Bài viết trình bày việc khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và yếu tố liên quan tử vong trên trẻ em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton do Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học NHIỄM TOAN CETON TRÊN TRẺ EM MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Dương Tường Vy*, Hồng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị yếu tố liên quan tử vong trẻ em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton Đái tháo đường (ĐTĐ) típ bệnh viện Nhi Đồng từ 01/06/2008 đến 30/06/2016 Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong 33 trường hợp nhiễm toan ceton khảo sát, 48,5% có độ tuổi từ 5-10 tuổi, 39,4% bị suy dinh dưỡng 15,2% bị thừa cân béo phì Yếu tố thúc đẩy thường gặp nhóm có tiền ĐTĐ khơng tn thủ điều trị (55,5%) nhóm khơng có tiền ĐTĐ nhiễm trùng (45,8%) Triệu chứng thực thể thường gặp thở nhanh (97,0%), nước (63,6%), nhịp thở Kussmaul (48,5%) Biến chứng thường gặp hạ Kali máu (63,6%) hạ đường huyết (39,4%) Có 33,3% chẩn đoán ban đầu nhiễm toan ceton ĐTĐ tuyến trước 78,8% bệnh viện Nhi Đồng Có 76,7% tuân thủ theo phác đồ điều trị mục tiêu phòng ngừa hạ đường huyết 16,7% tuân thủ mục tiêu phòng ngừa hạ Kali máu Mục tiêu dùng Bicarbonate định chiếm thấp (9,1%) Tỉ lệ tử vong 6,1% Tử vong có liên quan đến tình trạng thừa cân béo phì, tăng cao đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán liều insulin tối đa Kết luận: Tỉ lệ tử vong nhiễm toan ceton cao, tình trạng thừa cân béo phì, tăng cao đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán liều insulin tối đa có liên quan đến tử vong Từ khóa: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, yếu tố liên quan tử vong ABSTRACT KETOACIDOSIS IN CHILDREN WITH DIABETES TYPE ADMITTED TO CHILDREN HOSPITAL N02 Duong Tuong Vy, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 51 - 59 Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatment and factors related to the mortality in 1-15 year-old ketoacidosis children admitted to Children Hospital N02 from June 1st, 2008 to June 30th, 2016 Methods: A retrospective case series study Results: In 33 ketoacidosis cases, 48.5% of children were between 5-10 years of age, 39.4% were malnourished and 15.2% overweight The most frequent triggering factor in children in whom history of diabetes type was present was treatment omission (55.5%) and in whom without history of diabetes type was infection (45.8%) Common signs were tachypnea (97.0%), dehydration (63.6%), Kussmaul breathing (48.5%) Frequent complications were hypokalemia (63.6%) and hypoglycemia (39.4%) At admission, 33.3% of children were diagnosed as diabetes ketoacidosis at previous hospitals and 78.8% at Children hospital No2 Prevention of *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Dương Tường Vy ĐT: 0985406383 **Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Email: duongvy0313@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 hypoglycemia and hypokalemia was conducted respectively in 76.7% and 16.7% of children Using Bicarbonate properly accounted 9.1% The mortality rate was 6.1% High mortality was related to overweight condition and high level of glycaemia at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and maximum dose of insulin Conclusions: The mortality rate in ketoacidosis children was high; factors related to mortality were overweight condition and high level of glycaemia at admission, glycaemia after 24 hours of treatment and maximum dose of insulin Key words: Diabetes type 1, ketoacidosis, factors related to mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐTĐ típ gây nhiều biến chứng cấp tính, nhiễm toan ceton biến chứng PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca thường gặp, nguy hiểm nguyên nhân gây Dân số nghiên cứu chết nhiều bệnh Tiên lượng bệnh Dân số mục tiêu Tất trẻ em từ 1-15 tuổi mắc Đái tháo đường típ nhập bệnh viện Nhi Đồng từ 01/06/2008 đến 30/06/2016 nhân nhiễm toan ceton phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẩn đốn điều trị khơng kịp thời làm gia tăng biến chứng tử vong bệnh Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ chẩn đoán bệnh muộn yếu tố có liên quan đến tử vong bệnh lý Vì đề tài nghiên cứu nhằm trả lời cho câu hỏi “Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu nhiễm toan ceton tuyến trước bệnh viện Nhi Đồng yếu tố có liên quan đến tử vong nhiễm toan ceton bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1?” Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị ban đầu Xác định tỉ lệ chẩn đoán ban đầu nhiễm toan ceton Đái tháo đường típ tuyến trước bệnh viện Nhi Đồng Đánh giá tuân thủ điều trị theo phác đồ điều trị nhiễm toan ceton Đái Tháo đường bệnh viện Nhi Đồng Khảo sát yếu tố liên quan đến tử vong Các trường hợp nhiễm toan ceton đái tháo đường típ từ tuổi đến 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/06/2008 đến 30/06/2016 52 Dân số chọn mẫu Tất trẻ em từ 1-15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng nhiễm toan ceton Đái tháo đường típ từ 01/06/2008 đến 30/06/2016 Cỡ mẫu Lấy trọn Tiêu chí chọn bệnh Tất trẻ em từ 1-15 tuổi chẩn đoán nhiễm toan ceton bệnh viện Nhi Đồng khoảng thời gian từ 01/06/2008 đến 30/06/2016, tức thỏa tiêu chuẩn sau: Tăng đường huyết (đường huyết ≥ 200mg/dl hay ≥ 11 mmol/L) pH máu tĩnh mạch < 7,3 Bicarbonate < 15 mmol/L Ceton niệu (+) ceton máu (+) Tiêu chí loại trừ Nhiễm toan ceton trẻ mắc Đái tháo đường típ Tăng đường huyết cấp sau điều trị corticoid Xử lý liệu Dữ liệu nhập xử lý thống kê phần mềm STATA 12.1 for Windows Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Định nghĩa số biến số quan trọng Tổn thương thận cấp: theo thang điểm pRIFLE, tổn thương thận cấp xác định GFR giảm >50% so với ngưỡng bình thường theo tuổi lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ 16 Suy thận cấp: theo thang điểm pRIFLE, suy thận cấp xác định GFR giảm >75% so với ngưỡng bình thường theo tuổi lượng nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ 24 hay vô niệu 12 Bảng 1: Thang điểm RIFLE(4) Giai đoạn R: Risk I: Injury Tiêu chuẩn creatinine máu Giảm GFR > 25% Giảm GFR > 50% F: Failure Giảm GFR > 75% Tiêu chuẩn nước tiểu 100 mg/dl/giờ Glucose máu < 250 mg/dL Nồng độ Glucose thêm vào ban đầu từ - 7,5% Khi ĐH 0,05) 54 Giá trị trung bình (mEq/L) Kali máu lúc Kali máu hiệu chỉnh P nhập viện lúc nhập viện 3,86 ± 0,57 2,23 ± 0,86 250 mg/dL thời điểm truyền Glucose, có 40% có mức giảm ĐH >100 mg/dL Đường huyết trung bình thời điểm thêm Glucose 243,78 ± 1,58 mg/dL 76,7 % có nồng độ Glucose thêm vào 5% Đường huyết giảm 100 mg/dL/giờ 24 đầu điều trị nhiễm toan ceton chiếm đến 63,6% Bảng 7: Các biến chứng (n=33) Biến chứng Hạ kali máu Hạ đường huyết Viêm phổi hít Sốc bất hồi phục Suy thận cấp Phù não Viêm tụy cấp Tần suất 21 13 1 1 Tỷ lệ % 63,6 39,4 15,0 3,0 3,0 3,0 3,0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Tỉ lệ tử vong 6,1% Biến chứng thường gặp hạ Kali máu (63,6%), là hạ đường huyết (39,4%) Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu tuyến trước bệnh viện Nhi Đồng Bảng 8: Các chẩn đoán ban đầu tuyến trước (n=9) Chẩn đốn Nhiễm toan ceton/ĐTĐ Đái tháo đường típ Nhiễm trùng tiêu hóa Viêm ruột thừa Viêm phổi TỔNG CỘNG Tần suất 2 1 Tỷ lệ % 33,3 22,2 22,2 11,1 11,1 100,0 Tỉ lệ chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ tuyến trước 33,3%, bao gồm ca có sốc nhiễm trùng, ca hôn mê ca nhiễm toan ceton không kèm sốc rối loạn tri giác Tỉ lệ chẩn đốn đái tháo đường khơng chẩn đốn tình trạng nhiễm toan tuyến trước 22,2% Bảng 9: Các chẩn đoán ban đầu bệnh viện Nhi Đồng (n=33) Chẩn đoán Nhiễm toan ceton/ĐTĐ Đái tháo đường Viêm phổi Rối loạn hành vi Sốt siêu vi Nhiễm trùng tiêu hóa TỔNG CỘNG Tần suất (n=33) 26 1 1 33 Tỷ lệ % 78,8 9,1 3,0 3,0 3,0 3,0 100,0 Nghiên cứu Y học Tỉ lệ chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ khoa tiếp nhận bệnh viện Nhi Đồng 78,8% Tỉ lệ chẩn đoán đái tháo đường khơng chẩn đốn tình trạng nhiễm toan khoa tiếp nhận bệnh viện Nhi Đồng 22,2% Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng Bảng 10: Đánh giá tuân thủ theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu Tốc độ hạ ĐH (dưới 100 mg/dl/giờ) Có phòng ngừa hạ ĐH Có phòng ngừa hạ Kali máu Dịch truyền < 2,5 Lít/m da/24 Nồng độ dịch Kali truyền phù hợp Dùng Bicarbonate định Số Số ca Tỉ lệ % ca phù hợp phù hợp 30 10 33,3 30 30 30 30 11 23 13 18 76,7 16,7 43,3 63,3 9,1 Sự tuân thủ điều trị theo mục tiêu tốc độ hạ ĐH 100 mg/dL/giờ chiếm tỉ lệ thấp (33,3%) Sự tuân thủ điều trị phòng ngừa biến chứng hạ ĐH chiếm 76,7% Biến chứng hạ Kali máu chiếm 63,6%, trở thành biến chứng trình điều trị thường gặp Tổng dịch truyền 24 đầu thỏa mục tiêu