Phẫu thuật robot lần đầu tiên lần đầu tiên được thực hiện trong Tiết niệu tại Việt Nam. Bài viết này nhằm báo cáo 112 trường hợp (TH) đầu tiên trong một năm dùng Robot da Vinci Si TM thực hiện các trường hợp phẫu thuật Tiết niệu ở người lớn được thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ROBOT TRONG TIẾT NIỆU: KẾT QUẢ MỘT NĂM ỨNG DỤNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Trần Vĩnh Hưng*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Vũ Phương**, Nguyễn Ngọc Châu**, Văn Thành Trung**, Đỗ Anh Tồn**, Lê Trọng Khơi**, Phạm Hữu Đồn**, Đỗ Lệnh Hùng**, Nguyễn Tế Kha**, Nguyễn Tiến Đệ**, Trần Đoàn Thiên Quốc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật robot lần lần thực Tiết niệu Việt Nam Bài viết nhằm báo cáo 112 trường hợp (TH) năm dùng Robot da Vinci Si TM thực trường hợp phẫu thuật Tiết niệu người lớn thực Khoa-Bộ mơn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Từ 30/11/2016 đến 30/11/2017 có 112 trường hợp bệnh lý Tiết niệu phẫu thuật robot bao gồn phẫu thuật tạo hình phẫu thuật cắt bỏ, đường tiết niệu đường tiết niệu Robot da Vinci Si TM với bốn cánh tay sử dụng tất trường hợp Đánh giá kết thời gian nằm viện sau mổ (kết sớm) Kết quả: Trong 52 trường hợp (TH) cắt tuyến tiền liệt (TTL) tận gốc ung thư TTL: tuổi trung bình: 66,27 (49 – 80), thời gian mổ: 237± 69 phút (105-480), nạo hạch chậu bịt: 20/52 TH, bảo tồn bó mạch thần kinh cương: 17/52 TH, máu mất: 346±205 ml (80 – 1400), nằm viện sau mổ: 7,33 ngày (2 – 37); Trong TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản có TH thận móng ngựa: tuổi trung bình: 39,5 (23-64), thời gian mổ: 157,5 phút (120-210), máu mất: 60 mL (10-200) nằm viện sau mổ: 5,25 ngày (3-7); Trong TH cố định âm đạo vào mỏm nhơ xương có TH cắt tử cung kèm theo: tuổi trung bình: 60 (55-66), thời gian mổ: 233,3 phút (180300), máu mất: 66,6 mL (20-150,) nằm viện sau mổ: 4,33 ngày (4-5); Trong TH cắt bướu tuyến thượng thận tuổi trung bình: 37,5 (26-49), thời gian mổ: 97,5 phút (45-150), máu mất: 75 mL (50-100) nằm viện sau mổ: ngày (4-12); Trong 10 TH cắt phần thận cho bướu thận nhỏ (bướu mỡ-cơ-mạch bướu chủ mơ thận): tuổi trung bình: 34 (32-36), thời gian mổ: 210 phút (165-255), máu mất: 50 mL, thời gian thiếu máu nóng: 15 phút (10-20), nằm viện sau mổ: 5,5 ngày (5-6), Trong 14 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mơ thận: tuổi trung bình: 55,5 (36-75), thời gian mổ: 174,5 phút (120-270), máu mất: 713,6 mL (150-2600), nằm viện sau mổ: 6,6 ngày (49), Trong TH cắt thận-niệu quản cho bướu niệu mạc bể thận: tuổi trung bình: 54 (47-55), thời gian mổ: 240 phút (210-270), máu mất: 800 mL (400-900), nằm viện sau mổ: ngày (5-7); Trong 11 TH cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng cho bướu bàng quang xâm lấn cơ: tuổi trung bình: 58 (40-83), thời gian mổ: 469 phút (330-660), máu trung bình: 436,3 mL (200-600), nằm viện sau mổ: 15,8 ngày (8-30); Trong TH cắt thận đơn giản thận chức năng: tuổi: 71,75 (64-80), thời gian mổ: 118,75 phút (45-160), máu mất: 70 mL (30-100), nằm viện sau mổ: 5,75 ngày (4-8); Trong TH cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir: tuổi trung bình: 42 (40-44), thời gian mổ: 180 phút (150-210), máu mất: 50 mL, nằm viện sau mổ: ngày (5-9) Kết luận: Phẫu thuật robot có ưu phẫu thuật nội soi kinh điển nhờ phát triển công nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot vận động uyển chuyển, bàn console giúp thao tác phẫu thuật thoải mái.…) giúp bác sĩ Tiết niệu thực phẫu thuật phức tạp với đường cong học tập ngắn Loạt ứng dụng phẫu thuật robot qua 112 TH năm thực có kết đáng khích lệ Từ khóa: Phẫu thuật robot, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, cắt phần thận, cắt thận *Bộ môn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM ** Khoa-Bộ môn Tiết niệu, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: Npchoang@gmail.com 563 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tận gốc, cắt tuyến thượng thận ABSTRACT ROBOT-ASSISTED SURGERY IN UROLOGY: OUTCOMES OF ONE-YEAR APPLICATION AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung, Vu Le Chuyen, Nguyen Van An, Do Vu Phuong, Nguyen Ngoc Chau, Van Thanh Trung, Do Anh Toan, Le Trong Khoi, Pham Huu Doan, Do Lenh Hung, Nguyen Te Kha, Nguyen Tien De, Tran Doan Thien Quoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 563 - 575 Background: Since last year, the robot-assisted surgery has been applied in Urology for the first time in Viet Nam This paper reports the first 112 cases of robot-assisted urological procedures using the Robot da Vinci Si TM system performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital in a one-year duration of time Materials and Methods: From November 30th 2016 to November 30th 2017, one hundred and twelve robotassisted urological procedures, reconstructive and ablative, upper tracts and lower tracts, were performed using the da Vinci SiTMrobotic system The perioperative outcomes were assessed and reported Results: In 52 cases of robot-assisted prostatectomy: mean age: 66.27 (range: 49–80), operative time: 237± 69 minutues (range: 105-480), pelvic lymphadenectomy: 20/52 cases, neurovascular bundles sparing: 17/52 cases, estimated blood loss (EBL): 346 ± 205 mL (range: 80 – 1400), postop hospital stay: 7.33 days (range: – 17); In cases of robot-assisted pyeloplasty for Ureteropelvic junction obstruction (UPJO) there was one with horseshoes kidney: mean age: 39.5 (range: 23-64), operative time: 157.5 minutes (range: 120-210), EBL: 60 mL (range: 10200), postop hospital stay: 5.25 days (range: 3-7); In cases of robot-assisted promontofixation for genital prolapse there was one associated hysterectomy: mean age: 60 (range: 55-66), operative time: 233.3 minutes (range: 180300),, EBL: 66.6 mL (range: 20-150), postop hospital stay: 4.33 days (4-5); In cases of robot-assisted adrenalectomy: mean age: 37.5 (range: 26-49), operative time: 97.5 minutes (range: 45-150), EBL: 75 mL (range: 50-100), postop hospital stay: days (range: 4-12); In 10 cases of robot-assisted partial nephrectomy (Renal angiomyolipoma (AML) and Renal cell carcinoma (RCC) tumors): mean age: 34 (range: 32-36), operative time: 210 minutes (range: 165 - 255), EBL: 50 mL, warm ischemia time: 15 minutes (range: 10-20), postop hospital stay: 5.5 days (range:5-6); In 14 cases of robot-assisted radical nephrectomy (AML and RCC tumors): mean age: 55.5 (36-75), (range: 36-75), operative time: 174.5 minutes (range: 120-270), EBL: 713.6 mL (range: 150-2600), postop hospital stay: 6.6 days (range:4-9); In case of robot-assisted nephroureterectomy for upper tract TCC tumor: age: 54 (47-55), operative time: 240 minutes (210-270), EBL: 800 mL (400-900),, postop hospital stay: days (range:5-7); In 11 case of robot-assisted radical cystectomy and urinary diversion for muscle-invasive bladder tumor: age:58 (range: 40-83), operative time: 469 minutes (range: 330-660), EBL: 436.3 mL (range: 200-600), postop hospital stay: 15.8 days (range: 8-30); In cases of robot-assisted simple nephrectomy for non-functioning kidney: age: 71.75 (64-80), operative time: 118.75 minutes (range: 45-160), EBL: 70 mL (range: 30-100), postop hospital stay: 5.75 days (4-8); In cases of robot-assisted ureteral reimplantation of Lich-Grégoir: age: 42, operative time: 180 minutes, EBL: 50 mL, postop hospital stay: days; Conclusions: Robot-assisted laparoscopic surgery, with many advantages over standard laparoscopic surgery thanks to technological innovations (3D-HD monitor and optical system, robotic arms with wrists, the comfortable console table….) has helped the urologist to perform the sophisticated procedures with shorter learning curves Our initial series of 112 robot-assisted urological procedures has achieved encouraging outcomes Keywords: Robot-assisted laparoscopy, radical prostatectomy, radical cystectomy, partial nephrectomy, 564 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học radical nephrectomy, adrenalectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật robot bước tiến cao kỹ thuật mổ xâm hại phổ biến rộng rãi Trung tâm phẫu thuật lớn nước tiên tiến(10) Từ cuối năm 2016, lần phẫu thuật robot thực bệnh nhân người lớn Việt Nam Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM với bốn cánh tay Hệ thống gồm hai phần riêng biệt kết nối với nhau: hệ thống “Ông chủ Đầy tớ” (Master-Slave system) Mục tiêu Bài viết nhằm báo cáo 112 trường hợp (TH) vòng năm dùng hệ thống robot da Vinci SiTM thực trường hợp phẫu thuật Tiết niệu người lớn thực Khoa-Bộ mơn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân bệnh lý tiết niệu người lớn đến khám điều trị phẫu thuật Khoa-Bộ mơn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân phẫu thuật hệ thống robot da Vinci SiTM thời gian năm, từ 30/11/2016 đến 30/11/2017 Phần tháp (Tower) (Hình 1A): đặt trực tiếp lên bệnh nhân, gồm có cánh tay robot: cánh tay để giữ dụng cụ phẫu thuật cánh tay giữ camera 3-D độ phân giải cao Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B): nơi phẫu thuật viên ngồi thao tác cần điều khiển robot nhìn vào hình lập thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân giải cao phóng đại Phẫu thuật viên điều khiển cánh tay robot cách dùng ngón tay thao tác cần điều khiển Phẫu thuật viên dùng bàn đạp chân để chọn nguồn lượng (điện đơn cực hay lưỡng cực) Ngồi ra, hình video thứ hai kết nối với người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà hình hiển thị nơi phẫu thuật viên nhìn vào mổ Phương pháp nghiên cứu A B Hình Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM A Tháp (Tower) B Bàn điều khiển (Console) Kéo cong điện đơn cực HotShearsTM(2) (Hình 2): dùng để phẫu tích đốt điện đơn cực Forceps ProGraspTM(2) (Hình 4): dụng cụ khơng có lượng có đặc điểm tương tự forceps đốt điện lưỡng cực có lỗ Forceps điện lưỡng cực Maryland(2) (Hình 3): dùng để nắm mơ, vén mơ, phẫu tích tù đầu, đốt điện lưỡng cực Dùng phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt Forceps điện lưỡng cực có lỗ(2) (Hình 5): dùng để nắm mơ, vén mơ, phẫu tích tù đầu, đốt điện lưỡng cực Dùng phẫu thuật thận, đường tiết niệu Các dụng cụ phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 565 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Kẹp mang kim lớn(2) (Hình 6): dùng để khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang, tạo hình cổ bàng quang, khâu đóng phúc mạc Tư bệnh nhân phân bố port (Hình 7, Hình 8, Hình 9) Bệnh nhân phẫu thuật vùng niệu quản đoạn xa, phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt(2,8) (Hình 10, Hình 11) Bệnh nhân phẫu thuật Thận-ĐườngTiết niệu Hình Kéo điện HotShearsTM Hình Kẹp mang kim lớn Hình Forceps điện lưỡng cực Maryland Hình Forceps ProGraspTM Hình Forceps điện lưỡng cực có lỗ Hình Phòng mổ cho tạo hình cắt rời bể thận bên trái qua phúc mạc(2) Hình Phân bố port tạo hình bể thận trái qua phúc mạc(2) Hình Tư bệnh nhân mổ tạo hình bể thận phải 566 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 A B Nghiên cứu Y học C D Hình 10 Cắt tuyến tiền liệt tận gốc A Các mốc đặt port B Tư Trendelenberg dốc 300 C Vị trí port D Docking A B Hình 11 A.B Phân bố port cắt tuyến tiền liệt tận gốc(7) KẾT QUẢ Từ 30/11/2016 đến 30/11/2017: có 112 bệnh nhân Tiết niệu người lớn phẫu thuật hệ thống robot da Vinci™: 52 TH cắt tuyến tiền liệt tận gốc cho ung thư tuyến tiền liệt; TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản; 10 TH cắt phần thận cho bướu chủ mô thận nhỏ; 14 TH cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận; 11 TH cắt bàng quang tận gốc+tạo hình bàng quang hồi tràng nối thẳng; TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương điều trị sa sinh dục; TH cắt bướu tuyến thượng thận; TH cắt thận-niệu quản cho ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận; TH cắt thận đơn giản cho thận chức năng; TH cắm lại niệu quản vào bàng quang Năm mươi hai trường hợp cắt tuyến tiền liệt tận gốc Tuổi trung bình (TB): 66,27 (49 – 80); PSA máu TB (ng/mL): 41,5 (4,5 – 100) Kích thước tuyến tiền liệt MSCT/MRI (mL): 33,36 (20 – 60) Kỹ thuật mổ: nội soi phúc mạc (theo kỹ thuật Montsouris) Thời gian mổ TB (phút): 237 ± 69 (105 – 480) Máu TB (mL): 346 ± 205 (80 – 1400) Nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn: 20/52 TH; Chừa bó mạch thần kinh cương: 17 / 52 TH Cắt tĩnh mạch lưng dương vật, khâu sau: 10/52 TH, Khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật, cắt sau: 42/52 TH; Làm mũi khâu Rocco (Rocco’stitch): 20/52 TH Rút ống dẫn lưu hậu phẫu (ngày): 5,67 ± 4,05 (1 – 33) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 7,33 ± 4,33 (2 – 17) Bảng Giai đoạn bướu Giai đoạn T1b T2a T2b T2c T3a T3b Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Trước mổ Sau mổ 10 15 12 567 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng Điểm Gleason - trường hợp thoát vị bẹn nghẹt sau mổ phải mổ cấp cứu Gleason 10 Trước mổ 12 17 Sau mổ 12 16 Tiểu khơng kiểm sốt sau mổ kéo dài từ tuần đến tháng gặp 16/52 trường hợp Chưa khảo sát rối loạn cương dương Trị số PSA huyết trung bình sau mổ 0,26 ng/ml, cao 3,42 ng/ml thấp 0,05 ng/ml Biến chứng gần hậu phẫu bao gồm Đường cong học tập khả quan trường hợp mổ 480 phút (8 giờ) trường hợp cuối mổ 105 phút (1 45 phút) - trường hợp tụ dịch có trường hợp phải mổ lại dẫn lưu - trường hợp tụt thông Foley phải đặt lại Khơng có trường hợp có biến chứng với độ Clavien > phải chuyển mổ mở - trường hợp tràn khí da - trường hợp nhồi máu tim cấp Hình 12 BN Lâm Văn Th., 58T, UT TTL, cT3bNoMo A MRI trước mổ B Xạ hình xương Phương pháp mổ: Tạo hình khúc nối cắt rời+lấy sạn thận: TH; Tạo hình khúc nối cắt rời: TH Năm trường hợp tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản Giới: Nam: 3; Nữ: 2;Tuổi TB: 39,5 (23-64); ASA 2: TH; Bên P: TH; Bên T: TH Thời gian mổ TB (phút): 157,5 (120-210); Máu TB (mL): 60 (10-200) Tổn thương hệ niệu kết hợp: Thận móng ngựa: TH; Sạn thận bên: TH Dùng cánh tay thứ 4: 3/5 TH; Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,25 (3-7) A B Hình 13 A,B MSCT tiêm cản quang:hẹp khúc nối bể thận-niệu quản phải 568 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Mười trường hợp cắt phần thận cho bướu thận nhỏ Giới: bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam; Tuổi TB: 34 (32-36); ASA2: TH; ASA3: TH Kích thước bướu TB (mm): 34 (31-37) Bướu bên P: TH; Bướu bên T: TH 4/10 trường hợp không dùng cánh tay thứ tư (để dùng ProGrasp™) đặt port bị “chỏi” cánh tay thứ ba thứ tư Thời gian mổ (phút): 210 (165-255); Thời gian Nghiên cứu Y học thiếu máu nóng TB (phút): 15 (10-20) Cặp cuống thận: Dây thắt mạch máu: TH; Bulldog nội soi: TH Khâu chủ mô thận lớp: lớp dùng V-Loc® 3-0, lớp ngồi dùng vicryl® 1-0 Máu TB: 50 mL; Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,5 (5-6) Mô học bướu: bướu mỡ-cơ-mạch (AML): TH bướu ung thư tế bào thận (CC-RCC): TH A B C Hình 14 Bướu thận trái CC-RCC cực A Phim MSCT tiêm cản quang B.C Mẫu bệnh phẩm bướu Mười bốn trường hợp cắt thận tận gốc cho bướu thận Thời gian mổ TB (thời gian console, phút): 469 (330-660) Giới: bệnh nhân nữ, bệnh nhân nam;Tuổi TB: 55,5 (36-75); ASA2: TH; ASA3: TH Lượng máu TB (mL): 436,3 (200-600) Kích thước bướu TB (mm): 75,25 (50-3125) Bướu bên P: TH;Bướu bên T: TH Thời gian mổ (phút): 174,5 (120-270) Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật theo cấu trúc thể học Guru - Cắt bàng quang không nạo hạch chậu: 4/11 TH (4 trường hợp đầu) Máu TB (mL): 713,6 (150-2600);Nằm viện sau mổ TB (ngày): 6,6 (4-9) - Cắt bàng quang + nạo hạch chậu-bịt: / 11 TH (7 trường hợp sau) Chuyển mổ mở bướu lớn, xâm lấn: 2/14 trường hợp (14,3%) Chuyển lưu nuớc tiểu Mô học bướu: mơ viêm mạn tính xơ hóa: TH; bướu mỡ-cơ-mạch (AML): TH bướu ung thư tế bào thận (CC-RCC): TH Mười trường hợp cắt bàng quang tận gốc+chuyển lưu nước tiểu ngòai thể thể hồi tràng Giới: Nam: 10; Nữ: Tuổi TB: 58(40-83); Chỉ số ASA trước mổ: ASA2: TH, ASA3: TH Bướu bàng quang tái phát: 5/11 TH; Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 TH; Bướu bàng quang lớn / lan tỏa: 2/11 TH - Chuyển lưu qua ống hồi tràng thể: /11 TH (có bệnh nhân nữ) - Tạo hình bàng quang thể nối thẳng: /11 TH - Tạo hình bàng quang thể nối thẳng: / 11 TH, cắm lại niệu quản vào bàng quang: TH dùng thơng oxy làm nòng, TH dùng thơng JJ làm nòng Trung tiện: 3,7 ngày (3-5);Rút ống dẫn lưu: 7,1 ngày (4-14) Nằm viện sau mổ TB (ngày): 15,8 (8-30) Biến chứng sau mổ: 3/11 TH (27,3%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 569 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học - Bán tắc ruột vào ngày hậu phẫu 15, điều trị bảo tồn: TH quang tân tạo, trường hợp suy thận cấp lọc máu cấp cứu - Tắc ruột ngày hậu phẫu hẹp chỗ nối phục hồi lưu thông ruột: TH Mô học bướu sau mổ: bướu tế bào chuyển tiếp (TCC) 11 trường hợp; bướu chưa xâm lấn cơ: 3/11 TH; bướu xâm lấn cơ: 8/11 TH Hạch âm tính tất trường hợp có nạo hạch chậu - Suy thận cấp ngày hậu phẫu 1: TH trường hợp sau phải mổ lại cắt bỏ bàng A B C D Hình 15 Bướu bàng quang A.B MSCT tiêm cản quang, dựng hình C Bệnh phẩm D Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang ngồi thể nối thẳng) A B C D Hình 16 A,B Bệnh phẩm C Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang thể) D Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống hồi tràng thể) Bốn trường hợp treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương (Sacrocolpopexy) Tuổi TB: 60 (55-66); ASA 2: TH Sáu trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận Giới: nam; nữ; Tuổi TB: 37,5 (26-49); ASA1: TH; ASA 2: TH,; ASA3: TH Cách mổ: TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; TH cắt tử cung + treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng; TH cố định mỏm âm đạo vào mỏm nhô xương Thời gian mổ TB (phút): 233,3 (180-300); Máu (mL): 66,6 (20-150) Kích thước bướu (mm): 34,5 (30-39) Thời gian mổ TB (phút): 97,5 (45-150); Máu TB (mL): 75 (50-100) Nằm viện sau mổ TB (ngày): (4-12) Mô học bướu: bướu Myelolipoma TH; Schwannoma: TH; Pheochromocytoma: TH Nằm viện sau mổ TB (ngày): 4,33(4-5) 570 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 A Nghiên cứu Y học B C Hình 17 Schwannoma tuyến thượng thận phải A.B MSCT tiêm càn quang C Mẫu bệnh phảm bướu Bốn trường hợp cắt thận-niệu quản cho ung thư tế bào chuyển tiếp bể thận Giới: Nam: TH,Nữ: TH;Tuổi TB: 54 (47 – 55);ASA2: THASA3: TH Bên P: TH,bên T: TH A Thời gian mổ (phút): 240 (210 – 270); Máu (mL): 800 (400-900); Nằm viện sau mổ (ngày): (5-7) Mô học bướu: ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp TH B C Hình 18 Bướu niệu mạc bể thận phải A MSCT tiêm cản quang B.C Mẫu bệnh phẩm Bốn trường hợp cắt thận đơn giản thận chức Thời gian mổ (phút): 180 (150-210); Máu (mL): 50 (30-70); Nằm viện sau mổ (ngày): (5-9) Giới: Nam: TH,Nữ: TH;Tuổi TB: 71,75 (64– 80); ASA2: TH; ASA4: TH Thời gian mổ TB (phút): 118,75 (45-160); Máu TB (mL): 70 (30-100); Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): (3-5); Nằm viện sau mổ TB (ngày): 5,75 (4-8) Mơ học thận: Viêm thận-bể thận mạn tính xơ hóa: 2; Thận chướng nước: Hai trường hợp cắm lại niệu quản phải vào bàng quang Giới: Nữ: TH, Nam: TH,Tuổi TB: 42 (4044), ASA2: TH Chẩn đóan trước mổ: hẹp niệu quản phải sát bàng quang Kỹ thuật mổ: cắm lại niệu quản vào bàng quang ngã ngồi bàng quang (Lich-Grégoir) A B Hình 19 Hẹp niệu quản chậu phải A.B MSCT tiêm cản quang BÀN LUẬN Những lợi ích hệ thống robot phẫu thuật Về phía phẫu thuật viên Hệ thống robot phẫu thuật làm tăng độ khéo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 571 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 léo, độ xác phẫu thuật, tăng tầm cử động, giúp làm giảm rung tay, phân độ cử động tăng công thái học (ergonomics) thoải mái cho phẫu thuật viên Hệ thống da Vinci™ mang đến hình ảnh 3D, phóng đại, vững chắc, khơng gây mỏi mắt phẫu thuật viên điều khiển trực tiếp Phẫu thuật viên thao tác camera từ hai đến ba cánh tay mang dụng cụ Cơng nghệ Endowrist™ da Vinci™ (Hình 20) cho phép sử dụng dụng cụ với độ tự Các cử động dụng cụ điều khiển ngón tay, bàn tay cổ tay phẫu thuật viên làm cho phẫu thuật robot có cảm giác gần với phẫu thuật mở so với mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Với lợi ích này, hệ thống robot phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm nội soi ổ bụng tiêu chuẩn học tập để thực phẫu thuật nội soi phức tạp cắt tuyến tiền liệt tận gốc, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, (10) A B Hình 20 A Endowrist™ B Bàn tay phẫu thuật viên điều khiển dụng cụ bàng quang-niệu quản) Về phía bệnh nhân(10): giúp giảm (11) máu, giảm tỉ lệ truyền máu, thời gian nằm viện, thời gian đặt thông biến chứng phẫu thuật, chức quan bảo tồn tốt Các lợi ích khác đường rạch da nhỏ, đau hơn, hồi phục nhanh nhanh trở với công việc Riêng cắt tuyến tiền liệt tận gốc chứng minh làm giảm lượng máu tỉ lệ truyền máu(7) Các phẫu thuật Tiết niệu ưu tiên thực robot? Theo Schachter(10), thứ tự ưu tiên sau: - Cắt tuyến tiền liệt(2,5,11) - Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản(6) - Cắt bàng quang tận gốc(13) - Cắt thận (cắt phần thận, cắt thận tận gốc, cắt thận-niệu quản)(1,14) - Treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng(7) - Nối ống dẫn tinh - Phẫu thuật tiết niệu nhi (cắt thận, cắt phần thận, tạo hình bể thận, chống ngược dòng 572 - Cắt tuyến thượng thận(9) - Niệu quản giải, cắm niệu quản vào niệu quản(8) Nói chung, phẫu thuật vùng chậu cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang, treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương cùng,… cho thấy ưu điểm robot mang lại so với mổ mở rõ rệt phẫu thuật thận cắt thận Các phẫu thuật vùng chậu cắt tuyến tiền liệt tận gốc có đồ phân bố trocar tương đối định so với phẫu thuật thận thường có đồ phân bố trocart thay đổi theo hình dạng bụng bệnh nhân (bụng bè so với bụng thon) Cũng phẫu thuật tuyến tiền liệt, việc docking tương đối dễ so với phẫu thuật thận (dễ bị “chỏi” cánh tay robot) Đáng ý năm trường hợp mổ tạo hình khúc nối có hai trường hợp khơng dùng cánh tay thứ tư sáu trường hợp cắt phần thận có hai trường hợp khơng dùng cánh tay thứ tư từ nguyên nhân đặt port bị “chỏi” cánh tay robot Trong phẫu thuật robot, cánh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tay thứ tư có vai trò đặc biệt quan trọng để dùng dụng cụ ProGrasp™ để giữ hay vén mô gần vùng thao tác, giúp nơng hóa vùng thao tác hay phơi bày rõ vùng Cùng phẫu thuật, hệ thống robot giúp dễ thực kỹ thuật chuyên biệt đòi hỏi tính uyển chuyển cử động dụng cụ phẫu thuật Thí dụ: cắt tuyến tiền liệt dùng robot dễ thực khâu nối niệu đạo-cổ bàng quanh hơn, làm mũi khâu Rocco thấy rõ ràng cấu trúc mô khâu dễ hơn, khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật dễ dàng hơn; Trong tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản thấy khâu nối niệu quản-bể thận dễ dàng, nhanh chóng, tầm nhìn rõ bao quát hơn, mũi khâu tự tin kín nước Trong khâu nối, dùng loại có gai (barbed suture) V-loc® hay Stratafix® giúp khâu nhanh kín sợi có chế tự giữ mối khâu Nghiên cứu Y học Trung tâm Ba phẫu thuật viên robot Tiết niệu nước thực trường hợp phẫu thuật giám sát giám thị phẫu thuật viên robot người nước gồm: TH tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản, hai TH cắt tuyến tiền liệt, TH cắt phần thận, TH treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương Trong ca mổ có giám thị này, người mổ giám thị thay hai vai trò phẫu thuật viên người phụ mổ giường Nhận xét loạt phẫu thuật robot Nhìn chung loạt phẫu thuật này, hai loại phẫu thuật ưu tiên dùng phẫu thuật robot chiếm tỉ lệ cao nhất: cắt tuyến tiền liệt tận gốc (52 trường hợp), cắt phần thận-cắt thận tận gốc cho bướu chủ mô thận (24 trường hợp), 11 trường hợp cắt bàng quang tận gốc cho ung thư bàng quang, Hệ thống ủy nhiệm chuyển lưu nước tiểu hồi tràng ngòai Theo tác giả , phẫu thuật viên robot cần ủy nhiệm hệ thống ủy nhiệm tốt bao gồm: (1) Lập Ban chứng nhận phẫu tbuật robot, (2) Ưu tiên cho phẫu thuật mở nội soi ổ bụng tiêu chuẩn thực robot, (3) Hồn thành khóa huấn luyện robot đặc biệt, (4) Thực phẫu thuật robot động vật thực nghiệm, (5) Quan sát phẫu thuật robot thực mẫu mực, (6) Làm người phụ mổ giường phẫu thuật robot, (7) Thực ca phẫu thuật robot giám sát giám thị (proctorship), (8) tiếp tục theo dõi kết phẫu thuật thể thể, đáng ý có 6/11 trường Riêng chúng tơi huấn luyện khóa ngắn ngày Trung tâm huấn luyện phẫu thuật robot chứng nhận Intuitive bệnh viện Severance, bệnh viện Asan, Seoul, Hàn quốc, cấp Giấy chứng nhận phẫu thuật viên robot (Certificate of da Vinci system Training as a Console Surgeon) sau trải qua huấn luyện mơ hình động vật thực nghiệm (heo) kiến tập ca phẫu thuật robot phẫu thuật viên robot giàu kinh nghiệm e ngại trường hợp bướu xâm (10) hợp tạo hình bàng quang hồi tràng thể nối thẳng Loạt lớn ung thư tuyến tiền liệt, mặt bệnh mà robot thể tính ưu việt rõ ràng so với mổ mở nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Trong loạt có đến 27 trường hợp bướu ăn lan vỏ bọc tuyến tiền liệt túi tinh (15 trường hợp T3aNoMo 12 trường hợp T3bNoMo) mổ robot thành công Trong mổ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn, lấn ngồi vỏ bao dễ chuyển mổ mở mô ung thư thâm nhiễm cứng Sáu trường hợp tạo hình bàng quang thể nối thẳng lọat đỉnh cao kỹ thuật mổ mà đạt được, thời gian mổ dài Qua trường hợp dùng robot mổ bệnh lý ung thư có suy nghĩ dùng robot ngồi việc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 573 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giúp nạo hạch vùng dễ dàng giúp phẫu KẾT LUẬN thuật trừ dễ thành công mà không bị chuyển Phẫu thuật robot có ưu phẫu thuật mổ mở nhờ tính ưu việt nêu nội soi kinh điển nhờ phát triển công Các nghiên cứu tổng hợp gần nghệ (màn hình 3D-HD, cánh tay robot vận tác giả dần xác định lợi ích robot động uyển chuyển, bàn điều khiển giúp thao tác phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng phẫu thuật thoải mái.…) giúp bác sĩ Tiết niệu quang tận gốc cho ung thư so với mổ mở hay mổ thực phẫu thuật phức tạp với nội soi ổ bụng tiêu chuẩn đường cong học tập ngắn Lọat ứng dụng Vấn đề thu nạp bệnh nhân, số ca mổ để trì hệ thống phẫu thuật robot qua 112 truờng Để thu nạp bệnh nhân phẫu thuật robot cần đáng khích lệ Cần thực thêm nhiều trường (2,4,10) hợp năm qua có kết giải thích rõ lợi điểm phẫu thuật hợp thời gian tới robot so với nội soi ổ bụng tiêu chuẩn (khó) so TÀI LIỆU THAM KHẢO với mổ mở (dễ hơn) Kinh nghiệm riêng thời gian vừa qua thấy cần phải kết hợp yếu tố: (1) Hiệu ứng tuyền thông (truyền hình, phát thanh, hội thảo, apphích, tờ rơi,…), (2) Uy tín phẫu thuật viên (được huấn luyện Trung tâm huấn luyện Intuitive Surgical® nước ngoài, kinh nghiệm thâm niên phẫu thuật), (3) Sự tận tụy phẫu thuật viên tư vấn cho bệnh nhân giúp dễ thuyết phục bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật cơng nghệ cao vốn có giá thành cao Điều khó khăn trở ngại thu nạp bệnh nhân ưu tiên thu nạp bệnh nhân ước muốn có khả chi trả chi phí phẫu thuật robot hay bệnh nhân có phương pháp mổ ưu tiên dùng robot? Nếu thu nạp bệnh nhân có ước muốn phẫu thuật robot bất chấp loại phẫu thuật thực có nguy đẩy cao tỉ lệ giá thành/hiệu không cần thiết, ưu tiên thu nạp bệnh nhân có bệnh lý ưu tiên định phẫu thuật robot nhóm bệnh nhân có nhiều người không chi trả giá thành phẫu thuật bối cảnh Bảo hiểm y tế chưa chi trả, số trường hợp mổ bị giới hạn 574 10 11 Aron M, Berger A, and Gill IS (2011) Robot-Assisted Radical and Partial Nephrectomy Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:133-141 Du Y, Long Q, Guan B, Mu L, Tian J, Jiang Y, Bai X, Wu D (2018) Robot-Assisted Radical Prostatectomy Is More Beneficial for Prostate Cancer Patients: A System Review and Meta-Analysis Med Sci Monit;24:272-287 Guru KA (2017) Robot-assisted radical cystectomy / Anterior Exenteration with lymph node dissection Anatomical foundation and description of surgical technique Video presentation Roswell Park Cancer Institute Huang X, Wang L, Zheng X, Wang X (2017) Comparison of perioperative, functional, and oncologic outcomes between standard laparoscopic and roboticassisted radical prostatectomy: a systemic review and meta-analysis Surg Endosc;31(3):1045-1060 John H, Peter Wiklund P, Witt JH (2013) Atlas of Robotic Prostatectomy Springer Leveillee RJ, Bracho J, Williams SK, Shields JM, and Moore CR (2011) Robot-Assisted Pyeloplasty Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:159-172 McGee S.M., Shimko M.S., Elliott D.S., and Chow G.K (2011) Robot-Assisted Laparoscopic Sacrocolpopexy Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:107118 Mufarrij P, Hyams E, and Stifelman M (2011) Robot-Assisted Ureteral Reconstruction Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:187-214 Patel MN, Patil N, Bhandari M, Narra V, Menon M, Rogers CG (2011) Robot-Assisted Total and Partial Adrenalectomy Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:121-132 Schachter LR, Kaufman MR, Herrell SD (2008) Establishment of a Robotic Prostatectomy Program, Robotics in Urologic Surgery, Saunders, Elsevier, Copyright © by Saunders:79-84 Stern JM and Lee DI (2011) Transperitoneal Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: Anterior Approach Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:33-46 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 12 13 Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Ân, Trần Vĩnh Hưng, Nguyễn Tiến Đệ, Nguyễn Tế Kha, Nguyễn Ngọc Châu, Đỗ Anh Toàn, Đỗ Lệnh Hùng, Phạm Hữu Đồn, Nguyễn Trọng Khơi (2017) Áp dụng kỹ thuật nội soi robot để phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ung thư: Kinh nghiệm sau năm thực Báo cáo Buổi lễ kỷ niệm 222 trường hợp phẫu thuật robot bệnh viện Bình Dân ngày 28/10/2017 Wang GJ, Scherr DS (2011) Robot-Assisted Radical Cystoprostatectomy Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:91-105 14 Nghiên cứu Y học Willis D, Pugh J, Parekattil SJ, Atalah H, Su LM (2011) RobotAssisted Radical Nephroureterectomy Atlas of Robotic Urologic Surgery, Current Clinical Urology Humana Press:143-158 Ngày nhận báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 575 ... VẤN ĐỀ Dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật robot bước tiến cao kỹ thuật mổ xâm hại phổ biến rộng rãi Trung tâm phẫu thuật lớn nước tiên tiến(10) Từ cuối năm 2016, lần phẫu thuật robot thực bệnh nhân... huấn luyện robot đặc biệt, (4) Thực phẫu thuật robot động vật thực nghiệm, (5) Quan sát phẫu thuật robot thực mẫu mực, (6) Làm người phụ mổ giường phẫu thuật robot, (7) Thực ca phẫu thuật robot giám... (2017) Áp dụng kỹ thuật nội soi robot để phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc ung thư: Kinh nghiệm sau năm thực Báo cáo Buổi lễ kỷ niệm 222 trường hợp phẫu thuật robot bệnh viện Bình Dân ngày