Suy tim nặng kèm theo suy thận cấp và đề kháng thuốc lợi tiểu làm gia tăng tỉ lệ tử vong và kéo dài thời gian điều trị. Lọc máu liên tục giúp loại bỏ dịch và làm giảm triệu chứng quá tải thể tích, và cải thiện chức năng hô hấp. Mục tiêu: Đánh giá kết quả lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy tim cấp mất bù có hoặc không có suy thận.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP MẤT BÙ CĨ HOẶC KHƠNG CĨ SUY THẬN Hồng Văn Quang*, Nguyễn Xn Vinh*, Lê Bảo Huy** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Suy tim nặng kèm theo suy thận cấp đề kháng thuốc lợi tiểu làm gia tăng tỉ lệ tử vong kéo dài thời gian điều trị Lọc máu liên tục giúp loại bỏ dịch làm giảm triệu chứng tải thể tích, cải thiện chức hơ hấp Mục tiêu: Đánh giá kết lọc máu liên tục bệnh nhân suy tim cấp bù có khơng có suy thận Phương pháp: tiến hành lọc máu liên tục với tốc độ dòng máu 20-30 ml/kg/giờ 20 bệnh nhân suy tim bù có khơng có suy thận Kết quả: Tuổi trung bình 75,7 ± 5,7; EF 41,2 ± 7,1% Sau ngày điều trị, có > 10 lít dịch rút bỏ lọc máu liên tục Có 82,3% bệnh nhân cải thiện triệu chứng tải dịch sau 48 (p = 0,004) 84,6% bệnh nhân có thời gian thở máy < ngày rút bỏ >10 lít dịch sau 48 giờ(p = 0,005) Chức thận, nồng độ Na NTproBNP cải thiện có ý nghĩa Huyết áp Hct khơng thay đổi thời gian lọc máu Kết luận: Bệnh nhân suy tim cấp có tải dịch đề kháng thuốc lợi tiểu, Lọc máu liên tục giúp cải thiện triệu chứng tải dịch làm giảm thời gian thở máy < ngày Từ khóa: Lọc máu liên tục, suy tim cấp ABSTRACT THE PRIMARY EFFICACY OF CONTINUOUS REPLACEMENT THERAPY TO TREAT DECOMPENSATEDLY ACUTE HEART FAILURE WITH OR WITHOUT KIDNEY FAILURE Hoàng Văn Quang, Nguyễn Xuân Vinh, Lê Bảo Huy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 235 - 241 Background: Severe heart failure accompanies acute kidney failure and resists furosemide that increases mortality and duration of treatment Continuous renal replacement therapy (CRRT) helps to remove fluid and decrease symptomes of volume over load, and improves respiratory function Objective: Define efficacy of continuous renal replacement therapy (CRRT) in decompensately acute heart failure patients with or without kidney failure Method: CVVH with blood flow 20 – 30 ml/kg/hour in acute heart failure patients with over fluid and resistant furosemide Define the efficacy after three days of treatment Result: Mean age: 75.7 ± 5.7; EF 41.2 ±7.1% After days of treatment, there was 10 litre of fluid to remove by CRT There were 82.3% patients improved symptoms of volume over load after 48 hours CRRT (p = 0.004) There were 84.6% patients who have taken duration of respiratory ventilation less than days when they had been removed 10 litre of fluid after 48 hours (p = 0.005) Renal function, concentration of sodium and NTproBNP improved significantly Blood pressure and Hct were not changed in duration of CRRT Conclusion: Acute heart failure patients who had the volume over load and resisted with furosemide, CRRT * Hồi sức tích cực- chống độc, Bệnh viện Thống Nhất ** Khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 can help them improve symptoms of volume over load and reduce the duration of ventilation less than days Key words: continuous renal replacement therapy, acute heart failure ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim cấp bù thường gặp cấp cứu tim mạch người cao tuổi Khoảng 90% bệnh nhân suy tim cấp vào viện tải dịch với biểu khó thở tăng trọng lượng Nhiều nghiên cứu cho thấy có kết hợp tải dịch với tỉ lệ tử vong Ngoài điều trị thuốc tăng co bóp tim, phần lớn (88%) trường hợp điều trị thuốc lợi tiểu nhằm giảm tải dịch Các trường hợp suy tim cấp bù đề kháng với thuốc lợi tiểu điều trị nội khoa có hiệu sử dụng liều lợi tiểu cao Trong trường hợp đó, lọc máu liên tục phương pháp lựa chọn nhờ điều chỉnh tốc độ thể tích nước rút bỏ, đảm bảo thể tích tuần hồn, khơng gây rối loạn điện giải đặc biệt giảm hoạt hóa thần kinh nội tiết, giúp phục hồi chức thận, loại bỏ cytokines có nhiễm khuẩn kèm Hiệu siêu lọc máu nhiều nghiên cứu giới đánh giá, Việt Nam nghiên cứu đánh giá phương pháp Mục tiêu Đánh giá kết lọc máu liên tục suy tim cấp bù có khơng có suy thận ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực – chống độc, chẩn đốn suy tim cấp bù có lọc máu liên tục Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn suy tim cấp bù: + Phù ngoại biên (≥ 2+) + Gan to cổ chướng + Ran phổi, khó thở kịch phát khó thở ngồi + Tĩnh mạch cổ dãn ≥ 7cm + Phù phổi tràn dịch màng phổi + Áp lực tĩnh mạch cổ tăng >10 cmH2O + Áp lực phổi bít áp lực cuối tâm trương thất trái > 20 mmHg - Tiêu chuẩn đề kháng thuốc lợi tiểu: dùng liều Furosemide > 160mg đường tĩnh mạch, dùng đơn phối hợp với nhóm thuốc lợi tiểu khác Thiazide kháng Aldosterone(4) - Tiêu chuẩn suy thận cấp: theo tiêu chuẩn RIFLE Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải lọc máu định kỳ + HA tâm thu < 90 mmHg + Bệnh lý hẹp nặng van tim + Hội chứng vành cấp + Hct > 45% + Không thiết lập đường tĩnh mạch để lọc máu + Không dung nạp dị ứng với Heparin + Dùng thuốc vận mạch liều cao Thu thập số liệu Các bệnh nhân tiến hành làm xét nghiệm CTM, sinh hóa, NT-ProBNP, điện tim đồ, Troponin T-hs, thăm khám lâm sàng trước lọc máu liên tục - Đặc điểm chung: Suy tim cấp xuất bệnh lý nặng suy tim mạn tiến triển nặng dần lên theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Hoa Kỳ 236 - Tiêu chuẩn tải dịch: Khi có ≥ tiêu chuẩn sau đây(1,2): + Tuổi, giới, APACHE II, bệnh kèm, cân nặng, nhiễm khuẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Đặc điểm + Các dấu hiệu tải dịch + Suy thận: nước tiểu, ure, creatinin máu, liều Furosemide dùng/ngày - Lọc máu liên tục thực mode CVVH với tốc độ máu150 mL/phút, tốc độ dịch thay 20-25mL/kg/giờ, dịch rút bỏ 200300mL/giờ, đảm bảo HATT ổn định > 90mmHg Chống đông heparin rửa Ngừng LMLT cải thiện triệu chứng tải dịch - Theo dõi cân nặng, ĐGĐ, Urê, Creat, nước tiểu trước sau lọc máu liên tục - Kết điều trị: Thời gian thở máy, thời gian ICU, sống tử vong + Thành công: bệnh nhân ổn định, chuyển khoa khác + Thất bại: Khi tử vong xin bệnh nặng + Cải thiện trung bình: Khi > triệu chứng tải dịch sau 48 lọc máu + Cải thiện tốt: Khi ≤ triệu chứng tải dịch sau 48 lọc máu Các thơng số nhập liệu phân tích chương trình SPSS 16.0 Các giá trị lâm sàng trước lọc máu so sánh với giá trị sau lọc máu Sử dụng T-test để so sánh biến định lượng phép kiểm chi bình phương (chi-squared test) biến định tính Giá trị p 10 lít sau 48 lọc máu liên tục, thể tích nước rút vào ngày thứ nhóm sống cao nhóm tử vong với p=0,001 - Làm tăng Na sau ngày lọc máu từ 130,7 lên 138 mmol/l, khác biệt không ý nghĩa (p>0,05) - Giảm ure creat máu sau 24 có ý nghĩa (p 10 lít nước sau 48 (p=0,05) 10 11 12 Nghiên cứu Y học the RAPID trial J Card Fail; 10 (4 suppl): S23 https://biolincc.nhlbi.nih.gov/static/studies/carress/Protocol.pd f Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I., et al (2005) Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart Failure The Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) Trial J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043– Bart BA, Goldsmith SR., Lee KL., Givertz MM, O’Connor CM, Bull DA, Redfield MM, Deswal A, Rouleau JL, LeWinter MM, O Ofili EO (2012) Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome N Engl J Med; 367: 2296304 Benjamin Freda J., Mara Slawsky, Jaya Mallidi and Gregory L Braden, et al (2011) Decongestive Treatment of Acute Decompensated Heart Failure: Cardiorenal Implications of Ultrafiltration and Diuretics Am J Kidney Dis 58(6): 1005-1017 Costanzo MR et al (2005) Early Ultrafiltration in Patients With Decompensated Heart Failure and Diuretic Resistance J Am Coll Cardiol; 46: 2047–51 Costanzo MR, Mitchel T Saltzberg, Maya E Guglin, Mariell L Jessup, et al (2007) UNLOAD Trial Investigators Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure J Am Coll Cardiol; 49: 675–83 Felker MG., Robert J Mentz (2012) Diuretics and Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2145–53 Giglioli C., Landi D, Cecchi E., Chiostri M., et al (2011) Effects of Ultrafiltration vs Diuretics on clinical, biohumoral and haemodynamic variables in patients with decompensated heart failure: the ULTRADISCO study European Journal of Heart Failure 13, 337–346 Hanna MA, Tang WH, Teo BW, O’Neill JO, Weinstein DM, Lau SM, Van Lente F., Starling RC, et al (2012) Extracorporeal Ultrafiltration vs Conventional Diuretic Therapy in Advanced Decompensated Heart Failure Congest Heart Fail.18: 54–63 Kazory A (2013) Cardiorenal Syndrome: Ultrafiltration Therapy for Heart Failure—Trials and Tribulations Clin J Am Soc Nephrol 8: 1816–1828 Le Jacq (2008) A Practical Guide for Ultrafiltration in Acute Decompensated Heart Failure Congest Heart Fail; 14: 83–88 Patarroyo M, Wehbe E, Hanna M, Taylor DO, Starling RC, Demirjian S, Tang WH, et al (2012) Cardiorenal Outcomes After Slow Continuous Ultrafiltration Therapy in Refractory Patients With Advanced Decompensated Heart Failure J Am Coll Cardiol; 60: 1906–12 - Nguyên nhân tử vong viêm phổi thở máy, suy tim nặng Ngày nhận báo: 12/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/08/2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Ngày báo đăng: 20/10/2015 Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al (2004) Randomized controlled trial of ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: preliminary report of Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 241 ... khơng có suy thận ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực – chống độc, chẩn đốn suy tim cấp bù có lọc máu liên tục Phương pháp nghiên cứu. .. nhân có EF