Phẫu thuật robot tại Bệnh viện Bình Dân: Kết quả hai mươi tháng ứng dụng

Phẫu thuật robot lần đầu tiên lần đầu tiên được thực hiện ở bệnh nhân người lớn tại Việt Nam từ tháng 10/2016. Bài viết này nhằm báo cáo 326 trường hợp (TH) đầu tiên trong gần 2 năm (20 tháng) năm dùng Robot da Vinci Si TM thực hiện các trường hợp phẫu thuật Ngoại Tổng quát và Tiết niệu ở người lớn được thực hiện tại các Khoa Ngoại Tổng quát và Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ROBOT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN: KẾT QUẢ HAI MƯƠI THÁNG ỨNG DỤNG Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Vũ Lê Chuyên*; Hoàng Vĩnh Chúc***, Võ Hùng****, Hồ Khánh Đức*****, Nguyễn Phú Hữu*** TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật robot lần lần thực bệnh nhân người lớn Việt Nam từ tháng 10/2016 Bài viết nhằm báo cáo 326 trường hợp (TH) gần năm (20 tháng) năm dùng Robot da Vinci Si TM thục trường hợp phẫu thuật Ngoại Tổng quát Tiết niệu người lớn thực Khoa Ngoại Tổng quát Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Từ 30/11/2016 đến 07/07/2018 có 326 TH bệnh lý Ngoại Tổng quát Tiết niệu phẫu thuật robot bao gồm phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình Có 105 trường hợp phẫu thuật Ngọai Tổng quát 221 trường hợp Tiết niệu Hệ thống robot da Vinci SiTM với bốn cánh tay sử dụng tất trường hợp Đánh giá kết thời gian nằm viện sau mổ (kết sớm) Kết quả: Trong 72 TH ung thư đại-trực tràng: Tuổi TB 62 (23 - 87) Trong 30 TH ung thư đại tràng: TH ung thư đại tràng lên cắt đại tràng phải, TH ung thư đại trái trái cắt đại tràng trái, 23 TH ung thư đại tràng sigma cắt đại tràng sigma Trong 42 TH ung thư trực tràng: TH cắt trước, 23 TH cắt trước thấp, TH cắt trước cực thấp, 10 TH phẫu thuật Miles Thời gian mổ (console): ung thư đại tràng: 114 ± 35 phút, ung thư trực tràng: 165 ± 62 phút, Thời gian nằm viện sau mổ: 8,26 ± 2,08 ngày Trong 15 TH ung thư dày: Tuổi TB: 53,4 (11 – 76), phương pháp mổ: cắt bán phần dày nạo hạch D2, nối vị tràng Billroth II stapler, thời gian mổ (console): 145 ± 75 phút (100 - 195), lượng máu mất: 45 ± 24ml, thời gian nằm viện TB: ngày (7-18) Trong TH phẫu thuật lồng ngực: Tuổi TB: 62 ± 8, thời gian mổ toàn bộ: 178 ± 28 phút, vị trí u: thùy phổi (P): TH (1 TH sang thương viêm, TH carcinoma tế bào gai), thùy phổi (T): TH (hamartoma), u trung thất sau: TH (u mô đệm ống tiêu hóa), thời gian mổ tồn bộ: 178 ± 28 phút, thời gian nằm viện TB: 10 ± ngày Trong 12 TH phẫu thuật gan mật: TH cắt nang ống mật chủ, TH cắt gan trái điều trị u gan (thời gian mổ toàn bộ: 120 ± 43 phút, thời gian nằm viện TB: 16 ± 5,8 ngày), TH cắt đuôi tụy điều trị u đuôi tụy (thời gian mổ toàn bộ: 342 ± 56 phút, thời gian nằm viện TB: 25 ± 5,7 ngày, TH cắt túi mật điều trị sỏi túi mật (thời gian mổ toàn bộ:75 phút) Trong 88 TH cắt tuyến tiền liệt (TTL) tận gốc ung thư TTL: tuổi TB: 66,27 (49 – 80), thời gian mổ: 237± 69 phút (105-480), nạo hạch chậu bịt: 34/88 TH, bảo tồn bó mạch thần kinh cương: 29/88 TH, máu mất: 346±205 ml (80 – 1400), nằm viện sau mổ: 7,33 ngày (2 – 17) Trong 10 TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản có TH thận móng ngựa: tuổi trung bình: 39,5 (23-64), thời gian mổ: 157,5 phút (120-210), nằm viện sau mổ: 5,25 ngày (3-7) Trong TH cố định âm đạo vào mỏm nhơ xương có TH cắt tử cung kèm theo: tuổi trung bình: 60 (55-66), thời gian mổ: 233,3 phút (180-300), máu mất: 66,6 mL (20-150,) nằm viện sau mổ: 4,33 ngày (4-5) Trong TH cắt bướu tuyến thượng thận tuổi trung bình: 37,5 (26-49), thời gian mổ: 97,5 phút (45-150), máu mất: 75 mL (50-100) nằm viện sau mổ: ngày (4-12) Trong 26 TH cắt phần thận cho bướu thận nhỏ (bướu mỡ-cơ-mạch bướu chủ mô thận): tuổi trung bình: 34 (32-36), thời gian mổ: 210 phút (165-255), máu mất: 50 mL, thời gian thiếu máu nóng: 15 phút (10-20), nằm viện sau mổ: 5,5 ngày (5-6) Trong 27 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận: tuổi trung bình: 55,5 (36-75), thời gian *Bộ mơn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh **Khoa-Bộ mơn Niệu, bệnh viên Bình Dân ***Khoa Tổng quát 1, bệnh viện Bình Dân ****Khoa Tổng quát 2, bệnh viện Bình Dân, *****Khoa Tổng quát 3, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Vĩnh Hưng ĐT: 0903744565 E-mail: hungsurgeon2021@yahoo.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mổ: 174,5 phút (120-270), máu mất: 713,6 mL (150-2600), nằm viện sau mổ: 6,6 ngày (4-9) Trong TH cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc bể thận: tuổi trung bình: 54 (47-55), thời gian mổ: 240 phút (210-270), máu mất: 800 mL (400-900), nằm viện sau mổ: ngày (5-7) Trong 36 TH cắt bàng quang tận gốc+chuyển lưu nước tiểu hồi tràng cho bướu bàng quang xâm lấn cơ: tuổi trung bình: 58 (40-83), thời gian mổ: 469 phút (330660), máu trung bình: 436,3 mL (200-600), nằm viện sau mổ: 15,8 ngày (8-30) Trong TH cắt thận đơn giản thận chức năng: tuổi: 71,75 (64-80), thời gian mổ: 118,75 phút (45-160), máu mất: 70 mL (30-100), nằm viện sau mổ: 5,75 ngày (4-8) Trong TH cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir: tuổi TB: 42 (40-44), thời gian mổ: 180 phút (150-210), nằm viện sau mổ: ngày (5-9) Trong TH cắt bướu cạnh túi tinh: tuổi TB: 34 (28-40), thời gian mổ: 160 phút (140-180) Kết luận: Phẫu thuật robot có ưu phẫu thuật nội soi kinh điển nhờ phát triển cơng nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot vận động uyển chuyển, bàn console giúp thao tác phẫu thuật thoải mái.…) giúp bác sĩ Ngọai khoa thực phẫu thuật phức tạp với đường cong học tập ngắn Loạt ứng dụng phẫu thuật robot qua 326 trường hợp 20 tháng thực có kết đáng khích lệ Từ khóa: ung thư đại-trực tràng, phẫu thuật robot ABSTRACT ROBOT-ASSISTED SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: OUTCOMES OF TWENTY-MONTH APPLICATION Tran Vinh Hung, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Hoang Vinh Chuc, Vo Hung, Ho Khanh Duc, Nguyen Phu Huu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 309 – 320 Objectives: Since October 2016, the robot-assisted surgery has been initially applied in adult patients for the first time in Viet Nam This paper reports the first 326 cases of robot-assisted general surgery and urological procedures using the robot da Vinci Si TM system performed at the Departments of Surgery and Urology of Binh Dan hospital in a twenty-month duration of time Materials and Methods: From November 30th, 2016 to July 7th, 2018, three hundred and twenty-six cases of robot-assisted general surgery and urological procedures, ablative and reconstructive, were performed There were 105 general surgery procedures and 221 urological procedures, using the da Vinci SiTM robotic system The perioperative outcomes were assessed and reported Results: In 72 cases of colo-rectal cancer: Mean age: 62 (range:23 - 87) In 30 cases of colon cancer: cases of ascending colon cancer treated with right hemicolectomy, cases of left colon cancer treated with left hemicolectomy, 23 cases of sigmoid colon cancer treated with excision of sigmoid colon In 42 cases of rectal cancer: cases treated with anterior resection, 23 cases with low anterior excision, cases with ultra-low anterior excision, 10 cases with Miles operation Operating time (console time): colon cancer: 114 ± 35 minutes, rectal cancer: 165 ± 62 minutes Postoperative hospital stay: 8.26 ± 2.08 days In 15 cases of gastric cancer: Mean age: 53.4 (range: 11 – 76), operative technique: hemigastrectomy, D2 lymphadenectomy, Billroth II gastrojejunostomy using staples, console time: 145 ± 75 minutes (100-195), EBL: 45 ± 24ml, mean postop.hospital stay: days (range:7-18) In cases of thoracic surgery: Mean age: 62 ± 8, total operating time: 178 ± 28 minutes, tumor site: upper lobe of right lung: cases, upper lobe of left lung: case (hamartoma), tumor of posterior mediastinum: case (GIST), total operating time: 178 ± 28 minutes, mean postop hospital stay: 10 ± days In 12 cases of hepatobiliary surgery: cases of choleductal cyst, cases of left hepatectomy for HCC (total operating time: 120±43 minutes, mean postop hospital stay: 16 ± 5.8 days), cases of resection of pancreatic tail for tumor (total operating time: 342 ± 56 minutes, mean postop hospital stay: 25 ± 5.7 days, case of cholecystectomy for 310 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học gallbladder stone (total operating time: 75 minutes) In 88 cases of robot-assisted prostatectomy: mean age: 66.27 (range: 49–80), operating time: 237± 69 minutes (range: 105-480), pelvic lymphadenectomy in 34/88 cases, neurovascular bundles sparing in 29/88 cases, EBL: 346 ± 205 mL (range: 80 – 1400), postop hospital stay: 7.33 days (range: – 17) In 10 cases of robot-assisted pyeloplasty for UPJO there was one with horseshoes kidney: mean age: 39.5 (range: 23-64), operative time: 157.5 minutes (range: 120-210), postop hospital stay: 5.25 days (range: 3-7) In cases of robot-assisted promontofixation for genital prolapse there was one associated hysterectomy: mean age: 60 (range: 55-66), operative time: 233.3 minutes (range: 180-300), EBL: 66.6 mL (range: 20-150), postop hospital stay: 4.33 days (4-5) In cases of robot-assisted adrenalectomy: mean age: 37.5 (range: 26-49), operating time: 97.5 minutes (range: 45-150), EBL: 75 mL (range: 50-100), postop hospital stay: days (range: 4-12) In 26 cases of robot-assisted partial nephrectomy (AML and RCC tumors): mean age: 34 (range: 32-36), operating time: 210 minutes (range: 165 - 255), EBL: 50 mL, warm ischemia time: 15 minutes (range: 10-20), postop hospital stay: 5.5 days (range:5-6) In 27 cases of robot-assisted radical nephrectomy: mean age: 55.5 (36-75), (range: 36-75), operating time: 174.5 minutes (range: 120-270), EBL: 713.6 mL (range: 150-2600), postop hospital stay: 6.6 days (range: 4-9); In case of robot-assisted nephroureterectomy for upper tract TCC tumor: age: 54 (47-55), operating time: 240 minutes (210-270), EBL: 800 mL (400-900), postop hospital stay: days (range:5-7) In 36 case of robot-assisted radical cystectomy and urinary diversion for muscleinvasive bladder tumor: age:58 (range: 40-83), operative time: 469 minutes (range: 330-660), EBL: 436.3 mL (range: 200-600), postop hospital stay: 15.8 days (range: 8-30) In cases of robot-assisted simple nephrectomy for non-functioning kidneys: age: 71.75 (64-80), operating time: 118.75 minutes (range: 45-160), EBL: 70 mL (range: 30-100), postop hospital stay: 5.75 days (4-8) In cases of robot-assisted ureteral reimplantation of LichGrégoir: mean age: 42 (range: 40-44), operating time: 180 minutes (range: 150-210), postop hospital stay: days (range: 5-9) In cases of resection of tumors beside the seminal vesicles: mean age: 34 (range: 28-40), operating time: 160 minutes (range: 140-180) Conclusions: Robot-assisted laparoscopic surgery, with many advantages over standard laparoscopic surgery thanks to technological innovations (3D-HD monitor and optical system, robotic arms with wrists, the comfortable console table….) has helped the surgeons to perform the sophisticated procedures with shorter learning curves Our initial series of 326 procedures has achieved encouraging outcomes Keywords: colo-rectal cancer, robot-assisted laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật robot bước tiến cao ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng gần năm (20 tháng) dùng hệ thống robot Các bệnh nhân Ngoại Tổng quát Tiết niệu người lớn đến khám điều trị phẫu thuật Khoa Ngoại Tổng quát Tiết niệu bệnh viện Bình Dân phẫu thuật hệ thống robot da Vinci SiTM thời gian 20 tháng, từ 30/11/2016 đến 07/07/2018 Đánh giá kết thời gian nằm viện sau mổ (kết sớm) daVinci SiTM thực trường hợp phẫu Phương pháp nghiên cứu thuật Ngoại Tổng quát Tiết niệu người lớn Dụng cụ phẫu thuật Hệ thống robot phẫu thuật daVinciTM Si với bốn cánh tay Hệ thống gồm hai phần riêng kỹ thuật mổ xâm hại phổ biến rộng rãi Trung tâm phẫu thuật lớn nước tiên tiến(9) Từ cuối năm 2016, lần phẫu thuật robot thực bệnh nhân người lớn Việt Nam Bài viết nhằm báo cáo 326 trường hợp (TH) thực Khoa Ngoại Tổng quát Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 biệt kết nối với nhau: “Ơng chủ - Đầy tớ” (Master-Slave system) hình hiển thị nơi phẫu thuật viên nhìn vào mổ Phần tháp (Tower) (Hình 1A) Kéo cong điện đơn cực HotShearsTM Được đặt trực tiếp lên bệnh nhân, gồm có cánh tay robot: cánh tay để giữ dụng cụ phẫu thuật cánh tay giữ camera 3-D độ phân giải cao Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B) Dùng để phẫu tích đốt điện đơn cực Forceps điện lưỡng cực Maryland Dùng để nắm mơ, vén mơ, phẫu tích tù đầu, đốt điện lưỡng cực Dùng phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt Là nơi phẫu thuật viên ngồi thao tác cần điều khiển robot nhìn vào hình lập thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân giải cao phóng đại Phẫu thuật viên điều khiển cánh tay robot cách dùng ngón tay thao tác cần điều khiển Phẫu thuật viên dùng bàn đạp chân để chọn nguồn lượng (điện đơn cực hay lưỡng cực) Forceps ProGraspTM Ngồi ra, hình video thứ hai kết nối với người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà Dùng để khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang, tạo hình cổ bàng quang, khâu đóng phúc mạc A Dụng cụ khơng có lượng có đặc điểm tương tự forceps đốt điện lưỡng cực có lỗ Forceps điện lưỡng cực có lỗ Dùng để nắm mơ, vén mơ, phẫu tích tù đầu, đốt điện lưỡng cực Dùng phẫu thuật thận, đường tiết niệu Kẹp mang kim lớn B Hình Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM A Tháp (Tower) B Bàn điều khiển (Console) Tư bệnh nhân phân bố trô-ca Bệnh nhân phẫu thuật Ngoại Tổng quát Hình 2: Vị trí trơ-ca ung thư đại-trựa tràng 312 Hình 3: Vị trí trơ-ca ung thư dày Chun Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu Bệnh nhân phẫu thuật đường Tiết niệu (Hình 4) Nghiên cứu Y học Bệnh nhân phẫu thuật vùng niệu quản đoạn xa, phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt (Hình 5) Hình Tư bệnh nhân mổ tạo hình bể thận A B C Hình Cắt tuyến tiền liệt tận gốc A: Các mốc đặt trô-ca, B: Tư Trendelenberg dốc, C Docking (0-16) Tỉ lệ hạch di dương tính: 9,77% KẾT QUẢ Từ 30/11/2016 đến 07/07/2018 có 326 trường hợp (TH) gồm 105 TH phẫu thuật Ngọai Tổng quát 221 TH phẫu thuật Tiết niệu phẫu thuật robot bao gồm phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình Bệnh nhân phẫu thuật Ngoại Tổng quát 72 TH ung thư đại-trực tràng 30 TH ung thư đại tràng, 42 TH ung thư trực tràng: Ti lệ nam/nữ 2/1 Tuổi trung bình (TB): 62 (23 – 87) 30 TH ung thư đại tràng bao gồm: TH ung thư đại tràng lên – cắt đại tràng phải; TH ung thư đại trái trái – cắt đại tràng trái; 23 TH ung thư đại tràng sigma – cắt đại tràng sigma 42 TH ung thư trực tràng bao gồm: TH cắt trước; 23 TH cắt trước thấp; TH cắt trước cực thấp; 10 TH phẫu thuật Miles Tổng số hạch lấy TB: 10,86 ± 6,84 hạch (2-22) Tổng số hạch di TB: 0,84 ± 2,65 hạch Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Thời gian docking: 21,93 ± 7,49 phút (10-40) Thời gian console: ung thư đại tràng: 114 ± 35 phút (105-180); ung thư trực tràng: 165 ± 62 phút (120 - 330) Thời gian phẫu thuật toàn bộ: ung thư đại tràng: 170 ± 32 phút (135 phút - 205), ung thư trực tràng: 212 ± 59 phút (135 - 360) Thời gian bệnh nhân ăn lại: 2,84 ± 0,86 ngày (1-4) Sau phẫu thuật có TH nhiễm trùng vết mổ (chỗ lấy bệnh phẩm) TH bí tiểu (bệnh nhân có bướu lành tuyến tiền liệt kèm theo, điều trị nội khoa) Thời gian nằm viện sau mổ TB: 8,26±2,08 ngày (7-14) 15 TH ung thư dày (Hình 6, 7) Tỉ lệ nam/nữ: 11/4 Tuổi TB: 53,4 (11-76) Phương pháp mổ Phẫu thuật cắt bán phần dày nạo hạch D2, nối vị-tràng kiểu Billroth II staplers Tổng số hạch lấy TB: 16,7 ± 4,5 (7-25) Tổng số hạch di TB: 1,2 hạch (0-5) Thời gian docking: 20 ± 15 phút (10-43) Thời gian console: 145 ± 75 phút (100-195) Thời 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 gian phẫu thuật toàn bộ: 245 ± 35 phút (200–300) Lượng máu TB: 45 ± 24ml Thời gian bệnh nhân trung tiện được: ± 1,5 ngày (1-4) Thời gian cho bệnh nhân ăn lại: 2,5 ± 1,5 ngày Sau phẫu thuật có TH nhiễm trùng vết mổ (chỗ lấy bệnh phẩm, thay băng địa phương), TH viêm tụy cấp phải phẫu thuật lại liệt ruột Thời gian nằm viện TB: ngày (7-18) nằm viện TB: 16 ± 5,8 ngày; TH cắt đuôi tụy điều trị u đuôi tụy: thời gian mổ toàn bộ: 342±56 phút, thời gian nằm viện TB: 25 ± 5,7 ngày, TH cắt túi mật điều trị sỏi túi mật: thời gian mổ toàn bộ:75 phút Biến chứng: TH: TH rò mật: thám sát may lại miệng nối mật ruột TH nang dính nhiều gỡ dính khó khăn, chảy máu tụy phải chuyển mổ mở cầm máu tụy Bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu Hình 6: Bệnh phẩm ung thư trực tràng Hình 7: Bệnh phẩm ung thư dày TH phẫu thuật lồng ngực Tuổi TB: 62 ± Thời gian mổ tồn bộ: 178±28 phút Vị trí u: thùy phổi phải: TH (1 TH sang thương viêm, TH carcinoma tế bào gai), thùy phổi trái: TH (hamartoma), u trung thất sau: TH (u mơ đệm ống tiêu hóa) Thời gian mổ tồn bộ: 178 ± 28 phút, thời gian nằm viện TB: 10 ± ngày 12 TH phẫu thuật gan mật: TH cắt nang ống mật chủ, TH cắt gan trái điều trị u gan: thời gian mổ toàn bộ: 120 ± 43 phút, thời gian 314 88 TH cắt tuyến tiền liệt tận gốc cho ung thư tuyến tiền liệt (Hình 8) Tuổi TB: 66,27 (49 – 80); PSA máu TB (ng/mL): 41,51 (4,5 – 100) Kích thước tuyến tiền liệt MSCT/MRI (mL): 33,36 (20 – 60) Kỹ thuật mổ: nội soi phúc mạc (kỹ thuật Montsouris) Thời gian mổ TB (phút): 237 ± 69 (105 – 480) Máu TB (mL): 346 ± 205 (80 – 1400) Nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn: 34/88 TH Bảo tồn bó mạch thần kinh cương: 29/88 TH Rút ống dẫn lưu hậu phẫu (ngày): 5,67 ± 4,05 (1 – 33) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 7,33 ± 4,33 (2 – 17) Biến chứng gần thời gian hậu phẫu: TH tụ dịch TH phải mổ lại dẫn lưu, TH tụt thông Foley phải đặt lại, TH tràn khí da, TH nhồi máu tim cấp, TH thoát vị bẹn nghẹt sau mổ phải mổ cấp cứu Tiểu không kiểm soát sau mổ kéo dài từ tuần đến tháng gặp 27/88 trường hợp Trị số PSA huyết trung bình sau mổ 0,26 ng/ml (0,05 - 3,42) Đường cong học tập khả quan trường hợp mổ 480 phút (8 giờ) trường hợp cuối mổ 105 phút (1 45 phút) 10 TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản Giới: Nam: 6; Nữ: 4; Tuổi TB: 39,5 (23-64) Bên P: TH - Bên T: TH Tổn thương hệ niệu kết hợp: Thận móng ngựa: TH; Sạn thận bên: TH Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Phương pháp mổ: Tạo hình khúc nối cắt rời+lấy sạn thận: TH Tạo hình khúc nối cắt rời: TH Thời gian mổ TB (phút): 157,5 (120-210) Máu TB (mL): 60 (10-200) Dùng cánh tay thứ 4: 6/10 TH Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,25 (3-7) 26 TH cắt phần thận cho bướu thận nhỏ (Hình 9) Giới: Nam: 16; Nữ: 10 Tuổi TB: 34 (32-36) Kích thước bướu TB (mm): 34 (31-37) Bướu bên P: 10 TH - Bướu bên T: 16 TH 10/26 TH không dùng cánh tay thứ tư Nghiên cứu Y học vị trí đặt trô-ca bị “chỏi” cánh tay thứ ba thứ tư Thời gian mổ (phút): 210 (165-255) Thời gian thiếu máu nóng TB (phút): 15 (10-20) Dụng cụ cặp cuống thận: Dây thắt mạch máu: TH Bulldog nội soi: 21 TH Khâu chủ mô thận lớp: lớp dùng V-Loc® 3-0, lớp ngồi dùng vicryl® 1-0 Máu TB: 50 mL Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,5 (5-6) Mô học bướu: bướu mỡ-cơ-mạch (AML): 10 TH bướu ung thư tế bào thận (CC-RCC): 16 TH A B C Hình UT TTL, cT3BNoMo A MRI trước mổ, B Xạ hình xương, C Bệnh phẩm A B C Hình Bướu thận trái CC-RCC cực A: Phim MSCT tiêm cản quang, B & C: Mẫu bệnh phẩm bướu thư tế bào thận (CC-RCC): 18 TH 27 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận Giới: Nam: 17, Nữ: 10 Tuổi TB: 55,5 (36-75) Kích thước bướu TB (mm): 75,25 (50-125) Bướu bên P: 12 TH - Bướu bên T: 15 TH Thời gian mổ (phút): 174,5 (120-270) Máu TB (mL): 713,6 (150-2600) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 6,6 (4-9) Chuyển mổ mở bướu lớn, xâm lấn: 4/27 trường hợp (14,8%) Mơ học bướu: mơ viêm mạn tính xơ hóa: TH; bướu mỡ-cơ-mạch (AML): TH; bướu ung Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 36 TH cắt bàng quang tận gốc + chuyển lưu nước tiểu hồi tràng Giới: Nam: 34, Nữ: Tuổi TB: 58 (40-83) Bướu bàng quang tái phát: 15/36 TH Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 15/36 TH Bướu bàng quang lớn / lan tỏa: 6/36 TH Nạo hạch chậu-bịt: 29/36 TH Thời gian console TB (phút): 469 (330-660) Lượng máu TB (mL): 436,3 (200-600) 315 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyển lưu nuớc tiểu Chuyển lưu qua ống hồi tràng thể: 20 /36 TH (1 bệnh nhân nữ) Tạo hình bàng quang ngồi thể nối thẳng: 8/36 TH (1 bệnh nhân nữ) Tạo hình bàng quang thể nối thẳng: 8/11 TH (Hình 10) Rút ống dẫn lưu: 7,1 ngày (4-14) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 15,8 (8-30) Biến chứng sau mổ: 3/36 TH (8,3%) A Bán tắc ruột vào ngày hậu phẫu 15, điều trị bảo tồn: TH Tắc ruột ngày hậu phẫu hẹp chỗ nối phục hồi lưu thông ruột: TH Suy thận cấp ngày hậu phẫu 1: TH TH sau phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo, trường hợp suy thận cấp lọc máu cấp cứu Mô học bướu sau mổ: bướu tế bào chuyển tiếp (TCC) 36 trường hợp; bướu chưa xâm lấn cơ: 10/36 TH; bướu xâm lấn cơ: 26/36 TH B C D Hình 10 A & B: Bệnh phẩm, C: Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang thể), D: Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống hồi tràng thể) TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương (Sacrocolpopexy) Tuổi TB: 60 (55-66) Cách mổ: TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; TH cắt tử cung + treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; TH cố định mỏm âm đạo vào mỏm nhô xương Thời gian mổ TB (phút): 233,3 (180-300) Máu (mL): 66,6 (20-150) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 4,33 (4-5) TH cắt bướu tuyến thượng thận (Hình 11) Giới: Nam: 2; Nữ: Tuổi TB: 37,5 (26-49) Kích thước bướu (mm): 34,5 (30-39) A Thời gian mổ TB (phút): 97,5 (45-150) Máu TB (mL): 75 (50-100) Nằm viện sau mổ TB (ngày): (4-12); Mô học bướu: bướu Myelolipoma TH Schwannoma: TH Pheochromocytoma: TH TH cắt thận-niệu quản cho ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận (Hình 12) Giới: Nam: TH, Nữ: TH Tuổi trung bình: 54 (47–55) Bên P: TH, bên T: TH Thời gian mổ (phút): 240 (210 – 270) Máu (mL): 800 (400-900) Nằm viện sau mổ (ngày): (5-7) Mô học bướu: ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp TH B C Hình 11 Schwannoma tuyến thượng thận phải A & B: MSCT tiêm càn quang, C: Mẫu bệnh phảm bướu 316 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 A Nghiên cứu Y học B C Hình 12 Bướu niệu mạc bể thận phải A: MSCT tiêm cản quang B & C: Mẫu bệnh phẩm độ tự Các cử động dụng cụ điều TH cắt thận đơn giản thận chức khiển ngón tay, bàn tay cổ tay phẫu Giới: Nam: 2, Nữ: Tuổi TB: 71,75 (64– 80) thuật viên làm cho phẫu thuật robot có Thời gian mổ TB (phút): 118,75 (45-160) Máu cảm giác gần với phẫu thuật mở so với mổ TB (mL): 70 (30-100) Thời gian rút ống dẫn nội soi ổ bụng tiêu chuẩn lưu (ngày): (3-5) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,75 (4-8) Mô học thận: Viêm thận-bể thận mạn tính xơ hóa: Thận chướng nước: TH cắm lại niệu quản vào bàng quang Giới: Nam:1, Nữ: Tuổi TB: 42 (40-44) Chẩn đóan trước mổ: hẹp niệu quản phải sát bàng quang Kỹ thuật mổ: cắm lại niệu quản vào bàng quang ngả bàng quang (Lich-Grégoir) Thời gian mổ (phút):180 (150-210) Máu (mL):50 (30-70) Nằm viện sau mổ (ngày): (5-9) TH cắt bướu cạnh túi tinh Giới: Nam TH Tuổi TB: 34 (28-40), thời gian mổ: 160 phút (140-180) BÀN LUẬN Những lợi ích hệ thống robot phẫu thuật(15) Về phía phẫu thuật viên Hệ thống robot phẫu thuật làm tăng độ khéo léo, độ xác phẫu thuật, tăng tầm cử động, giúp làm giảm rung tay, phân độ cử động tăng công thái học (ergonomics) thoải mái cho phẫu thuật viên Hệ thống robot daVinci™ mang đến hình ảnh 3D phóng đại, khơng gây mỏi mắt phẫu thuật viên điều khiển Phẫu thuật viên thao tác camera từ hai đến ba cánh tay mang dụng cụ Công nghệ Endowrist™ daVinci™ cho phép sử dụng dụng cụ với Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Vai trò nội soi ổ bụng tiêu chuẩn chứng minh Tuy nhiên phương pháp có hạn chế riêng mổ vùng chậu Hơn đường cong học tập kéo dài Phẫu thuật viên khơng có cảm nhận bề sâu, tay bị rung, cần người phụ mổ chuyên nghiệp kinh nghiệm thời gian mổ kéo dài Mổ qua robot giúp tránh hạn chế tăng khả mổ đại-trực tràng Mổ qua robot ung thư đại trực tràng có nhiều lợi điểm như: nhìn vùng chậu rõ hơn, khâu nối xác hơn, dụng cụ mổ linh hoạt Các nghiên cứu cho thấy kết ung thư học lâu dài tương tự mồ qua nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng tiêu chuẩn có hạn chế tỉ lệ chuyển mổ mở cao Mổ robot giúp phẫu thuật viên vượt qua trở ngại áp dụng cho nhiều chuyên khoa Tiết niệu, Ngoại tiêu hóa Phụ khoa Mổ robot có tỉ lệ chuyển mổ mở thấp (Hình 13) Về phía bệnh nhân Giúp giảm máu, giảm tỉ lệ truyền máu, thời gian nằm viện, thời gian đặt thông biến chứng phẫu thuật, chức quan bảo tồn tốt Các lợi ích khác đường rạch da nhỏ, đau hơn, hồi phục nhanh Riêng cắt tuyến tiền liệt tận gốc chứng minh làm giảm lượng máu tỉ lệ truyền máu(5,7) 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 A B Hình 13 A: Endowrist™, B: Bàn tay phẫu thuật viên điều khiển dụng cụ Cianchi(4)so sánh cắt bán phần dày nội soi Phẫu thuật robot Ngoại Tổng quát robot lấy nhiều hạch so với nội Trong ung thư đại trực tràng có nhiều lợi soi tiêu chuẩn, kết ngắn hạn mặt ung thư điểm như: nhìn vùng chậu rõ hơn, khâu nối hai nhóm khơng có khác biệt Kim(8) báo xác hơn, dụng cụ mổ linh hoạt cáo nghiên cứu so sánh kết mổ cắt dày Những năm gần số nghiên cứu mổ với robot so với cắt dày mổ mở mổ cắt robot tăng đều(1,2,6,10) Lúc đầu tác giả áp dụng dày nội soi Theo đó, nhóm bệnh nhân mổ cắt cho mổ trực tràng, sau kỹ thuật áp dụng dày robot cho kết tốt so với cho mổ ung thư đại tràng phát triển nhóm mổ mở mổ nội soi thông thường Lợi chậm Kinh nghiệm Ferrara(6) cho thấy điểm biểu việc giảm lượng máu so với mổ nội soi tiêu chuẩn, mổ với robot có lợi thời gian nằm viện việc nạo vét hạch Năm 2002, Weber(13) (11) cộng tác giả báo cáo kết mổ với robot phẫu thuật đại-trực tràng cắt bướu xích ma bướu trực tràng Số hạch nạo vét 12 hạch, phù hợp với hướng dẫn Hiệp Hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) Hệ thống robot daVinci™ có độ xác cao, hẳn mổ nội soi cổ điển Trong ca đầu, thời gian mổ robot dài mổ nội soi tiêu chuẩn phẫu thuật viên chưa quen việc docking cánh tay robot dụng cụ, vị trí đặt trơ-ca Khi quen dần thời gian giảm Trong trường hợp cắt ung thư trực tràng dùng robot loạt này, thời gian docking khoảng 30-45 phút, nhiên thời gian rút ngắn đáng kể sau khoảng 10 trường hợp thường khoảng 10-15 phút Trong ung thư dày, Pugliese(11) cộng báo cáo cho thấy phẫu thuật robot giúp việc nạo hạch lympho tốt hơn, đặc biệt hạch sau môn vị hạch vùng đuôi tụy Tác dụng số yếu tố ổn định camera, độ phóng đại phẫu trường tay phẫu thuật uyển chuyển robot 318 Trong phẫu thuật cắt thùy trái gan có robot hỗ trợ lọat này, nhận thấy phẫu tích cuống Glisson gan trái, hạ phân thùy 2-3 phẫu tích tĩnh mạch gan dễ dàng hơn, thời gian mổ nhanh, máu Các trường hợp cắt thân tụy tương đối khó khăn u lớn, dính vào tĩnh mạch lách cấu trúc xung quanh Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có robot hỗ trợ nhiều khâu nối ống gan chung-hỗng tràng khoang tương đối hẹp Khâu nối chân Roux-en-Y dễ dàng thực hồn tồn ổ bụng Phẫu thuật robot Tiết niệu Nói chung, phẫu thuật vùng chậu cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang, treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng, bệnh lý túi tinh vùng lân cận… cho thấy ưu điểm robot mang lại so với mổ mở rõ rệt phẫu thuật thận cắt thận(12) Các phẫu thuật vùng chậu có đồ phân bố trơ-ca định so với phẫu thuật thận thường có đồ phân bố trơ-ca thay đổi theo hình dạng bụng bệnh nhân (bụng bè/bụng thon) Cũng phẫu thuật tuyến tiền liệt, việc Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 docking tương đối dễ so với phẫu thuật thận (dễ bị “chỏi” cánh tay robot) Trong phẫu thuật robot, cánh tay thứ tư có vai trò đặc biệt quan trọng để dùng dụng cụ ProGrasp™ để giữ hay vén mô gần vùng thao tác, giúp nơng hóa hay phơi bày rõ vùng thao tác Cùng phẫu thuật, hệ thống robot giúp dễ thực kỹ thuật chuyên biệt đòi hỏi tính uyển chuyển cử động dụng cụ phẫu thuật Thí dụ: cắt tuyến tiền liệt dùng robot dễ thực khâu nối niệu đạo-cổ bàng quanh hơn, làm mũi khâu Rocco thấy rõ ràng cấu trúc mô khâu dễ hơn, khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật dễ dàng hơn; Trong tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản thấy khâu nối niệu quản-bể thận dễ dàng, nhanh chóng, tầm nhìn rõ bao qt hơn, mũi khâu kín nước Trong khâu nối, dùng loại có gai (barbed suture) V-loc® hay Stratafix® giúp khâu nhanh kín sợi có chế tự giữ mối khâu Loạt lớn ung thư tuyến tiền liệt, mặt bệnh mà robot thể tính ưu việt rõ ràng so với mổ mở nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Trong loạt có đến 46/88 TH bướu ăn lan ngồi vỏ bọc tuyến tiền liệt và\hoặc túi tinh mổ robot thành công Trong mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn trường hợp bướu xâm lấn vỏ bao dễ bị chuyển mổ mở mô ung thư thâm nhiễm cứng Tám trường hợp tạo hinh bàng quang thể nối thẳng loạt xem đỉnh cao kỹ thuật mổ mà chúng tơi đạt được, thời gian mổ dài Qua trường hợp dùng robot mổ bệnh lý ung thư chúng tơi có suy nghĩ dùng robot việc giúp nạo hạch vùng dễ dàng giúp phẫu thuật trừ dễ thành cơng mà khơng bị chuyển mổ mở nhờ tính ưu việt nêu Các nghiên cứu tổng hợp gần tác giả(3,5,9,12) dần xác định lợi ích robot phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang tận gốc cho ung thư so với mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học Hệ thống ủy nhiệm Theo Schachter(12), phẫu thuật viên robot cần ủy nhiệm hệ thống ủy nhiệm tốt bao gồm: (1) Lập Ban chứng nhận phẫu thuật robot, (2) Ưu tiên cho phẫu thuật mở nội soi tiêu chuẩn thực robot, (3) Hòan thành khóa huấn luyện robot đặc biệt, (4) Thực phẫu thuật robot động vật thực nghiệm, (5) Quan sát phẫu thuật robot thực mẫu mực, (6) Làm người phụ mổ giường phẫu thuật robot, (7) Thực ca phẫu thuật robot giám sát giám thị (proctorship), (8) tiếp tục theo dõi kết phẫu thuật Các phẫu thuật viên robot chúng tơi huấn luyện khóa ngắn ngày Trung tâm huấn luyện phẫu thuật robot chứng nhận Intuitive bệnh viện Severance, bệnh viện Asan, Seoul, Hàn quốc,… cấp Giấy chứng nhận phẫu thuật viên robot (Certificate of da Vinci system Training as a Console Surgeon) sau trải qua huấn luyện mơ hình động vật thực nghiệm (heo) kiến tập ca phẫu thuật robot phẫu thuật viên robot giàu kinh nghiệm Trung tâm Ba phẫu thuật viên Ngọai Tổng quát ba phẫu thuật viên Tiết niệu nước thực người trường hợp phẫu thuật giám sát giám thị phẫu thuật viên robot người nước ngồi Trong ca mổ có giám thị giám sát, người mổ giám thị thay hai vai trò phẫu thuật viên người phụ mổ Vấn đề thu nạp bệnh nhân, số ca mổ để trì hệ thống Để thu nạp bệnh nhân phẫu thuật robot cần giải thích rõ lợi điểm phẫu thuật robot so với nội soi tiêu chuẩn (khó) so với mổ mở (dễ hơn) Kinh nghiệm riêng thời gian vừa qua thấy cần phải kết hợp yếu tố: (1) Hiệu ứng tuyền thơng (truyền hình, phát thanh, hội thảo, apphích, tờ rơi,…), (2) Uy tín phẫu thuật viên (được huấn luyện 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Trung tâm huấn luyện Intuitive Surgical® nước ngồi, kinh nghiệm thâm niên phẫu thuật), (3) Sự tận tụy phẫu thuật viên tư vấn cho bệnh nhân giúp dễ thuyết phục bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật công nghệ cao Điều khó khăn trở ngại thu nạp bệnh nhân ưu tiên thu nạp bệnh nhân ước muốn có khả chi trả chi phí phẫu thuật robot hay bệnh nhân có phương pháp mổ ưu tiên dùng robot ? Nếu thu nạp bệnh nhân có ước muốn phẫu thuật robot bất chấp loại phẫu thuật thực có nguy đẩy cao tỉ lệ giá thành/hiệu không cần thiết, ưu tiên thu nạp bệnh nhân có bệnh lý ưu tiên định phẫu thuật robot nhóm bệnh nhân có nhiều người khơng chi trả giá thành phẫu thuật bối cảnh Bảo hiểm y tế chưa chi trả, số ca mổ bị giới hạn KẾT LUẬN Phẫu thuật robot có ưu phẫu thuật nội soi kinh điển nhờ phát triển cơng nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot uyển chuyển, bàn console giúp thao tác phẫu thuật thoải mái.…) giúp bác sĩ Ngọai khoa thực phẫu thuật phức tạp với đường cong học tập ngắn Loạt ứng dụng phẫu thuật robot qua 326 trường hợp 20 tháng thực có kết đáng khích lệ TÀILIỆUTHAMKHẢO Araul SEA, et al (2014) Robotic surgery for rectal cancer, World J Gastroenterol; 20(39):14359-14370 Baik SH, Lee WJ, Rha KH (2008) Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using four robotic arms Surg Endosc; 22:792-7 320 10 11 12 13 Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, Silberstein J, Keren Paz GE, Donat SM, Coleman JA, Mathew S, Vickers A, Schnorr GC, Feuerstein MA, Rapkin B, Parra R.O, Herr HW, Laudone VP (2015) Comparing Open Radical Cystectomy and Robotassisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial Eur Urol, 7(6):1042-1050 Cianchi F, Lami G (2016) Robotic vs laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: a retrospective comparative mono-institutional study BMC Surgery, 16:65 Du Y, Long Q, Guan B, Mu L, Tian J, Jiang Y, Bai X, Wu D (2018) Robot-Assisted Radical Prostatectomy Is More Beneficial for Prostate Cancer Patients: A System Review and MetaAnalysis Med Sci Monit; 24:272-287 Ferrara F, et al (2016) Laparoscopy Versus Robotic Surgery for Colorectal CancerL A Single-Center Initial Experience Surgical Innovation, 23:374-380 Huang X, Wang L, Zheng X, Wang X (2017) Comparison of perioperative, functional, and oncologic outcomes between standard laparoscopic and roboticassisted radical prostatectomy: a systemic review and metaanalysis Surg Endosc; 31(3):1045-1060 Kim MC, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Ryu SY, Song KY (2008) Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group Risk factors associated with complication following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a largescale Korean multicenter study” Ann Surg Oncol; 15:2692–2700 Matsumoto K, Tabata KI, Hirayama T, Shimura S, Nishi M, Ishii D, Fujita T, Iwamura M (2017) Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy is a safe and effective procedure for patients with bladder cancer compared to laparoscopic and open surgery: Perioperative outcomes of a single-center experience Asian J Surg, 42(1):189-196 Pucci M.J, et al (2013) Use of Robotics in Colon and Rectal Surgery Clin Colon Rectal Surg; 26(1): 39–46 Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Costanzi A, Ferrari GC (2010) “Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach: results and 5-year survival” Surg Endosc; 24:2594-2602 Schachter LR, Kaufman MR, Herrell SD (2008) Establishment of a Robotic Prostatectomy Program Robotics in Urologic Surgery, Saunders, Elsevier, pp.79-84 Weber PA, Merola S, Wasielewski A, Ballantyne GH (2002) Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease Dis Colon Rectum; 45:1689–94 Ngày nhận báo: 01/08/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/10/2018 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... 326 trường hợp (TH) gồm 105 TH phẫu thuật Ngọai Tổng quát 221 TH phẫu thuật Tiết niệu phẫu thuật robot bao gồm phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình Bệnh nhân phẫu thuật Ngoại Tổng quát 72 TH ung... tiếp tục theo dõi kết phẫu thuật Các phẫu thuật viên robot chúng tơi huấn luyện khóa ngắn ngày Trung tâm huấn luyện phẫu thuật robot chứng nhận Intuitive bệnh viện Severance, bệnh viện Asan, Seoul,... huấn luyện robot đặc biệt, (4) Thực phẫu thuật robot động vật thực nghiệm, (5) Quan sát phẫu thuật robot thực mẫu mực, (6) Làm người phụ mổ giường phẫu thuật robot, (7) Thực ca phẫu thuật robot giám