ 20 10 đến 03/ 20 17 Hiện tại, ... tháng năm 20 10 đến tháng năm 20 17, ê kíp tim mạch bệnh viện Nhi Đồng phẫu thuật tim hở cho 13 92 bệnh nhi Trong phương pháp để hở xương ức áp dụng cho 72 bệnh nhi, chiếm tỉ lệ 5 ,2% có 53 bệnh nhi chọn... tim đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng Xử lý phân tích số liệu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ để hở xương ức sau mổ tim hở Cỡ mẫu Lấy trọn Tiêu chí chọn bệnh Các trẻ phẫu thuật điều trị tim