Đang tải... (xem toàn văn)
Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) có nguyên nhân là những tổn thương cơ học (giải phẫu và vật lý) tại vùng hậu môn trực tràng. Ngày nay với sự tiến bộ của y học, các thương tổn thường là ẩn này được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học THỦ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO HỘI CHỨNG ĐẠI TIỆN TẮC NGHẼN TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) có nguyên nhân tổn thương học (giải phẫu vật lý) vùng hậu môn trực tràng Ngày với tiến y học, thương tổn thường ẩn chẩn đoán đầy đủ xác chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Trên giới, có nhiều phương pháp điều trị bệnh táo bón mạn tính, nhiên kết phẫu thuật chưa thật khả quan, đặc biệt kết dài hạn Chúng nghiên cứu hồi cứu phương pháp thủ phẫu thuật điều trị tổn thương gây chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn người Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết điều trị dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh nhân (86 nam, 209 nữ), tuổi 18 – 90, vào khoa Sàn chậu niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý nhập viện táo bón mạn tính hội chứng đại tiện tắc nghẽn + sa trĩ Xác định chẩn đoán thăm khám lâm sàng (phân loại táo bón theo tiêu chuẩn ROME III), cộng hưởng từ động tống phân lúc mổ Về điều trị, bao gồm phương pháp phẫu thuật sửa chữa tổn thương giải phẫu (sa trực tràng, sa trực tràng kiểu túi) thủ thuật tiêm Botulinum toxin A Đánh giá kết thủ phẫu thuật dựa cải thiện triệu chứng táo bón theo dõi định kỳ sau mổ Kết quả: 1)Ngắn trung hạn:- Nhóm bệnh nhân nam (86 TH): kết thành cơng sau mổ 90,2%.Nhóm bệnh nhân nữ (209 TH): kết 96,0%.Không tai biến mổ biến chứng sau mổ 2) Kết dài hạn hết táo bón 87,55% với thời gian theo dõi >36 tháng Kết luận: Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo bón đại tiện tắc nghẽn tai biến chứng sau mổ Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón dài hạn (nam, nữ) >87,5% % Từ khóa: táo bón, hội chứng đại tiện tắc nghẽn ABSTRACT ASSESSEMENT OF MULTIPROCEDURES IN MANAGEMENT CONSTIPATIONS DUE TO OBSTRUCTED DEFECATION SYNDROME AT TRIỀU AN HOSPITAL Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 415 - 420 Introduction: Evaluate the diagnosis and treatment outcomes for constipations due to obstructed defecation syndrome (ODS) This retrospective study is conducted at Trieu An hospital, HCMC, Vietnam Methods: From Feb 2008 to Oct 2014 (80 months), 209 female patients and 86 male patients (total 295) aging from 18 to 90, committing to Pelviperineology Department – Trieu An hospital with symtoms of chronic constipation due to ODS defined by Rome III criteria Diagnosis was determined by physical examination, MRI defecography and intra-operation examination Management was multiprocedures consisted of botulinum toxin A injection and/ or surgery There were surgical approaches: 1) Male: Longo’s procedure and lifting handsew procedure; 2) Female: modified lifting handsew procedure Long-term outcomes were evaluated based on the post* Khoa Sàn chậu–Niệu bệnh viện Triều An TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Email: ts.vinh@yahoo.com 415 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 op clinical improvement Results: Generally, less intra and post operation complications, good results for ODS were 90.2% for male, 96.0% for female and >87.5% excellent longterm outcomes Conclusion: This is an efficient technique with less intra and post operation complications and promising outcomes Need post-op MRI, further prospective studies or RCTs for better evaluation Key words: constipation, obstructed defecation syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) hay gọi hội chứng bế tắc đường (Outlet obstruction syndrome-OOS) có nguyên nhân tổn thương học vùng hậu môn trực tràng bao gồm tổn thương rối loạn vật lý sàn chậu (Pelvic dyssynergia): co mu trực tràng nghịch lý (CMTTNL) (Anismus), tăng trương lực / phì đại hệ thắt hậu mơn, tổn thương giải phẫu sa trực tràng kiểu túi (STTKT) (Rectocele), sa trực tràng (STTT) (Internal rectal prolapse),… Ngày với tiến y học, thương tổn thường ẩn, chẩn đốn đầy đủ xác chủ yếu dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt cộng hưởng từ động tống phân Trên giới, có nhiều phương pháp điều trị bệnh táo bón mạn tính tiêm Botulinum toxin A vào quai mu trực tràng, phẫu thuật khâu gấp nếp niêm mạc trực tràng Shafik(11), phẫu thuật STARR(2), Tuy nhiên kết phẫu thuật phương pháp kể chưa thật khả quan, đặc biệt kết dài hạn Chúng nghiên cứu hồi cứu phương pháp thủ phẫu thuật điều trị tổn thương gây chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn người Việt Nam Hồi cứu, mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ nhập viện đại tiện khó táo bón chẩn đốn theo tiêu chuẩn Rome III (2006)(10) Tiêu chuẩn loại trừ Các nguyên nhân gây táo bón u đại tràng, u tiểu khung, dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng,sa trực tràng kiểu túi mức nâng đỡ DeLancey I kích thước lớn (R>4 cm), sa ngồi trực tràng, trít hẹp / nhiễm trùng HMTT, Xác định phân loại chẩn đoán STTKT CMTTNL dựa thăm khám lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân Xác định phân loại STTT lúc mổ Phương pháp điều trị gồm: 1/ thủ thuật tiêm Botulinum toxin A 300 UI– 500 UI vào quai mu trực tràng vào khe gian thắt hậu môn; Mục tiêu nghiên cứu 2/ phương pháp phẫu thuật sửa chữa tổn thương giải phẫu (STTKT, STTT) chứng táo bón học đại tiện tắc nghẽn Do khác biệt cấu trúc giải phẫu vùng sàn chậu nam, nữ nên phương pháp phẫu thuật điều trị khác nhau: Đánh giá kết dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng táo bón 2.1) Nam: phẫu thuật Longo + khâu treo điều trị sa trực tràng; ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 2.2) Nữ: phẫu thuật khâu treo cải biên điều trị sa trực tràng kiểu túi + sa trực tràng Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh nhân (86 nam, 209 nữ) vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An TP HCM với lý nhập viện táo bón mạn tính hội chứng đại tiện tắc nghẽn+sa trĩ 416 Đánh giá kết điều trị dựa cải thiện triệu chứng táo bón phương pháp kết hợp thủ phẫu thuật điều trị táo bón hội chứng bế tắc đường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng trước mổ Bảng 1: đặc điểm lâm sàng trước mổ Dữ liệu Nhóm nghiên cứu Thời gian thu thập liệu Số bệnh nhân Nam / Nữ Độ tuổi Trung bình (năm) Thời gian theo dõi (tháng) 2/2008 - 10/2014 (80 tháng) 295 86 / 209 (41,15%) 47 (18-90) >36 tháng (2008 - 2014) Đặc điểm chẩn đoán trước mổ Bảng 2: Đặc điểm chẩn đoán trước mổ Giới Số bệnh nhân STTKT + STTT STTT+STTT+ CMTTNL STTT STTT + CMTTNL Nghiên cứu Y học Nữ 209 189 20 Nam 86 59 27 Phân loại sa trực tràng kiểu túi theo mức nâng đỡ DeLancey(4) dựa thăm khám lâm sàng hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân trước mổ: STTKT mức I: 109 bệnh nhân (52,15%); mức II: 76 (36,36%); mức III: 24 (11,48%) Hình 1: (A) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey I (cao) (B)Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey II (giữa) (C) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey III (thấp) hưởng từ động tống phân(9) trước mổ: 20 bệnh Phân loại co mu trực tràng nghịch lý dựa nhân Nữ (6,80%); 27 bệnh nhân Nam (9,15%) thăm khám lâm sàng hình ảnh cộng Nghỉ Rặn Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân co mu trực tràng nghịch lý Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 417 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Chẩn đoán sa trực tràng Chẩn đoán phim cộng hưởng từ động tống phân trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%) Chẩn đoán mổ: 226/295 bệnh nhân (76,61%) Phân độ: STTT(9) độ I: 181 bệnh nhân (61,36%); độ II: 96 (32,54%); độ III: 18 (6,10%) Hình 3: Sa trực tràng chẩn đốn mổ, A độ II; B độ III Chẩn đoán triệu chứng táo bón sau mổ (theo tiêu chuẩn Rome III): 100% Đánh giá kết quảphẫu thuật Bảng 3: Cải thiện triệu chứng táo bónsau mổ (theo tiêu chuẩn Rome III) Tiêu chuẩn ROME III Trước mổ Nữ Nam Cải thiện sau mổ Nữ Nam Tỷ lệ % Nữ Nam Rặn nhiều tiêu* 206 86 206 86 100,0100,0 Phân cứng / phân cục* Cảm giác đại tiện không hết phân* Hỗ trợ đại tiện tay / thụt tháo* Số lần đại tiện < lần/tuần 206 84 209 86 202 82 200 82 206 84 202 80 202 82 192 74 100,0100,0 96,693,0 100,0100,0 96,0 90,2 ≥ 25% số lần đại tiện BÀN LUẬN Bảng 4: Cải thiện co thắt mu trực tràng nghịch lý sau tiêm Botulinum toxin A Co thắt mu trực Trước mổ Cải thiện sau Tỷ lệ % tràng nghịch lý Nữ-Nam mổ Nữ-Nam (Anismus) Nữ-Nam Số BN 20-27 20-27 100,0-100,0 Kết dài hạn hết táo bón với thời gian theo dõi >36 tháng: số BN tái khám 137/295 (46,45%) gồm Nữ 97/209 (46,4%), Nam 40/86 (46,5%) Bảng 5: Cải thiện triệu chứng táo bón sau tiêm Botulinum toxin A Rối loạn đại tiện (Táo bón) Trước mổ Nữ-Nam Số BN Cộng 418 97-40 Cải thiện sau mổ Nữ-Nam 85-35 Tỷ lệ % Nữ-Nam 87,6-87,5 137/295 120/137 87,55 Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị đồng thời STTKT, STTTvà CMTTNL Theo Theobald PV cộng có chế gây chứng đại tiện tắc nghẽn(15): 1) Áp lực từ bên đè vào: túi sa vùng đỉnh âm đạo (mỡ mạc nối, ruột non, đại tràng sigma); 2) Gây lực lòng HMTT rặn: sa trực tràng kiểu túi (rectoceles); 3) Nút chặn: sa trực tràng (Internal rectal prolapse), co mu trực tràng nghịch lý (anismus) Các tổn thương học vùng hậu môn trực tràng phân làm 2: tổn thương giải phẫu (túi sa vùng đỉnh, STTKT, STTT) tổn thương vật lý (CMTTNL)(3) Trong lô nghiên cứu này, chẩn đoán STTT phim cộng hưởng từ động tống phân trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%);chẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đoán mổ: 226/295 bệnh nhân (76,61%) gặp phái: nam (86 TH) nữ (209 TH) Điều cho thấy tổn thương nữ STTKT với STTT mức độ + CMTTNL kèm, nam STTT + CMTTNL gây đại tiện tắc nghẽn.Cho đến nay, điều trị CMTTNL (bất đồng vận sàn chậu) người lớn, tiêm Botulinum toxin A (Dysport®, Botox®) mang lại hiệu khả quan(7,15) Về điều trị phẫu thuật,do cấu trúc giải phẫu vùng sàn chậu nam, nữ có nhiểu điểm khác biệt nên chế chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn phái khác Vì vậy, phương pháp phẫu thuật sửa chữa tổn thương giải phẫu gây táo bón khác nhau(3,9) Trong y văn, phương pháp phẫu thuật áp dụng để điều trị đồng thời tổn thương giải phẫu STTKT STTT phẫu thuật Delorme(1900), phẫu thuật khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng Shafik A (1997)(11),… Tuy nhiên, phương pháp có nhiều tai biến chứng kết trung dài hạn kém(8) Gần đây, phẫu thuật STARR (2004)(2) sử dụng máy khâu bấm cắt bỏ toàn khoanh đoạn thấp trực tràng qua ngõ hậu môn (Staplers Transanal Rectal Resection - STARR) đạt kết ngắn trung hạn khả quan(1,5), nhiên nhược điểm STARR giá thiết bị đắt kết dài hạn dần(6) Đối với sa trực tràng kiểu túi có kích thước lớn (R > cm), STTKT cao, thường tổn thương xảy hai thành trước trực tràng thành sau âm đạo nên việc sửa chữa tổn thương phải theo hai đường âm đạo (sửa chữa tổn thương thành sau âm đạo) trực tràng (sửa chữa tổn thương thành trước trực tràng) kết dài hạn đảm bảo(3,9) Như vậy, phẫu thuật STARR định cho túi sa thành trước trực tràng thực lâu nay; điều giải thích lý kết dài hạn phẫu thuật STARR dần Phẫu thuật khâu treo mô tả Nguyễn Trung Vinh (2001)(9) điều trị trĩ Nghiên cứu Y học nội sa độ 3, chấp nhận Việt Nam Sau đó, phẫu thuật khâu treo cải biên áp dụng cho nữ với nguyên tắc phẫu thuật: (1) Khâu bít tồn thành túi vị thành trước trực tràng (R < cm) (sửa chữa chế thoát lực) (2) Khâu gấp nếp niêm-niêm thành sau trực tràng để loại bỏ khối lồng sa trực tràng (sửa chữa chế nút chặn) Riêng nam, tổn thương giải phẫu gây đại tiện tắc nghẽn chủ yếu STTT với lương niêm sa nhiều, dùng stapler Pt khâu treo đơn khơng thể mang lại hiệu ý muốn; vậy, chúng tơi kết hợp phẫu thuật để giải hết lương niêm sa gây nên táo bón chế nút chặn Đánh giá cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ Hiện nay, giới nước, xu hướng chung chẩn đốn đánh giá triệu chứng táo bón dựa theo tiêu chuẩn Rome III (2006) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome III với kết dài hạn chung 87,55% Điều cho thấy kết hợp thủ-phẫu thuật điều trị táo bón hội chứng đại tiện tắc nghẽn (STTKT + STTT+CCMTTNL) có nhiều ưu điểm: xâm hại, tai biến chứng, chi phí giảm thiểu khơng sử dụng thiết bị thời gian hồi phục sớm KẾT LUẬN Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo bón đại tiện tắc nghẽn tai biến chứng sau mổ Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón dài hạn (nam, nữ) >87,5% % Tuy nhiên, nghiên cứu cần nhóm chứng, chụp lại MRI sau mổ, số lượng bệnh nhân đông theo dõi dài hạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Arroyo A., et al (2007), Evalution of the stapled transanal rectal resection technique with two stapled in the treatment of obstruction defecation syndrome, J Am Coll Surg, Jan, 204(1), pp 56-63 Boccasanta P et al.(2004), Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial Dis Colon Rectum 24 August 2004, pp 1-24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 419 Nghiên cứu Y học 420 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Davila WG (2006), Surgical treatment of rectocele: Gynecologic approaches, In: Wexner D Steven and Duthie S Graeme (Eds), Constipation: Etiology, evaluation, and management, Springer-Verlag London Limited, 2nd ed, pp 185-192 DeLancey JOL (1999), Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet Gynecol, 180, pp 815-823 Hasan HM (2012), Stapled transanal rectal resection for the surgical treatment of obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception, ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 652345, pages, doi:10.5402/2012/652345 Kohler K et al (2012), Results in the long-term course after stapled transanal rectal resection (STARR) Langenbecks Arch Surg 2012 Mellgren AF, Zetterstrưm J, López A (2005), Rectocele, Complex Anorectal Disorders, Springer, pp 446-459 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng cs (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón sa trực tràng 10 11 12 kiểu túi Y học TP Hồ Chí Minh Hội nghị KHKT lần thứ 22.; 9(1): tr 10-16 Nguyễn Trung Vinh cs (2015), Sa thành âm đạo trực tràng Sa hậu môn trực tràng, Sàn chậu học, nhà xuất y học, trang 393- 420 tr 441- 474 Rome Foundation Appendix (2006), Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp 890 Shafik A (1997), Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int Jul; 12 (5-6): pp 386-8 Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW, (2011) New Techniques in Genital Prolapse Surgery, Springer- Verlag London, 1st Edition Ngày nhận báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 11/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 ... 295 bệnh nhân (86 nam, 209 nữ) vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An TP HCM với lý nhập viện táo bón mạn tính hội chứng đại tiện tắc nghẽn+ sa trĩ 416 Đánh giá kết điều trị dựa cải thiện triệu chứng. .. tôi, tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome III với kết dài hạn chung 87,55% Điều cho thấy kết hợp thủ- phẫu thuật điều trị táo bón hội chứng đại tiện tắc nghẽn (STTKT + STTT+CCMTTNL)... mang lại hiệu khả quan(7,15) Về điều trị phẫu thuật, do cấu trúc giải phẫu vùng sàn chậu nam, nữ có nhiểu điểm khác biệt nên chế chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn phái khác Vì vậy, phương pháp phẫu