Bài viết mô tả các đặc điểm nhiễm HCV ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng. Xác định tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên và mô tả một số yếu tố liên quan đến sự thải trừ này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI CÁC PHỊNG KHÁM NGOẠI TRÚ TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Khổng Tường Minh*, Đơng Thị Hồi Tâm**, Võ Triều Lý**, Trần Đăng Khoa**, Võ Minh Quang*** TÓM TẮT Mở đầu: Đồng nhiễm HCV-HIV tình trạng thường gặp bệnh HIV/AIDS, với diễn biến bệnh phức tạp Điều trị tình trạng nhiễm HCV đối tượng đóng vai trò quan trọng việc giảm biến chứng gan Xác định tần suất trường hợp thải trừ HCV tự nhiên yếu tố liên quan đến tình trạng thải trừ góp phần giúp cho việc xác định thời điểm can thiệp điều trị nhu cầu điều trị Nghiên cứu đặt để khảo sát vấn đề thực tiễn Mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm HCV bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Xác định tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên mô tả số yếu tố liên quan đến thải trừ Phương pháp: Thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu hồi cứu Tuyển chọn bệnh nhân nhiễm HIV>15 tuổi điều trị ngoại trú phòng khám HIV, có xét nghiệm anti HCV (+) chưa điều trị HCV trước Kết quả: Với 159 bệnh nhân tham gia nghiên cứu: 90% nam giới; 80% lây nhiễm qua đường tiêm chích ma túy; 39% bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 4; 8% có gan xơ hố mức độ F4 tính theo điểm APRI Trung vị tải lượng viêm gan C 6,4.104 (129-2,95.105) với 71,7% >1000 copies/ml Lúc vào nghiên cứu, tỉ lệ thải trừ HCV tự nhiên 32,1% (51 ca) Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên bệnh nhân đồng nhiễm bao gồm: đồng nhiễm HBV (OR=4,66; KTC 95% 2,0–10,7, p=0,00), nhóm bệnh nhân khơng tăng AST (OR=2,67; KTC 95% 1,21–5,89; p=0,01) Từ khóa: Đồng nhiễm HCV-HIV, thải trừ HCV tự nhiên, HCV RNA ABSTRACT CO-INFECTION WITH HEPATITIS C IN HIV/AIDS PATIENTS AT THE OUTCLINICS OF HO CHI MINH CITY Nguyen Khong Tuong Minh, Dong Thi Hoai Tam, Vo Trieu Ly, Tran Dang Khoa, Vo Minh Quang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 36 - 41 Background: Co-infection with Hepatitis C is a common feature observed in HIV/AIDS population, with a rather complicated evolution Treatment of hepatitis C is very important, in term of reducing hepatitis complications as liver disease mortality or reducing the viral transmission Defining the prevalence of the natural clearance of hepatitis C and the related factors to this natural clearance will help to determine the necessity and the appropriated time for hepatitis C treatment The study was conducted to clarify these practical issues Objectives: To describe the epidemiological, clinical and lab investigations of coinfected HCV-HIV patients To identify the prevalence and the factors related to the natural clearance of hepatitis C among this population Methods: A cross sectional descriptive study Patients are recruited retrospectively and prospectively from HIV/AIDS patients coming to outpatient clinics of Ho Chi Minh City Participants criteria: adults >15 years old, having the serology anti HCV (+), without previous hepatitis C treatment Results: 159 HIV patients participated in the study: 90% were male; 80% were drug users; 39% were *Bộ môn Nhiềm, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch **Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược Tp.HCM *** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Khổng Tường Minh ĐT: 0936010765 Email: tuongminhy06pnt@yahoo.com 36 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học clinical stage and 4; 8% had liver fibrosis degree F4 (APRI score).The median load of hepatitis C is 6.4.104 (129–2.9.105) with 71.7% > 1000 copies/ml At the beginning of our research, the percentage of HCV spontaneous clearance was 32.1% (51 cases) Factors related to the natural elimination of hepatitis C in coinfected patients were: HBV co-infection (OR=4.66, 95% CI 2.0–10.7, p=0.00), normal AST level (OR=2.67; 95% CI 1.21–5.89; p=0.01) Key word: HCV-HIV co-infection, spontaneous clearance of hepatitis C virus, HCV RNA phòng khám ngoại trú TP HCM” với hy vọng ĐẶT VẤN ĐỀ việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận Hiện nay, tình trạng nhiễm HIV đồng lâm sàng, tình trạng thải trừ HCV tự nhiễm HIV-HCV vấn đề sức khỏe quan nhiên đối tượng này, giúp cho trọng toàn giới, đặc biệt vùng châu bác sĩ lâm sàng thêm thông tin cho việc Á - Thái Bình Dương(6), với 4-5 triệu người quản lý điều trị bệnh nhân đồng nhiễm tổng số 33 triệu người nhiễm HIV vào năm ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 2008(6) Bệnh lý gan HCV lại trở thành lý tử vong quan trọng bệnh nhân này: suy gan, Thiết kế nghiên cứu xơ gan ung thư gan Việc điều trị tình trạng Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu hồi cứu nhiễm HCV đặt ra, giảm biến chứng bệnh Địa điểm thời gian nghiên cứu gan, cải thiện sống cho bệnh nhân giảm tỉ Phòng khám ngoại trú HIV BV Bệnh lệ lây lan HCV Việc điều trị HCV đối Nhiệt Đới, quận Bình Tân, quận huyện Bình tượng nhiễm HIV cần cân nhắc: tình trạng Chánh Bắt đầu tuyển chọn, khám theo dõi bệnh đáp ứng miễn dịch sau ARV, ARV lấy số liệu: tháng 03/2015, chấm dứt lấy số làm tăng nguy nhiễm độc gan(5) Do việc liệu: tháng 05/2016 xác định thời điểm can thiệp điều trị Đối tượng nghiên cứu nhu cầu điều trị góp phần quan trọng vào vấn đề xử trí cho bệnh nhân Theo y văn, có khoảng Bệnh nhân ≥15 tuổi chẩn đốn nhiễm 15-40% trường hợp đào thải HCV tự HIV có xét nghiệm anti HCV (+) chưa nhiên Sự đào thải HCV tự nhiên điều điều trị HCV thuận lợi tránh cho bệnh nhân việc điều trị Tiêu chuẩn loại trừ lâu dài phức tạp Tuy nhiên, bệnh nhân Khơng có kết HCV RNA đồng nhiễm HIV/HCV, tỉ lệ tự thải trừ HCV Đã điều trị HCV chưa biết rõ Những nghiên cứu Các bước thu thập số liệu giới vấn đề điểm chưa thống Tại phòng khám ngoại trú HIV: tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân thoả điều Từ tháng 7/2013, BV Bệnh Nhiệt Đới kiện nghiên cứu, ghi nhận liệu cần cho phối hợp với Trung Tâm Kiểm Sốt Phòng nghiên cứu đồng thời tham gia theo dõi, điều trị Ngừa Dịch Bệnh Hoa Kỳ (CDC) thực bệnh nhân Phân tích số liệu với phần mềm IBM chương trình nghiên cứu theo dõi đoàn hệ SPSS Statistics 20.0, với p < 0,05 xem có ý bệnh nhân HIV có khơng đồng nhiễm với nghĩa thống kê viêm gan B viêm gan C, triển khai số phòng khám ngoại trú HIV thuộc TP HCM Biến số sử dụng nghiên cứu Chương trình hỗ trợ xét nghiệm tải Biến số nền: tuổi; giới tính; BMI; địa: đồng lượng siêu vi định kỳ cho bệnh nhân Căn nhiễm HBV, tiêm chích ma tuý, nghiện rượu, đái vào liệu chương trình này, tháo đường, rối loạn chuyển hố mỡ; đường lây thực đề tài “Nhiễm siêu vi nhiễm HIV; GĐLS bệnh nhiễm HIV; GĐMD Viêm gan C bệnh nhân HIV/AIDS Bệnh Nhiễm 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học bệnh nhiễm HIV; NTCH Đặc điểm Biến số độc lập: tải lượng HIV RNA, HCV RNA, HBV DNA, số lượng tế bào TCD4, đáp ứng điều trị với ARV, trị số AST, ALT, cholesterol, triglyceride, độ xơ hoá gan (thang điểm APRI, Fibroscan) Biến phụ thuộc: tình trạng thải trừ HCV tự nhiên n % Nấm miệng 15 Nấm toàn thân 6,2 Nhiễm trùng hội khác 1000 cps/ml HIV RNA 23,1 90 56,6 44 27,7 14 8,8 11 6,9 114 71,7 KẾT QUẢ QHTD: quan hệ tình dục, TCMT: tiêm chích ma túy Có 159 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào nghiên cứu Bảng Đặc điểm bệnh lý kèm theo: nhiễm HBV nghiện rượu (n=159) Đặc điểm Đồng nhiễm HBV HBVDNA >10 cps/ml Có uống rượu Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm dân số - xã hội Bảng 1.Đặc điểm dân số - xã hội (n=159) Đặc điểm Giới Nam < 30 30 – 39 40 TP HCM Gầy Trung bình Thừa cân Béo phì Nhóm tuổi Nơi cư ngụ BMI n 146 29 113 17 144 62 83 12 % 91,8 18,2 71,1 10,7 90,6 39 52,2 7,5 1,3 Tuổi trung vị: 34 (IQR 31–36) chứng tỏ nhóm dân số trẻ, với thể trạng gầy trung bình (91,2%) Tình trạng nhiễm HIV bệnh Trung vị TCD4 (IQR): 140 (36–309) trung vị HIV RNA (IQR): 6,4.104 (129-2,95.105) chứng minh nhóm dân số có tình trạng miễn dịch kém, có tải lượng HIV cao Bảng Phân bố đường lây nhiễm HIV, giai đoạn lâm sàng nhiễm trùng hội, số lượng TCD4 tải lượng HIV RNA (n=159) Đặc điểm Đường lây nhiễm HIV GĐLS nhiễm HIV % TCMT 111 69,8 QHTD 31 19,5 TCMT+QHTD 14 8,8 Không rõ 1,9 I II 97 61,0 III 41 25,8 IV 21 13,2 Có nhiễm trùng hội Bệnh liên quan đến Lao 38 n 65 45 69,2 101 Ít nguy Nguy cao % 37,1 35,6 63,5 70 69,3 31 30,7 Tỷ lệ đồng nhiễm không cao tải lượng HBV cao (trung vị HBV DNA (IQR): 466 (0–6,67.107) Bảng Trị số xét nghiệm sinh hoá ban đầu mức độ xơ hóa gan tính theo APRI (n=159) Đặc điểm N % >40 70 44 Nhẹ 55 78,6 AST (U/L) Trung bình 12,9 Nặng 8,5 Trung vị (IQR): 39(29–59) >40 66 41,5 Nhẹ 54 81,8 ALT (U/L) Trung bình 12,1 Nặng 6,1 Trung vị (IQR): 35 (22-54) F0-1 134 84,3 Mức độ xơ F2-3 12 7,5 hóa gan F4 13 8,2 Đường huyếtTrung vị (IQR):4,13(3,6-4,82)mmol/l Triglycerid Trung vị (IQR):1,47(1,08-2,09)mmol/l CholesterolTrung vị (IQR):3,94(3,26-4,67)mmol/l Dân số nghiên cứu có men gan cao khơng nhiều, trị số sinh hóa giới hạn bình thường Bảng Tỉ lệ tự thải trừ HCV lúc đầu (n = 159) HCV RNA (IU/ml) 40,9 N 59 21 Dương tính Âm tính n 108 51 % 67,9 32,1 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Có 108 ca có HCV RNA (+) mang tải lượng HCV RNA cao trung vị (IQR): 4,47.106 (1,08.1061,17.107) Các yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên Bảng Ảnh hưởng đặc điểm dân số việc thải trừ HCV tự nhiên (n = 159) Thải trừ HCV tự nhiên p Không Có (n=51) (n=108) a 0,30 33 34 Đặc điểm Tuổi Giới tính Nam BMI 1,7 21 (32,3) 44 (67,7) 0,96 Cholesterol >5,2 (37,5) 10 (62,5) 0,62 AST >40 15 (21,4) 55 (78,6) 0,01 ALT >40 17 (25,8) 49 (74,2) 0,15 TCD4 Mức độ xơ hoá gan 10 > 10 : 2 Test c Bệnh Nhiễm Thải trừ HCV tự nhiên Khơng Có (n=51) (n=108) 12 (57,1) (42,9) 33 (28,9) 81 (71,1) Đặc điểm Có đồng nhiễm HBV HBV DNA>10 cps/ml AST 40 U/L p 0,00 0,43 0,01 OR (KTC 95%) 4,66 (2,0-10,7) 0,64 (0,21-1,97) 2,67 (1,21-5,89) Chỉ có yếu tố ảnh hưởng đến thải trừ HCV RNA: AST thấp có đồng nhiễm HBV Giới tính a Đặc điểm Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên Bảng Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thải trừ HCV tự nhiên: BÀN LUẬN b 46 (31,5) Nghiên cứu Y học Trong dân số nghiên cứu, nam giới chiếm ưu (91,8) (Bảng 1), tương tự với nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai tác giả V.T.T.Vân năm 2009-2011 (94,6%) (14), cao so với nghiên cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới tác giả P.V.Thọ cs năm 2011 (74,7%)(8) Sự chênh lệch tỉ lệ nam giới có thể liên quan đến đường lây nhiễm HIV: có 78,6% dân số nhiễm HIV liên quan đến đường tiêm chích ma tuý (Bảng 2), đường lây thường gặp nam giới nữ giới, đường lây dễ gặp bệnh nhân nhiễm HCV, trong nghiên cứu tác giả P.V.Thọ H.V.Hùng, tỉ lệ bệnh nhân liên quan đến tiêm chích ma tuý 40,8% 44,8%(2,8) Chúng không thấy khác biệt giới tính thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 6) Kết tương tự kết tác giả Busch MP cs nghiên cứu người hiến máu(1), tác giả Zhang M cs nghiên cứu bệnh nhân bị bệnh máu khó đơng(15) đặc biệt tác giả Soriano cs nghiên cứu thải trừ HCV tự nhiên người nhiễm HIV có anti HCV (+)(12) Tuổi p c 0,007 c 0,18 Tuổi trung vị mẫu nghiên cứu 34 tuổi, tuổi lớn 50 tuổi nhỏ 22 (Bảng 1) Tuổi trung vị tương tự mẫu nghiên cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2011(8), nghiên cứu Hà Nội tác giả N.T.Hoà(7) tác giả Soriano cs(12) Trung vị tuổi không 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm thải trừ khơng thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 6) Kết tương tự với nghiên cứu dân số Trung Quốc không đồng nhiễm HIV vào năm 2014 tác giả Fei Kong cs, nghiên cứu vào năm 2004 tác giả Piasecki BA cs vấn đề thải trừ HCV tự nhiên dân số Mỹ tác giả Soriano cs năm 2008(3,9,12) 103 cps/ml (Bảng 2) Có 37 bệnh nhân (23,3%) khơng phát HIV RNA máu Những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc cũ trước vào nghiên cứu Khi phân tích, chúng tơi khơng thấy có liên quan HIV RNA số lượng tế bào TCD4 với đào thải HCV tự nhiên (Bảng 8) BMI 37,1% bệnh nhân có đồng nhiễm HBV (Bảng3) Khi tiến hành phân tích đơn biến đa biến, chúng tơi nhận thấy có mối liên quan đồng nhiễm HBV thải trừ HCV tự nhiên (Bảng 6, Bảng Bảng 9) Trong nghiên cứu chúng tôi, đồng nhiễm HBV làm tăng khả thải trừ HCV tự nhiên (54,2%) so với 19% nhóm bệnh nhân khơng nhiễm HBV: OR=4,66; KTC 95% 2,0–10,7, p=0,00) Kết luận mối liên quan tương tự với kết tác giả Fei Kong dân số Trung Quốc không nhiễm HIV (OR=5,51; KTC 95% 2,43-12,52; p